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Sepsis en obstetricia
Arturo Muriel Bombín, Jesús Blanco Varela

INTRODUCCIÓN
La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico constituyen un proceso clínico continuo, respuesta del organismo huésped a una infección sistémica, que provoca una respuesta inflamatoria generalizada y el aumento masivo y generalizado de la actividad procoagulante en un intento de evitar su progresión (1). Los mediadores de esta respuesta sistémica, caracterizada por un estado hiperdinámico e hipermetabólico, dependen de la activación de diversas líneas celulares que inducen la producción de citocinas y otras sustancias proinflamatorias específicas. Cuando la infección persiste, o cuando se han asociado lesiones secundarias, esta respuesta inflamatoria puede incrementarse, provocando hipoperfusión tisular y desequilibrio del aporte/demanda de oxígeno en la microcirculación y disfunción de uno o más órganos y sistemas a distancia del foco inicial de infección. En esta situación la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. El shock séptico se produce cuando a la sepsis grave se asocia hipotensión arterial. Si esta situación se perpetúa, conduce a un mayor incremento de la deuda de oxígeno celular, muerte celular por apoptosis, disfunción y posterior fallo multiorgánico y, finalmente, la muerte del huésped. La sepsis es una importante causa de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y se ha estimado que la atención a los pacientes con sepsis supone un coste de hasta 50.000 dólares por paciente, causando una carga económica de cerca de 17.000 millones de dólares anuales en Estados Unidos (2). Además, se utilizan enormes recursos en el desarrollo y evaluación de tratamientos potenciales y en el estudio de la respuesta inflamatoria sistémica y el fallo multiorgánico característicos de la sepsis grave. En Estados Unidos se ha estimado que la incidencia poblacional de la sepsis es de aproximadamente 300 casos/105 habitantes/año (3), muy superior a la de la insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer de mama o colon y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (fig. 1). Otros estudios cifran esta incidencia en aproximadamente 100 casos/ 105 habitantes/año (2). Además, algunos datos sugieren un incremento progresivo de la incidencia de sepsis en los últimos años. La revisión de los estudios que evalúan la epidemiología de la sepsis muestra una prevalencia muy alta, tanto en el total de pacientes hospitalizados (una tercera parte) como en los pacientes ingresados en UCI (superior al 50 %). Más del 50 % de los pacientes sépticos desarrollan sepsis grave, y el 25 % shock séptico, lo que supone un 10-15 % de los pacientes ingresados en UCI (4). De los episodios de infección registrados en UCI, el 28, el 24 y el

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300 250 Casos/100.00 habitantes 200

250.000

200.000

150.000 150 100.000 100 50 0 50.000

SIDA¥

Cáncer Cáncer de colón+ de mama+

ICC*

Sepsis grave§

0

SIDA¥

Cáncer de mama+

IAM*

Sepsis grave§

Fig. 1. Sepsis grave. Incidencia en Estados Unidos. ¥ US National Center for Health Statistics, 2001. + American Cancer Society, 2001. * American Heart Association, 2000. §Angus y cols. (3). SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; ICC: insuficiencia cardiaca.

Fig. 2. Sepsis grave. Mortalidad anual en Estados Unidos. ¥ US National Center for Health Statistics, 2001. + American Cancer Society, 2001. * American Heart Association, 2000. §Angus y cols. (3). SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; IAM: infarto agudo de miocardio.

30 % se asocian a sepsis, sepsis grave y shock séptico, respectivamente (5). Brun-Buisson identifica 621 episodios de sepsis grave (16,6 %) en un total de 3.738 pacientes ingresados en UCI francesas en 2001 (6); la incidencia de shock séptico en pacientes ingresados en UCI recogida por Ananne y cols., entre 1993 y 2000, fue del 8,2 % (7). A pesar de un control adecuado en UCI y de la aparición de tratamientos que disminuyen la mortalidad de la sepsis grave y del shock séptico, pero que al mismo tiempo representan un fuerte incremento de costes (8, 9), la mortalidad sigue siendo elevada, por encima de la producida por SIDA y cáncer de mama y similar a la del infarto agudo de miocardio (IAM) (fig. 2). Se considera la segunda causa de muerte entre los pacientes admitidos en UCI no cardiológicas y la décima causa global de muerte en Estados Unidos (2). Estudios recientes encuentran mortalidades del 28 al 30 % en una población mixta de cuidados intensivos (3, 9, 10); la mortalidad al mes oscila entre el 32,4 y el 35,5 % (6, 10) y la

mortalidad hospitalaria alcanza el 47 % (11). Se han descrito diversos factores asociados al riesgo de mortalidad: administración de antibióticos inadecuados, comorbilidades, presencia de shock, necesidad de vasoactivos, fallo multiorgánico, neutropenia, bacteriemia por Candida o enterococo y localización intraabdominal, pulmonar o desconocida (3, 11, 12). Existen factores que contribuyen a que el shock séptico sea una entidad poco común en pacientes de obstetricia y ginecología. La mortalidad del shock séptico es inferior en mujeres embarazadas que en la población general. Sin embargo, los factores que incrementan la incidencia de sepsis en la población general son también comunes en gestantes y, debido a la baja mortalidad materna global, la sepsis representa una importante causa de mortalidad en obstetricia, junto con la enfermedad tromboembólica, la hemorragia y la hipertensión arterial (13-16). En ginecología, y en particular en pacientes con enfermedad de origen oncológico, aumenta la incidencia de sepsis debido a la mayor prevalencia de edad avanzada, comorbilidad e inmunosupresión.

