Fisiopatología de La Administración de Fluidos en Pacientes Críticamente Enfermos

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Mesinaet al. Medicina de Cuidados Intensivos

Medicina de Cuidados Intensivos Experimental (2022) 10:46
https://doi.org/10.1186/s40635-022-00473-4 Experimental
RESEÑAS Acceso abierto
Fisiopatología de la administración de fluidos en

pacientes críticamente enfermos
Antonio Mesina1,2*, Jan Baker3,4, Michelle masticar5, Daniel De Backer6, Olfa Hamzaoui7, Glen Hernández8,
Sheila Nainan Myatra9, Xavier Monnet10, Marlies Ostermann11, Michael Pinski12, Jean‑Louis Teboul10y Mauricio
Cecconi1,2
* Correspondencia:
antonio.messina@humanitas.it
Resumen
1IRCCS Humanitas Research

La administración de fluidos es una piedra angular del tratamiento de pacientes críticamente enfermos.
Hospital, Via Alessandro Manzoni El objetivo de esta revisión es reevaluar la fisiopatología de la fluidoterapia, considerando los
56, Rozzano, 20089 Milán, Italia
mecanismos relacionados con la interacción de las variables de flujo y presión, la respuesta sistémica al
2Departamento de Ciencias
Biomédicas, Universidad Humanitas, síndrome de choque, los efectos de los diferentes tipos de fluidos administrados y el concepto de la
Pieve Emanuele, Milán, Italia capacidad de respuesta de dependencia de precarga. En este contexto, la relación entre la precarga, el
3NYU Langone Health y Columbia
volumen sistólico (SV) y la administración de líquidos es que el volumen infundido debe ser lo
University Irving Medical Center,
Nueva York, EE. UU. suficientemente grande como para aumentar la presión impulsora del retorno venoso y que el aumento
4CentroMédico Universitario resultante en el volumen telediastólico produce un aumento en SV sólo si ambos ventrículos están
Erasmus MC, Róterdam, Países
operando en la parte empinada de la curva. En consecuencia, los fluidos deben administrarse como
Bajos
5Departamento de Anestesia y medicamentos y, en consecuencia, la dosis y la tasa de administración impactan en el resultado final.
Cuidados Intensivos, Ciencias Titular la terapia de fluidos en términos del volumen total infundido pero también considerando el tipo de
Biomédicas y Clínicas, Universidad
fluido utilizado es un componente clave de la reanimación con fluidos. Todavía no está disponible un
de Linköping, Linköping, Suecia
6Departamento de Cuidados parámetro fisiológico o bioquímico único, confiable y factible para definir el equilibrio entre los cambios
Intensivos, Hospitales CHIREC, en SV y el suministro de oxígeno (es decir, el acoplamiento de la circulación "macro" y "micro"), lo que
Université Libre de Bruxelles,
hace que el diagnóstico de disfunción circulatoria aguda sea principalmente clínico. .
Bruselas, Bélgica
7Servicio de Reanimación
PolyvalenteHopital Antoine
Mensajes para llevar a casa
Béclère, Hopitaux Universitaires
Paris‑Saclay, Clamart, Francia
8Departamento de Medicina
– Los líquidos son fármacos que se utilizan en pacientes con shock para aumentar el gasto cardíaco con el fin de
Intensiva, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de mejorar el suministro de oxígeno a las células. La respuesta a la administración de líquidos está
Chile, Santiago, Chile
9Departamento
determinada por la interacción fisiológica de la función cardíaca y el retorno venoso. En el shock séptico, la
de Anestesiología, Cuidados Críticos y respuesta clínica beneficiosa de la administración de líquidos se reduce rápidamente después de unas
Dolor, Tata Memorial Hospital,
Instituto Nacional Homi Bhabha, pocas horas y la titulación de líquidos es crucial para evitar una sobrecarga de líquidos perjudicial. La
Mumbai, India
prueba de fluidos es un bolo de fluidos que se administra en una cantidad y velocidad definidas para
10Hôpitaux Universitaires Paris‑ Sud,
Hôpital de Bicêtre, Unidad de evaluar la capacidad de respuesta de los fluidos.
Cuidados Intensivos Médicos, Le
– No existe el fluido ideal para el paciente crítico; sin embargo, los cristaloides deben usarse como primera
Kremlin‑ Bicêtre, París, Francia
11Departamento de Cuidados Intensivos, opción. Las soluciones cristaloides balanceadas pueden estar asociadas con mejores resultados, pero la
King's College London, Guy's & St Thomas'
Hospital, Londres, Reino Unido
evidencia aún es baja. La infusión de albúmina puede tener un papel en pacientes que ya han recibido
12Departamento de Medicina de reanimación con líquidos y corren el riesgo de sufrir una sobrecarga de líquidos.
Cuidados Críticos, Universidad
de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.
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Mesinaet al. Medicina de Cuidados Intensivos Experimental (2022) 10:46 Página 2 de 15
– La administración de fluidos se integra al manejo complejo de las variables

