Está en la página 1de 35

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com Sepsis en obstetricia Arturo Muriel Bombín, Jesús Blanco Varela I NTRODUCCIÓN

Sepsis en obstetricia

Arturo Muriel Bombín, Jesús Blanco Varela

INTRODUCCIÓN

La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico cons- tituyen un proceso clínico continuo, respuesta del organismo huésped a una infección sisté- mica, que provoca una respuesta inflamatoria generalizada y el aumento masivo y generali- zado de la actividad procoagulante en un intento de evitar su progresión (1). Los mediadores de esta respuesta sistémica, caracterizada por un estado hiperdinámico e hipermetabólico, de- penden de la activación de diversas líneas celu- lares que inducen la producción de citocinas y otras sustancias proinflamatorias específicas. Cuando la infección persiste, o cuando se han asociado lesiones secundarias, esta respuesta inflamatoria puede incrementarse, provocando hipoperfusión tisular y desequilibrio del aporte/de- manda de oxígeno en la microcirculación y dis- función de uno o más órganos y sistemas a dis- tancia del foco inicial de infección. En esta situación la homeostasis no puede ser mante- nida sin intervención. El shock séptico se pro- duce cuando a la sepsis grave se asocia hipo- tensión arterial. Si esta situación se perpetúa, conduce a un mayor incremento de la deuda de oxígeno celular, muerte celular por apopto- sis, disfunción y posterior fallo multiorgánico y, finalmente, la muerte del huésped.

La sepsis es una importante causa de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI)

y se ha estimado que la atención a los pa-

cientes con sepsis supone un coste de hasta 50.000 dólares por paciente, causando una carga económica de cerca de 17.000 millones de dólares anuales en Estados Unidos (2). Ade-

más, se utilizan enormes recursos en el desa- rrollo y evaluación de tratamientos potenciales

y en el estudio de la respuesta inflamatoria sis-

témica y el fallo multiorgánico característicos

de la sepsis grave. En Estados Unidos se ha estimado que la incidencia poblacional de la sepsis es de aproximadamente 300 casos/10 5 habitantes/año (3), muy superior a la de la in-

suficiencia cardiaca congestiva, cáncer de mama

o colon y síndrome de inmunodeficiencia ad-

quirida (SIDA) (fig. 1). Otros estudios cifran esta incidencia en aproximadamente 100 casos/ 10 5 habitantes/año (2). Además, algunos da- tos sugieren un incremento progresivo de la incidencia de sepsis en los últimos años. La re- visión de los estudios que evalúan la epide- miología de la sepsis muestra una prevalencia muy alta, tanto en el total de pacientes hospi- talizados (una tercera parte) como en los pa- cientes ingresados en UCI (superior al 50 %). Más del 50 % de los pacientes sépticos desa-

rrollan sepsis grave, y el 25 % shock séptico, lo que supone un 10-15 % de los pacientes ingresados en UCI (4). De los episodios de in- fección registrados en UCI, el 28, el 24 y el

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

88 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

300 250.000 250 200.000 200 150.000 150 100.000 100 50.000 50 0 0 SIDA ¥
300
250.000
250
200.000
200
150.000
150
100.000
100
50.000
50
0
0
SIDA ¥
Cáncer
de colón +
Cáncer
de mama +
ICC*
Sepsis
SIDA ¥
Sepsis
grave §
Cáncer
de mama +
IAM*
grave §
Casos/100.00 habitantes

Fig. 1. Sepsis grave. Incidencia en Estados Unidos. ¥ US National Center for Health Statistics, 2001. + Ameri- can Cancer Society, 2001. * American Heart Association, 2000. § Angus y cols. (3). SIDA: síndrome de inmunodefi- ciencia adquirida; ICC: insuficiencia cardiaca.

Fig. 2. Sepsis grave. Mortalidad anual en Estados Unidos. ¥ US National Center for Health Statistics, 2001. + Ameri- can Cancer Society, 2001. * American Heart Association, 2000. § Angus y cols. (3). SIDA: síndrome de inmunodefi- ciencia adquirida; IAM: infarto agudo de miocardio.

30

% se asocian a sepsis, sepsis grave y shock

mortalidad hospitalaria alcanza el 47 % (11).

séptico, respectivamente (5). Brun-Buisson iden- tifica 621 episodios de sepsis grave (16,6 %) en un total de 3.738 pacientes ingresados en UCI francesas en 2001 (6); la incidencia de shock séptico en pacientes ingresados en UCI reco- gida por Ananne y cols., entre 1993 y 2000, fue del 8,2 % (7).

Se han descrito diversos factores asociados al riesgo de mortalidad: administración de anti- bióticos inadecuados, comorbilidades, presencia de shock, necesidad de vasoactivos, fallo mul- tiorgánico, neutropenia, bacteriemia por Can- dida o enterococo y localización intraabdomi- nal, pulmonar o desconocida (3, 11, 12). Existen factores que contribuyen a que el shock sép-

A

pesar de un control adecuado en UCI y de

tico sea una entidad poco común en pacien-

la

aparición de tratamientos que disminuyen

tes de obstetricia y ginecología. La mortali-

la

mortalidad de la sepsis grave y del shock

dad del shock séptico es inferior en mujeres

séptico, pero que al mismo tiempo represen- tan un fuerte incremento de costes (8, 9), la mortalidad sigue siendo elevada, por encima de la producida por SIDA y cáncer de mama y similar a la del infarto agudo de miocardio

embarazadas que en la población general. Sin embargo, los factores que incrementan la incidencia de sepsis en la población general son también comunes en gestantes y, debido a la baja mortalidad materna global, la sepsis

(IAM) (fig. 2). Se considera la segunda causa de muerte entre los pacientes admitidos en UCI no cardiológicas y la décima causa global de muerte en Estados Unidos (2). Estudios re- cientes encuentran mortalidades del 28 al

representa una importante causa de mortali- dad en obstetricia, junto con la enfermedad tromboembólica, la hemorragia y la hiperten- sión arterial (13-16). En ginecología, y en par- ticular en pacientes con enfermedad de ori-

30

% en una población mixta de cuidados

gen oncológico, aumenta la incidencia de sepsis

intensivos (3, 9, 10); la mortalidad al mes os-

debido a la mayor prevalencia de edad avan-

cila entre el 32,4 y el 35,5 % (6, 10) y la

zada, comorbilidad e inmunosupresión.

DEFINICIONES Y SISTEMAS DE EVALUACIÓN PRONÓSTICA

El

conocimiento epidemiológico y clínico de

cos claros. En consecuencia, los ensayos clíni-

la

sepsis ha estado en parte dificultado por la

cos y terapéuticos han arrojado datos escasa-

ausencia de definiciones y criterios diagnósti-

mente comparables y mucho menos extrapo-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

lables a la práctica clínica. En el pasado, tér- minos como bacteriemia, septicemia, sepsis, síndrome séptico y shock séptico fueron utili- zados indistintamente. Una revisión de la bi- bliografía médica de la década de 1980 mues- tra una remarcable disparidad en la incidencia y mortalidad de la respuesta inflamatoria sis- témica en respuesta a una infección (17). Hasta 1992 no se dispuso de una terminología uni- ficada para designar los procesos relacionados con la sepsis que permitiera establecer crite- rios diagnósticos estandarizados para identifi- car una población homogénea de pacientes que sufren sepsis y la interpretación y com- paración de ensayos clínicos.

La Conferencia de Consenso del American Co- llege of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, celebrada en 1991 (18), esta- blecieron un nuevo conjunto de definiciones que, aun estando sujetas a fuertes críticas, ha ser- vido para poner orden y hacer los ensayos clí- nicos y epidemiológicos más comparables. Es-

SEPSIS EN OBSTETRICIA

89

tas definiciones incluyen a los pacientes en va- rios escalones dentro del mismo proceso infec- cioso: bacteriemia, sepsis, sepsis grave, shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). Cada uno de estos subgrupos repre- senta una fase dentro de un mismo proceso con- tinuo y refleja un incremento de la gravedad y, por lo tanto, de la morbimortalidad. Términos como septicemia, síndrome séptico o shock re- fractario fueron eliminados de la terminología aplicable a la infección y sus consecuencias.

Asimismo, introdujo un nuevo término, el sín- drome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), para describir la respuesta clínica inflamatoria que se produce consecuentemente a una gran va- riedad de lesiones (tabla 1). El SRIS fue definido como la situación clínica en la que se cumplen, al menos, dos de los siguientes cuatro criterios:

1. Temperatura 38 °C o 36 °C.

2. Frecuencia respiratoria 20 resp/minuto o PCO2 32 mmHg.

TABLA 1.

Causas de SRIS (19)

Infección

Lesión tisular

Pancreatitis aguda Politraumatismos; grandes quemados Eritroderma Posoperatorio de cirugía mayor; síndrome de circulación extracorpórea Trombosis venosa; grandes hematomas Infarto de miocardio; infarto pulmonar Rechazo del injerto en receptor de trasplante

Trastornos metabólicos

Tormenta tiroidea Insuficiencia suprarrenal aguda

Relacionada con tratamientos

Politransfusión Citocinas, especialmente el factor estimulante de colonias de granulocitos-macráfagos Hipertermia maligna relacionada con anestésicos, especialmente halotano Síndrome neuroléptico maligno Intoxicación por benzodiazepinas y opiáceos

Neoplasias

Hipernefroma; linfoma Síndrome de lisis tumoral

Enfermedades autoinmunitarias

Vasculitis sistémicas: LES, PAN Síndrome antifosfolípido primario

Accidentes cerebrovasculares

Hemorragia subaracnoidea

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

90 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

3. Frecuencia cardiaca > 90 lat/minuto.

4. Leucocitos 12.000/mm 3 o 4.000 mm 3 o > 10 % de formas inmaduras (baciliformes).

Las definiciones de la Conferencia de Con- senso de 1991 fueron revisadas de nuevo en 2001 por un grupo internacional de socieda- des científicas y publicadas de forma defini- tiva en 2003 (20):

Infección. Fenómeno microbiano caracte- rizado por la presencia o invasión de gér- menes o sus toxinas en tejidos normalmente estériles.

Bacteriemia. Presencia en el torrente san- guíneo de bacterias viables. Un solo hemo- cultivo sería suficiente para establecerla, salvo en el caso de microorganismos considera- dos contaminantes (p. ej., Staphylococcus epidermidis). Puede ser transitoria o care- cer de significación clínica y su sola presen- cia no es suficiente para establecer el diag- nóstico de sepsis. Términos paralelos serían viremia, fungemia, parasitemia, para defi- nir la presencia en sangre de microorganis- mos diferentes a las bacterias; o endoto- xinemia, para definir la presencia de la en- dotoxina o lipopolisacárido de los bacilos gramnegativos en sangre.

Sepsis. SRIS cuyo origen infeccioso ha sido clínicamente o microbiológicamente confir- mado: es la respuesta clínica sistémica a un proceso infeccioso.

Sepsis grave. Acompañada de, por lo me- nos, una disfunción orgánica o sistémica (SNC, riñón, pulmón, hígado, aparato car- diovascular, coagulación, acidosis metabó- lica) reciente, asociada con el comienzo de la sepsis.

Shock séptico. Sepsis complicada con hi- potensión arterial (presión arterial sistólica

< 90 mmHg, o disminución > 40 mmHg respecto a la basal), en ausencia de fallo de bomba cardiaca y de hipovolemia (se man- tiene a pesar de una adecuada reposición de la volemia), que se acompaña de signos de alteración de la perfusión tisular o de dis- función de algún órgano, como acidosis lác- tica, oliguria o alteración del estado men- tal. La hipotensión arterial no se requiere para definirlo si el paciente está recibiendo soporte con aminas vasopresoras. — SDMO. Alteración de la función de uno o más órganos o sistemas, de forma que la homeostasis sólo puede mantenerse con in- tervención médica. Se reemplazó el con- cepto de fallo por el de disfunción, que permite medir de forma dinámica y secuencial una serie de signos y síntomas progresivos y que conduce al fallo de dicho órgano.

Paralelamente, se han desarrollado sistemas de evaluación fisiológica de la afectación orgánica, como el LOD (Logistic Organ Dysfunction) (21) y el SOFA (Sepsis Related Organ Failure As- sessment) (22). Los sistemas de evaluación de gravedad y predicción de mortalidad genera- les utilizados en las UCI, como el APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evalua- tion) II (23) y III (24), o el SAPS (Simplified acute Physiology Score) II (25) también se han em- pleado en la evaluación de resultados en los pacientes afectados de sepsis. Todos estos sistemas sirven, en mayor o menor medida, para intentar establecer una relación entre la disfunción orgánica y el riesgo de fallecer. Esto, unido a la estandarización de los criterios diag- nósticos, permitiría estratificar mejor a los pa- cientes sépticos según su gravedad y riesgo de fallecimiento y obtener conclusiones más exac- tas de los ensayos clínicos con nuevas tera- pias.

EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO

Incidencia

Faltan estudios de incidencia de sepsis y shock séptico en las pacientes obstétricas y gineco- lógicas. Por paralelismo con los datos epide-

miológicos sobre la población general (3), se considera que la incidencia de sepsis grave y del shock séptico también están aumentando en los últimos años en este grupo poblacio- nal. Los factores de riesgo que han hecho au-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

mentar esta incidencia, como son la infección

por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),

la administración de inmunosupresores, el al-

coholismo, el cáncer, la diabetes mellitus, la invasividad creciente tanto diagnóstica como terapéutica, el incremento de la resistencia de los microorganismos y envejecimiento pro- gresivo de la población (2, 3, 12), también están presentes en la población en edad re-

productiva y en gestantes (26). En las pacien- tes ginecológicas, factores como mayor edad

y el número de comorbilidades asociadas au-

mentan el riesgo de desarrollar sepsis grave y

shock séptico y la morbimortalidad asociada. En las pacientes de origen oncológico, este riesgo se eleva además por el estado de in- munosupresión derivado de la propia malig- nidad del proceso tumoral y de su tratamiento (cirugía, quimioterapia y radioterapia).

El embarazo es considerado, de forma fisio-

lógica un estado de inmunodepresión (27). La paciente embarazada está expuesta, ade- más de a procesos comunes que pueden de- sencadenar un cuadro séptico como en el resto de la población, a una serie de factores pre- disponentes asociados a su estado, exclusivos de este grupo poblacional. Existen, sin em- bargo, pocos datos objetivos que permitan comparar de forma individual la capacidad de la mujer gestante y la de la no gestante para desarrollar una respuesta inmunológica eficaz frente a la infección y la susceptibilidad para desarrollar sepsis grave y shock séptico.

A pesar de la frecuencia de infecciones en las

pacientes obstétricas, especialmente las origi- nadas en el tracto genitourinario (28-30), el desarrollo de shock séptico es infrecuente. Las pacientes obstétricas constituyen un grupo de menor edad y menos comorbilidades con respecto a la población general. Además, la infección está mayoritariamente localizada en

la región pélvica, accesible a la cirugía, y pro-

vocada por gérmenes generalmente sensibles

a los antibióticos de amplio espectro más co-

múnmente utilizados (31). A pesar de la baja incidencia y mortalidad de sepsis y shock sép- tico en las pacientes obstétricas, la sepsis se considera responsable de, aproximadamente,

SEPSIS EN OBSTETRICIA

91

el 20 % de la mortalidad materna por todas las causas, y suele asociarse con un pronós- tico catastrófico para el feto (13).

En los estudios de cohortes publicados, la in- cidencia de bacteriemia es de 7,5 por cada 1.000 pacientes ingresadas en servicios de gi-

necología y obstetricia (32, 33); cuando existe evidencia de una infección localizada (corio- amnionitis aguda, pielonefritis, endometritis posparto, etc.), la incidencia de bacteriemia secundaria oscila entre el 5 y el 10 % (32- 36). El desarrollo de sepsis secundaria a bac- teriemia es similar al de la población general,

y se estima en un 5-25 %; la progresión ha-

cia shock séptico es menos frecuente. Bryan

y cols. documentaron 92 casos de bacteriemia

en las pacientes de los servicios de ginecolo- gía y obstetricia de cuatro hospitales entre 1977 y 1981, el 68 % de las cuales eran de- bidas a infecciones relacionadas con la gesta- ción; la incidencia de shock séptico en estas pacientes fue del 8,7 % (36). Ledger y cols. determinaron la presencia de bacteriemia en el 9,9 % de las pacientes evaluadas por in- fección durante el embarazo, la mayoría de las cuales se relacionaron con infecciones in- trahospitalarias, especialmente endometritis posparto, y estimaron que sólo el 4,2 % de estas bacteriemias presentaban progresión ha- cia shock séptico, proporción sensiblemente menor que la que se producía en pacientes ingresadas por causa no obstétrica (20-50 %) (32). Blanco y cols. informaron de una inci- dencia de bacteriemia del 9,7 % sobre un to- tal de 1.950 admisiones por infección obsté- trica, ninguna de las cuales progresó hacia el shock séptico (33).