DEFINICIONES Y SISTEMAS DE EVALUACIÓN PRONÓSTICA
El conocimiento epidemiológico y clínico de la sepsis ha estado en parte dificultado por la ausencia de definiciones y criterios diagnósticos claros. En consecuencia, los ensayos clínicos y terapéuticos han arrojado datos escasamente comparables y mucho menos extrapo-

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SEPSIS
lables a la práctica clínica. En el pasado, términos como bacteriemia, septicemia, sepsis, síndrome séptico y shock séptico fueron utilizados indistintamente. Una revisión de la bibliografía médica de la década de 1980 muestra una remarcable disparidad en la incidencia y mortalidad de la respuesta inflamatoria sistémica en respuesta a una infección (17). Hasta 1992 no se dispuso de una terminología unificada para designar los procesos relacionados con la sepsis que permitiera establecer criterios diagnósticos estandarizados para identificar una población homogénea de pacientes que sufren sepsis y la interpretación y comparación de ensayos clínicos. La Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, celebrada en 1991 (18), establecieron un nuevo conjunto de definiciones que, aun estando sujetas a fuertes críticas, ha servido para poner orden y hacer los ensayos clínicos y epidemiológicos más comparables. EsEN OBSTETRICIA

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tas definiciones incluyen a los pacientes en varios escalones dentro del mismo proceso infeccioso: bacteriemia, sepsis, sepsis grave, shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). Cada uno de estos subgrupos representa una fase dentro de un mismo proceso continuo y refleja un incremento de la gravedad y, por lo tanto, de la morbimortalidad. Términos como septicemia, síndrome séptico o shock refractario fueron eliminados de la terminología aplicable a la infección y sus consecuencias. Asimismo, introdujo un nuevo término, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), para describir la respuesta clínica inflamatoria que se produce consecuentemente a una gran variedad de lesiones (tabla 1). El SRIS fue definido como la situación clínica en la que se cumplen, al menos, dos de los siguientes cuatro criterios: 1. Temperatura ≥ 38 °C o ≤ 36 °C. 2. Frecuencia respiratoria ≥ 20 resp/minuto o PCO2 ≤ 32 mmHg.

TABLA 1.
Infección Lesión tisular

Causas de SRIS (19)

Pancreatitis aguda Politraumatismos; grandes quemados Eritroderma Posoperatorio de cirugía mayor; síndrome de circulación extracorpórea Trombosis venosa; grandes hematomas Infarto de miocardio; infarto pulmonar Rechazo del injerto en receptor de trasplante Tormenta tiroidea Insuficiencia suprarrenal aguda Politransfusión Citocinas, especialmente el factor estimulante de colonias de granulocitos-macráfagos Hipertermia maligna relacionada con anestésicos, especialmente halotano Síndrome neuroléptico maligno Intoxicación por benzodiazepinas y opiáceos Hipernefroma; linfoma Síndrome de lisis tumoral Vasculitis sistémicas: LES, PAN Síndrome antifosfolípido primario Hemorragia subaracnoidea

Trastornos metabólicos Relacionada con tratamientos

Neoplasias Enfermedades autoinmunitarias Accidentes cerebrovasculares

LES: lupus eritematoso sistémico; PAN: panarteritis nudosa.

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3. Frecuencia cardiaca > 90 lat/minuto. 4. Leucocitos ≥ 12.000/mm3 o ≤ 4.000 mm3 o > 10 % de formas inmaduras (baciliformes). Las definiciones de la Conferencia de Consenso de 1991 fueron revisadas de nuevo en 2001 por un grupo internacional de sociedades científicas y publicadas de forma definitiva en 2003 (20): — Infección. Fenómeno microbiano caracterizado por la presencia o invasión de gérmenes o sus toxinas en tejidos normalmente estériles. — Bacteriemia. Presencia en el torrente sanguíneo de bacterias viables. Un solo hemocultivo sería suficiente para establecerla, salvo en el caso de microorganismos considerados contaminantes (p. ej., Staphylococcus epidermidis). Puede ser transitoria o carecer de significación clínica y su sola presencia no es suficiente para establecer el diagnóstico de sepsis. Términos paralelos serían viremia, fungemia, parasitemia, para definir la presencia en sangre de microorganismos diferentes a las bacterias; o endotoxinemia, para definir la presencia de la endotoxina o lipopolisacárido de los bacilos gramnegativos en sangre. — Sepsis. SRIS cuyo origen infeccioso ha sido clínicamente o microbiológicamente confirmado: es la respuesta clínica sistémica a un proceso infeccioso. — Sepsis grave. Acompañada de, por lo menos, una disfunción orgánica o sistémica (SNC, riñón, pulmón, hígado, aparato cardiovascular, coagulación, acidosis metabólica) reciente, asociada con el comienzo de la sepsis. — Shock séptico. Sepsis complicada con hipotensión arterial (presión arterial sistólica