hemodinámicas “macro” de presión y flujo, acoplado a la distribución del flujo tisular
local “micro” y al metabolismo regional. Las macrovariables se manejan midiendo la
presión arterial sistémica y evaluando la función cardíaca global. El umbral crítico de
suministro de oxígeno a las células es difícil de estimar, sin embargo, varios índices y
signos clínicos pueden considerarse sustitutos de eso e integrarse en un proceso de
toma de decisiones al lado de la cama.
Fondo
La administración de fluidos es una de las intervenciones más comunes pero también una de las más
discutidas en el tratamiento de pacientes críticos. Aún más debatida es la forma de evaluar y manejar
la respuesta (en términos de variables de flujo y presión) a la administración de fluidos, que va desde
un prosaico "simplemente administre fluidos" al desafío de fluidos, a la evaluación de la respuesta a
los fluidos antes de la administración de fluidos. hasta, finalmente, los enfoques recientes basados en
el aprendizaje automático y la Inteligencia Artificial destinados a personalizar su uso [1–3].
El shock ocurre en muchos pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI), lo que representa
una afección potencialmente mortal que necesita reconocimiento y tratamiento inmediatos para
proporcionar una perfusión tisular adecuada y, por lo tanto, el suministro de oxígeno a las células.4].
Un gran ensayo en más de 1600 pacientes ingresados en la UCI con shock y que requerían
vasopresores demostró que el shock séptico era el tipo de shock más frecuente, ocurriendo en el 62 %
de los pacientes, mientras que el shock cardiogénico (16 %), el shock hipovolémico (16 %) y el otros
tipos de shock distributivo (4%) u obstructivo (2%) fueron menos frecuentes. La progresión de este
síndrome se asocia con disfunción mitocondrial y vías de señalización celular desreguladas, lo que
puede provocar daño y falla de múltiples órganos y, eventualmente, inestabilidad hemodinámica
intratable y muerte.5].
El tratamiento óptimo del shock depende del tiempo y requiere apoyo combinado rápido y
adecuado con líquidos y/o vasopresores.4,6–8]. El fundamento, respaldado por pruebas sólidas
de varios estudios fisiológicos y clínicos, es mejorar el suministro de oxígeno (DO2), de modo
que se puedan cumplir los requisitos de oxígeno sistémico [4,6]. El suministro de oxígeno se
define como el producto del contenido de oxígeno y el gasto cardíaco (CO). La utilización
patológica de oxígeno celular resulta de una demanda tisular de oxígeno que excede el OD2o la
incapacidad celular para usar O2. Nuestra comprensión de los mecanismos del shock ha
mejorado en las últimas décadas, cambiando la práctica clínica de una política de "talla única" a
un manejo individualizado.4,9,10].
Los líquidos son la primera línea de tratamiento en pacientes críticos con insuficiencia circulatoria aguda
con el objetivo de aumentar el retorno venoso, el volumen sistólico (VS) y, en consecuencia, el GC y el OD2[4].
El efecto del aumento de CO después de la reanimación con líquidos sobre la presión arterial no es lineal y
está relacionado con las condiciones iniciales (ver "Líquidos y resultados de la UCI: ¿importa el tipo de líquido?
") [4,11–15].
El Dr. Thomas Latta describió por primera vez la técnica de reanimación con líquidos para tratar un
episodio de shock en 1832 en una carta al editor deLa lanceta[dieciséis]. Inyectó pequeños bolos
repetidos de una solución cristaloide a una mujer anciana y observó que el primer bolo no producía
un efecto clínicamente relevante; sin embargo, después de múltiples bolos (total 2,8 L) 'pronto las
facciones afiladas, el ojo hundido y la mandíbula caída, pálidas y frías, con el
impronta manifiesta del sello de la muerte, comenzó a brillar con una animación que regresaba; el pulso
volvió a la muñeca'. Esta mujer fue, en última instancia, la primera en responder a los fluidos reportada en la
literatura.
Este significativo testimonio del pasado aborda varias cuestiones fisiológicas y clínicas,
que siguen vigentes después de casi 200 años:
El CO es la variable dependiente de la interacción fisiológica de la función cardíaca (descrita por las
observaciones de Otto Frank y Ernest Starling hace más de 100 años) [17] y retorno venoso (basado en
la relación de Guyton entre el retroceso elástico de los vasos venosos de capacitancia, el volumen que
estira las venas, la distensibilidad de las venas y la resistencia del sistema venoso) [18,19]. La
respuesta a los líquidos indica que el corazón del paciente está operando en la parte empinada de la
curva de función cardíaca de Frank-Starling, mientras que la falta de respuesta a los líquidos se
observa en la parte plana de la curva, donde un aumento en la precarga no aumenta más el GC.20–22
]. La mujer tratada por el Dr. Latta probablemente no respondió al primer bolo de líquido porque el
volumen infundido fue insuficiente para aumentar el retorno venoso (es decir, inducir un cambio en el
volumen estresado relacionado con la distensibilidad venosa) [18,19]. Por lo tanto, el volumen
infundido es un factor crucial. Las pautas más recientes de la campaña Surviving Sepsis Campaign
recomiendan nuevamente administrar un volumen de líquido inicial de al menos 30 ml/kg en
pacientes con sepsis, lo que se considera, en promedio, un objetivo seguro y efectivo.6]. Sin embargo,
dado que el objetivo de la terapia de fluidos es aumentar el SV y luego el CO, los fluidos solo deben
administrarse si no se ha alcanzado la meseta de la función cardíaca en el paciente individual. De
hecho, y probablemente incluso antes de llegar a este punto, la administración de fluidos que no
aumenten el GC puede considerarse fútil. La prueba de provocación de líquidos (FC) es una prueba
diagnóstica hemodinámica que consiste en la administración de un volumen fijo de líquidos con el
propósito de identificar a los pacientes que responden a los líquidos y que aumentarán el GC en
respuesta a la infusión de líquidos.12,23,24]. Este enfoque permite la titulación individual de líquidos y
reduce el riesgo de sobrecarga de líquidos, que afecta el resultado clínico y la mortalidad de los
pacientes.9,25–27].
En la práctica clínica, la probabilidad de una respuesta clínica beneficiosa a una CF se reduce rápidamente
después de unas pocas horas después del inicio de la reanimación del shock séptico, lo que hace que la
optimización de la fluidoterapia sea bastante compleja sin adoptar objetivos de monitorización
hemodinámica y reanimación (es decir, aumento de CO por encima de umbrales predefinidos) [28].
La administración de fluidos en pacientes con shock que responden se asocia con signos clínicamente
evidentes de perfusión orgánica restaurada. Por lo tanto, administrar líquidos durante el shock y observar la
mejoría clínica del paciente al lado de la cama ha demostrado ser razonable desde 1832. ¿Importa el objetivo?
No existe una única variable clínica o de laboratorio que represente inequívocamente el estado de perfusión
tisular. Por lo tanto, se recomienda una evaluación multimodal [4]. Se deben tener en cuenta varios aspectos
al identificar una variable como un posible desencadenante o objetivo para la reanimación con líquidos, pero
lo más importante es que la variable debe ser sensible al flujo [29]. Esto significa elegir una variable que
muestre una respuesta casi en tiempo real a los aumentos en el flujo sanguíneo sistémico y/o la presión de
perfusión y que pueda ser adecuada para evaluar el efecto de una terapia de acción rápida, como un bolo de
líquido durante un período de tiempo muy corto (p. , 15 minutos) [30]. La hiperlactatemia persistente puede
no ser un desencadenante adecuado, ya que tiene múltiples etiologías, incluidas algunas que no están
relacionadas con la perfusión en muchos pacientes (p. ej., hiperadrenérgico o disfunción hepática), y buscar la
normalización del lactato puede aumentar el riesgo de sobrecarga de líquidos.31]. De hecho, un estudio
reciente
mostró que los niveles sistémicos de lactato permanecieron elevados en el 50 % de una cohorte de pacientes
con shock séptico que finalmente sobrevivieron. Por el contrario, las variables sensibles al flujo, como la
perfusión periférica, el O venoso central2saturación y pCO2 venoso-arterial2los gradientes eran normales en
casi el 80% de los pacientes a las dos horas [32]. La perfusión periférica, representada por el tiempo de
llenado capilar (CRT), parece ser una variable fisiológica sólida para ser utilizada como desencadenante y
objetivo para la reanimación con líquidos. Un sólido cuerpo de evidencia confirma que la perfusión periférica
anormal después de la33] o tarde [34–36] la reanimación se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad.
Una piel fría y sudorosa, moteado y TRC prolongado se han sugerido como factores desencadenantes de la
reanimación con líquidos en pacientes con shock séptico. Además, el excelente pronóstico asociado con una
TRC normal o su recuperación, su rápido tiempo de respuesta a la carga de líquidos, su relativa simplicidad,
disponibilidad en entornos de recursos limitados y su capacidad de cambiar en paralelo con la perfusión de
territorios fisiológicamente relevantes como la región hepatoesplácnica [37], son fuertes razones para
considerar la TRC como un objetivo para la reanimación con líquidos en pacientes con shock séptico. Un
importante ensayo controlado aleatorizado (ECA) reciente demostró que la reanimación dirigida a la TRC se
asoció con una mortalidad más baja, menos disfunción orgánica y una intensidad de tratamiento más baja
que una dirigida al lactato, incluida una menor cantidad de líquidos de reanimación.38,39]. El shock séptico se
caracteriza por una combinación de disminución del tono vascular, que afecta tanto a las arteriolas como a las
vénulas, depresión miocárdica, alteración de la distribución regional del flujo sanguíneo y de la perfusión
microvascular y aumento de la permeabilidad vascular. Además, la macro y la microcirculación se regulan
fisiológicamente para mantener la presión arterial media (PAM) adaptando el GC a la distribución del flujo
tisular local, lo que se asocia con el metabolismo regional. Desde una perspectiva clínica, una vez que se logra
la perfusión normal de los órganos, la justificación para aumentar las variables macrohemodinámicas (MAP y
CO) mediante la administración de líquidos o vasopresores es bastante baja.
El pulso de la señora “regresó a la muñeca”, lo que implica que las respuestas de flujo y presión en ese
paciente estaban vinculadas. En la práctica diaria, la hipotensión se utiliza con frecuencia para desencadenar
la administración de líquidos. Muchos médicos de la UCI también utilizan el objetivo MAP como un indicador
para detener la infusión de líquidos [40]. Esta suposición es errónea en muchos aspectos. Primero, restaurar
el MAP por encima de los objetivos predeterminados no significa necesariamente revertir el shock; De
manera similar, un valor de MAP por debajo de los umbrales predefinidos no indica necesariamente shock [4].
En segundo lugar, y más importante, la relación fisiológica entre los cambios en SV y los cambios en MAP no
es sencilla y depende del tono vascular y la elastancia arterial. En pacientes con tono vasomotor alto, un
aumento en SV después de la administración de líquidos se asociará con un aumento en MAP. Este suele ser
el caso en pacientes con hipovolemia pura, como shock hemorrágico, en quienes la respuesta fisiológica a la
hemorragia incluye vasoconstricción venosa y arterial grave. En pacientes con tono vasomotor bajo, como en
la sepsis pero también durante la anestesia profunda, la PAM apenas cambia después de la administración de
fluidos, aunque el SV puede aumentar notablemente. La falta de una relación significativa entre MAP y SV se
ha demostrado en muchos pacientes de la UCI, especialmente durante el shock séptico.41–43].
Curiosamente, la elastancia arterial dinámica (computada como los cambios respiratorios en la presión del
pulso divididos por los cambios en SV) se puede utilizar para identificar a los pacientes que probablemente
aumenten su PAM en respuesta a los líquidos.44,45], pero esto requiere herramientas de monitoreo
específicas. Finalmente, se debe recordar que el objetivo principal de la administración de fluidos es
aumentar la perfusión tisular y, por lo tanto, los cambios en la PAM deben