Mortalidad

La mortalidad asociada a bacteriemia en pa- cientes obstétricas se estima en un 0-3 % y se eleva hasta un 10-81 % en pacientes no obs- tétricas o cuando existe otra patología subya- cente asociada al cuadro séptico, como rotura prematura de membranas, cerclaje en presen- cia de rotura prematura de membranas, re- tención de productos de la concepción, em-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

92 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

barazo en presencia de retención de dispositivo anticonceptivo intrauterino, e instrumentación del tracto genitourinario. Blanco y cols. no re- gistraron ninguna muerte (33), mientras que Ledger y cols. comunicaron una mortalidad del 2,9 % (32). En el estudio de Bryan y cols., de las pacientes diagnosticadas de shock sép- tico, 4 fallecieron (50 %), pero sólo una muerte se relacionó con la sepsis obstétrica (36). Lee y cols. encontraron una mortalidad del 20 % en una serie de 10 pacientes, con una mortalidad fetal del 10 % (27). En el estudio de Mabie y cols. se produjeron 5 fallecimientos de un to- tal de 18 gestantes con shock séptico (27,8 %),

siendo la mortalidad fetal del 29 % (37). Se- reno Colo y Pineda Márquez describieron 8 casos de shock séptico y fracaso multiorgánico (FMO), con una mortalidad materna del 25 % (38). En el estudio de Graves (39), en 24 pa- cientes diagnosticadas de shock séptico, se pro- dujeron 3 muertes maternas (12,5 %), y de 22 fetos viables, 3 nacieron muertos (13,6 %). Los predictores de peor pronóstico materno fue- ron una puntuación APACHE II superior a 20, y una diferencia alveolo-arterial de O2 mayor de 485 mmHg; el único factor relacionado con peor pronóstico fetal fue la disminución del índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo.

ETIOLOGÍA

La presencia de infección es una condición indispensable para el diagnóstico de sepsis. Ésta puede desarrollarse como respuesta a una infección localizada en cualquier lugar del or- ganismo, y no es necesaria la presencia de microorganismos o sus toxinas en el torrente sanguíneo para que se desencadene la se- cuencia de hechos fisiopatológicos que cons- tituyen la respuesta inflamatoria sistémica que conduce a la sepsis grave y al shock séptico. En la población general, las infecciones se lo- calizan mayoritariamente en las vías respira- torias, en el abdomen y en el torrente san- guíneo (19, 40). En la población obstétrica y ginecológica, la infección responsable de la sepsis se localiza mayoritariamente en la re- gión pélvica, y suelen ser infecciones polimi- crobianas, aunque los agentes gramnegati- vos siguen siendo mayoritarios. La flora vaginal, compuesta sobre todo por lactobacilos, de- sempeña una importante función en la etio- patogenia de la sepsis obstétrica y ginecoló- gica cuando infecta por vía ascendente el tracto urinario superior. Este hecho se ve favorecido cuando existe enfermedad concomitante (dia- betes, alteraciones hormonales, retención de productos de la concepción, perforación ute- rina, necrosis endomiometrial, coágulos in- trauterinos, etc.), o se realizan determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos (ci- rugía, tratamiento antibiótico sistémico o tó-

pico, tratamiento con corticosteroides, etc.), que producen translocación de la flora vagi- nal normal o que favorecen la diseminación ascendente de los gérmenes (29, 41).

La pielonefritis aguda complica el 1-2 % de todos los embarazos, el 80 % de las ocasio- nes antes del parto, y constituye la causa más frecuente de hospitalización preparto. El 20- 40 % de las pielonefritis son precedidas de bacteriuria asintomática y el 15-20 % de las pacientes desarrollan bacteriemia, en un 85 % de las cuales el germen responsable es Es- cherichia coli (30). La vaginosis bacteriana se caracteriza por la alteración de la flora vagi- nal normal, con reducción de lactobacilos aso- ciada al incremento de otro tipo de gérme- nes, especialmente gramnegativos y anaerobios (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Pre- votella spp, Mobiluncus spp y Peptoestrepto- coccus spp), y micoplasmas (Ureaplasma ure- alyticum y Mycoplasma hominis). La prevalencia se estima en un 16 %, cursando de forma asintomática en la mitad de los casos. Por vía ascendente desde el cuello del útero o la va- gina, estos gérmenes colonizan la decidua y las membranas fetales y, posteriormente, el saco y líquido amnióticos, liberando el lipo- polisacárido y otras toxinas que iniciarían la respuesta inflamatoria característica de la sep- sis grave (29, 41). La incidencia de shock sép-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

SEPSIS EN OBSTETRICIA

93

TABLA 2.

Frecuencia de shock séptico

endoparametritis (70 %), seguida de pielone- fritis (17,5 %) y corioamnionitis (8 %). Los hemocultivos fueron positivos en un 45 % para gramnegativos aerobios, preferentemente E. coli, en un 30,6 % para grampositivos aero- bios, y en un 18,1 % para grampositivos anae- robios. Lee y cols. (27) describieron 10 casos de shock séptico, 8 de los cuales se produje- ron en el posparto. Los diagnósticos fueron aborto séptico en 3 casos, endometritis en otros 3, corioamnionitis, embarazo extraute- rino, mastitis y shock tóxico en 1 caso cada uno. Se aisló E. coli en 3 pacientes, Strepto- coccus spp en 2 y Klebsiella, Streptococcus del

< grupo A, Streptococcus del grupo B y S. au-

< reus en 1 caso cada uno; en 6 pacientes, los hemocultivos fueron negativos y en 2 pacientes no se aisló ningún germen. Mabie y cols. (37) hallaron, en 18 casos de shock séptico obs-

tétrico (5 de ellos posparto), 11 cultivos posi- tivos para E. coli, 2 para Streptococcus del grupo B y 2 para Streptococcus betahemolí- tico del grupo A; Klebsiella pneumoniae,

asociado a distintas infecciones obstétricas y ginecológicas (26, 42, 43)

Incidencia (%)

Pielonefritis

1-4

Otras infecciones del tracto urinario

1-6

Corioamnionitis

0,5-1

Endomiometritis posparto

0,5-85

— Extracción por cesárea

15-85

— Parto por vía vaginal

0,5-10

Aborto séptico

1-2

Fascitis necrosante

Síndrome de shock tóxico

1

1

tico asociado a infecciones obstétricas o gi- necológicas se muestra en la tabla 2.

Los gérmenes gramnegativos, especialmente los coliformes, representan el 60-80 % de los gérmenes aislados en sepsis obstétricas acom- pañadas de bacteriemia; gérmenes gramposi- tivos (5-25 %) e infecciones mixtas o fúngi- cas (4-16 %) completan el espectro. E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp, S. aureus, estreptococos de los grupos A y B, Lys- teria monocitogenes y Gardnerella vaginalis se encuentran frecuentemente en estas pacien- tes. Otros anaerobios, como Fusobacterium spp, Peptoestreptococcus spp y Clostridium spp aparecen usualmente implicados en in- fecciones mixtas. En el estudio de Blanco y cols. (33), la causa de bacteriemia más frecuente fue

S.

aureus, S. epidermidis, H. influenzae y

C.

perfringens se aislaron cada uno en 1 caso,

y en una paciente todos los cultivos resulta- ron negativos. Las causas de shock séptico fueron pielonefritis (33,3 %), corioamnionitis (16,7 %), endometritis posparto y shock tó- xico (11 %); aborto séptico, apendicitis per- forada, rotura de absceso ovárico, fascitis ne- crosante y endocarditis bacteriana fueron el resto de diagnósticos en esta serie. Se ha des- crito también un caso de shock séptico obs- tétrico secundario a infección por Legionella

(44).

FISIOPATOLOGÍA

La infección provoca en el huésped una res- puesta defensiva debida a la liberación y acti- vación de diferentes mediadores por sistemas celulares y humorales que conducen a un es- tado de intensa actividad proinflamatoria y pro- coagulante, y cuya finalidad es detener el avance de la infección (1). Esta respuesta inflamato- ria, local en su inicio, se desarrolla de forma progresiva, pudiendo ser desmesurada e ina- decuada, volviéndose en contra del propio or- ganismo y produciendo una reacción inflama-

toria generalizada dirigida fundamentalmente contra el endotelio vascular y provocando le- sión tisular en el huésped. La sepsis grave, el shock séptico y el síndrome de disfunción mul- tiorgánica serían los estadios finales de esta respuesta inflamatoria que en su evolución, puede llevar a la muerte (fig. 3).

Paralelamente, se desarrolla una respuesta an- tiinflamatoria para tratar de limitar el efecto no- civo, el síndrome de respuesta antiinflamatoria

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

94 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Infección Liberación de productos bacterianos BGN BGP
Infección
Liberación de productos bacterianos
BGN
BGP
Infección Liberación de productos bacterianos BGN BGP Factores solubles: superantígenos, etc. Componentes de pared

Factores solubles:

superantígenos, etc.

Componentes de pared celular:

peptidoglucanos, ácido

lipoteicoico, etc

LPS

Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria

Respuesta inflamatoria

Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria
ácido lipoteicoico, etc LPS Respuesta inflamatoria Sistemas humorales Contacto Coagulación Complemento
Sistemas humorales
Sistemas humorales

Contacto

Coagulación

Complemento

Fibrinólisis

Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares

Sistemas celulares

Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Sistemas celulares
Complemento Fibrinólisis Sistemas celulares Endotelio   Monocitos   Neutrófilos
Complemento Fibrinólisis Sistemas celulares Endotelio   Monocitos   Neutrófilos
Complemento Fibrinólisis Sistemas celulares Endotelio   Monocitos   Neutrófilos
Complemento Fibrinólisis Sistemas celulares Endotelio   Monocitos   Neutrófilos

Endotelio

 

Monocitos

 

Neutrófilos

 

Linfocitos

Proinflamatorios:

   

Antiinflamatorios:

 

TNF-α , IL-1, IL-2, IL-8, PAF, IFN- γ , etc.

IL-1ra, IL-10, IL-4, IL-6, TNFR, esteroides, catecolaminas, etc.

SRIS/SRAC

SRIS/SRAC

SRIS/SRAC
SRIS/SRAC
SRIS/SRAC
IL-4, IL-6, TNFR, esteroides, catecolaminas, etc. SRIS/SRAC Predominio SRIS Equilibrio Predominio SRAC Homeostasis
Predominio SRIS Equilibrio Predominio SRAC Homeostasis Supresión de la respuesta inmunitaria Disfunción
Predominio SRIS
Equilibrio
Predominio SRAC
Homeostasis
Supresión de la respuesta
inmunitaria
Disfunción
Vasodilatación
cardiaca
Disfunción microvascular
y endotelial
CID
Fenómenos de anergia
Hipotensión
Shock
Trasudación/edema
Fenómenos de isquemia-reperfusión
Maldistribución de flujo
Reinfección
Disoxia tisular
Shock Trasudación/edema Fenómenos de isquemia-reperfusión Maldistribución de flujo Reinfección Disoxia tisular

Fig. 3. Patogenia de la sepsis, la sepsis grave, el shock séptico y el síndrome de distribución multiorgánica. LPS: lipopolisacáridos. BGN: bacterias gramnegativas. BGP: bacterias grampositivas. TNF-a: factor de necrosis tumoral alfa. IL: interleucina. PAF: factor activador de las plaquetas. IFN: interferón. IL1ra: antagonistas del receptor de la inter- leucina 1. SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. SRAC: síndrome de respuesta antiinflamatoria compensa- toria. CID: coagulación intravascular diseminada.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

compensatoria (SRAC) (45). La homeostasis al- terada durante el proceso séptico se recuperará de forma más satisfactoria si se alcanza el equi- librio entre ambas respuestas. Si predomina el SRIS, pravalecerá la apoptosis celular y la dis- función multiorgánica. Si la respuesta antiin- flamatoria es excesiva, se producirá inmunosu- presión y fenómenos de anergia, aumentando la susceptibilidad a nuevas infecciones (1).

La disfunción celular en la sepsis es el resul- tado final del desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno tisular que acompaña a la sepsis grave y al shock séptico. En las fases tempranas del shock, se activan mecanismos compensadores para restaurar la presión arte- rial y la perfusión tisular en los órganos diana (46). Cuando estos mecanismos fallan, el daño irreversible de la membrana celular, la libera- ción de enzimas liposomales y la alteración de los mecanismos celulares de producción de energía conducen a la muerte celular (47). Si la situación de shock no se corrige rápidamente, la proporción de células afectadas aumenta de forma muy importante, y se produce, pri- mero, la disfunción y, posteriormente, el fallo de múltiples órganos y sistemas, que provo- can la muerte del paciente, a pesar de que el foco séptico primario haya sido conveniente- mente tratado. Aproximadamente la mitad de los pacientes que fallecen por shock séptico se encuentran en situación de fallo multior- gánico, y la mayoría de los pacientes restan- tes presentan hipotensión arterial y disminu- ción de la resistencia vascular periférica resistente al tratamiento con aminas vasopresoras (48).

Factores inductores de sepsis

Las bacterias gramnegativas (BGN) han sido las más estudiadas en modelos animales como de- sencadenantes de respuesta inflamatoria y sep- sis. La endotoxina, liberada al torrente san- guíneo en el momento de la muerte del microorganismo, está constituida por un com- plejo lipopolisacárido (LPS) presente en la pa- red celular, y es el inductor de la respuesta inflamatoria mejor conocido. El LPS está com- puesto por una cadena de oligosacáridos, res- ponsables del serotipo de la bacteria, y por el

SEPSIS EN OBSTETRICIA

95

lípido A, estructuralmente similar en todas las BGN y responsable de la toxicidad del LPS (49). Tras su liberación a la sangre, se une a una proteína de fase aguda producida en el hí- gado, la lipopolysacharide binding protein (LBP). El complejo LBP-LPS se une al receptor CD14, del cual se han identificado dos formas, una en la membrana de los macrófagos y otra li- bre en el suero. La LBP aumenta la capacidad del LPS para inducir la respuesta celular infla- matoria, incluso con mínimas concentraciones de éste. Se ha comprobado que la ausencia de LBP aumenta la resistencia a la infección por BGN (50).

La interacción del complejo LPS-LBP con el CD-

14 activa el toll-like receptor-4 (TLR-4), recep-

tor tipo «puerta» que pertenece a una fami- lia de proteínas transmembrana tipo I con dos

dominios, intracelular y extracelular (51, 52), de las que se han clonado hasta el momento

10 moléculas diferentes. El TLR-4 es el encar-

gado de transducir la señal, induciendo la fa- gocitosis y la producción de citocinas y otros factores humorales, como los metabolitos del ácido araquidónico, por el macrófago (53). Los monocitos y los neutrófilos son también ca- paces de responder al estímulo del LPS por otras vías diferentes de la activación del CD14 por el complejo LPS-LBP, pero son precisas con- centraciones plasmáticas mucho mayores de LPS (54). La forma del receptor CD14 soluble en el suero puede actuar como antagonista del complejo LPS-LBP al unirse a éste e impedir la posterior activación del monocito, aunque tam- bién puede provocar la respuesta inflamatoria de células que inicialmente no expresan en su membrana el CD14, como las células endote- liales (55).

Existen otros factores solubles en el suero que modulan la acción de la endotoxina inhibiendo la cascada inflamatoria. El más importante es la bactericidal permeability increasing protein (BPI), que es citotóxica para las BGN al au- mentar la permeabilidad de la membrana ci- toplasmática tras unirse a ésta mediante el LPS, provocando la muerte celular (56).

La activación de la respuesta inflamatoria in- ducida por bacterias grampositivas (BGP) puede

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

96 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

ser producida por componentes de su pared celular o por factores solubles. Entre los pri- meros se encuentran los peptidoglucanos y el ácido lipoteicoico. Los factores solubles inclu- yen superantígenos (la toxina del shock sép- tico por Staphilococcus y la toxina eritrogé- nica del Streptococcus del grupo A); proteasas (exotoxina pirogénica del S. pyogenes, la fos- folipasa C del Clostridium y la neuroamini- dasa del S. pneumoniae); y porinas (estrepto- lisinas S y O del S. pyogenes, leucocidina y catalasa del S. aureus y la neumolisina del S. pneumoniae). La activación de la respuesta inmunitaria por BGP parece ser similar a la pro- ducida por BGN, aunque la respuesta infla- matoria del huésped y los factores fisiopato- lógicos que conducen a la sepsis grave y al shock séptico son menos conocidos (54).