< 90 mmHg, o disminución > 40 mmHg respecto a la basal), en ausencia de fallo de bomba cardiaca y de hipovolemia (se mantiene a pesar de una adecuada reposición de la volemia), que se acompaña de signos de alteración de la perfusión tisular o de disfunción de algún órgano, como acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental. La hipotensión arterial no se requiere para definirlo si el paciente está recibiendo soporte con aminas vasopresoras. — SDMO. Alteración de la función de uno o más órganos o sistemas, de forma que la homeostasis sólo puede mantenerse con intervención médica. Se reemplazó el concepto de fallo por el de disfunción, que permite medir de forma dinámica y secuencial una serie de signos y síntomas progresivos y que conduce al fallo de dicho órgano. Paralelamente, se han desarrollado sistemas de evaluación fisiológica de la afectación orgánica, como el LOD (Logistic Organ Dysfunction) (21) y el SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment) (22). Los sistemas de evaluación de gravedad y predicción de mortalidad generales utilizados en las UCI, como el APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II (23) y III (24), o el SAPS (Simplified acute Physiology Score) II (25) también se han empleado en la evaluación de resultados en los pacientes afectados de sepsis. Todos estos sistemas sirven, en mayor o menor medida, para intentar establecer una relación entre la disfunción orgánica y el riesgo de fallecer. Esto, unido a la estandarización de los criterios diagnósticos, permitiría estratificar mejor a los pacientes sépticos según su gravedad y riesgo de fallecimiento y obtener conclusiones más exactas de los ensayos clínicos con nuevas terapias.

EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO
Incidencia
Faltan estudios de incidencia de sepsis y shock séptico en las pacientes obstétricas y ginecológicas. Por paralelismo con los datos epidemiológicos sobre la población general (3), se considera que la incidencia de sepsis grave y del shock séptico también están aumentando en los últimos años en este grupo poblacional. Los factores de riesgo que han hecho au-

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SEPSIS
mentar esta incidencia, como son la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la administración de inmunosupresores, el alcoholismo, el cáncer, la diabetes mellitus, la invasividad creciente tanto diagnóstica como terapéutica, el incremento de la resistencia de los microorganismos y envejecimiento progresivo de la población (2, 3, 12), también están presentes en la población en edad reproductiva y en gestantes (26). En las pacientes ginecológicas, factores como mayor edad y el número de comorbilidades asociadas aumentan el riesgo de desarrollar sepsis grave y shock séptico y la morbimortalidad asociada. En las pacientes de origen oncológico, este riesgo se eleva además por el estado de inmunosupresión derivado de la propia malignidad del proceso tumoral y de su tratamiento (cirugía, quimioterapia y radioterapia). El embarazo es considerado, de forma fisiológica un estado de inmunodepresión (27). La paciente embarazada está expuesta, además de a procesos comunes que pueden desencadenar un cuadro séptico como en el resto de la población, a una serie de factores predisponentes asociados a su estado, exclusivos de este grupo poblacional. Existen, sin embargo, pocos datos objetivos que permitan comparar de forma individual la capacidad de la mujer gestante y la de la no gestante para desarrollar una respuesta inmunológica eficaz frente a la infección y la susceptibilidad para desarrollar sepsis grave y shock séptico. A pesar de la frecuencia de infecciones en las pacientes obstétricas, especialmente las originadas en el tracto genitourinario (28-30), el desarrollo de shock séptico es infrecuente. Las pacientes obstétricas constituyen un grupo de menor edad y menos comorbilidades con respecto a la población general. Además, la infección está mayoritariamente localizada en la región pélvica, accesible a la cirugía, y provocada por gérmenes generalmente sensibles a los antibióticos de amplio espectro más comúnmente utilizados (31). A pesar de la baja incidencia y mortalidad de sepsis y shock séptico en las pacientes obstétricas, la sepsis se considera responsable de, aproximadamente,
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el 20 % de la mortalidad materna por todas las causas, y suele asociarse con un pronóstico catastrófico para el feto (13). En los estudios de cohortes publicados, la incidencia de bacteriemia es de 7,5 por cada 1.000 pacientes ingresadas en servicios de ginecología y obstetricia (32, 33); cuando existe evidencia de una infección localizada (corioamnionitis aguda, pielonefritis, endometritis posparto, etc.), la incidencia de bacteriemia secundaria oscila entre el 5 y el 10 % (3236). El desarrollo de sepsis secundaria a bacteriemia es similar al de la población general, y se estima en un 5-25 %; la progresión hacia shock séptico es menos frecuente. Bryan y cols. documentaron 92 casos de bacteriemia en las pacientes de los servicios de ginecología y obstetricia de cuatro hospitales entre 1977 y 1981, el 68 % de las cuales eran debidas a infecciones relacionadas con la gestación; la incidencia de shock séptico en estas pacientes fue del 8,7 % (36). Ledger y cols. determinaron la presencia de bacteriemia en el 9,9 % de las pacientes evaluadas por infección durante el embarazo, la mayoría de las cuales se relacionaron con infecciones intrahospitalarias, especialmente endometritis posparto, y estimaron que sólo el 4,2 % de estas bacteriemias presentaban progresión hacia shock séptico, proporción sensiblemente menor que la que se producía en pacientes ingresadas por causa no obstétrica (20-50 %) (32). Blanco y cols. informaron de una incidencia de bacteriemia del 9,7 % sobre un total de 1.950 admisiones por infección obstétrica, ninguna de las cuales progresó hacia el shock séptico (33).