ser considerado como beneficioso pero no considerado como el objetivo principal para la administración de líquidos [
46].
Dado que la fisiología humana se ha mantenido constante a lo largo de los siglos, los mecanismos en la
interacción del flujo y la presión, la respuesta sistémica de estas variables al síndrome de choque, los efectos
de la administración de líquidos y el concepto de dependencia de la precarga y capacidad de respuesta a la
precarga siguen siendo válidos. Este artículo tiene como objetivo integrar estos conceptos fisiológicos con los
avances recientes relacionados con tres aspectos fisiopatológicos principales de la administración de líquidos
en pacientes de la UCI.
El desafío de fluidos, el bolo de fluidos y la infusión de fluidos: ¿importa la velocidad de administración?
De acuerdo con la ley de Frank-Starling, existe una relación curvilínea entre la precarga (la
presión transmural telediastólica) y el SV generado, que se ve afectado por la condición
inotrópica del músculo cardíaco (para una precarga dada, el aumento de la inotropía mejoraría
la respuesta y, por tanto, el SV, y viceversa). La curva se subdivide clásicamente en dos zonas
que se pueden distinguir: (1) una parte empinada donde los pequeños cambios de precarga
producen un marcado aumento en SV (zona dependiente de la precarga) y (2) una parte plana
donde el SV se ve mínimamente o no afectado por cambios de precarga (zona de independencia
de precarga).
El vínculo fisiológico detrás de la relación descrita entre precarga, SV y administración de fluidos es que el
volumen infundido debe ser lo suficientemente grande como para aumentar la presión impulsora del retorno
venoso, y que el aumento resultante en el volumen telediastólico produce un aumento en SV solo si ambos
ventrículos están operando en la parte empinada de la curva. En consecuencia, la FC puede definirse como el
volumen más pequeño requerido para desafiar eficientemente al sistema. Por lo tanto, la única razón para
administrar líquidos durante la reanimación del shock circulatorio es aumentar la presión sistémica media
con el objetivo de aumentar la presión impulsora del retorno venoso (definida como la presión sistémica
media menos la presión de la aurícula derecha), como se muestra en un estudio prospectivo reciente.
explorando los determinantes cardiovasculares de la respuesta a los esfuerzos de reanimación en pacientes
sépticos.47]. La mayoría de los FC aumentarán la presión sistémica media, si se administran en volúmenes
suficientemente grandes ya una velocidad lo suficientemente rápida como se describe a continuación. Sin
embargo, un aumento simultáneo en la presión de la aurícula derecha sugiere que el sujeto no responde al
volumen y es necesario volver a evaluar su estado de respuesta a la precarga.
Considerar a la CF como un fármaco (p. ej., estudiar la respuesta aplicando una metodología
farmacodinámica) ha sido tema de pocos estudios. El primer estudio de pequeño tamaño realizado por Aya et
al. en pacientes postoperatorios, demostraron que el volumen mínimo requerido para realizar una CF efectiva
era de 4 ml/kg [48]. Sin embargo, en la literatura, la mayoría de los estudios en el campo de la capacidad de
respuesta a los fluidos y la respuesta de FC en pacientes de la UCI adoptan un volumen de 500 ml (en
promedio) [49], que está muy por encima de 4 ml/kg para la gran mayoría de los pacientes de la UCI.
Curiosamente, 500 ml también fue la mediana del volumen administrado en la práctica clínica en el estudio
FENICE (un estudio observacional que incluyó 311 centros en 46 países) [40], mientras que un volumen medio
inferior (250 ml) suele utilizarse en pacientes quirúrgicos de alto riesgo sometidos a optimización de la terapia
dirigida por objetivos [50]. Esta diferencia puede implicar que a menudo se adopta un bolo de líquido más
grande no solo para evaluar la respuesta a los líquidos, sino también para tratar un episodio de inestabilidad
hemodinámica, lo que implica un efecto terapéutico de la administración de líquidos. Dado que el uso de
bolos de líquido repetitivos puede aumentar el riesgo de