Se conocen también otros inductores de sep- sis como son los antígenos rickettsiales, víri- cos y fúngicos.

Esta capacidad de desencadenar la respuesta inflamatoria que conduce a la sepsis grave por parte de diferentes microorganismos, ade- más de BGN, es de especial relevancia en la población obstétrica y ginecológica, en la que, como se describió antes, la mayor parte de las infecciones son de origen polimicrobiano (26).

Sistemas celulares implicados en la respuesta inflamatoria

La respuesta inflamatoria incluye la activación de monocitos y macrófagos, neutrófilos, pla- quetas, células endoteliales y linfocitos T y B. Los macrófagos actúan como células fagocí- ticas y citotóxicas, como presentadores de antígenos y, una vez activados, como pro- ductores de mediadores inflamatorios, como citocinas, óxido nítrico, eicosanoides, factor activador de las plaquetas (PAF) y radicales li- bres de oxígeno (57). Los neutrófilos, además de su función como células fagocitarias, ac- túan como inmunorreguladores, produciendo citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, radicales libres, proteínas antibacterianas; au- mentan la expresión de moléculas de adhe- sión al endotelio y, sobre todo, desempeñan

una importante función en la producción del daño tisular (54). La elastasa polimorfonuclear sintetizada por los gránulos azurófilos de los neutrófilos es una proteasa de elevada capa- cidad proteolítica que, junto a los radicales li- bres, produce daño tisular directo cuando es liberada en el espacio extravascular; además, participa en la activación de los sistemas hu- morales implicados en la patogénesis de la sep- sis (complemento, coagulación y fibrinólisis) inactivando inhibidores de estos sistemas (pro- teína C, antitrombina III y α-1 antitripsina) (58).

Hoy en día, el endotelio vascular se considera una estructura dinámica, con un importante pa- pel en el mantenimiento de la homeostasis de los órganos y sistemas (59). La disfunción de las células endoteliales producida por acción tó- xica directa de la endotoxina y el TNF-α altera esta homeostasis, induciendo trastornos en la perfusión y produciendo mediadores proinfla- matorios y citotóxicos que determinan la apa- rición o el incremento del daño tisular. Esta disfunción endotelial condiciona una disminu- ción del tono vascular que ocasiona hipoten- sión arterial y un incremento de la permeabili- dad, que facilita la migración de neutrófilos y la extravasación de líquido al espacio extravas- cular (59). Las moléculas de adhesión celular aumentan su actividad facilitando la adhesión, agregación y degranulación de los leucocitos. La lesión del endotelio y la exposición del colá- geno determinan la agregación y la activación plaquetarias, que ponen en marcha la activa- ción del sistema de complemento y de la coa- gulación, y la liberación de tromboxano A2, con acción vasoconstrictora que produce alteracio- nes de la microcirculación y fenómenos de mi- crotrombosis (40).

Mediadores de sepsis

Citocinas

Son una familia de glucoproteínas de bajo peso molecular producidas por diferentes células del organismo y con múltiples células diana. Su secreción se produce en forma de cascada una vez que el macrófago activado por el complejo LPS-LBP secreta TNF-α , que estimula la secre- ción de otras citocinas (60). Son capaces de

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

ejercer su acción a concentraciones muy ba- jas, interaccionando con receptores de mem- brana en las células de los tejidos diana. La mayoría tienen efectos proinflamatorios y an- tiinflamatorios.

Citocinas proinflamatorias

En general, se consideran que las citocinas proinflamatorias con mayor implicación en la sepsis son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α ) (40, 61), interleucina 1 (IL-1) (62), in- terleucina 8 (IL-8) (63) e interferón gamma (IFN- γ ) (60). Sin embargo, se han descrito mu- chos otros mediadores proinflamatorios, como la IL-12, que actúa de forma sinérgica con la IL-18, las IL-2, IL-15, IL-16 e IL-17, linfoto- xina α , factores estimuladores de colonias, factor inhibidor de la migración de los ma- crófagos, etc., todos ellos implicados en la fisiopatología de la sepsis (54).

La acción local de estos mediadores tiene un efecto beneficioso, determinando la respuesta inmunitaria defensiva frente a la infección y favoreciendo la reparación del daño tisular lo- cal producido por los microorganismos. Sin embargo, su excesiva o prolongada presen- cia en el torrente sanguíneo determina la ex- tensión sistémica y condiciona la respuesta inflamatoria y el daño tisular sistémicos ca- racterísticos de la sepsis grave y del shock sép- tico.

Citocinas antiinflamatorias

Actúan como inmunomoduladores, intentando limitar la reacción inflamatoria mediante la inhibición de la síntesis de IL-1, TNF-α y otras citocinas proinflamatorias. En condiciones pa- tológicas, este control de la actividad proin- flamatoria puede ser insuficiente o excesivo, desequilibrando la respuesta inmunológica y favoreciendo el riesgo de infección sistémica, sepsis grave y shock séptico. Las más impor- tantes son la IL-6, la IL-10 y el factor trans- formador del crecimiento beta (TGF-ß), pre- sentando también actividad antiinflamatoria el antagonista del receptor de la IL-1, IL-4, IL-11 e IL-13, y los receptores específicos para la IL- 1, el TNF-α y la IL-18 (64).

SEPSIS EN OBSTETRICIA

97

Otros mediadores inflamatorios

Sistema del óxido nítrico (NO). El NO es un radical libre con actividad vasodilatadora, con diferentes actividades biológicas, pu- diendo actuar como neurotransmisor, re- gulador del tono vascular e inhibidor de la agregación plaquetaria y de la adhesión de los leucocitos (65). Se sintetiza a partir de la L-arginina mediante la acción de la NO- sintetasa, de la cual se conocen dos for- mas, una constitutiva y otra inducible. Du- rante la sepsis, se produce un incremento de la síntesis de la isoforma inducible por estimulación de la endotoxina y de deter- minadas citocinas, como TNF-α e IL-1β , de- terminando la producción de NO en canti- dades elevadas y por periodos prolongados de tiempo (66).

El NO desarrolla su acción por medio de la activación del monofosfato de guanosina cí-

clico (GMPc) inhibiendo la agregación pla- quetaria y la adhesión leucocitaria sobre el en- dotelio vascular, produciendo vasodilatación

y disminuyendo la permeabilidad capilar y la

migración transcapilar de polimorfonucleares

y linfocitos, lo que contribuye a mantener el

flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los tejidos. Sin embargo, su producción en can- tidades elevadas durante la respuesta infla- matoria produce hipotensión arterial refrac- taria a vasoactivos e induce depresión miocárdica. A elevadas concentraciones, es tó- xico para los macrófagos y las células endo- teliales. En los tejidos se comporta como un radical libre, interfiriendo en la respiración mitocondrial y en la síntesis de ADN (46, 67, 68). Sin embargo, recientemente, un gran es- tudio multicéntrico demostró que la inhibición de la NO sintasa inducible como tratamiento coadyuvante del shock séptico provocó au- mento de la mortalidad en el grupo de estu- dio, posiblemente debido a la disminución del flujo sanguíneo secundario a la inhibición de la acción vasodilatadora del NO, lo que favorecería la hipoxia tisular y el fallo orgá- nico (69).

Radicales libres de oxígeno. El desequilibrio en el aporte/demanda de oxígeno que se

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

98 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

produce enlos tejidos como consecuencia de la respuesta inflamatoria dificulta el ade- cuado metabolismo oxidativo intracelular, generándose diferentes metabolitos del oxí- geno, como son el anión superóxido, el pe- róxido de hidrógeno, el radical hidroxilo y el NO (54). — Mediadores lipídicos. Incluyen el PAF y los eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxano A2), producidos durante la res- puesta inflamatoria por la acción de la fos- folipasa A2 sobre los fosfolípidos de la mem- brana de las células inflamatorias (54).

Sistemas humorales

Activación de la coagulación

En pacientes sépticos, la alteración de la fase plasmática de la coagulación es un hecho prác- ticamente constante (70), constituye una parte fundamental en la patogénesis de la sepsis grave, relacionada con la evolución y pronóstico de ésta y contribuye de forma sustancial al desa- rrollo del SDMO. La endotoxina bacteriana y di- ferentes citocinas, como el TNF- α, la IL-1, la IL-8, el PAF y, sobre todo, la IL-6, que estimula la síntesis hepática de proteína C reactiva, in- ducen la expresión del factor tisular en la su- perficie de las células endoteliales y de los mo- nocitos y macrófagos (71). El factor tisular se une al factor VII y desencadena la activación de la vía extrínseca de la coagulación. La acti- vación del factor XII de Hageman por el LPS activa el sistema de activación de contacto, o vía intrínseca. La activación desmesurada y man- tenida de la coagulación conduce a la genera- ción continuada de trombina y fibrina. La ma- nifestación clínica última de todos estos hechos fisiopatológicos está constituida por el desa- rrollo de una situación de coagulación intra- vascular diseminada (CID), especialmente en los casos de sepsis secundaria a infección por BGN (72). Las citocinas producen también disminu- ción de la actividad de los sistemas inhibidores de la coagulación. El TNF-α induce la libera- ción del inhibidor del activador del plasminó- geno de tipo 1 (PAI-1) por las células del en- dotelio, lo que inhibe el sistema de la fibrinólisis.

La IL-1 produce también liberación de PAI-1 y activación de la vía extrínseca de la coagulación (73). En determinados procesos obstétricos, como el embolismo de líquido amniótico o el abruptio placentae, se pueden producir altera- ciones de la coagulación que desembocan en CID, debido a la actividad del propio líquido amniótico y a la presencia de sustancias deri- vadas de la placenta con actividad similar a la de la tromboplastina (72).

La progresiva activación de la coagulación y el consumo de factores y plaquetas condu- cen a la aparición de una diátesis hemorrá- gica secundaria. La alteración en el sistema de la fibrinólisis provoca una deficiente diso- lución de la fibrina, su depósito en el lecho de la microcirculación y la obstrucción de ésta, causando fenómenos de isquemia tisular y la aparición de disfunción y fallo orgánico (46).

La antitrombina III (AT III), inhibidora de la trom- bina y del factor X activado, presenta activi- dad antiinflamatoria, estimulando la libera- ción de prostaciclina e inhibiendo la liberación de TNF-α y radicales libres por los neutrófilos y su adhesión al endotelio vascular. En pacientes sépticos, los niveles de AT-III se encuentran disminuidos, debido a la formación continuada de trombina y de complejos trombina-anti- trombina y factor Xa-antitrombina y a la des- trucción de ésta por la elastasa liberada por los neutrófilos (74). Los niveles de AT III en plasma se correlacionan con el pronóstico de la sepsis, de modo que un descenso de su ac- tividad por debajo del 60 % se acompaña de una mortalidad superior al 90 % (75, 76).

Los niveles de proteína C, que inhibe los fac- tores V y VIII activados, se hallan disminuidos en más del 80 % de los pacientes sépticos, existiendo correlación positiva entre niveles ba- jos de proteína C y la mortalidad (77). La ad- ministración de proteína C activada en la sep- sis grave ha demostrado disminuir la mortalidad de estos pacientes (78). El inhibidor del fac- tor tisular se une al complejo factor tisular-fac- tor VII e inhibe su activación. Niveles elevados de este factor se asocian con mayor supervi- vencia en pacientes sépticos (79).

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Existe una progresiva inhibición del sistema

de la fibrinólisis debida tanto a un consumo exagerado de factor activador tisular del plas- minógeno (t-PA) como al aumento de PAI-1 y

a la disminución de proteína C, capaz de unirse al PAI-1 e inhibir su acción enzimática. Pa- cientes con niveles elevados de PAI-1 presen- tan a menudo fallo multiorgánico y aumento de la mortalidad (80).

Activación del complemento

Los pacientes sépticos presentan niveles eleva- dos de histamina en sangre, debido a que su liberación desde los mastocitos y los basófilos es estimulada por el incremento de los niveles plasmáticos de las anafilotoxinas C3a y C5a (81). La histamina produce vasodilatación, au- mento de la permeabilidad vascular y agrega- ción plaquetaria. La anafilotoxina C5a produce,

además, activación de los neutrófilos y libera- ción de elastasa, producción de leucotrienos y de radicales libres, lo que provoca mayor daño tisular. Tanto C3a como C5a presentan activi- dad quimiotáctica para los leucocitos, favore- ciendo su adhesión y degranulación. Sobre los macrófagos actúan estimulando la producción

y liberación de TNF-α, IL-1 y PAF (82).

Consideraciones especiales en el embarazo

Durante la gestación se producen cambios en el sistema inmunitario que predisponen a la gestante al desarrollo de infección y sepsis. La inmunocompetencia materna se encuen- tra disminuida de forma fisiológica para in- crementar la tolerancia al tejido extraño que suponen tanto el feto como la placenta, alte- rándose la capacidad de la mujer embara- zada para procesar los antígenos bacterianos

y desencadenar una respuesta inmunitaria apro-

piada (27). En estudios animales, la respuesta materna a la inyección de LPS fue un mayor grado de acidosis metabólica y respiratoria, mayor repercusión cardiovascular, y disminu- ción secundaria de la oxigenación tisular ute- rina, y una mortalidad precoz respecto a los controles no gestantes (83). Por otro lado, las adaptaciones fisiológicas del embarazo, en-

SEPSIS EN OBSTETRICIA

99

caminadas a favorecer el desarrollo y la su- pervivencia del feto y de la madre, y que ocu- rren en varios órganos y sistemas, además de determinar en gran medida el tipo de micro- organismos implicados en el desarrollo de la sepsis, pueden influir favorablemente en la presentación y en el curso del shock séptico en la embarazada.

El grado de alteración de la flora vaginal nor- mal y el incremento de leucocitos en la va- gina se correlaciona con la disminución de la concentración de lactato y el aumento de pH y de las concentraciones de determinadas ci- tocinas, como IL-1β e IL-8 (84). El parto nor- mal desencadena un síndrome de respuesta inflamatoria, al facilitar una reducción de la apoptosis espontánea de los neutrófilos, fa- voreciendo un estado de neutrofilia y el au- mento de su actividad antibacteriana, lo que sugiere que el parto puede ser beneficioso desde el punto de vista inmunológico (85). Además, durante el tercer trimestre del em- barazo se produce un incremento de la acti- vidad de los leucocitos en sangre periférica, aumentando los receptores de superficie, en- tre ellos el CD14, que inducen una situación con cierta similitud a un estado séptico (86). Sin embargo, en las embarazadas con una in- fección aguda se observan cambios metabó- licos y fenotípicos en los linfocitos mucho más marcados que en las embarazadas sa- nas, lo que apoya la hipótesis de una reduc- ción de la activación de la respuesta inmuni- taria innata durante el embarazo normal (87).

El importante aumento de la vascularización pélvica puede favorecer la diseminación por el torrente sanguíneo de los gérmenes o sus toxinas, aunque también aumenta la supervi- vencia materna al incrementar el flujo san- guíneo y el aporte de oxígeno a los órganos abdominopélvicos infectados. La dilatación ure- teral fisiológica predispone de forma signifi- cativa a la mujer grávida a mayor morbilidad infecciosa que la no gestante (26).