Mortalidad
La mortalidad asociada a bacteriemia en pacientes obstétricas se estima en un 0-3 % y se eleva hasta un 10-81 % en pacientes no obstétricas o cuando existe otra patología subyacente asociada al cuadro séptico, como rotura prematura de membranas, cerclaje en presencia de rotura prematura de membranas, retención de productos de la concepción, em-

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barazo en presencia de retención de dispositivo anticonceptivo intrauterino, e instrumentación del tracto genitourinario. Blanco y cols. no registraron ninguna muerte (33), mientras que Ledger y cols. comunicaron una mortalidad del 2,9 % (32). En el estudio de Bryan y cols., de las pacientes diagnosticadas de shock séptico, 4 fallecieron (50 %), pero sólo una muerte se relacionó con la sepsis obstétrica (36). Lee y cols. encontraron una mortalidad del 20 % en una serie de 10 pacientes, con una mortalidad fetal del 10 % (27). En el estudio de Mabie y cols. se produjeron 5 fallecimientos de un total de 18 gestantes con shock séptico (27,8 %),

siendo la mortalidad fetal del 29 % (37). Sereno Colo y Pineda Márquez describieron 8 casos de shock séptico y fracaso multiorgánico (FMO), con una mortalidad materna del 25 % (38). En el estudio de Graves (39), en 24 pacientes diagnosticadas de shock séptico, se produjeron 3 muertes maternas (12,5 %), y de 22 fetos viables, 3 nacieron muertos (13,6 %). Los predictores de peor pronóstico materno fueron una puntuación APACHE II superior a 20, y una diferencia alveolo-arterial de O2 mayor de 485 mmHg; el único factor relacionado con peor pronóstico fetal fue la disminución del índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo.

ETIOLOGÍA
La presencia de infección es una condición indispensable para el diagnóstico de sepsis. Ésta puede desarrollarse como respuesta a una infección localizada en cualquier lugar del organismo, y no es necesaria la presencia de microorganismos o sus toxinas en el torrente sanguíneo para que se desencadene la secuencia de hechos fisiopatológicos que constituyen la respuesta inflamatoria sistémica que conduce a la sepsis grave y al shock séptico. En la población general, las infecciones se localizan mayoritariamente en las vías respiratorias, en el abdomen y en el torrente sanguíneo (19, 40). En la población obstétrica y ginecológica, la infección responsable de la sepsis se localiza mayoritariamente en la región pélvica, y suelen ser infecciones polimicrobianas, aunque los agentes gramnegativos siguen siendo mayoritarios. La flora vaginal, compuesta sobre todo por lactobacilos, desempeña una importante función en la etiopatogenia de la sepsis obstétrica y ginecológica cuando infecta por vía ascendente el tracto urinario superior. Este hecho se ve favorecido cuando existe enfermedad concomitante (diabetes, alteraciones hormonales, retención de productos de la concepción, perforación uterina, necrosis endomiometrial, coágulos intrauterinos, etc.), o se realizan determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos (cirugía, tratamiento antibiótico sistémico o tópico, tratamiento con corticosteroides, etc.), que producen translocación de la flora vaginal normal o que favorecen la diseminación ascendente de los gérmenes (29, 41). La pielonefritis aguda complica el 1-2 % de todos los embarazos, el 80 % de las ocasiones antes del parto, y constituye la causa más frecuente de hospitalización preparto. El 2040 % de las pielonefritis son precedidas de bacteriuria asintomática y el 15-20 % de las pacientes desarrollan bacteriemia, en un 85 % de las cuales el germen responsable es Escherichia coli (30). La vaginosis bacteriana se caracteriza por la alteración de la flora vaginal normal, con reducción de lactobacilos asociada al incremento de otro tipo de gérmenes, especialmente gramnegativos y anaerobios (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Prevotella spp, Mobiluncus spp y Peptoestreptococcus spp), y micoplasmas (Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis). La prevalencia se estima en un 16 %, cursando de forma asintomática en la mitad de los casos. Por vía ascendente desde el cuello del útero o la vagina, estos gérmenes colonizan la decidua y las membranas fetales y, posteriormente, el saco y líquido amnióticos, liberando el lipopolisacárido y otras toxinas que iniciarían la respuesta inflamatoria característica de la sepsis grave (29, 41). La incidencia de shock sép-

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SEPSIS
TABLA 2. Frecuencia de shock séptico asociado a distintas infecciones obstétricas y ginecológicas (26, 42, 43)
Incidencia (%) Pielonefritis Otras infecciones del tracto urinario Corioamnionitis Endomiometritis posparto — Extracción por cesárea — Parto por vía vaginal Aborto séptico Fascitis necrosante Síndrome de shock tóxico 1-4 1-6 0,5-1 0,5-85 15-85 0,5-10 1-2 <1 <1
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tico asociado a infecciones obstétricas o ginecológicas se muestra en la tabla 2. Los gérmenes gramnegativos, especialmente los coliformes, representan el 60-80 % de los gérmenes aislados en sepsis obstétricas acompañadas de bacteriemia; gérmenes grampositivos (5-25 %) e infecciones mixtas o fúngicas (4-16 %) completan el espectro. E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp, S. aureus, estreptococos de los grupos A y B, Lysteria monocitogenes y Gardnerella vaginalis se encuentran frecuentemente en estas pacientes. Otros anaerobios, como Fusobacterium spp, Peptoestreptococcus spp y Clostridium spp aparecen usualmente implicados en infecciones mixtas. En el estudio de Blanco y cols. (33), la causa de bacteriemia más frecuente fue