sobrecarga, la predicción de la capacidad de respuesta a los fluidos antes de la administración de FC

es un punto clave que, desafortunadamente, sigue siendo un desafío [4,51–54]. De hecho, varios
signos clínicos al lado de la cama, presiones sistémicas y variables volumétricas estáticas adoptadas en
la práctica clínica al lado de la cama son poco predictivos del efecto de la infusión de FC.53–55]. Para
superar estas limitaciones, ha ganado popularidad la evaluación hemodinámica funcional al lado de la
cama, que consiste en una maniobra que afecta la función cardíaca y/o las interacciones corazón-
pulmón, con una respuesta hemodinámica subsiguiente, cuyo grado varía entre los que responden a
los líquidos y los que no responden.53–56].
Recientemente, se investigaron todos los aspectos relacionados con la administración de FC, lo que
demuestra que la cantidad de líquido administrada, la velocidad de administración y el umbral adoptado para
definir la respuesta a los fluidos tienen un impacto en el resultado final de una FC [57–61]. Un RCT mostró que
la duración de la administración de una FC afectó la tasa de respuesta a los líquidos, pasando del 51,0 %
después de una FC de 4 ml/kg completada en 10 min al 28,5 % después de una FC completada en 20 min [57].
Sin embargo, este estudio se realizó en una muestra limitada de pacientes neuroquirúrgicos durante un
período de estabilidad hemodinámica, lo que limita la validez externa de los resultados en diferentes
escenarios quirúrgicos o en pacientes críticos.
¿Cuál sería la mejor velocidad de infusión cuando se administran bolos de líquido sin utilizar la técnica FC?
Se ha postulado que velocidades más lentas pueden limitar la fuga vascular debido a un aumento menos
abrupto de la presión hidrostática. Recientemente, un gran ensayo multicéntrico asignó al azar a 10 520
pacientes para recibir líquidos a una velocidad de infusión que refleja el estándar de atención actual [un bolo
de líquido de 500 ml durante aproximadamente 30 min, es decir,.,el límite superior de la velocidad de infusión
para las bombas de infusión (999 ml/h; 16 ml/min)] frente a una velocidad de infusión más lenta (333 ml/h; 5,5
ml/min), que refleja menos del percentil del 25 % en el estudio de cohorte FENICE [62]. Es importante destacar
que las tasas adoptadas en este ensayo fueron en general más lentas que las adoptadas en los estudios
clínicos en los que se utiliza la CF para corregir la inestabilidad hemodinámica (es decir,.,500 ml en 10 min =
50 ml/min; 500 ml en 20 min = 25 ml/min), lo que sugiere que los autores aplicaron un bolo de líquido, pero
no a la velocidad "correcta". Ni el resultado primario (mortalidad a los 90 días), ni todos los resultados clínicos
secundarios durante la estancia en la UCI fueron diferentes entre los dos grupos, lo que sugiere que la
velocidad de infusión de la administración continua de líquidos para la expansión de líquidos no afecta los
resultados clínicos [62]. Esto no fue inesperado ya que solo difirió la tasa de administración, mientras que la
cantidad total de líquidos fue idéntica y la proporción de pacientes que respondieron al volumen
probablemente también fue similar en los dos grupos (aunque no se midió, se supone que esta proporción es
idéntica según el efectos de la aleatorización en grupos grandes).
Líquidos y resultados de la UCI: ¿importa el tipo de líquido?
El fluido ideal para pacientes en estado de shock debe tener una composición similar al plasma para
apoyar el metabolismo celular y evitar la disfunción de los órganos y debe ser capaz de lograr un
aumento sostenido del volumen intravascular para optimizar el GC. Desafortunadamente, no existe un
fluido ideal. Las opciones de fluidos disponibles se dividen ampliamente en tres grupos: cristaloides,
coloides y hemoderivados. Estos últimos tienen pocas indicaciones muy específicas, incluido el shock
en pacientes traumatizados y el shock hemorrágico, y no se discutirán en esta revisión.
Los coloides están compuestos por moléculas grandes diseñadas para permanecer en el espacio
intravascular durante varias horas, aumentando la presión osmótica del plasma y reduciendo la necesidad de
líquidos adicionales. A pesar de sus ventajas teóricas, los pacientes con sepsis a menudo tienen
alteraciones en el glucocáliz y aumento de la permeabilidad endotelial, lo que puede conducir a la