Una vez que los gérmenes han invadido por vía ascendente la decidua y las membranas fe- tales, liberan la endotoxina, incrementándose

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

100 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

la producción de citocinas y produciéndose la

activación de monocitos y células fagocíticas mononucleares de la decidua. Esto conduce

a la liberación de prostaglandinas, inicián-

dose contracciones uterinas que pueden pro- ducir parto prematuro o aborto (29). Por otro lado, la afectación hemodinámica que se pro- duce en el shock séptico induce una dismi- nución de flujo sanguíneo por la circulación uteroplacentaria, contribuyendo al aumento de las contracciones uterinas y provocando hi- poperfusión placentaria, hipoxia y aumento del metabolismo anaerobio, acidosis y, si no se corrige, muerte del feto (42, 88). En estu- dios en animales, la inyección de concentra- ciones subletales de endotoxina en hembras embarazadas provocó taquicardia, hipotensión

y acidosis materna, con incremento de la ac- tividad uterina. Aunque el flujo de sangre a través del útero disminuyó de forma no pro- porcional a la hipotensión arterial materna, la circulación fetal no se vio alterada hasta que la situación del adulto fue terminal. También en modelos animales se ha observado que el feto es mucho más resistente a los efectos deletéreos de la endotoxina que la madre, tolerando dosis hasta 10 veces mayores que las que fueron letales para el adulto, posible- mente debido a la inmadurez del sistema in- munitario y de la respuesta vascular del feto, produciéndose una respuesta inflamatoria sis- témica mucho menos intensa, con menor re- percusión hemodinámica y menor daño tisu- lar (89, 90).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y AFECTACIÓN ORGÁNICA DE LA SEPSIS

Las manifestaciones clínicas iniciales de la sep- sis incluyen los hallazgos clínicos y analíticos que definen el SRIS. En el caso de que se pro- duzca bacteriemia, puede acompañarse de ti- ritona, taquicardia y rigidez, seguida de un pico febril. Estos signos son inespecíficos, y pueden presentarse acompañando a otros pro- cesos no infecciosos. La sospecha precoz del estado séptico, especialmente en pacientes que presentan alto riesgo de infección, es muy importante para iniciar un tratamiento ade- cuado lo más rápidamente posible, intentando evitar la progresión hacia el estado de shock séptico y de disfunción orgánica, o a la co- rrección temprana de éstos.

A medida que el proceso avanza, aparecen sig-

nos y síntomas de hipoperfusión periférica y de disfunción orgánica. Pueden observarse hipotensión arterial, cianosis, frialdad y mala perfusión cutánea, acidosis metabólica, a ve- ces compensada con hiperventilación, oligoa- nuria y afectación de la función renal y dis- minución del grado de conciencia.

A estos signos y síntomas generales se pue-

den añadir los propios del lugar primario de

la infección. Además de las causas de infec-

ción comunes a la población general, entre las entidades obstétrico-ginecológicas que pue- den originar sepsis y shock séptico se en- cuentran las siguientes (91):

Aborto séptico y retención de productos de la concepción. El dolor abdominal y el san- grado vaginal son frecuentes. La exploración vaginal confirma que el sangrado vaginal es intrauterino, y muestra dilatación cervical, útero relajado y, en ocasiones, salida de ma- terial purulento acompañando a la sangre. Puede existir defensa dolorosa abdominal, aunque no existen signos de peritonismo, salvo que se produzca perforación uterina. Una radiografía en bipedestación o sentada que muestre aire infradiafragmático puede ser útil para el diagnóstico.

Corioamnionitis. Si se acompaña de rotura prematura de membranas, se produce abun- dante salida de líquido amniótico por la va- gina. La fiebre y la taquicardia maternas son constantes, así como la rigidez, con- tracciones y ausencia de relajación uterina. Suele producir leucocitosis. En el feto, puede observarse taquicardia.

Infección puerperal. Las infecciones puer- perales cursan con temperatura igual o su-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

perior a 38 ºC, durante al menos 2 días, entre los días 2 y 10 del puerperio. Las ele- vaciones termométricas suelen ser en agu- jas y van precedidas de escalofríos y de ta- quicardia. La subinvolución uterina, la palpación dolorosa del útero y los loquios fétidos, en muchas ocasiones purulentos, son signos frecuentes, así como la fiebre. Dolor abdominal difuso, signos de perito- nismo y ausencia de peristaltismo intestinal suelen acompañar cuando el proceso se com- plica con pelviperitonitis. En el caso de en- dometritis o de absceso del miometrio, el orificio cervical permanece abierto.

Tromboflebitis pélvica. Suele afectar a las ve- nas ováricas o hipogástricas y es de difícil diagnóstico, normalmente por exclusión, ya que el tacto vaginal suele ser anodino, y entre los picos febriles la paciente conserva un buen estado general. Si se afecta la vena femoral, aparece el cuadro clínico de flegmasia alba dolens, con dolor y edema importantes en la extremidad afectada. Esta complicación suele aparecer entre los días 2 y 5 posteriores al parto. Si se produce trom- boembolismo pulmonar aparecerán los sig- nos y síntomas propios de éste.

Mastitis. Además de los signos locales de in- fección, puede observarse salida de pus por el pezón.

Fascitis necrosante. Cursa con signos loca- les de infección; la decoloración de la piel y la crepitación suelen ser signos tardíos. La fiebre cursa en picos y suele ser alta, acom- pañada de gran postración.

Compromiso de órganos y sistemas

La disfunción orgánica que acompaña a la sep- sis puede extenderse a la totalidad del orga- nismo, independientemente del lugar prima- rio de la infección. Cada órgano se verá afectado de distinta forma en función de que el daño sea directo por los mediadores de la infección o a consecuencia de una inadecuada perfusión tisular y de la gravedad y duración de ésta. En el caso de las pacientes obstétri- cas, la situación de los distintos órganos va-

SEPSIS EN OBSTETRICIA

101

ría con respecto a la población general de- bido a los cambios fisiológicos que acompa- ñan al embarazo, y que puede aumentar su susceptibilidad a la agresión.

Sistema cardiovascular

Su afectación en la sepsis obstétrica no di- fiere de lo que ocurre en la población gene- ral, y está en directa relación con el compro- miso endotelial producido por los distintos mediadores inflamatorios. Se produce un des- censo de la fracción de eyección (FE) y un in- cremento del volumen telediastólico ventricu- lar (VTDV) compensatorio. Estos cambios afectan por igual a ambos ventrículos y se observan sobre todo en los supervivientes, remitiendo entre el 7.º y el 10.º día de evolu- ción. Además, se observa un descenso de la precarga por compromiso del retorno venoso producido por la compresión de la vena cava inferior y una disminución de la distensibilidad ventricular (92-94).

La vasodilatación sistémica generalizada pro- duce un descenso de las resistencias vascula- res sistémicas (RVS). Cuando la caída de las RVS no se ve compensada por el aumento del gasto cardiaco, se produce una disminución crítica de la presión arterial media (PAM) por debajo de 60 mmHg, umbral por debajo del cual la perfusión tisular se vuelve dependiente de la presión. Esto redunda en una descom- pensación aporte/consumo de O2, que perpe- túa la deuda de oxígeno tisular, lo que dismi- nuye la producción de energía celular en forma de adenosín trifosfato (ATP), aumenta la pro- ducción de ácido láctico tisular y condiciona la aparición de acidosis metabólica (95, 96).

Los cambios hemodinámicos que acompañan al shock séptico obstétrico fueron evaluados en 10 pacientes por Lee y cols. (27), en las cuales la respuesta al tratamiento fue moni- torizada mediante la cateterización de la ar- teria pulmonar. En todos los casos se produjo una caída de las RVS, con un rango de valo- res bastante amplio y dependiente del mo- mento de la evolución del shock séptico en el cual se realizó la monitorización. La hipoten-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

102 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

sión arterial se asoció con un incremento del índice cardiaco (4,6 ± 1,9 l/min/m 2 ). Las pa- cientes que sobrevivieron tuvieron un aumento de la PAM, de la RVS y del índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (ITSVI) en respuesta al tratamiento. Este último fue el mejor indicador de la función cardiaca y de predicción del resultado. Mabie y cols. (37) en- contraron en su serie de 18 pacientes dife- rencias significativas en las medianas de la in-

suficiencia cardiaca (4,7 frente a 3,2 l/min/m 2 ), del volumen sistólico (74 frente a 52 ml), de

la PAM (88 frente a 70 mmHg) y del ITSVI (42

frente a 12 g/m/m 2 ) en el momento de la monitorización entre las pacientes que sobre- vivieron con respecto a las que no lo hicieron. Todas las pacientes habían sido resucitadas con fluidos y habían recibido dopamina, noradre- nalina o dobutamina en el momento de la in- serción del catéter de arteria pulmonar.

Sistema respiratorio

Se ha comprobado en pacientes embaraza- das un descenso del gradiente entre la pre- sión oncótica y la presión de enclavamiento pulmonar (97, 98). En pacientes sépticas no embarazadas se ha comprobado que la dis- minución de dicho gradiente predice un au- mento del riesgo de desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las embarazadas son, por lo tanto, más suscepti- bles de desarrollar edema pulmonar en el caso de aumento de la presión de enclavamiento pulmonar o de incremento de la permeabili- dad capilar pulmonar (99). La aparición del

compromiso pulmonar en la sepsis es frecuente, y se presenta por lo general en el contexto de una insuficiencia multiorgánica (FMO), siendo

el pulmón uno de los órganos más precoz-

mente afectados. El SDRA se caracteriza por

la aparición de insuficiencia respiratoria aguda

acompañada por infiltrados pulmonares bila- terales y difusos, hipoxia grave y disminución

de la distensibilidad pulmonar, en ausencia de evidencia clínica o hemodinámica de ori- gen cardiaco del edema pulmonar (100).

A

pesar de que el SDRA durante la gestación

es

un hecho infrecuente, su incidencia es ma-

yor que en la población general, y se estima en 1 caso por cada 3.000-10.000 embarazos. En 1992, Mabie y cols. comunicaron una in- cidencia de sólo 1 caso por cada 2.893 par- tos. La mortalidad descrita asociada a esta entidad es, sin embargo, muy alta, tanto ma-

terna (del 20 al 50 %) como perinatal (del 20

al 35 %) (101-104).

Función renal

En la sepsis, el fracaso renal agudo es debido

a isquemia tubular de origen multifactorial

(105). Los mediadores inflamatorios, capaces

de producir vasoconstricción y disminución de flujo sanguíneo renal, la disminución de las RVS, la depresión miocárdica y la redistri- bución de flujo sanguíneo hacia órganos más vitales y, en el caso de la embarazada, hacia

la circulación uteroplacentaria, contribuyen a

acentuar el déficit de O2 tubular. Inicialmente, se produce un aumento del tono vascular en

la

arteria eferente, en un intento de proteger

la

perfusión glomerular. En esta primera etapa,

el

compromiso de la función renal es de tipo

prerrenal, siendo posible corregirla con una

adecuada reposición de volumen y la correc- ción de los factores hemodinámicos. Si esto

no es posible, y el mecanismo compensador falla, la reducción del flujo sanguíneo cortical conduce a oliguria, necrosis tubular aguda y fallo renal de tipo parenquimatoso, con ca- racterísticas de fracaso renal hipercatabólico

y aumento de cifras de nitrógeno ureico, de

creatinina y de hidrogeniones en plasma. El tratamiento con fármacos nefrotóxicos, así como el uso de contraste intravenoso para pro- cedimientos diagnósticos puede acelerar la aparición de este otro tipo de fracaso renal

(106).

Sistema nervioso central

La

disminución de flujo sanguíneo cerebral por

la

hipotensión arterial, la disminución del aporte

de O2 y de la tasa metabólica cerebral, el au- mento de la relación aminoácidos aromáticos y sulfurados/ramificados, la afectación del nú- mero y función de los neurotransmisores y la acidosis metabólica son todos factores que

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

contribuyen a la aparición de la «encefalopa- tía asociada a la sepsis», que incluye deso- rientación, agitación psicomotriz, obnubilación y diferentes grados de coma. Si la presión ar- terial permanece baja durante un periodo pro- longado de tiempo, la autorregulación vascu- lar cerebral puesta en marcha para preservar el flujo cerebral puede fallar, conduciendo a la aparición de daño isquémico parenquima- toso.

Hígado y aparato gastrointestinal

Durante la sepsis se produce compromiso tanto estructural como funcional en todos los seg- mentos del aparato digestivo. En la afectación hepática de la sepsis se ven implicadas tanto la síntesis como la detoxificación, producién- dose aumento de transaminasas, lactato des- hidrogenasa (LDH) y bilirrubina y disminu- ción de albúmina y de factores de coagulación. Durante el shock séptico puede establecerse un patrón de colestasis, con notable aumento de bilirrubina y sólo moderado de transami- nasas. El flujo esplácnico se ve también com- prometido, consecuencia tanto de la hipo- tensión arterial como de la redistribución de flujo sanguíneo, provocando isquemia intes- tinal. El daño tisular puede incrementarse durante la fase de reperfusión que sigue a una adecuada resucitación debido a la liberación de radicales libres. Esta lesión de isquemia/re- perfusión puede comprometer la integridad de la barrera mucosa intestinal, ocasionando translocación bacteriana y absorción de en- dotoxinas, y favoreciendo la aparición de fe- nómenos de malaabsorción e íleo. La atrofia intestinal, favorecida por el ayuno enteral, y el sobrecrecimiento bacteriano, desempeñan también una función importante en la afec- tación de la barrera intestinal, así como el uso de antibióticos de amplio espectro, el edema de mucosa secundario al paso de lí- quido al tercer espacio y el uso de antiáci- dos. La úlcera de estrés y la gastritis erosiva típicas del shock séptico están condicionadas más por fenómenos de isquemia, hipoxia ti- sular, glucólisis anaerobia y acidosis que con aumento de hidrogeniones y CO y disminu- ción del pH.

SEPSIS EN OBSTETRICIA

103

Sistema hematológico

Durante la sepsis, la afectación del sistema he- matológico alcanza las tres series celulares y

el sistema de coagulación. Inicialmente se pro-

duce un secuestro de leucocitos, tanto en el sitio inicial de infección como en el sistema reticuloendotelial. Si la respuesta inmunitaria es adecuada, esta caída inicial se sigue de un importante aumento de los leucocitos, con neutrofilia marcada, aunque en sepsis graves es frecuente encontrar neutropenia. La ane- mia del embarazo puede verse aumentada du- rante la sepsis debido a la afectación de la hematopoyesis y a una disminución de la vida media de los eritrocitos (107). Como se ha ci- tado anteriormente, la afectación de la coa- gulación, además de una manifestación clínica de la sepsis, realiza una actividad central en su fisiopatología y condiciona la aparición del daño tisular sistémico.

Alteraciones metabólicas

Durante la sepsis se produce un aumento de la acción de las hormonas catabólicas de es- trés (cortisol, glucagón y catecolaminas, prin- cipalmente), las cuales dirigen sus acciones hacia la producción de energía y por ende, man- tienen una situación de hipercatabolismo. La

síntesis total de proteínas está disminuida y la principal fuente de nitrógeno viene dada por el nitrógeno corporal del músculo esquelético, principalmente, y también del tejido conjuntivo

y del intestino. El mecanismo defensivo inicial produce un balance nitrogenado negativo, a expensas principalmente de producir una pér- dida importante de masa muscular. El incre- mento del catabolismo proteico y de pérdida de masa muscular se traduce en una elevada excreción de nitrógeno ureico urinario (108).

Como consecuencia del incremento de la re-

sistencia a la acción periférica de la insulina y de la gluconeogénesis hepática, se produce hiperglucemia, mala utilización de la glucosa por disminución de su metabolismo oxidante

e intolerancia a su aporte exógeno (109).

Debido a esta alteración en la producción de energía proveniente de la oxidación de los hi-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

104 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

dratos de carbono, buena parte de la energía necesaria es aportada por las grasas. Tanto la lipólisis como la movilización de las grasas es- tán aumentadas. Los triglicéridos provenien- tes de la lipólisis son hidrolizados a ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos grasos li- bres pueden ser reutilizados como sustrato energético en el músculo, o depositarse en el hígado y condicionar la aparición de un hí- gado graso (106, 110).

Complicaciones específicas del embarazo

La mayor parte de las alteraciones fisiológicas del embarazo están encaminadas a asegurar una correcta perfusión sanguínea por el sis- tema uteroplacentario que garantice un ade- cuado aporte de O2 y nutrientes al feto. El aporte de O2 fetal está en función del conte- nido arterial de O2, del flujo por las arterias ute- rinas, de la capacidad de transporte de O2 de la placenta y de las especiales características de la hemoglobina fetal. Los vasos uterinos están normalmente dilatados al máximo. El flujo uteroplacentario no posee capacidad de au- torregulación y depende directamente de la

presión arterial materna. Este flujo uterino puede verse afectado de forma negativa por la alca- losis, la disminución del gasto cardiaco o de la presión arterial de la madre, contracciones ute- rinas o aumento del tono simpático. Una gran parte de estos condicionantes negativos que afectan al flujo uteroplacentario aumentan du- rante la sepsis y provocan una grave afecta- ción de la transferencia de O2 transplacenta- ria. Sin embargo, la hemoglobina fetal posee una afinidad por el oxígeno muy superior a la de la hemoglobina normal materna. Este he- cho tiende a mantener una buena oxigenación fetal en el contexto de hipoxemia e hipoten- sión arterial maternas y de compromiso de la circulación uteroplacentaria (111). En estadios avanzados de la sepsis, cuando la afectación del flujo placentario es muy importante, apa- recen signos de sufrimiento fetal, manifes- tado como descenso de la frecuencia cardiaca, la cual puede aparecer incluso de forma pre- via al inicio de la hipotensión materna, acido- sis metabólica fetal y finalmente, muerte fe- tal. En la madre, la hemorragia cerebral y el abruptio placentae se han descrito como com- plicaciones de sepsis inducida en modelos ani- males (89, 112).

MEDIDAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El conjunto de medidas que se deben llevar a cabo ante un paciente séptico deben ir enca- minadas, de forma general, a la consecución de tres grandes objetivos (113). Primero, el foco infeccioso debe ser identificado y elimi- nado, bien mediante tratamiento antibiótico empírico, bien mediante técnicas invasivas que permitan el drenaje de pus y tejidos infecta- dos o, lo más frecuente, con la combinación de ambos. Segundo, asegurar una adecuada perfusión y oxigenación tisular que permita corregir la disfunción de órganos y sistemas, mediante la adecuación del volumen intra- vascular circulante, guiado mediante una pre- cisa monitorización hemodinámica y el esta- blecimiento y mantenimiento de la vía aérea. Y tercero, medidas para intentar modular la res- puesta inflamatoria e interrumpir la secuencia fisiopatológica que conduce al shock séptico.

La rapidez en el establecimiento de estas me- didas tiene mucha importancia para mejorar el pronóstico vital del paciente séptico.

En la paciente obstétrica, además, debido a que el compromiso fetal en el shock séptico es secundario a la descompensación cardio- vascular materna, todas las medidas de so- porte cardiovascular deben dirigirse inicial- mente a optimizar la situación hemodinámica de la madre, lo cual tendrá efecto benefi- cioso sobre el estado fetal. La edad gestacio- nal a partir de la cual el feto se considera via- ble es muy variable, aunque en la actualidad, y de forma general, se acepta que oscila al- rededor de la semana 24 (110). Es necesaria, pues, una cuidadosa evaluación de la viabili- dad fetal antes de realizar posibles maniobras de resucitación materna, y de la respuesta

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

del feto ante dichas maniobras. Fármacos que puedan reducir el flujo uterino, como diuréti- cos o agonistas α -adrenérgicos deben emple- arse en la menor dosis posible que permita ob- tener resultados beneficiosos para la madre, causando la mínima alteración posible en la frecuencia cardiaca fetal o en el flujo sanguí- neo umbilical. En el caso de que se plantee la

extracción fetal, es necesario considerar la si- tuación hemodinámica materna, ya que una pérdida de volumen circulante en forma de hemorragia asociada a una cesárea o manio- bras obstétricas invasivas puede desencadenar

o agravar, incluso de forma irreversible, una

situación de shock, además de incrementar el propio sufrimiento fetal. Sólo en el caso de que se presuma que el origen de la sepsis se halla en el compartimento fetal, el tratamiento incluiría la extracción del feto como una me- dida más de estabilización de la situación ma- terna (26).

En octubre de 2002, con la Declaración de Bar- celona, se inició la Surviving Sepsis Campaign (SSC), una serie de medidas encaminadas a mejorar tanto el conocimiento como el ma- nejo de los pacientes con sepsis grave y shock

séptico, y que permitieran mejorar el pronós- tico vital de dichos pacientes. En la fase II de

la SSC, se reunió un grupo internacional de

expertos en cuidados intensivos y en diag- nóstico y tratamiento de enfermedades in- fecciosas, en representación de 11 socieda- des científicas, que elaboró una serie de recomendaciones, publicadas en forma de guías clínicas en 2004 (114). Las medidas de ma- nejo que se exponen a continuación están basadas en estas guías de práctica clínica.

Resucitación inicial

Basándose en los resultados del estudio de Ri-

vers y cols. (115), la resucitación debe iniciarse

lo antes posible desde el diagnóstico de sep-

sis y no debe retrasarse a la espera de la ad- misión del paciente en UCI. Los objetivos en las primeras 6 horas desde el inicio de las ma- niobras de resucitación incluyen: presión ve- nosa central (PVC) 8-12 mmHg; PAM igual o

SEPSIS EN OBSTETRICIA

105

superior a 65 mmHg, aunque en estudios más recientes no se ha observado beneficio adi- cional incrementando la PAM hasta 80 mmHg mediante aporte de volumen y vasoactivos; diu- resis horaria mayor o igual a 0,5 ml/kg/h; sa- turación de O2 en sangre venosa central (SvcO2) 70 %, o mixta (SvO2) > 65 %. En el caso de pacientes obstétricas, en las cuales está au- mentada la presión intraabdominal y compro- metido el retorno venoso, y más si están so- metidas a ventilación mecánica (VM), se recomienda conseguir una PVC de 12-15 mmHg. El aporte inicial de fluidos debe em- pezar mediante un bolo de 20-30 ml/kg de

peso de cristaloides (solución salina fisiológica

o solución de Ringer lactato) en 30 minutos,

seguidos de bolos de 250-500 ml cada 15-30 minutos, guiados por la respuesta hemodiná- mica obtenida. La resucitación inicial puede conseguirse con coloides o cristaloides, y no existe evidencia a favor de uno u otro tipo de fluido (116-118). Debido a que el volumen de distribución es mayor en el caso de los crista- loides, la resucitación con éstos requiere el aporte de mayor cantidad de volumen para conseguir los mismos objetivos, lo que condi- ciona la aparición de un mayor grado de edema.

Si durante las primeras 6 horas, y a pesar de

un adecuado aporte de fluidos no se consi- guen los objetivos antes señalados, se reco- mienda la transfusión de sangre hasta obte- ner un hematocrito superior al 30 %, y el inicio de perfusión de dobutamina, hasta un má- ximo de 20 µg/kg/min (115).

Monitorización de la respuesta hemodinámica

La PVC se debe medir mediante la inserción de un catéter en la vena cava superior. En pa- cientes obstétricas, las vías de acceso más ha- bituales son la vena yugular interna o la vena

subclavia. En el tercer trimestre, la lectura de

la PVC no debe realizarse en posición supina,

debido a que la compresión de la vena cava inferior puede producir datos erróneos. La mu- jer debe colocarse en posición lateral o de es-

paldas con una almohada a modo de cuña bajo una de sus caderas, de forma que provoque

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

106 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

desplazamiento lateral del útero (110). De- bido a la posibilidad de error en la medida de la PVC, o bien cuando se precisen datos so- bre la presión de llenado en el ventrículo iz-

quierdo, el gasto cardiaco, o el transporte y ex- tracción de oxígeno tisular, deberá considerarse la monitorización mediante una catéter de Swan-Ganz en arteria pulmonar, más exacto

a la hora de la monitorización hemodinámica,

especialmente en pacientes obstétricas (119, 120). La PAM se debe monitorizar de forma continua mediante la inserción de un catéter arterial (121), preferentemente por vía radial.

La vía arterial femoral puede ser dificultosa en pacientes grávidas con importante aumento de volumen abdominal, además de estar sujeta a

la posibilidad de errores en la lectura por com-

presión de la arteria aorta por el útero (113).

La monitorización de la perfusión global se realizará mediante valoración clínica (estado mental, relleno capilar periférico, temperatura, coloración de la piel, diuresis horaria, etc.), e instrumental (concentración de lactato arte- rial, SvcO2) (121). Concentraciones elevadas de lactato en sangre (> 4 mmol/l) pueden in- dicar baja perfusión tisular. La tendencia evo- lutiva de los niveles de lactato arterial en res- puesta a las medidas de resucitación ha demostrado ser de mayor utilidad en el pro- nóstico que una sola medida o que los cálcu- los sobre el transporte y liberación de O2 a los tejidos (122, 123). SvcO2 y SvO2 disminu- yen cuando se produce un desequilibrio en- tre el requerimiento de oxígeno tisular y el aporte de éste o su extracción. Otras técnicas de monitorización de la respuesta a la resuci- tación inicial que incluyen técnicas no invasi- vas, como el Doppler esofágico continuo (124- 126), o la cardiografía de impedancia eléctrica (127, 128), no se emplean de forma habitual. La monitorización de la perfusión regional in- cluye la tonometría gástrica mediante un ca- téter con balón que permite realizar medicio- nes de PCO2 en la mucosa gástrica (129-131), o, más recientemente, aunque no bien pro- bado en pacientes con shock séptico, la de- terminación de PCO2 en la mucosa sublingual (132, 133).

Monitorización fetal

La viabilidad fetal debe establecerse mediante la determinación de la edad gestacional, y la estimación de peso fetal y otros datos biomé- tricos obtenidos por ultrasonografía. Una vez

definida la viabilidad, la técnica de elección es

la monitorización continua de la frecuencia car-

diaca fetal. La medición del flujo sanguíneo

umbilical mediante ecografía Doppler es una

técnica no invasiva y útil en la evaluación de

la circulación uteroplacentaria (113).

Diagnóstico

Deben obtenerse muestras para cultivo mi- crobiológico antes de iniciar el tratamiento an- tibiótico. Al menos han de extraerse dos he- mocultivos, uno de sangre periférica por vía percutánea y uno más de cada una de las lu- ces de los catéteres intravasculares que exis- tan, salvo si éstos llevan colocados menos de 24 horas. En el caso de las pacientes obsté- tricas, es de especial interés la toma de una muestra de orina o de secreciones vaginales, especialmente si existe salida de material pu-

rulento intrauterino; el cultivo del líquido ob- tenido por amniocentesis a través de la pared abdominal es útil cuando se sospecha corio- amnionitis (134). Asimismo, se deberán extraer otras muestras, como líquido cefalorraquídeo (LCR), esputo u otros líquidos o tejidos cor- porales según la sospecha clínica inicial. Des- pués de obtener todos los cultivos necesarios

y de iniciar tratamiento antibiótico, es nece-

sario identificar correctamente el lugar de in-

fección (135-137).

Las técnicas de imagen deben realizarse en fun- ción de los hallazgos de la exploración física y los datos obtenidos de la historia clínica. El riesgo de afectación fetal por la radiación de- pende de la edad gestacional y de la cantidad

de radiación utilizada. El riesgo de que se pro- duzcan malformaciones fetales es mayor du- rante las 12 primeras semanas de gestación;

a partir de la semana 15, el nivel de radiación

aceptable para el feto puede ser mayor. El riesgo de afectación fetal se incrementa de forma sig-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

nificativa a partir de 15 centigrays (cGy), mien- tras que dosis entre 5 y 10 cGy parecen ser relativamente seguras (138). Una radiografía de tórax produce una exposición para el pul- món materno en torno a 0,5 cGy, siendo la exposición del feto mucho menor; una radio- grafía pélvica puede producir una radiación fe- tal en torno a 1 cGy. La tomografía compu- tarizada (TC) produce exposiciones mucho mayores, en torno a 5-10 cGy (139). Se han realizado TC abdominales en mujeres emba- razadas sin evidencia de secuelas fetales (140). Hay que valorar, además, el riesgo que con- lleva el transporte de pacientes con compro- miso hemodinámico y respiratorio para la re- alización de pruebas diagnósticas. Por todo ello, la ecografía abdominal constituye la técnica de primera elección en la paciente obstétrica: es una técnica segura para el feto, no invasiva, puede realizarse a la cabecera del paciente y es repetible. Permite identificar la existencia de productos retenidos de la concepción, mi- croabscesos uterinos, abscesos pélvicos y obs- trucciones del tracto urinario superior y abs- cesos renales o perirrenales (112). La realización de flebografía permite diagnosticar trombosis pélvica. La TC en el diagnóstico del foco de infección en la paciente obstétrica, especial- mente en las primeras semanas, es controver- tida; si se considera necesario para el diag- nóstico, e incluso para el tratamiento de la madre, debe realizarse independientemente del riesgo de exposición fetal (112).

Tratamiento antibiótico

La administración de antibióticos por vía intra- venosa debe iniciarse durante la primera hora desde el diagnóstico de sepsis, después de la obtención de muestras apropiadas para cultivo (114). La pauta empírica inicial debe incluir uno o más fármacos con actividad frente a los patógenos más frecuentes y con buena pene- tración en tejido que alberga el foco infeccioso de sospecha. La elección del antibiótico debe estar guiada por las pautas de sensibilidad de los microorganismos en la comunidad y en el hospital (141, 142). A causa del origen polimi-

SEPSIS EN OBSTETRICIA

107

crobiano frecuente en las infecciones obstétri- cas, una combinación de antibióticos de amplio espectro es lo más idóneo (112, 143).

La penicilina y las cefalosporinas se utilizan con frecuencia durante el embarazo y no produ- cen daño fetal (144). Los aminoglucósidos se han relacionado con casos de ototoxicidad fe- tal, aunque solamente con estreptomicina y ka- namicina, no con gentamicina (145), y nefro- toxicicidad materna. Ambos efectos son raros en pacientes previamente sanas y que no re- ciben otros fármacos ototóxicos o nefrotóxicos y que requieren tratamiento durante cortos pe- riodos de tiempo (7 días) (144). Las sulfona- midas afectan el metabolismo de la bilirrubina compitiendo en su unión a la albúmina, en el feto y el neonato, aumentando el riesgo de querníctero, por lo que están contraindicados en el tercer trimestre, especialmente si se prevé la extracción fetal (144). La clindamicina y la vancomicina son relativamente seguras, aun- que esta última se ha visto relacionada con toxicidad renal y del octavo par craneal del feto (146). El cloranfenicol, cuando se administra en dosis elevadas en la proximidad del parto, puede provocar colapso cardiovascular neo- natal (145). Las tetraciclinas están contraindi- cadas a causa de sus efectos teratogénicos, es- pecialmente en boca y dentadura (146). En estudios animales se ha observado que las quinolonas pueden alterar el desarrollo de es- tructuras cartilaginosas en el feto, por lo que deben evitarse durante el embarazo y la lac- tancia, especialmente si existe otra alternativa (144). Una combinación de ampicilina, genta- micina y clindamicina o metronidazol abarca la mayor parte de gérmenes grampositivos y gramnegativos, siendo la pauta inicial de elec- ción (143). Pueden considerarse como alter- nativa otros antibióticos de amplio espectro, como las ureidopenicilinas, penicilina en com- binación con inhibidores de la ß-lactamasa, o cefalosporinas combinadas con aminoglucósi- dos, o imipenem-cilastatina como monotera- pia (144). Si existe sospecha de síndrome de shock tóxico, debe cubrirse la posibilidad de infección con S. aureus con nafcilina o vanco- micina (37, 143).

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

108 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Todas las pacientes deben recibir una dosis de carga completa independientemente de su función hepática o renal, aunque se de- ben monitorizar los niveles plasmáticos de

antibióticos potencialmente tóxicos, como los aminoglucósidos o la vancomicina y ajustar las dosis en función de éstos (114). La tabla 3 muestra distintas combinaciones de antibióti-

TABLA 3.