endoparametritis (70 %), seguida de pielonefritis (17,5 %) y corioamnionitis (8 %). Los hemocultivos fueron positivos en un 45 % para gramnegativos aerobios, preferentemente E. coli, en un 30,6 % para grampositivos aerobios, y en un 18,1 % para grampositivos anaerobios. Lee y cols. (27) describieron 10 casos de shock séptico, 8 de los cuales se produjeron en el posparto. Los diagnósticos fueron aborto séptico en 3 casos, endometritis en otros 3, corioamnionitis, embarazo extrauterino, mastitis y shock tóxico en 1 caso cada uno. Se aisló E. coli en 3 pacientes, Streptococcus spp en 2 y Klebsiella, Streptococcus del grupo A, Streptococcus del grupo B y S. aureus en 1 caso cada uno; en 6 pacientes, los hemocultivos fueron negativos y en 2 pacientes no se aisló ningún germen. Mabie y cols. (37) hallaron, en 18 casos de shock séptico obstétrico (5 de ellos posparto), 11 cultivos positivos para E. coli, 2 para Streptococcus del grupo B y 2 para Streptococcus betahemolítico del grupo A; Klebsiella pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae y C. perfringens se aislaron cada uno en 1 caso, y en una paciente todos los cultivos resultaron negativos. Las causas de shock séptico fueron pielonefritis (33,3 %), corioamnionitis (16,7 %), endometritis posparto y shock tóxico (11 %); aborto séptico, apendicitis perforada, rotura de absceso ovárico, fascitis necrosante y endocarditis bacteriana fueron el resto de diagnósticos en esta serie. Se ha descrito también un caso de shock séptico obstétrico secundario a infección por Legionella (44).

FISIOPATOLOGÍA
La infección provoca en el huésped una respuesta defensiva debida a la liberación y activación de diferentes mediadores por sistemas celulares y humorales que conducen a un estado de intensa actividad proinflamatoria y procoagulante, y cuya finalidad es detener el avance de la infección (1). Esta respuesta inflamatoria, local en su inicio, se desarrolla de forma progresiva, pudiendo ser desmesurada e inadecuada, volviéndose en contra del propio organismo y produciendo una reacción inflamatoria generalizada dirigida fundamentalmente contra el endotelio vascular y provocando lesión tisular en el huésped. La sepsis grave, el shock séptico y el síndrome de disfunción multiorgánica serían los estadios finales de esta respuesta inflamatoria que en su evolución, puede llevar a la muerte (fig. 3). Paralelamente, se desarrolla una respuesta antiinflamatoria para tratar de limitar el efecto nocivo, el síndrome de respuesta antiinflamatoria

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CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Infección Liberación de productos bacterianos Factores solubles: superantígenos, etc. Componentes de pared celular: peptidoglucanos, ácido lipoteicoico, etc

LPS

BGN

BGP

Respuesta inflamatoria

Sistemas humorales

Sistemas celulares

Contacto Coagulación Complemento Fibrinólisis

Endotelio

Monocitos

Neutrófilos

Linfocitos

Proinflamatorios: TNF-α, IL-1, IL-2, IL-8, PAF, IFN-γ, etc.

Antiinflamatorios: IL-1ra, IL-10, IL-4, IL-6, TNFR, esteroides, catecolaminas, etc.

SRIS/SRAC

Predominio SRIS

Equilibrio

Predominio SRAC

Homeostasis

Supresión de la respuesta inmunitaria

Disfunción cardiaca

Vasodilatación

Disfunción microvascular y endotelial

CID

Fenómenos de anergia

Hipotensión Shock

Trasudación/edema Fenómenos de isquemia-reperfusión Maldistribución de flujo Reinfección Disoxia tisular

Fallo multiorgánico
Fig. 3. Patogenia de la sepsis, la sepsis grave, el shock séptico y el síndrome de distribución multiorgánica. LPS: lipopolisacáridos. BGN: bacterias gramnegativas. BGP: bacterias grampositivas. TNF-a: factor de necrosis tumoral alfa. IL: interleucina. PAF: factor activador de las plaquetas. IFN: interferón. IL1ra: antagonistas del receptor de la interleucina 1. SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. SRAC: síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria. CID: coagulación intravascular diseminada.