extravasación de moléculas grandes de coloides.63,64], aumenta el riesgo de síndrome de
permeabilidad aumentada global y elimina la ventaja principal [sesenta y cinco]. Los coloides se
dividen además en coloides semisintéticos y albúmina. Los coloides semisintéticos incluyen almidones
de hidroxietilo, dextranos y gelatinas, que no han demostrado ningún efecto.66] o consecuencias
perjudiciales en pacientes críticamente enfermos, aumentando el riesgo de lesión renal aguda (IRA) [
67,68]. Por lo tanto, debe abandonarse el uso de coloides semisintéticos en pacientes con shock.
La albúmina se distribuye en el líquido intravascular y extravascular. En la salud, hasta el 5% de la

albúmina intravascular se filtra por hora hacia el espacio extravascular [tasa de escape transcapilar
(TER)], lo que da un tiempo medio de distribución de aproximadamente 15 h. Esta tasa puede
aumentar hasta un 20% o más en el shock séptico. En consecuencia, se dice que el TER medido de
albúmina a los tejidos (el llamado "TCERA") es un índice de "permeabilidad vascular".69].
El papel de la albúmina para la fluidoterapia aún se debate (referencia 64). Aunque teóricamente
prometedor por sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes [70], y por su supuesto
confinamiento intravascular más largo debido a la interacción entre sus cargas negativas superficiales
y el glucocáliz endovascular [70], los datos clínicos han sido contradictorios [30,71]. Si bien el uso de
albúmina se asoció con una mejor MAP, el riesgo relativo de mortalidad fue similar a la infusión de
cristaloides.71]. Un análisis de subgrupos predefinido del estudio 'Comparación de albúmina y
solución salina para la reanimación con líquidos en la unidad de cuidados intensivos' (SAFE) sugirió
que se debe evitar la albúmina en pacientes con lesión cerebral traumática. Por el contrario, la
albúmina se recomienda para pacientes con enfermedad hepática crónica y en combinación con
terlipresina para pacientes con síndrome hepatorrenal.72,73]. Las Directrices para sobrevivir a la
sepsis más recientes también sugieren el uso de albúmina en pacientes con sepsis que han recibido
reanimación con cristaloides de gran volumen.6].
En el otro lado del agua de la terapia de fluidos, los cristaloides están compuestos de agua y
electrolitos [74]. La solución salina al 0,9% fue la primera solución cristaloide que se utilizó en
humanos. Sus inconvenientes son una concentración no fisiológica de cloruro y sodio y una alta
osmolaridad, que se han asociado con nefrotoxicidad y acidosis hiperclorémica.75]. El cloruro
extracelular influye en el tono de las arteriolas glomerulares aferentes, impactando directamente en la
tasa de filtración glomerular (TFG). Desde entonces, se han introducido varias soluciones equilibradas,
como el lactato de Ringer (solución de Hartmann), el acetato de Ringer y Plasmalyte. Estas soluciones
tienen menor concentración de cloruro y menor osmolaridad (entre 280 y 294 mosm/l) y están
tamponadas con lactato o acetato para mantener la electroneutralidad. En voluntarios humanos
adultos sanos, la infusión de 2 l de solución salina al 0,9% frente a una solución cristaloide equilibrada
disminuyó la excreción urinaria de agua y sodio.76].
Varios ECA recientes evaluaron el efecto de las soluciones balanceadas frente a la solución salina al 0,9% en
pacientes en estado crítico (Tabla1). El ensayo SPLIT, realizado en 4 UCI, no mostró ninguna ventaja en
ninguno de los grupos [77]. El ensayo SMART fue un estudio monocéntrico (5 UCI en 1 centro académico) que
comparó Plasmalyte versus solución salina al 0,9 % en pacientes en estado crítico ingresados en la UCI [78].
Se encontró una diferencia significativa a favor de Plasmalyte en el resultado compuesto MAKE30 que
consiste en muerte por cualquier causa, nueva terapia de reemplazo renal o disfunción renal persistente
dentro de los 30 días [78]. El Plasma-Lyte 148®versus solución salina (PLUS) fue un ECA ciego en 5037
pacientes adultos que se esperaba que permanecieran en la UCI durante al menos 72 horas y que
necesitaban reanimación con líquidos [79]. Pacientes con

tabla 1Ensayos controlados aleatorios recientes que comparan solución salina al 0,9 % versus cristaloides balanceados
Estudiar SEPARAR [77] INTELIGENTE [78] BÁSICOS [62] MÁS [79]
Ajuste 4 UCI en Nueva 5 UCI en un solo 75 UCI en Brasil 53 UCI en Australia