Recomendaciones de tratamiento en infecciones obstétricas

Incidencia (%)

Corioamnoinitis

Penicilina (5 millones de unidades i.v./6 h) más gentamicina (1,5 mg/kg i.v./8 h). Añadir clindamicina (900 mg i.v./8 h) o metronidazol (500 mg i.v./12 h) si se realiza cesárea. Continuar la terapia hasta que la paciente permanezca afebril y asintomática durante 24 h. En pacientes alérgicas a penicilina, emplear clindamicina más gentamicina desde el principio

Gonorrea

Cefixima (400 mg v.o./24 h) o ceftriaxona (2 g i.v./24 h). En las pacientes obstétricas que son alérgicas a antibióticos ß-lactámicos, utilizar espectinomicina (2 g i.m./24 h)

Colonización por Streptococcus del grupo B

Penicilina (5 millones de unidades i.v. al principio y, posteriormente, 2,5 millones de unidades i.v./4 h hasta el parto); o ampicilina (2 g i.v. al principio, y 1 g/4 h hasta el parto). En pacientes alérgicos a penicilina, emplear clindamicina (900 mg i.v./8 h) o eritromicina (500 mg i.v./6 h)

Infección por Clamidia

Azitromicina (1g v.o., 1 dosis)

Mastitis puerperal

Cefalexina (500 mg v.o./6 h durante 7 días) o dicloxacilina sódica (500 mg v.o./6 h durante 7 días)

Endometritis puerperal

Clindamicina (900 mg i.v./8 h) más gentamicina (7 mg/kg de peso ideal i.v./24 h) o metronidazol (500 mg i.v./12 h) más penicilina (5 millones de unidades i.v./6 h) más gentamicina (7 mg/kg de peso corporal ideal, i.v./24 h). Continuar la terapia hasta que la paciente permanezca febril y asintomática durante 24 h Cefalosporinas de amplio espectro, carbapenems, y penicilinas también son eficaces para esta indicación clínica, pero, por lo general, son más caros que los regímenes de combinación

Infecciones del tracto urinario

Pielonefritis (paciente

ambulatorio)

— Pielonefritis (paciente hospitalizado)

Bacteriuria asintomática o cistitis

Cefazolina (1 g i.v./8 h). Añadir gentamicina (1,5 mg/kg i.v./8 h) o aztreonam (500-1.000 mg i.v./8 h) en pacientes críticas (sospecha de sepsis y/o SDRA), en pacientes inmunocomprometidas, o infección probable por uropatógenos resistentes. Mantener los antibióticos intravenosos hasta que la paciente permanezca afebril y asintomática durante 24 h. Administrar entonces trimetoprim- sulfametoxazol hasta completar un total de 10 días

Amoxicilina-ácido clavulánico (875 mg/125 mg) v.o./12 h durante 7-10 días, o trimetoprim-sulfametoxazol, 7-10 días

Nitrofurantoína (100 mg v.o./12 h durante 3-10 días), o trimetoprim-sulfametoxazol durante 3-10 días

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

cos en función del diagnóstico. Las pautas variarán en función de la respuesta clínica y de los antibiogramas. Para prevenir la apari-

ción de resistencias o sobreinfecciones con pa- tógenos resistentes, el régimen antibiótico iniciado debe ser reevaluado a las 48-72 ho- ras, a partir de los hallazgos microbiológicos

y la evolución clínica. Una vez que el germen

causal es identificado, no hay evidencia de que la terapia combinada sea más efectiva que la monoterapia, salvo en los casos de infección por Pseudomonas spp. o en pacientes neu- tropénicas, en las cuales algunos expertos re- comiendan el tratamiento con terapia anti- biótica combinada. La duración del tratamiento será, por regla general, de 7 a 10 días, siem- pre guiado por la respuesta clínica. Sin em- bargo, la reducción del espectro antimicro- biano y de la duración del tratamiento antibiótico con vistas a disminuir la aparición de complicaciones no debe primar sobre la ne- cesidad de administrar al paciente una pauta antibiótica apropiada. En el supuesto de que se descarte la infección como causa del SRIS,

el tratamiento antibiótico será suspendido pre-

cozmente para minimizar el riesgo de apari- ción de resistencias y de sobreinfección por otros gérmenes patógenos (114).

SEPSIS EN OBSTETRICIA

109

Control del foco infeccioso

La presencia de un foco de infección suscep- tible de tratamiento con medidas, invasivas o no, de control de éste debe ser evaluada en cada caso, a fin de conseguir la erradicación definitiva de la fuente de contaminación bac- teriana. Ejemplos de focos de infección que pueden necesitar de medidas de control se muestran en la tabla 4. Estas medidas de con- trol del foco infeccioso deben iniciarse tan pronto como sea posible, una vez realizada la resucitación inicial (147). La elección del mé- todo de control de la fuente de infección se realizará en función de los riesgos y benefi- cios de cada intervención específica. En ge- neral, se empleará la intervención que garan- tice el control del foco infeccioso con el menor grado de agresión, por ejemplo, el drenaje per- cutáneo de un absceso cuando sea posible an- tes que su evacuación quirúrgica (148). Si se considera que la fuente de infección radica en un catéter intravascular, éste debe ser re- tirado lo antes posible, una vez establecido un nuevo acceso vascular.

En las pacientes obstétricas, la mayoría de las infecciones ocurren en la región abdomino-

TABLA 4.

Procedimientos de control de la fuente de infección

Técnicas de tratamiento

de la fuente de

infección

Incidencia (%)

Drenaje

Absceso intraabdominal Empiema Artritis séptica Pielonefritis, colangitis

Desbridamiento

Fascitis necrosante Absceso pancreático (pancreatitis necrosante) Infarto intestinal Mediastinitis

Retirada de dispositivos

Infección de catéter vascular Catéter urinario Infección de dispositivo anticonceptivo o intrauterino

Tratamiento definitivo

Sigmoidectomía por diverticulitis Colecistectomía por colecistitis gangrenosa Amputación por mionecrosis secundaria a infección por Clostridium

Modificada de SSC Guidelines, apéndice A (114).

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

110 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

pélvica, siendo muy accesibles para la eva-

cuación del foco infeccioso mediante cirugía

o drenaje percutáneo. En la serie de Mabie y

cols., de 18 pacientes diagnosticadas de shock séptico, 8 (44 %) precisaron tratamiento qui-

rúrgico para erradicar la fuente de infección,

y de las 12 pacientes todavía embarazadas

en el momento de desarrollar shock séptico,

4 de ellas necesitaron la extracción del feto como medida terapéutica. En la serie de Lee

y cols., el 40 % de los casos precisaron tra-

tamiento quirúrgico para conseguir la elimi- nación de productos de la concepción. La aper- tura y desbridamiento deben ser consideradas en caso de infecciones de la herida quirúrgica (episiotomía o laparotomía). Si se sospecha aborto séptico o retención de productos de la concepción, la evacuación del útero debe realizarse lo más pronto posible, una vez ini- ciado el tratamiento antibiótico y conseguida

la estabilización materna, preferiblemente por

succión, menos agresiva que mediante ciru- gía; la histerectomía puede ser necesaria en algunos casos (tabla 5).

La presencia de Clostridium en cultivos de en- dometrio no es, por sí misma, indicación de histerectomía. Si tras la realización de legrado del útero y tratamiento antibiótico adecuado no se consigue mejoría clínica, o se observa gas en tejidos blandos, debe sospecharse la afectación del miometrio, con presencia de

TABLA 5.

Indicaciones de histerectomía

como control de la fuente de infección

Indicaciones de histerectomía en el aborto séptico

Shock persistente a pesar de legrado y trata- miento antibiótico adecuado Absceso tuboovárico Tamaño uterino mayor de 12-14 semanas Infección uterina por Clostridium welchii Perforación uterina Inyección de sustancia jabonosa (como método abortivo ilegal) Insuficiencia renal aguda

Modificada de González-Merlo (91).

miometritis necrótica, estando indicada una limpieza quirúrgica más extensa, que incluya la histerectomía (149-151). Esta también puede ser necesaria si existen microabscesos o per- foración uterinos, especialmente si existe afec- tación de la cúpula vesical; en estos casos, los ovarios suelen estar también afectados, siendo necesaria la realización de doble anexectomía. La oxigenación en cámara hiperbárica como terapia adyuvante a los antibióticos y desbri- damiento quirúrgico extenso y rápido puede estar indicada en caso de fascitis necrosante.

En los casos de corioamnionitis con feto via- ble, la extracción del feto es el tratamiento de elección para conseguir el control de la fuente infecciosa. Si la situación de la madre es estable, el parto es inminente o puede ser provocado sin riesgo, y no hay signos de su- frimiento fetal, la vía de elección es la vagi- nal, durante las primeras 12-18 horas (152). Sin embargo, si existen signos de sufrimiento fetal o no se consigue la estabilización ma- terna, a pesar de una resucitación adecuada, debe considerarse la extracción por cesárea. La extracción del feto puede no ser necesaria en los casos en los que la causa de infección no se halle en el útero (26).

Los abscesos pélvicos secundarios a pielone- fritis o a pelviperitonitis de origen uterino u ovárico requieren evacuación, preferiblemente mediante drenaje percutáneo, aunque el tra- tamiento mediante laparotomía puede ser necesario (149-151). La tromboflebitis pélvica no precisa tratamiento quirúrgico inicialmente, siendo suficiente el tratamiento antibiótico y anticoagulante con heparina, aunque existen series publicadas en las que se ha realizado tratamiento antibiótico exclusivamente, evi- tando la anticoagulación (153, 154).

Vasopresores

El mantenimiento del flujo sanguíneo uterino debe considerarse como un objetivo principal al realizar la resucitación de la paciente sép- tica obstétrica. En el embarazo a término, el flujo sanguíneo uterino representa alrededor

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

del 10 % del gasto cardiaco materno, y las arterias uterinas tienen una escasa capacidad de autorregulación. La redistribución del flujo sanguíneo hacia órganos vitales que se pro- duce en la madre como respuesta a la situa- ción de shock tiende a reducir este flujo san- guíneo en el útero, y puede producir una reducción del aporte de oxígeno al feto (88). La administración de vasopresores puede po- tenciar este riesgo, por lo que es importante realizar una resucitación intensiva y adecuada inicial con líquidos antes de empezar el trata- miento con ellos (114). Sin embargo, el obje- tivo final es la estabilización materna, inde- pendientemente de la situación fetal, y la terapia con vasopresores debe iniciarse cuando un correcto aporte de volumen no consigue

restaurar la presión arterial y la perfusión ti- sular adecuadas; en el caso de hipotensión arterial que ponga en peligro la vida de la pa- ciente, puede ser necesario iniciar el trata- miento mientras la reposición de volumen está en curso y aún no se ha corregido completa- mente la hipovolemia (155, 156). Noradrena- lina o dopamina, ambos administrados por un acceso venoso central, son los agentes va- sopresores de primera elección. Aunque no hay evidencia que soporte la recomendación de una catecolamina sobre otra, estudios en humanos y animales sugieren que la nora- drenalina o la dopamina tienen ventajas so- bre la adrenalina (potencial taquicardia, efec- tos deletéreos sobre la circulación esplácnica) o fenilefrina (descenso en el volumen sistó- lico). La dopamina produce incremento de la PAM y del gasto cardiaco debido al aumento del volumen sistólico y de la frecuencia car- diaca. La noradrenalina, que incrementa la PAM debido a su acción sobre los receptores

α -adrenérgicos, con un efecto mucho menor

sobre la frecuencia cardiaca y el volumen sis-

tólico, tiene un efecto más potente que la dopamina para corregir la hipotensión arte- rial en pacientes con shock séptico. La dopa- mina puede ser especialmente útil en pacien- tes en los que se sospeche deterioro de la función sistólica como causa coadyuvante al mantenimiento del shock, aunque puede in- ducir arritmia y mayor taquicardia (155-160). La administración profiláctica de dopamina

SEPSIS EN OBSTETRICIA

111

en dosis bajas para mantener la diuresis y preservar la función renal no se recomienda como parte del tratamiento de la sepsis grave o del shock séptico (161, 162).

La dopamina produce descenso del flujo san- guíneo en la circulación uteroplacentaria, pu- diendo comprometer el estado del feto a pesar de producir mejora de la situación he- modinámica materna, por lo que es necesa- rio establecer una monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal como indica- dor de perfusión del feto viable durante la re- sucitación materna con fármacos vasopreso- res (26). En todas las pacientes que precisen tratamiento con vasopresores debe conside- rarse la colocación de un catéter arterial para la monitorización de la presión arterial y la obtención de muestras de sangre para moni- torización de los niveles de ácido láctico (114).

Aunque no existen datos disponibles de su efecto sobre la supervivencia en pacientes con sepsis, la administración de vasopresina en do- sis bajas (0,01-0,04 U/min) puede considerarse en pacientes con shock refractario a pesar de una adecuada resucitación con fluidos y fár- macos vasopresores. A la espera del resul- tado de estudios en curso, no se recomienda en este momento su empleo en sustitución de dopamina o noradrenalina. No tiene efec- tos inotrópicos, ni cronotrópicos, y puede pro- ducir descenso en el gasto cardiaco y en el flujo hepático y esplácnico. En la mayoría de los trabajos publicados se excluyen los pa- cientes con índice cardiaco inferiores a 2-2,5l/ min/m 2 (114) y no existen datos sobre su uti- lización durante el embarazo, por lo que debe valorarse cuidadosamente la relación riesgo/be- neficio antes de iniciar la perfusión durante el shock séptico obstétrico.

Inotrópicos

En pacientes con bajo gasto cardiaco, a pe- sar de un adecuado aporte de volumen y presión de llenado del ventrículo izquierdo, la dobutamina puede emplearse para incre- mentarlo. Si se utiliza en pacientes con hipo-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

112 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

tensión arterial, debe combinarse con trata- miento vasopresor (114). No se recomienda para incrementar la insuficiencia cardiaca por encima del nivel normal, en el contexto del tratamiento de la sepsis grave y del shock sép- tico (163, 164).

Esteroides

Se recomienda la administración de dosis ba- jas de corticosteroides (200-300 mg/día de hidrocortisona dividida en 3 o 4 dosis o en per- fusión) en pacientes con shock séptico re- fractario a la resucitación adecuada con volu- men y vasoactivos (114). El incremento de los niveles plasmáticos de cortisol por debajo de 9 µg/dl tras una prueba de estimulación con 250 µg de hormona adrenocorticotrópa (ACTH) identifica a pacientes con insuficiencia supra- rrenal relativa (o no respondedores), en los cuales se observa una mayor mortalidad aso- ciada al shock séptico que en los responde- dores. En los pacientes no respondedores se demostró que la administración de dosis de estrés de corticoides mejoraba la superviven- cia; en cambio, no mostró mejora en la su- pervivencia en los pacientes respondedores a la estimulación con ACTH (165-169). La re- comendación es realizar un test de estimula- ción con 250 µg de ACTH e iniciar el trata- miento con corticoides en las dosis descritas; una vez que se disponga de los resultados, la terapia se suspenderá en los pacientes res- pondedores (incremento de los niveles de cor- tisol superiores a 9 µg/dl) y se continuará en los no respondedores. Aunque un estudio ha mostrado la posibilidad de que se produzca un efecto de rebote en la situación hemodi- námica e inmunológica tras el cese del trata- miento con esteroides (170) y de que no existe una recomendación estricta sobre la duración de dicho efecto, la mayoría de los expertos recomiendan reducir la dosis de esteroides una vez conseguida la resolución del shock o hasta transcurridos 6 días de administración, dismi- nuyéndola posteriormente de modo escalo- nado durante 4 a 6 días, hasta su retirada. Están contraindicadas dosis de hidrocortisona superiores a 300 mg/día o como tratamiento de la sepsis grave en ausencia de shock re-

fractario, salvo en los casos en los que exista tratamiento crónico con corticoides o insufi- ciencia suprarrenal crónica (114).

No existen otras indicaciones para la admi- nistración de corticoides en la paciente sép- tica obstétrica diferentes de la población ge- neral, salvo en el caso de que se plantee acelerar la maduración pulmonar fetal para la induc- ción del parto si se considera esta medida ne- cesaria en el contexto del tratamiento del cua- dro séptico (26).

Proteína C activada

La administración de proteína C activada re- combinante (drotrecogina alfa) está recomen- dada en el caso de pacientes con shock sép- tico y alto riesgo de muerte (fallo de dos o más órganos o puntuación en el APACHE II > 25) (114). La respuesta inflamatoria de la sepsis produce una actividad procoagulante y de activación del endotelio en sus estadios más tempranos. Una vez identificado el paciente de alto riesgo y establecida la ausencia de con- traindicaciones absolutas en relación con el riesgo incrementado de sangrado, el trata- miento debe iniciarse tan pronto como sea po- sible. En la población obstétrica, la seguridad y el beneficio de proteína C activada recom- binante no se ha establecido, ya que estas pacientes formaban parte de la población ex- cluida en el estudio PROWESS (78); por lo tanto, su empleo debe ser individualizado en función del riesgo de sangrado, de la previ- sión de inducción del parto o de realización de cesárea.

Administración de hemoderivados

Aunque el nivel óptimo de hemoglobina en pacientes sépticos no ha sido estudiado de forma específica, los resultados del estudio TRICC (transfusion requeriments in critical care) sugieren que una hemoglobina de 7-9 g/dl es suficiente para la mayoría de los pacientes críticos. Un umbral de transfusión de 7 g/dl no se asocia con mayor mortalidad. Por lo

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

tanto, una vez realizada la resucitación ini- cial, corregida la hipoperfusión tisular inicial y en ausencia de otras circunstancias como aci- dosis láctica persistente, SvcO2 < 70 % o SvO2 < 65 %, hemorragia aguda o enfermedad coronaria, no se recomienda la transfusión de hemoconcentrados hasta que la hemoglo- bina no descienda por debajo de 7 g/dl. En la paciente obstétrica, en la cual existe un cierto grado de anemia crónica asociada con el em- barazo, el umbral de transfusión puede indi- vidualizarse en función de la situación clínica maternofetal. La eritropoyetina no se reco- mienda como tratamiento de la anemia aso- ciada con la sepsis grave. Tampoco se reco- mienda la administración de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o de pre- visión de realización de técnicas invasivas. Los resultados de un estudio en fase III sobre al- tas dosis de antitrombina no demostraron efecto beneficioso en la mortalidad a los 28 días y sí un aumento del riesgo de sangrado cuando se administra junto con heparina, por lo que no se recomienda su utilización en el tratamiento de la sepsis grave y el shock sép- tico. En ausencia de sangrado, no se reco- mienda la transfusión de plaquetas (salvo que éstas desciendan por debajo de 5.000/µl), que sí se recomienda cuando la cifra sea de 5.000- 30.000/µl y exista riesgo significativo de san- grado o, también, cuando sea inferior a 50.000/µl con previsión de cirugía u otros pro- cedimientos invasivos (111, 114).

