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RESUMEN
El empiema en pediatra se produce principalmente en asociacin con una neumona subyacente. Los organismos causantes han
cambiado con la introduccin de vacunas, siendo el Streptococcus pneumoniae el microorganismo predominante. Tanto los sntomas
como el examen fsico no permiten diferenciar entre una neumona con o sin derrame pleural, cuando ste es de poca cuanta, por
lo que la radiografa de trax es fundamental. La falta de respuesta a 48 horas de terapia de la neumona debe hacer sospechar
empiema. Si la radiografa muestra derrame debe realizarse una ecografa torcica para confirmar la presencia de lquido en
el espacio pleural y evaluar las primeras loculaciones y tabiques. Si el lquido est libre y en cantidad suficiente debe realizar
una pleurocentesis para anlisis citoqumico y microbiolgico. Si el derrame se reproduce o est tabicado se debe realizar una
debridamiento pleuropulmonar videotoracoscpico que mejora al nio en menor tiempo y con menos secuelas.
Palabras clave: Empiema pleural, derrame pleural, VATS, nios.
INTRODUCCIN
Las pleuras visceral y parietal recubren un espacio virtual de
la caja torcica que en condiciones normales aloja entre 0,1 y
0,2 ml/kg de lquido pleural con caractersticas fsico qumicas
propias y que sirve de lubricante para las superficies pleurales
en movimiento.
La irrigacin de la pleura parietal proviene de las arterias
intercostales y frnicas superiores y la de la visceral lo hace
de las arterias pulmonares y pericardiofrnicas; algunas reas
pueden ser nutridas por arterias bronquiales. El drenaje venoso
de la pleura visceral va a las venas pulmonares y el de la parietal
a las venas intercostales. Los vasos linfticos pleurales drenan a
las redes supra e infradiafragmticas.
El flujo del lquido pleural es regulado por la ley de Starling en
la cual influyen la presin hidrosttica y osmtica del lquido
pleural. En condiciones normales, se puede renovar hasta
Correspondencia:
Dr. Ivn E. Alcoholado B.
Hospital Roberto del Ro
Direccin: Profesor Zaartu 1085
Independencia
Santiago de Chile
E-mail: ialcoholado@alemana.cl
I S S N 0 7 1 8 - 3 3 X . Derechos res er vados .
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Figura N1
Caractersticas del lquido segn etapa de la efusin pleural.
FASE EXUDATIVA
FASE DE ORGANIZACION
Lquido pleural
Seroso
Turbio o purulento
Escaso
pH
>7.3
<7.1
Tendencia a normalizacin
Bacterias
Estril
Glicemia (mg/dl)
>60
<40
Tendencia a normalizacin
Tendencia a normalizacin
DHL (U)
<500
>1.000
Glbulos Blancos
<1.000
>5.000
Variable
Peel Pleural
Delgado inelstico
Duracin
24 - 72 hrs.
7 - 10 das
Comienza en 3 a - 4 a
semana y dura meses
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DIAGNSTICO CLNICO
EVALUACIN Y ESTUDIO
La radiologa (Algoritmo N 1) constituye un elemento de valiosa
ayuda para determinar la presencia de ocupacin del espacio
pleural por lquido. Segn la distribucin de este en el espacio
pleural, el clnico puede determinar si ste lquido est libre o
no, y as poder definir qu tratamiento es el ms apropiado para
el nio. Si en la radiografa en posicin de pie hay ocupacin
del espacio pleural con la clsica curva de Damoiseau
debemos asumir que dicho lquido podra estar libre en el seno
costofrnico comprometido pero si el derrame no tiene la tpica
curva sealada, lo ms probable que el lquido ya est tabicado.
Sin embargo, las radiografas por s solas no pueden diferenciar
empiema de derrame paraneumnico (15).
Algoritmo N1
Uso de imgenes para manejo del derrame pleural.
Rx Trax por Neumona
Derrame plaural
No
Ultrasonido
Libre
Mantener Antibitico
+
Puncin y/o Drenaje
Control clnico y
radiolgico
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Tratamiento
Antibitico
Tabicado
Videociruga
Control clnico
y/o
radiolgico
Drenaje parcial +
Fiebre, leucocitosis, PCR
48 - 72 horas
Considerar VATS segn caso
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Puncin
No purulento
Purulento
No complicado
Sin grmenes. pH > 7.2
Glucosa > 60. D.H.L. < 200
Derrame pequeo
Complicado
Grmenes. pH < 7.2
Glucosa < 40. D.H.L. > 1.000
Antibitico +
Drenaje pleural
Derrame mayor
Antibiticos: Penicilia sdica o Cefotaxima/Vancomicina
Cloxacilina-Cefotaxima
Antibitico
Control radiolgico
TRATAMIENTO MDICO
I.- Fase exudativa
Si el nio tiene un derrame pleural paraneumnico no complicado
responder a la toracocentesis, aspirando tanto lquido como
sea posible (hasta un mximo de 10 a 20 ml/kg) ms antibitico
(19). Si no se logra evacuar adecuadamente el derrame, si este
se reproduce o si el volumen del lquido pleural no tabicado
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Figura N2 A
Radiografa de trax AP en decbito.
Figura N1 A
Radiografa de trax AP en decbito lateral derecho.
Figura N2 B
Ecografa torcica
Importante derrame pleural derecho con derrame
intercisural.
Figura N1 B
Ecografa torcica.
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FIBRINOLTICOS
La Sociedad de Trax Britnica recomienda la terapia fibrinoltica
como una opcin mdica para pacientes en los que el lquido
pleural est espeso o tabicado como una alternativa razonable
a la Videotoracoscopa para nios con derrame paraneumnico
tabicado que estn hospitalizados en instituciones que carecen
de un cirujano peditrico entrenado en Videotoracoscopa,
basado en que no hay diferencias en los resultados clnicos (25).
En nuestro pas el alto costo de la Uroquinasa no ha permitido la
introduccin de su uso, ms que en casos aislados, por lo que
no hay experiencia. En el extranjero existe experiencia y buenos
resultados con uso de Estreptoquinasa, de bajo costo pero que
no est aprobada por la Administradora de drogas y alimentos
del Departamento de salud y Servicios humanitarios de Estados
Unidos.
MANEJO POST-OPERATORIO
Se debe tratar el dolor, equilibrio hidrosalino y cido base,
mantener kinesioterapia y antibiticos. No hay datos de ensayos
controlados aleatorios sobre la duracin apropiada del antibitico
o si la duracin debe variar dependiendo del organismo causal.
Algunos continan antibiticos por va intravenosa durante 48
horas despus de que ha cedido la fiebre o se ha retirado el
drenaje. Otros lo mantienen en total por 7 a 10 das aunque
se encuentre afebril. Al pasar a tratamiento oral, ste debe ser
continuado por dos o tres semanas ms (26).
El nio/a debe permanecer hospitalizado mientras est con tubo
de drenaje y el alta se basa de preferencia en el criterio clnico:
afebril, sin requerimiento de oxgeno, buen apetito, buen nivel
de actividad y estado general, ms que en el criterio radiolgico,
ya que la radiografa de trax tarda entre 4 a 6 semanas en
limpiarse luego del debridamiento y en algunos casos an
mantienen cierto grado de engrosamiento pleural residual hasta
las doce semanas de postoperatorio.
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