Zelanda centro en EE. UU. y Nueva Zelanda
Diseño del estudio doble ciego, Etiqueta abierta, clúster Doble ciego, de facto Rand doble ciego
aleatorizado por grupos, ensayo cruzado rial, aleatorizado omitido controlado
cruce doble ensayo clínico prueba
prueba
Número de participantes 2,278 15,802 11,052 5,037

pantalones
Población Adultos críticamente enfermos Adultos críticamente enfermos Adultos críticamente enfermos Adulto críticamente enfermo
(principalmente quirúrgico) (~ 50% optativo pacientes (se espera que

cirugía) permanecer en UCI al
menos 72 h)
Intervención Plasmalito RLS/Plasmalito Plasmalito Multielectrónico balanceado
solución de trolito
Control NaCl al 0,9 % NaCl al 0,9 % NaCl al 0,9 % NaCl al 0,9 %
Resultado primario LRA (9,6 % frente a 9,2 %; MAKE30 (14,3 % frente a Mortalidad a los 90 días mortal de 90 días
(intervención vs pags=0.77) 15,4%;pags=0.04) (26,4% frente a 27,2%; idad (21,8% frente a 22%;
control) pags=0.47) pags=0.90)
Salida secundaria Mortalidad intrahospitalaria Mortalidad intrahospitalaria LRA con TRS (0,88% Nuevo TRS (12,7 % frente a
viene (intervención (7,6 % frente a 8,6 %) (25,2% frente a 29,4%) vs 0,93%) 12,9 %)
contra el control) TRS (3,3 % frente a 3,4 %) TRS (2,5 % frente a 2,9 %) NeuroSOFA > 2 Sin diferencias significativas
(32,1% frente a 26%) encia en el máximo

aumento en suero
creatinina
UCIunidad de Cuidados Intensivos,RLSsolución de Ringer-lactato,LRAlesión renal aguda, resultado clínico MAKE30 consistente en muerte por
cualquier causa, nueva terapia de reemplazo renal o disfunción renal persistente dentro de los 30 días,NaClsolución salina,TRR terapia de
reemplazo renal,SOFÁpuntaje de evaluación de falla orgánica secuencial
Se excluyeron lesión cerebral traumática o riesgo de edema cerebral. No hubo diferencia

significativa en la mortalidad a los 90 días o LRA entre ambos grupos. De manera similar, el
'Estudio de soluciones equilibradas en cuidados intensivos' (BaSICS), un ECA doble ciego
multicéntrico que comparó las mismas soluciones fluidas en 11 052 pacientes en 75 UCI en todo
Brasil, no encontró diferencias significativas en la mortalidad o los resultados renales [62]. Un
metanálisis actualizado de 13 ECA de alta calidad, incluidos los ensayos PLUS y BaSICS, concluyó
que el efecto cristaloide equilibrado osciló entre una reducción relativa del 9 % y un aumento
relativo del 1 % en la mortalidad con una disminución similar en el riesgo de LRA [80].
Un posible factor cofundador de los ensayos que investigan el efecto de diferentes tipos de
cristaloides en el resultado final podría estar relacionado con el volumen y el tipo de
administración de líquidos antes de la inscripción. De hecho, un análisis post hoc secundario del
ensayo BaSICS clasificó a los pacientes reclutados según el uso de líquidos en las 24 horas
previas a la inscripción y según el tipo de ingreso, mostrando una alta probabilidad de que la
mortalidad a los 90 días se redujera en pacientes que recibieron exclusivamente líquidos
balanceados [81].
En general, considerando que las soluciones equilibradas en la sepsis pueden estar asociadas
con mejores resultados en comparación con las soluciones ricas en cloruro y la falta de estudios
de rentabilidad que comparen soluciones cristaloides equilibradas y ricas en cloruro, Se
recomiendan cristaloides balanceados (recomendación débil) como tipo de líquido de primera
línea en pacientes con shock séptico.6,78].
Respuesta a la administración de líquidos durante la insuficiencia circulatoria aguda
La reanimación inmediata con líquidos en la fase temprana de la insuficiencia circulatoria aguda es