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compensatoria (SRAC) (45). La homeostasis alterada durante el proceso séptico se recuperará de forma más satisfactoria si se alcanza el equilibrio entre ambas respuestas. Si predomina el SRIS, pravalecerá la apoptosis celular y la disfunción multiorgánica. Si la respuesta antiinflamatoria es excesiva, se producirá inmunosupresión y fenómenos de anergia, aumentando la susceptibilidad a nuevas infecciones (1). La disfunción celular en la sepsis es el resultado final del desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno tisular que acompaña a la sepsis grave y al shock séptico. En las fases tempranas del shock, se activan mecanismos compensadores para restaurar la presión arterial y la perfusión tisular en los órganos diana (46). Cuando estos mecanismos fallan, el daño irreversible de la membrana celular, la liberación de enzimas liposomales y la alteración de los mecanismos celulares de producción de energía conducen a la muerte celular (47). Si la situación de shock no se corrige rápidamente, la proporción de células afectadas aumenta de forma muy importante, y se produce, primero, la disfunción y, posteriormente, el fallo de múltiples órganos y sistemas, que provocan la muerte del paciente, a pesar de que el foco séptico primario haya sido convenientemente tratado. Aproximadamente la mitad de los pacientes que fallecen por shock séptico se encuentran en situación de fallo multiorgánico, y la mayoría de los pacientes restantes presentan hipotensión arterial y disminución de la resistencia vascular periférica resistente al tratamiento con aminas vasopresoras (48).
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lípido A, estructuralmente similar en todas las BGN y responsable de la toxicidad del LPS (49). Tras su liberación a la sangre, se une a una proteína de fase aguda producida en el hígado, la lipopolysacharide binding protein (LBP). El complejo LBP-LPS se une al receptor CD14, del cual se han identificado dos formas, una en la membrana de los macrófagos y otra libre en el suero. La LBP aumenta la capacidad del LPS para inducir la respuesta celular inflamatoria, incluso con mínimas concentraciones de éste. Se ha comprobado que la ausencia de LBP aumenta la resistencia a la infección por BGN (50). La interacción del complejo LPS-LBP con el CD14 activa el toll-like receptor-4 (TLR-4), receptor tipo «puerta» que pertenece a una familia de proteínas transmembrana tipo I con dos dominios, intracelular y extracelular (51, 52), de las que se han clonado hasta el momento 10 moléculas diferentes. El TLR-4 es el encargado de transducir la señal, induciendo la fagocitosis y la producción de citocinas y otros factores humorales, como los metabolitos del ácido araquidónico, por el macrófago (53). Los monocitos y los neutrófilos son también capaces de responder al estímulo del LPS por otras vías diferentes de la activación del CD14 por el complejo LPS-LBP, pero son precisas concentraciones plasmáticas mucho mayores de LPS (54). La forma del receptor CD14 soluble en el suero puede actuar como antagonista del complejo LPS-LBP al unirse a éste e impedir la posterior activación del monocito, aunque también puede provocar la respuesta inflamatoria de células que inicialmente no expresan en su membrana el CD14, como las células endoteliales (55). Existen otros factores solubles en el suero que modulan la acción de la endotoxina inhibiendo la cascada inflamatoria. El más importante es la bactericidal permeability increasing protein (BPI), que es citotóxica para las BGN al aumentar la permeabilidad de la membrana citoplasmática tras unirse a ésta mediante el LPS, provocando la muerte celular (56). La activación de la respuesta inflamatoria inducida por bacterias grampositivas (BGP) puede

Factores inductores de sepsis
Las bacterias gramnegativas (BGN) han sido las más estudiadas en modelos animales como desencadenantes de respuesta inflamatoria y sepsis. La endotoxina, liberada al torrente sanguíneo en el momento de la muerte del microorganismo, está constituida por un complejo lipopolisacárido (LPS) presente en la pared celular, y es el inductor de la respuesta inflamatoria mejor conocido. El LPS está compuesto por una cadena de oligosacáridos, responsables del serotipo de la bacteria, y por el

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CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

ser producida por componentes de su pared celular o por factores solubles. Entre los primeros se encuentran los peptidoglucanos y el ácido lipoteicoico. Los factores solubles incluyen superantígenos (la toxina del shock séptico por Staphilococcus y la toxina eritrogénica del Streptococcus del grupo A); proteasas (exotoxina pirogénica del S. pyogenes, la fosfolipasa C del Clostridium y la neuroaminidasa del S. pneumoniae); y porinas (estreptolisinas S y O del S. pyogenes, leucocidina y catalasa del S. aureus y la neumolisina del S. pneumoniae). La activación de la respuesta inmunitaria por BGP parece ser similar a la producida por BGN, aunque la respuesta inflamatoria del huésped y los factores fisiopatológicos que conducen a la sepsis grave y al shock séptico son menos conocidos (54). Se conocen también otros inductores de sepsis como son los antígenos rickettsiales, víricos y fúngicos. Esta capacidad de desencadenar la respuesta inflamatoria que conduce a la sepsis grave por parte de diferentes microorganismos, además de BGN, es de especial relevancia en la población obstétrica y ginecológica, en la que, como se describió antes, la mayor parte de las infecciones son de origen polimicrobiano (26).

una importante función en la producción del daño tisular (54). La elastasa polimorfonuclear sintetizada por los gránulos azurófilos de los neutrófilos es una proteasa de elevada capacidad proteolítica que, junto a los radicales libres, produce daño tisular directo cuando es liberada en el espacio extravascular; además, participa en la activación de los sistemas humorales implicados en la patogénesis de la sepsis (complemento, coagulación y fibrinólisis) inactivando inhibidores de estos sistemas (proteína C, antitrombina III y α-1 antitripsina) (58). Hoy en día, el endotelio vascular se considera una estructura dinámica, con un importante papel en el mantenimiento de la homeostasis de los órganos y sistemas (59). La disfunción de las células endoteliales producida por acción tóxica directa de la endotoxina y el TNF-α altera esta homeostasis, induciendo trastornos en la perfusión y produciendo mediadores proinflamatorios y citotóxicos que determinan la aparición o el incremento del daño tisular. Esta disfunción endotelial condiciona una disminución del tono vascular que ocasiona hipotensión arterial y un incremento de la permeabilidad, que facilita la migración de neutrófilos y la extravasación de líquido al espacio extravascular (59). Las moléculas de adhesión celular aumentan su actividad facilitando la adhesión, agregación y degranulación de los leucocitos. La lesión del endotelio y la exposición del colágeno determinan la agregación y la activación plaquetarias, que ponen en marcha la activación del sistema de complemento y de la coagulación, y la liberación de tromboxano A2, con acción vasoconstrictora que produce alteraciones de la microcirculación y fenómenos de microtrombosis (40).