Ventilación mecánica de la lesión pulmonar aguda asociada a la sepsis

El tratamiento de la lesión pulmonar aguda (LPA) y del SDRA asociados con la sepsis in- cluye la optimización de la vía aérea mediante intubación endotraqueal (IET) y el soporte ven- tilatorio mecánico (VM) que asegure un ade- cuado intercambio gaseoso con los menores efectos deletéreos en los pulmones derivados de la ventilación mecánica o de la fracción ins- piratoria de oxígeno (FiO2). Las indicaciones para la IET y el inicio de VM no difieren en pacientes embarazadas de las establecidas para

SEPSIS EN OBSTETRICIA

113

la población general (171). Debido a la con-

gestión que se produce en las mucosas, se

recomienda evitar la intubación nasal y puede ser necesaria la utilización de un tubo endo- traqueal de menor calibre del habitual (120).

El descenso de la capacidad residual funcio-

nal y el incremento del consumo de oxígeno, asociados de forma fisiológica con el emba- razo, predisponen a la gestante a la rápida de- saturación arterial de O2 durante los periodos de apnea, por lo que la IET se considera de alto riesgo (26). Existe además riesgo aumen- tado de microaspiración debido al retraso del vaciamiento gástrico y al aumento de la pre- sión intraabdominal, por lo que se recomienda mantener a la paciente en posición de semi- decúbito, con la cabecera de la cama elevada unos 45°, durante el periodo de VM (113).

Se ha demostrado que una reducción del volu- men corriente desde valores «convencionales» (12 ml/kg de peso ideal) a 6 ml/kg de peso ideal se asocia a un descenso de la mortalidad en pacientes con LPA/SDRA (172). La pauta de ventilación generalmente aceptada a raíz de este estudio, conocida como «ventilación protectora»,

tiende a limitar la sobredistensión alveolar, y la lesión pulmonar asociada a ésta, durante la VM. Esta pauta incluye el uso de un volumen corriente de 6 a 8 ml/kg de peso ideal, frecuencia respiratoria 35 rpm, de manera que el pH ar- terial se mantenga por encima de 7,25, y nive- les de presión positiva al final de la espiración (PEEP) y FiO2 adecuados para mantener una presión arterial de oxígeno (PaO2) 60 mmHg

o una saturación arterial de oxígeno (SpO2)

90 %. Una aproximación a la monitorización de la ventilación para evitar la sobredistensión alveolar es utilizar la presión meseta como indi- cador indirecto de la presión transpulmonar. En este sentido, se recomienda no sobrepasar va- lores de presión meseta de 30-32 cmH2O. El in- cremento de la presión intraabdominal en las pa- cientes obstétricas limita el valor de esta recomendación y permite elevar en el tercer tri- mestre el límite de presión meseta hasta 35-40 cmH2O (173).

La reducción de volumen corriente conlleva

el incremento de la presión parcial de CO2, cu-

yos niveles, en ausencia de contraindicación,

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

114 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

pueden mantenerse por encima de los consi- derados normales (hipercapnia permisiva). La administración de bicarbonato sódico puede emplearse para controlar la acidosis respira- toria excesiva secundaria. En pacientes em- barazadas se han utilizado métodos de elimi-

nación extracorpórea de CO2 con éxito, aunque esta técnica no ha sido aceptada en general,

y menos en gestantes, como coadyuvante en

el tratamiento de la LPA/SDRA (174, 175).

El momento de realizar la extracción del feto en la paciente con SDRA es controvertido. En pacientes en las que la causa de la sepsis y

del SDRA incluya en su tratamiento la extrac- ción fetal (p. ej., la corioamnionitis), ésta debe realizarse lo antes posible. En el resto, algu- nos autores recomiendan mucha precaución al provocar el parto o realizar una cesárea, dado el beneficio limitado que se obtiene con el parto sobre el estado respiratorio materno

y el riesgo que conlleva (176). Otros conside- ran el parto como una opción terapéutica si el estado materno no mejora a pesar de las medidas de tratamiento establecidas para el SDRA (177).

Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular

Las pacientes sometidas a VM precisan seda- ción de forma continua durante largos perio- dos de tiempo. Aunque la morfina y otros opiá- ceos no se han relacionado con malformaciones fetales (178), su paso a través de la placenta es rápido y su administración prolongada puede conllevar la aparición de fenómenos de absti- nencia en el feto o producir depresión respira- toria fetal si se emplean próximos al momento del parto. El diazepam y otras benzodiazepi- nas se han relacionado con la aparición de la- bio leporino, pero actualmente se considera que no presentan efectos teratogénicos (179). Sin embargo, su empleo prolongado puede tener los mismos efectos de abstinencia y depreso- res sobre el feto que los opiáceos.

En pacientes sometidos a sedación continua se recomienda ajustar la dosis según escalas

de sedación y la retirada, o disminución de la velocidad de perfusión, diaria de la sedación durante periodos cortos de tiempo, lo cual reduce la duración de la VM y de la estancia en la UCI (114).

La administración de bloqueantes neuromus- culares debe evitarse en la medida de lo po-

sible. Si fuera imprescindible en forma de per- fusión continua para mantener al paciente adaptado a la VM, se recomienda la monito- rización del «tren de cuatro» para controlar

el nivel de bloqueo (114).

Control de la glucemia

A partir de la reducción de la mortalidad ob-

servada en un estudio con pacientes quirúrgi- cos con sepsis grave, y generalizando los re-

sultados al resto de los pacientes sépticos, se recomienda, una vez realizada la estabiliza- ción inicial, mantener unos niveles de gluce- mia inferiores a 150 mg/dl (180). Para lograr este objetivo puede ser necesario mantener una perfusión continua de insulina, con fre- cuentes controles de glucemia para minimizar

el riesgo de hipoglucemia, cada 30-60 minu-

tos en las primeras horas de iniciar la perfu- sión, y cada 3-4 horas una vez que se ha lo- grado mantener estables los niveles plasmáticos de glucosa. El beneficio obtenido parece es- tar más en relación con el control de la glu- cemia que con el aporte exógeno de insulina y es independiente de la cantidad administrada de ésta (181, 182). Esta estrategia de control de la glucemia debe incluir un protocolo de nutrición, con empleo preferente de la vía enteral por sonda nasogástrica o nasoenteral

(183).

Técnicas de depuración extrarrenal

En pacientes sépticos con fracaso renal agudo es necesario el inicio de medidas de depura- ción extrarrenal que permitan un adecuado balance hidroelectrolítico, eviten los efectos deletéreos del aumento de urea plasmática y

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

permita un aporte adecuado de nutrientes. Los estudios publicados no muestran diferencias entre la realización de hemodiálisis intermi- tente o hemodiafiltración venovenosa conti- nua en la supervivencia (184, 185). La pri- mera puede ser peor tolerada en pacientes con inestabilidad hemodinámica. No existen prue- bas que apoyen el empleo de técnicas de de- puración extrarrenal en ausencia de fracaso renal (114).

Bicarbonato

La utilización de bicarbonato con el propósito de mejorar la situación hemodinámica o re- ducir las dosis de vasopresores no se reco- mienda como tratamiento de la acidosis lác- tica derivada de la hipoperfusión tisular con pH superior a 7,15 (114). El efecto del bicar- bonato en los parámetros hemodinámicos y en los requerimientos de vasopresores con pH < 7,15, así como su efecto sobre la su- pervivencia con cualquier pH, no se ha estu- diado (186, 187).

Profilaxis de la trombosis venosa profunda

Las pacientes con sepsis grave deben recibir profilaxis con heparinas de bajo peso mole- cular (HBPM), que no atraviesan la barrera pla- centaria. La anticoagulación completa sólo se

SEPSIS EN OBSTETRICIA

115

recomienda como tratamiento de la trombo- sis pélvica, cuando ésta es el foco infeccioso desencadenante de la sepsis junto con trata- miento antibiótico (154). En pacientes con con- traindicación para el uso de heparina (coagu- lopatía, trombocitopenia, hemorragia activa, accidente cerebrovascular hemorrágico reciente) se recomiendan medidas mecánicas de profi- laxis, como los sistemas neumáticos de com- presión intermitente de las extremidades in- feriores. Dado que el embarazo es una situación de alto riesgo para el desarrollo de trombosis venosa, o si existen antecedentes de trombo- sis venosa, el uso combinado de ambas tera- pias, mecánica y farmacológica, podría estar recomendado (26).

Profilaxis de la úlcera de estrés

Aunque no existen estudios específicos sobre el uso de profilaxis de úlcera de estrés en pa- cientes sépticos en general y en la población obstétrica en particular, el beneficio demos- trado en estudios realizados con pacientes in- gresados en UCI permite aplicarla a las pa- cientes con sepsis grave y shock séptico. Los inhibidores de los receptores H2 son más efi- caces que el sucralfato y son los agentes de elección. Los inhibidores de la bomba de pro- tones no se han comparado de forma directa con los antagonistas de los receptores H2 y su eficacia relativa es, por lo tanto, descono- cida (114).

CONCLUSIÓN

La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico constituyen un proceso clínico poco frecuente en la población obstétrica, y la mortalidad se- cundaria es inferior en este grupo poblacio- nal a la de la población general. Sin embargo, dada la baja morbimortalidad maternofetal en la actualidad en España, constituyen una de las principales causas de mortalidad durante el embarazo.

La infección responsable de la sepsis durante la gestación suele tener su origen en la re-

gión pélvica y la causa suele ser polimicrobiana. La accesibilidad de la zona al tratamiento qui- rúrgico, y la relativamente alta sensibilidad de los gérmenes causales a los antibacterianos convencionales, contribuyen a la baja incidencia de evolución de la sepsis al shock séptico y a la menor mortalidad de éste en relación con la población general.

La sospecha clínica en pacientes de alto riesgo y el inicio precoz de las medidas de resucita- ción encaminadas a restablecer la situación he-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

116 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

modinámica y respiratoria de la madre y ase- gurar un adecuado flujo sanguíneo a través de la circulación uteroplacentaria, y de la te- rapia antibacteriana, constituyen los pilares bá-

sicos del tratamiento de estas pacientes. Su adecuada puesta en práctica contribuirá de forma muy importante a aumentar la super- vivencia tanto de la madre como del feto.

Bibliografía

1. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypo-

thesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997; 112: 235-243.

2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The

epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-1554.

3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, y cols.

Epidemiology of severe sepsis in the United States: analy- sis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.

4. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic

inflammatory response. Int Care Med 2000; 26: S64-74.

5. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, y cols.

Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Int Care Med

14. Panting-Kemp A, Geller SE, Nguyen T, y cols.

Maternal deaths in an urban perinatal network, 1992- 1998. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1207-1212.

15. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M. Preg-

nancy-related mortality in the United States, 1987-1990. Obstet Gynecol 1996; 72: 91-97.

16. Gonik B. Septic shock in obstetrics. Clin Perinatol

1986; 12: 741-754.

17. Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive

Care Med 2001; 27: S3-9.

18. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, y cols. Definition for

sepsis and organ failure and guidelines for use of inno- vative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Con- ference Committee. American College of Chest Physi-

cians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101:

2002; 28: 108-121.

1644-1655.

6.

The EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reapprai-

19. Llewelyn M, Cohen J. Diagnosis of infection in sep-

sal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in

sis. Intensive Care Med 2001; 27: S10-32.

French intensive care units. Int Care Med 2004; 30: 580-

20.

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, SCCM/ESICM/

588.

ACCP/ATS/SIS. The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS in-

7.

Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Gui-

ternational sepsis definitions conference. Crit Care Med

det B, CUB-Rea Network. Current epidemiology of sep-

2003; 31: 1250-1256.

tic shock. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 165-

21.

Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, y cols. The logis-

172.

tic organ dysfunction system. A new way to assess organ

8. Padkin A, Rowan K, Black N. Using high quality cli-

nical databases to complement the results of randomised controlled trials: the case of recombinant human activa-

ted protein C. BMJ 2001; 20: 923-926.

9. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, y cols. Re-

combinant human protein C Worldwide Evaluation in Se- vere Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709. 10. Finfer S, Bellomo R, Lipman J, y cols. Adult- population incidence of severe sepsis in Australian and

New Zealand intensive care units. Int Care Med 2004; 30:

589-596.

11. Padkin A, Goldfrad C, Brady AR, y cols. Epide-

miology of severe sepsis occurring in the first 24 hours in

intensive care units in England, Wales, and Northern Ire- land. Crit Care Med 2003; 31: 2332-2338.

12. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an up-

date. Crit Care Med 2001; 29: S109-116.

13. Gibbs CE, Locke WE. Maternal deaths in Texas,

1969 to 1973. A report of 501 consecutive maternal deaths from the Texas Medical Association´s Committee

on Maternal Health. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 687-

692.

dysfunction in the intensive care unit. JAMA 1995; 276:

802-810.

22. Vincent JL, Moreno R, Takala J, y cols. The SOFA

(Sepsis Related Organ Failure Assessment) score to describe organ/dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of In-

tensive Care Medicine Int Care Med 1996; 22: 702-710.

23. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman

JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 812-829.

24. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, y cols. The

APACHE III Prognostic System. Risk prediction of hospital

mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100: 1619-1636.

25. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new sim-

plified acute physiology score (SAPS II) based on a Euro- pean/North American multicenter study. JAMA 1993; 2:

2957-2963.

26. Leonardi MR, Gonik B. Septic shock. En: Dildy GA

(ed). Critical care obstetrics, 4.ª ed. Blackwell Science. Ann Arbor (MI), 2004; 40: 562-580.

27. Lee W, Clark SL, Cotton DB, y cols. Septic shock

during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 410-

416.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

28. Sweet RL, Gibs RS. Postpartum infection. En: In-

fectious diseases of female genital tract, 3.ª ed. Balti-

more, 1995: 580-584.

29. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin

Obstet Gynecol 2000; 43: 759-767.

30. Wing, DA. Pyelonephritis. Clin Obstet Gynecol 1998;

41: 515-526.

31. Freid MA, Vosti KL. The importance of underlying

disease in patients with gram-negative bacteriemia. Arch

Intern Med 1968; 121: 418-423.

32. Ledger WJ, Norman M, Gee C, Lewis W. Bactere-

mia on an obstetric-gynecologic service. Am J Obstet Gy-

necol 1975; 121: 205-212.

33. Blanco JD, Gibbs RS, Castaneda YS. Bacteremia in

obstetrics: clinical course. Obstet Gynecol 1981; 58: 621-

SEPSIS EN OBSTETRICIA

117

rine gram-negative bacterial infection. Nature 1997; 389:

742-749.

51. Aderem A, Ulevitch R J. Toll-like receptors in the

induction of the innate immune response. Nature 2000; 406: 782-787. 52. Vasselon T, Detmers PA. Toll receptors: a central element in innate immune responses. Infect Immun 2002; 70: 1033-1041.

53. Opal SM, Huber C. Bench-to-bedside review: toll-

like receptors and their role in septic shock. Crit Care

Med 2002; 6: 125-136.

54. Martín MC. Fisiopatología: respuesta del huésped a

la infección. Mediadores inflamatorios y antiinflamato- rios. El óxido nítrico, citocinas. En: Torrabadella P (ed). Sep- sis severa. Ed. Experiencia. Barcelona, 2002: 21-34.

625.

55.

Frey EA, Miller DS, Jahr TG, y cols. Soluble CD-14

34.

Monif GR, Baer H. Polymicrobial bacteremia in obs-

participates in the response of cells to the lipopolysac-

tetric patients. Obstet Gynecol 1976; 48: 167-169.

charide. J Exp Med 1992; 176: 1665-1671.

35. Reimer LG, Reller LB. Gardnerella vaginalis bacte-

remia: a review of thirty cases. Obstet Gynecol 1984; 64:

170-172.

36. Bryan CS, Reynolds KL, Moore EE. Bacteremia in

obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 1984; 64:

155-158.