una intervención clave recomendada.11,82]. Por otro lado, los objetivos hemodinámicos y los límites
de seguridad que indican si se debe suspender este tratamiento en pacientes ya reanimados son
relativamente indefinidos y poco titulables a la respuesta específica del paciente.9,82]. Sin embargo, el
manejo específico de líquidos es de vital importancia para mejorar el resultado de los pacientes de UCI
hemodinámicamente inestables, ya que tanto la hipovolemia como la hipervolemia son perjudiciales.4
]. La disfunción circulatoria aguda a menudo se aborda mediante el uso de una reanimación con
líquidos, con el fin de optimizar el CO para mejorar el DO2. Sin embargo, un parámetro fisiológico o
bioquímico único, confiable y factible para definir el equilibrio entre los cambios en CO y en DO2(es
decir, el acoplamiento de "macro" y "micro" circulación) aún no está disponible, lo que hace que el
diagnóstico de disfunción circulatoria aguda sea principalmente clínico [3].
Sin embargo, el reconocimiento del valor del propio CO o el seguimiento de sus cambios después de la
administración de líquidos está poco asociado con las variables que se suelen evaluar al lado de la cama. De
hecho, la capacidad de los médicos de la UCI para estimar el valor exacto de CO basado en el examen clínico
es bastante baja (es decir, entre el 42% y el 62% de los casos), lo que a menudo lleva a evaluaciones
incongruentes (lo que significa que el CO se estimó aumentado, mientras que el se redujo el CO real, o
viceversa) [83].
El papel de la ecocardiografía en la UCI ha cambiado en las últimas décadas con un mayor enfoque
en las características del paciente individual. La “ecocardiografía de cuidados intensivos” (CCE) es
realizada e interpretada por los intensivistas 24/7 al lado de la cama, para ayudar a diagnosticar el tipo
de shock, para guiar la terapia según el tipo de shock y, finalmente, para personalizar la terapia al lado
de la cama reevaluando las estrategias adoptadas [84,85]. La adopción global de CCE se ha visto
obstaculizada por problemas técnicos (portabilidad y disponibilidad de las máquinas) y por la falta de
programas formales de capacitación para CCE. Estos vacíos han sido llenados recientemente por el
progreso técnico que proporciona imágenes de alta calidad al lado de la cama y por las nuevas pautas
para la certificación de habilidades, desarrolladas por la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos.86], el americano [87] y la Sociedad Canadiense de Ecocardiografía [88], y estándares de
formación [89]. La CCE ahora debe considerarse como parte de la evaluación de rutina de los
pacientes de la UCI con inestabilidad hemodinámica, ya que la evaluación de la función cardíaca juega
un papel central en la terapia.
La evaluación clínica mejorada por CCE de pacientes hemodinámicamente inestables
debe combinarse con variables clínicas que evalúen la relación entre DO2y consumo de
oxígeno. De hecho, aunque el valor exacto de "crítico" DO2es difícil de estimar, se pueden
reconocer los efectos sistémicos de superar este umbral.
El CRT mide el tiempo requerido para cambiar el color de la punta de un dedo después de que se
aplica presión para provocar el blanqueamiento. Dado que esta maniobra depende de la presión
aplicada, Ait-Oufella et al. Se recomienda usar la presión suficiente para eliminar la sangre en la punta
de la uña del médico, ilustrada por la aparición de una delgada media luna distal blanca debajo de la
uña, durante 15 s [36]. La TRC a las 6 h después de la reanimación inicial fue un fuerte predictor de
mortalidad a los 14 días (área bajo la curva del 84 % [IQR: 75–94]). Hernández et al. informaron que la
CRT < 4 s, 6 h después de la reanimación se asoció con el éxito de la reanimación, con normalización
de los niveles de lactato 24 h después de la aparición de sepsis grave/shock séptico [90]. Un estudio de
cohorte prospectivo de 1320 pacientes adultos con hipotensión en la sala de emergencias mostró una
asociación entre la TRC y la mortalidad hospitalaria.91].
El lactato sérico es un sustituto metabólico más objetivo para guiar la reanimación con líquidos.
Independientemente de la fuente, los niveles elevados de lactato se asocian con peores resultados [92
], y la reanimación guiada por lactato redujo significativamente la mortalidad en comparación con la
reanimación sin monitorización del lactato [93]. Dado que el lactato sérico no es una medida directa
de la perfusión tisular [94], un solo valor es menos informativo que la tendencia del aclaramiento de
lactato. Sin embargo, la normalización del lactato sérico es indicativa de la reversión del shock,
mientras que la hiperlactatemia grave se asocia con resultados muy desfavorables. Los datos
publicados recientemente mostraron que los niveles de lactato > 4 mmol/l combinados con
hipotensión se asocian con una tasa de mortalidad del 44,5 % en pacientes de la UCI con sepsis grave
o shock séptico.92]. Por ejemplo, un gran estudio retrospectivo mostró que un subgrupo de pacientes
de la UCI con hiperlactatemia grave (lactato > 10 mmol/l) tenía una mortalidad del 78,2 %, que
aumentaba hasta el 95 % si la hiperlactatemia persistía durante más de 24 h.95].
ScvO2refleja el equilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno, siendo un valor
sustituto de la saturación de oxígeno venoso mixto (normalmente la ScvO2es 2-3% menor que
SvO2) [96]. Anteriormente se consideraba como una diana terapéutica en el manejo de fases
tempranas del shock séptico.14,97,98] pero este enfoque ha sido cuestionado por los resultados
negativos de tres grandes ECA multicéntricos posteriores [99–101] y ya no se recomienda [82].
Sin embargo, dado que los ensayos ARISE, PROMISE y PROCESS probablemente incluyeron
poblaciones de pacientes críticos menos graves en comparación con el estudio de Rivers et al. [
97] (es decir.,niveles de lactato de referencia más bajos, ScvO2en o por encima del valor objetivo
al ingreso, y menor mortalidad en el grupo de control) [99–101], la normalización de la ScvO
baja2en la fase temprana del shock séptico todavía puede considerarse un buen objetivo de
reanimación exitosa. Si bien la incidencia de ScvO baja2en la práctica actual es bajo [102], la
persistencia de valores elevados de ScvO2está asociado con la mortalidad en pacientes con
shock séptico, lo que probablemente indica un deterioro irreversible de la extracción de oxígeno
por parte de las células.69].
El CO venoso a arterial2diferencia de tensión (ΔPCO2) y la saturación de oxígeno venoso
central (ScVO2) proporcionan información clínica pertinente complementaria. Se obtiene
midiendo la PCO venosa central2muestreado de un catéter de vena central y PCO arterial2
y se correlaciona fuertemente con el CO venoso a arterial2diferencia de tensión [P (va) CO2
], que es el gradiente entre PCO2en sangre venosa mixta (PvCO2
medido con catéter de arteria pulmonar) y PCO2en sangre arterial (PaCO2): P(va)CO2
=PvCO2-PaCO2[103]. Este punto es crucial porque los resultados de varios estudios en
el pasado analizando los cambios de P(va) CO2durante el shock enfatizar que todavía
es útil medir la PCO venosa central2en lugar de sangre venosa mixta. En salud, ΔPCO2
oscila entre 2 y 6 mmHg.
El trasfondo fisiopatológico de los determinantes de este índice es bastante complejo
pero ΔPCO2los cambios en un estado de shock se combinan con otros índices de perfusión
tisular. En primer lugar, según una ecuación de Fick modificada, ΔPCO2está ligado
linealmente al CO2generación e inversamente relacionado con CO [104]. Varios estudios
clínicos confirmaron la fuerte asociación entre CO y P (va) CO2y entre el deterioro de la
perfusión microcirculatoria y la PCO tisular2[105]. En consecuencia, un ΔPCO elevado2
puede deberse a un estado bajo de CO o a una microcirculación insuficiente para eliminar el CO
adicional2en tejidos hipoperfundidos a pesar de un CO adecuado.
Figura 1Proceso de toma de decisiones a pie de cama para orientar y titular la administración de líquidos durante un episodio de
insuficiencia circulatoria aguda.CCEecocardiografía de cuidados intensivos,COsalida cardíaca,tubo de rayos catódicostiempo de
llenado capilar,FC desafío fluido,ΔPCO2CO venoso a arterial2diferencia de tensión,ScVO2saturación venosa central de oxígeno
Estas condiciones pueden investigarse más a fondo acoplando la información obtenida

por ΔPCO2y SCVO2. De hecho, un aumento de ΔPCO2asociado con una ScVO disminuida2
sugiere un GC bajo, mientras que una ScVO normal/alta2asociado con un aumento de
ΔPCO2indica alteración de la perfusión tisular. Pragmáticamente, un ∆PCO normal2
(< 6 mmHg) valor en un paciente en estado de shock debe diferir de aumentar el CO como primer paso; en
cambio, el flujo sanguíneo regional puede verse afectado incluso en presencia de un GC normal/alto.
Todos estos aspectos pueden integrarse en un algoritmo de toma de decisiones donde se