Sistemas celulares implicados en la respuesta inflamatoria
La respuesta inflamatoria incluye la activación de monocitos y macrófagos, neutrófilos, plaquetas, células endoteliales y linfocitos T y B. Los macrófagos actúan como células fagocíticas y citotóxicas, como presentadores de antígenos y, una vez activados, como productores de mediadores inflamatorios, como citocinas, óxido nítrico, eicosanoides, factor activador de las plaquetas (PAF) y radicales libres de oxígeno (57). Los neutrófilos, además de su función como células fagocitarias, actúan como inmunorreguladores, produciendo citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, radicales libres, proteínas antibacterianas; aumentan la expresión de moléculas de adhesión al endotelio y, sobre todo, desempeñan

Mediadores de sepsis
Citocinas
Son una familia de glucoproteínas de bajo peso molecular producidas por diferentes células del organismo y con múltiples células diana. Su secreción se produce en forma de cascada una vez que el macrófago activado por el complejo LPS-LBP secreta TNF-α, que estimula la secreción de otras citocinas (60). Son capaces de

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ejercer su acción a concentraciones muy bajas, interaccionando con receptores de membrana en las células de los tejidos diana. La mayoría tienen efectos proinflamatorios y antiinflamatorios.
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Otros mediadores inflamatorios
— Sistema del óxido nítrico (NO). El NO es un radical libre con actividad vasodilatadora, con diferentes actividades biológicas, pudiendo actuar como neurotransmisor, regulador del tono vascular e inhibidor de la agregación plaquetaria y de la adhesión de los leucocitos (65). Se sintetiza a partir de la L-arginina mediante la acción de la NOsintetasa, de la cual se conocen dos formas, una constitutiva y otra inducible. Durante la sepsis, se produce un incremento de la síntesis de la isoforma inducible por estimulación de la endotoxina y de determinadas citocinas, como TNF-α e IL-1β, determinando la producción de NO en cantidades elevadas y por periodos prolongados de tiempo (66). El NO desarrolla su acción por medio de la activación del monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) inhibiendo la agregación plaquetaria y la adhesión leucocitaria sobre el endotelio vascular, produciendo vasodilatación y disminuyendo la permeabilidad capilar y la migración transcapilar de polimorfonucleares y linfocitos, lo que contribuye a mantener el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los tejidos. Sin embargo, su producción en cantidades elevadas durante la respuesta inflamatoria produce hipotensión arterial refractaria a vasoactivos e induce depresión miocárdica. A elevadas concentraciones, es tóxico para los macrófagos y las células endoteliales. En los tejidos se comporta como un radical libre, interfiriendo en la respiración mitocondrial y en la síntesis de ADN (46, 67, 68). Sin embargo, recientemente, un gran estudio multicéntrico demostró que la inhibición de la NO sintasa inducible como tratamiento coadyuvante del shock séptico provocó aumento de la mortalidad en el grupo de estudio, posiblemente debido a la disminución del flujo sanguíneo secundario a la inhibición de la acción vasodilatadora del NO, lo que favorecería la hipoxia tisular y el fallo orgánico (69). — Radicales libres de oxígeno. El desequilibrio en el aporte/demanda de oxígeno que se

Citocinas proinflamatorias
En general, se consideran que las citocinas proinflamatorias con mayor implicación en la sepsis son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (40, 61), interleucina 1 (IL-1) (62), interleucina 8 (IL-8) (63) e interferón gamma (IFN-γ) (60). Sin embargo, se han descrito muchos otros mediadores proinflamatorios, como la IL-12, que actúa de forma sinérgica con la IL-18, las IL-2, IL-15, IL-16 e IL-17, linfotoxina α, factores estimuladores de colonias, factor inhibidor de la migración de los macrófagos, etc., todos ellos implicados en la fisiopatología de la sepsis (54). La acción local de estos mediadores tiene un efecto beneficioso, determinando la respuesta inmunitaria defensiva frente a la infección y favoreciendo la reparación del daño tisular local producido por los microorganismos. Sin embargo, su excesiva o prolongada presencia en el torrente sanguíneo determina la extensión sistémica y condiciona la respuesta inflamatoria y el daño tisular sistémicos característicos de la sepsis grave y del shock séptico.

Citocinas antiinflamatorias
Actúan como inmunomoduladores, intentando limitar la reacción inflamatoria mediante la inhibición de la síntesis de IL-1, TNF-α y otras citocinas proinflamatorias. En condiciones patológicas, este control de la actividad proinflamatoria puede ser insuficiente o excesivo, desequilibrando la respuesta inmunológica y favoreciendo el riesgo de infección sistémica, sepsis grave y shock séptico. Las más importantes son la IL-6, la IL-10 y el factor transformador del crecimiento beta (TGF-ß), presentando también actividad antiinflamatoria el antagonista del receptor de la IL-1, IL-4, IL-11 e IL-13, y los receptores específicos para la IL1, el TNF-α y la IL-18 (64).