37. Mabie WC, Barton JR, Sibai B. Septic shock in

56. Marra MN, Wilde CG, Griffith JE, y cols. Bacteri-

cidal/permeability-increasing protein has endotoxin-

neutralizing activity. J Immunol 1990; 144: 662-666.

57. Cohen J. The inmunopathogenesis of sepsis. Nature

2002; 420: 885-891.

58. Fujishima S, Aikawa N. Neutrophil-mediated tissue

injury and its modulation. Int Care Med 1995; 21: 277-

pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 90: 553-561.

285.

38.

Sereno Colo JA, Pineda Márquez JC. Septic shock

59.

Hollenberg SM, Cunnion RE. Endothelial and vas-

in obstetrics. Ginecol Obstet Mex 1990; 58: 338-345.

39. Graves C. Predictors of maternal and foetal out-

come in pregnancies complicated by sepsis. Am J Obstet Gynecol 2004 (suppl); 191: S92.

40. Annane D. Septic shock. Lancet 2005; 365: 63-78.

41. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivaniemi H,

cular smooth muscle function in sepsis. J Crit Care Med 1994; 9: 262-280.

60. Dinarello CA. Pro-inflammatory and anti-inflamma-

tory cytokines as mediators in the pathogenesis of septic shock. Chest 1997; 112: S321-329.

61. Tracey KJ, Cerami A. Tumor necrosis factor: an up-

Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response

date review of its biology. Crit Care Med 1993; 21: S415-

and the risk of pre-term birth: a role for genetic epide-

422.

miology in the prevention of pre-term birth. Am J Obstet

62.

Dinarello C. The role of interleukin-1 in disease. N

Gynecol 2004; 190: 1509-1519.

Engl J Med 1993; 328: 106-113.

42. American College of Obstetricians and Gyneco-

logist. Septic shock. Tech Bull 204; 1996.

43. Gonik B. Septic shock in obstetrics. Clin Perinatol

1986; 13: 741-754.

44. Tewari K, Wold SM, Asrat T. Septic shock in preg-

nancy associated with Legionella pneumonia: case report. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 706-707.

45. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS.

Crit Care Med 1996; 24: 1125-1127.

46. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vaso-

dilatory shock. N Engl J Med 2001; 345 (8): 588-595.

47. Bone RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med

1991; 115: 457-469.

48. Parrillo JE. Pathogenic mechanism of septic shock.

N Engl J Med 1993; 328: 1471-1477.

49. Manthous CA, Hall JB, Samsel RW. Endotoxin in

human disease. Part 1: biochemistr y, assay and possible

role in diverse disease states. Chest 1993; 104: 1572-1581.

50. Jack RS, Fan X, Bernheiden M, y cols. Lipopoly-

saccharide-binding protein is required to combat a mu-

63. Baggiolini M, Dewald B, Moser B. Interleukin-8

and related chemotatic cytokines-CXC and CC chemoki-

nes. Adv Immunol 1994; 55: 97-109.

64. Opal SM, DePalo VA. Anti-inflammatory cytokines.

Chest 2000; 17: 1162-1172.

65. Moncada S, Palmer RM, Higgs EA. Nitric oxide:

physiology, pathophysiology and pharmacology. Pharma- col Rev 1991; 43: 109-142.

66. MacNaul KL, Hutchinson NI. Differential expres-

sion of iNOS and cNOS mRNA in human vascular smooth

muscle cells and endothelial cells under normal and in- flammatory conditions. Biochem Biophys Res Commun 1993; 196: 1330-1334.

67. Cobb JP, Danner RL. Nitric oxide and septic shock.

JAMA 1996; 275: 1192-1196.

68. Lorente JA, Landin L, De Pablo R, y cols. L-argi-

nine pathway in the sepsis syndrome. Crit Care Med 1993; 21: 1287-1295.

69. López A, Lorente JA, Steingrub J, y cols. Multi-

ple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

118 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 21-30.

70. Vervloet MG, Thijs LG, Hack CE. Derangements of

coagulation and fibrinolysis in critically ill patients with sep- sis and septic shock. Semin Thromb Haemost 1998; 24:

33-44.

71. Cermak J, Key NS, Bach RR, y cols. C-reactive pro-

tein induces human peripheral blood monocytes to syn-

thesize tissue factor. Blood 1993; 82: 513-520.

72. Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular

coagulation. N Engl J Med 1999; 341: 586-592.

73. Van der Poll T, De Jonge E, Levi M, Van Deventer

SJH. Pathogenesis of DIC in sepsis. Sepsis 1999; 3: 103-110.

74. Eisele B, Lamy M, Thijs LG, y cols. Antithrombin

III in patients with severe sepsis. A randomized, placebo-

controlled, double-blind multicenter trial plus a meta- analysis on all randomized, placebo-controlled, double-

blind trials with antithrombin III in severe sepsis. Intensive Care Med 1998; 24: 663-672.

75. Mammen EF. The haematological manifestations of

sepsis. J Antimicrob Chemoter 1998; 41 (supl A): 17-24.

76. Mesters RM, Mannucci PM, Coppola R, y cols. Fac-

tor VIIa and antithrombin-III activity during severe sepsis

and septic shock in neutropenic patients. Blood 1996; 88: 81-88.

77. Faust SN, Levin M, Harrison OB, y cols. Dysfunc-

tion of endothelial protein C activation in severe menin- gococcal sepsis. N Engl J Med 2001; 345: 408-416.

78. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, y cols. Re-

combinant human protein C Worldwide Evaluation in Se-

vere Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.

79. Shimura M, Wada H, Wakita Y, y cols. Plasma tis-

sue factor and tissue factor pathway inhibitor levels in patients with disseminated intravascular coagulation. Am J Hematol 1996; 52: 165-170.

80. Pralong G. Plasminogen activator inhibitors. Thromb

Haemost 1989; 61: 495-462.

81. Brackett DJ, Hamburger SA, Lerner MR, y cols.

An assessment of plasma histamine concentrations du-

ring documented endotoxic shock. Agents Actions 1990; 31: 263-274.

82. Ward PA. The dark side of C5a in sepsis. Nature Rev

Immunol 2004; 4: 123-142.

83. Beller FK, Schmidt EH, Holzgreve W, Hauss J.

Septicemia during pregnancy: a study in different species

matory changes in peripheral blood leukocytes akin to those of sepsis. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 80-86.

87. Naccasha N, Gervasi MT, Chaiworapongsa T, y

cols. Phenotypic and metabolic characteristics of monocytes and granulocytes in normal pregnancy and maternal in- fection. Am J Obstet Gynecol 2001; 185 (5): 1118-1123.

88. Clark SL. Shock in the pregnant patient. Semin Pe-

rinatol 1990; 14: 52-58.

89. Morishima HO, Niemann WH, James LS. Effects

of endotoxin on the pregnant baboon and fetus. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 899-902.

90. Bech-Jansen P, Brinkman CR, Johnson GH, Assali

NS. Circulatory shock in pregnant sheep. I. Effects of en-

dotoxin on uteroplacental and fetal umbilical circulation. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 1084-1094.

91. González-Merlo J. Obstetricia, 4.ª ed. Masson. Bar-

celona, 2004.

92. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, y cols.

Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100: 483-490.

93. Parker MM, Shelhamer JH, Natanson C, y cols.

Serial cardiovascular variables in survivors and non survi- vors of human septic shock: heart rate as an early pre- dictor of prognosis. Crit Care Med 1987; 15: 923-929.

94. Parker MM, McCarthy KE, Ognibene FP, Parrillo

JE. Right ventricular dysfunction and dilation, similar to

left ventricular changes; characterize the cardiac depres- sion of septic shock in humans. Chest 1990; 97: 126-131.

95. Kirchheim HR, Ehmke H, Hackenthal E, y cols.

Autoregulation of renal blood flow, glomerular filtration

rate and renin release in conscious dogs. Pflugers Arch 1987; 410: 441-449.

96. Bersten AD, Holt AW. Vasoactive drugs and the im-

portance of renal perfusion pressure. New Horiz 1995; 3:

650-661.

97. Cunningham FG, Lucas MJ, Hankins GD. Pulmo-

nary injury complicating antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 797-807.

98. Clark SL, Cotton DB, Lee W, y cols. Central hemo-

dynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obs-

tet Gynecol 1987; 161: 1439-1442.

99. Hankins G, y cols. Intrapulmonary shunt (QS/QT) and

position in healthy third trimester pregnancy. Am J Obs-

tet Gynecol 1996; 174: A 322.

100. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, y cols. The

American-European Consensus Conference on ARDS: de-

finitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-

of

experimental animals. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:

824.

967-975.

101.

Mabie WC, Barton JR, Sibai BM. Adult respiratory

84. Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaecker A.

Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obs- tet Gynecol 2000; 182: 872-878.

85. Molloy EJ, O'Neill AJ, Grantham JJ, y cols. Labour

induces a maternal inflammatory response syndrome.

Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 448-455.

86. Sacks GP, Studena K, Sargent K, Redman CW.

Normal pregnancy and preeclampsia both produce inflam-

distress syndrome in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;

167: 950-957.

102. Hankins GD, Nolan TE. Adult respiratory distress

syndrome in obstetrics. Obstet Gynecol Clin North Am

1991; 18: 273-278.

103. Perry KG, Martin RW, Blake PG, y cols. Maternal

mortality associated with adult respiratory distress syn-

drome. South Med J 1998; 91: 441-444.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

104. Catanzarite V, Willms D, Wong D, y cols. Acute

respiratory distress syndrome in pregnancy and the puer- perium: causes, courses and outcomes. Obstet Gynecol 2001; 97: 760-764.

105. Zager RA. Endotoxemia, renal hypoperfusion and fe-

ver: interactive risk factors for aminoglycoside and sepsis- associated acute renal failure. Am J Kidney Dis 1992; 20:

223-230.

106. Castro JS. Conceptos actuales sobre sepsis. En:

Martín F, Gómez JA (eds). Avances en medicina intensiva. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 1999: 1-27.

107. Thompson JS. Sepsis, part I: Pathogenesis of septic

shock. Semin Anesth 1994; 13: 177-194.

108. Cipolle MD, Pasquale MD, Cerra FB. Secondary

organ dysfunction: from clinical perspectives to molecular

mediators. Crit Care Clin 1993; 9: 261-296.

109. Mizock BA. Alterations in carbohydrate metabolism

during stress: a review of the literature. Am J Medicine 1995; 8: 75-84.

110. Castro J. Alteraciones metabólicas de la sepsis. Pa-

ciente Crítico 1996; 12: 3-8.

111. Clark SL. Critical care obstetrics. En: Danforth’s obs-

tetrics and gynecology, 9.ª ed. Lippincott Williams & Wil- kins. Filadelfia, 2003.

112. Hollenberg MS, Kelly VS. Sepsis. En: Cohen WR,

Cherry SH, Merkatz IR (eds). Cherry and Merkatz’s com-

plications of pregnancy, 5.ª ed. Lippincott, Williams & Wilkins. Filadelfia, 2000.

113. Lewis PS, Lanouette JM. Principles of critical care.

En: Cohen WR, Cherry SH, Merkatz IR (eds). Cherry and Merkatz’s complications of pregnancy, 5.ª ed. Lippincott,

Williams & Wilkins. Filadelfia, 2000.

114. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, y cols. Survi-

ving sepsis campaign guidelines for management of se-

vere sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555.

115. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, y cols. Early Goal-

Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.

116. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, y cols. Crystalloids

vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit

Care Med 1999; 27: 200-210.

117. Cook D, Guyatt G. Colloid use for fluid resuscita-

SEPSIS EN OBSTETRICIA

119

in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004; 32:

1928-1948.

122. Friedman G, Berlot G, Kahn RJ. Combined mea-

surements of blood lactate levels and gastric intramuco-

sal pH in patients with severe sepsis. Crit Care Med 1995; 23: 1184-1193.

123. Vincent JL, Dufaye P, Berre J. Serial lactate deter-

minations during circulatory shock. Crit Care Med 1983;

11: 449-451.

124. Donovan KD, Dobb GJ, Woods WPD, Hockings

BE. Comparison of transthoracic electrical impedance and thermodilution methods for measuring cardiac out- put. Crit Care Med 1986; 14: 1038-1044.

125. Judy WV, Langley FM, McCowen KD, y cols. Com-

parative evaluation of the thoracic impedance and

isotope dilution methods for measuring cardiac output. Aerospace Med 1969; 40: 532-536.

126. Masaki DI, Greenspoon JS, Ouzounian JG. Mea-

surement of cardiac output in pregnancy by thoracic

electrical bioimpedance and thermodilution. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 680-684.

127. Easterling TR, Watts DH, Schmucker BC, Bene-

detti TJ. Measurement of cardiac output during pregnancy:

validation of Doppler technique and clinical observations in preeclampsia. Obstet Gynecol 1987; 69: 845-850.

128. Easterling TR, Carlson KL, Schmucker BS, y cols.

Measurement of cardiac output in pregnancy by Doppler technique. Am J Perinatol 1990; 7: 220-222.

129. Russell JA. Gastric tonometry: does it work? Inten-

sive Care Med 1997; 23: 3-6.

130. Marik PE. Gastric intramucosal pH. A better predic-

tor of multiorgan dysfunction syndrome and death than oxygen-derived variables in patients with sepsis. Chest 1993; 104: 225-229.

131. Maynard N, Bihari D, Beale R, y cols. Assessment

of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients

with acute circulatory failure. JAMA 1993; 270: 1203-1210.

132. Weil MH, Nakagawa Y, Tang W, y cols. Sublin-

gual capnometry: a new non-invasive measurement for diagnosis and quantitation of severity of circulatory shock.

Crit Care Med 1999; 27: 1225-1229.

133. Marik PE. Sublingual capnography: a clinical valida-

tion study. Chest 2001; 120: 923-927.

134. Gibbs RS, Blanco JD, Saint-Clair PJ, Castaneda

tion: evidence and spin. Ann Intern Med 2001; 135: 205-

YS. Quantitative bacteriology of amniotic fluid. J Infect

208.

Dis 1982;145 (1): 1-8.

118.

Finfer S, Bellomo R, Boyce N, y cols. SAFE Study

135.

Weinstein MP, Reller LP, Murphy JR, Lichtens-

Investigators. comparison of albumin and saline for fluid

tein KA. The clinical significance of positive blood

resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.

cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epi-

119.

Helmkamp BF, Civetta JM, Girtanner R, y cols.

demiologic observations. Rev Infect Dis 1983; 5: 35-53.

The Swan-Ganz catheter and its application in the gyne- cologic patient. Am J Obstet Gynecol 1981; 139: 628.

120. Critchlow JF. Obstetric problems in the intensive care

unit. En: Irwin and Rippe’s intensive care medicine, 5.ª ed.

Lippincott Williams & Wilkins. Filadelfia, 2003.

121. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, y cols.

Practice parameters for hemodynamic support of sepsis

136. Blot F, Schmidt E, Nitenber g G, y cols. Earlier po -

sitivity of central venous versus peripheral blood cultures is highly predictive of catheter related sepsis. J Clin Mi-

crobiol 1998; 36: 105-109.

137. Mermel LA, Maki DG. Detection of bacteremia in

adults: consequences of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med 1993; 119: 270-272.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

120 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

138. Brent RL. The effects of embryonic and fetal expo-

sure to X-ray, microwaves and ultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant patient. Semin Oncol 1989; 16: 347-368.

139. Wagner LK, Archer BR, Zeck OT. Conceptus dose

from two state-of-the-art CT scanners. Radiology 1986; 159: 787.

140. Esposito TJ, Gens DR, Smith LG, Scorpio R. Eva-

luation of blunt abdominal trauma occurring during preg-

nancy. J Trauma 1989; 29: 1628-1632.

141. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, y cols. The be-

nefit of appropriate empirical antibiotic treatment in pa-

tients with bloodstream infection. J Intern Med 1998; 244:

379-386.

142. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, y cols. The in-

fluence of inadequate antimicrobial treatment of bloods- tream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-155.

143. Maupin RT. Obstetric infections disease emergen-

cies. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 393-404.

144. Duff P. Antibiotic selection in obstetrics: making cost-

156. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC.

Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28: 2729-2732.

157. Regnier B, Rapin M, Gory G, y cols. Haemodyna-

mic effects of dopamine in septic shock. Intensive Care Med 1977; 3: 47-53.

158. Martin C, Papazian L, Perrin G, y cols. Norepi-

nephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103: 1826-1831.

159. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect

of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit

Care Med 2000; 28: 2758-2765.

160. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL.

Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003; 31: 1659-1667.

161. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, y cols. Low dose

dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New