acoplan los signos clínicos de hipoperfusión con la evaluación de la ECC (fig.1). El
reconocimiento clínico de signos de hipoperfusión sistémica debe impulsar el uso de fluidos con
el fin de optimizar el GC y mejorar el OD2. Esta opción reconoce los fluidos como medicamentos
que solo deben usarse mientras sea probable el efecto sobre el CO. El control de la respuesta a
los líquidos durante la fase de reanimación de un episodio de insuficiencia circulatoria aguda
puede lograrse mediante la aplicación de una estrategia operativa de "circuito cerrado", donde
los signos de hipoperfusión tisular y los hallazgos de CCE se vuelven a evaluar después de cada
bolo de líquido. Las herramientas más sofisticadas son útiles cuando el sistema cardiovascular
alcanza la meseta de respuesta clínica o, antes, cuando el CCE muestra una disfunción cardíaca
aguda o aguda sobre crónica en el examen inicial del paciente.
Conclusiones
La fisiología de la administración de líquidos en pacientes críticos es de gran importancia en la
UCI. Con una base sólida en el equilibrio dinámico y complejo entre la función cardiovascular y
la respuesta sistémica, los fluidos deben ser considerados como fármacos y los intensivistas
deben considerar sus propiedades farmacodinámicas y bioquímicas para optimizar la terapia.
Se requiere un enfoque multimodal ya que aún faltan mediciones fisiológicas o bioquímicas
únicas capaces de evaluar adecuadamente el equilibrio entre el CO y la presión de perfusión
tisular. La evaluación de la respuesta al fluido.
la administración puede obtenerse acoplando los cambios de diferentes signos de

hipoperfusión tisular mediante monitorización hemodinámica clínica e invasiva, con la
evaluación de la función cardiaca basada en ecocardiografía de cuidados intensivos.
Agradecimientos
Ninguno que declarar.
Contribuciones de autor
AM y MC redactó el manuscrito; JB, MC, DDB, OH, GH, SM, XM, MO, MP y JLT contribuyeron sustancialmente a la preparación
del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo.
Fondos
Ninguno que declarar.
Disponibilidad de datos y
materiales. No aplica.
Declaraciones
Aprobación ética y consentimiento para

participar No aplica.
Consentimiento para
publicación No aplica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses para este documento.
Recibido: 22 junio 2022 Aceptado: 17 octubre 2022
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Nota del editor

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Fisiopatología de La Administración de Fluidos en Pacientes Críticamente Enfermos

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Mesinaet al. Medicina de Cuidados Intensivos

RESEÑAS Acceso abierto

Fisiopatología de la administración de fluidos en

1IRCCS Humanitas Research

– La administración de fluidos se integra al manejo complejo de las variables

optimización de la fluidoterapia sea bastante compleja sin adoptar objetivos de monitorización

perfusión periférica, el O venoso central2saturación y pCO2 venoso-arterial2los gradientes eran normales en

disponibilidad en entornos de recursos limitados y su capacidad de cambiar en paralelo con la perfusión de

microvascular y aumento de la permeabilidad vascular. Además, la macro y la microcirculación se regulan

CO) mediante la administración de líquidos o vasopresores es bastante baja.

ha demostrado en muchos pacientes de la UCI, especialmente durante el shock séptico.41–43].

específicas. Finalmente, se debe recordar que el objetivo principal de la administración de fluidos es

aumentar la perfusión tisular y, por lo tanto, los cambios en la PAM deben

de la administración de líquidos y el concepto de dependencia de la precarga y capacidad de respuesta a la

El desafío de fluidos, el bolo de fluidos y la infusión de fluidos: ¿importa la velocidad de administración?

explorando los determinantes cardiovasculares de la respuesta a los esfuerzos de reanimación en pacientes

sépticos.47]. La mayoría de los FC aumentarán la presión sistémica media, si se administran en volúmenes

volumen y es necesario volver a evaluar su estado de respuesta a la precarga.

bolos de líquido repetitivos puede aumentar el riesgo de

sobrecarga, la predicción de la capacidad de respuesta a los fluidos antes de la administración de FC

escenarios quirúrgicos o en pacientes críticos.

idéntica según el efectos de la aleatorización en grupos grandes).

Líquidos y resultados de la UCI: ¿importa el tipo de líquido?

alteraciones en el glucocáliz y aumento de la permeabilidad endotelial, lo que puede conducir a la

La albúmina se distribuye en el líquido intravascular y extravascular. En la salud, hasta el 5% de la

necesitaban reanimación con líquidos [79]. Pacientes con

Estudiar SEPARAR [77] INTELIGENTE [78] BÁSICOS [62] MÁS [79]

Ajuste 4 UCI en Nueva 5 UCI en un solo 75 UCI en Brasil 53 UCI en Australia

Número de participantes 2,278 15,802 11,052 5,037

(principalmente quirúrgico) (~ 50% optativo pacientes (se espera que

Intervención Plasmalito RLS/Plasmalito Plasmalito Multielectrónico balanceado

Control NaCl al 0,9 % NaCl al 0,9 % NaCl al 0,9 % NaCl al 0,9 %

control) pags=0.47) pags=0.90)

(32,1% frente a 26%) encia en el máximo

Se excluyeron lesión cerebral traumática o riesgo de edema cerebral. No hubo diferencia

Respuesta a la administración de líquidos durante la insuficiencia circulatoria aguda

La reanimación inmediata con líquidos en la fase temprana de la insuficiencia circulatoria aguda es

Estas condiciones pueden investigarse más a fondo acoplando la información obtenida

Todos estos aspectos pueden integrarse en un algoritmo de toma de decisiones donde se

la administración puede obtenerse acoplando los cambios de diferentes signos de

Aprobación ética y consentimiento para

Recibido: 22 junio 2022 Aceptado: 17 octubre 2022

Nota del editor

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