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produce enlos tejidos como consecuencia de la respuesta inflamatoria dificulta el adecuado metabolismo oxidativo intracelular, generándose diferentes metabolitos del oxígeno, como son el anión superóxido, el peróxido de hidrógeno, el radical hidroxilo y el NO (54). — Mediadores lipídicos. Incluyen el PAF y los eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxano A2), producidos durante la respuesta inflamatoria por la acción de la fosfolipasa A2 sobre los fosfolípidos de la membrana de las células inflamatorias (54).

La IL-1 produce también liberación de PAI-1 y activación de la vía extrínseca de la coagulación (73). En determinados procesos obstétricos, como el embolismo de líquido amniótico o el abruptio placentae, se pueden producir alteraciones de la coagulación que desembocan en CID, debido a la actividad del propio líquido amniótico y a la presencia de sustancias derivadas de la placenta con actividad similar a la de la tromboplastina (72). La progresiva activación de la coagulación y el consumo de factores y plaquetas conducen a la aparición de una diátesis hemorrágica secundaria. La alteración en el sistema de la fibrinólisis provoca una deficiente disolución de la fibrina, su depósito en el lecho de la microcirculación y la obstrucción de ésta, causando fenómenos de isquemia tisular y la aparición de disfunción y fallo orgánico (46). La antitrombina III (AT III), inhibidora de la trombina y del factor X activado, presenta actividad antiinflamatoria, estimulando la liberación de prostaciclina e inhibiendo la liberación de TNF-α y radicales libres por los neutrófilos y su adhesión al endotelio vascular. En pacientes sépticos, los niveles de AT-III se encuentran disminuidos, debido a la formación continuada de trombina y de complejos trombina-antitrombina y factor Xa-antitrombina y a la destrucción de ésta por la elastasa liberada por los neutrófilos (74). Los niveles de AT III en plasma se correlacionan con el pronóstico de la sepsis, de modo que un descenso de su actividad por debajo del 60 % se acompaña de una mortalidad superior al 90 % (75, 76). Los niveles de proteína C, que inhibe los factores V y VIII activados, se hallan disminuidos en más del 80 % de los pacientes sépticos, existiendo correlación positiva entre niveles bajos de proteína C y la mortalidad (77). La administración de proteína C activada en la sepsis grave ha demostrado disminuir la mortalidad de estos pacientes (78). El inhibidor del factor tisular se une al complejo factor tisular-factor VII e inhibe su activación. Niveles elevados de este factor se asocian con mayor supervivencia en pacientes sépticos (79).

Sistemas humorales
Activación de la coagulación
En pacientes sépticos, la alteración de la fase plasmática de la coagulación es un hecho prácticamente constante (70), constituye una parte fundamental en la patogénesis de la sepsis grave, relacionada con la evolución y pronóstico de ésta y contribuye de forma sustancial al desarrollo del SDMO. La endotoxina bacteriana y diferentes citocinas, como el TNF-α, la IL-1, la IL-8, el PAF y, sobre todo, la IL-6, que estimula la síntesis hepática de proteína C reactiva, inducen la expresión del factor tisular en la superficie de las células endoteliales y de los monocitos y macrófagos (71). El factor tisular se une al factor VII y desencadena la activación de la vía extrínseca de la coagulación. La activación del factor XII de Hageman por el LPS activa el sistema de activación de contacto, o vía intrínseca. La activación desmesurada y mantenida de la coagulación conduce a la generación continuada de trombina y fibrina. La manifestación clínica última de todos estos hechos fisiopatológicos está constituida por el desarrollo de una situación de coagulación intravascular diseminada (CID), especialmente en los casos de sepsis secundaria a infección por BGN (72). Las citocinas producen también disminución de la actividad de los sistemas inhibidores de la coagulación. El TNF-α induce la liberación del inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1 (PAI-1) por las células del endotelio, lo que inhibe el sistema de la fibrinólisis.

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Existe una progresiva inhibición del sistema de la fibrinólisis debida tanto a un consumo exagerado de factor activador tisular del plasminógeno (t-PA) como al aumento de PAI-1 y a la disminución de proteína C, capaz de unirse al PAI-1 e inhibir su acción enzimática. Pacientes con niveles elevados de PAI-1 presentan a menudo fallo multiorgánico y aumento de la mortalidad (80).
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caminadas a favorecer el desarrollo y la supervivencia del feto y de la madre, y que ocurren en varios órganos y sistemas, además de determinar en gran medida el tipo de microorganismos implicados en el desarrollo de la sepsis, pueden influir favorablemente en la presentación y en el curso del shock séptico en la embarazada. El grado de alteración de la flora vaginal normal y el incremento de leucocitos en la vagina se correlaciona con la disminución de la concentración de lactato y el aumento de pH y de las concentraciones de determinadas citocinas, como IL-1β e IL-8 (84). El parto normal desencadena un síndrome de respuesta inflamatoria, al facilitar una reducción de la apoptosis espontánea de los neutrófilos, favoreciendo un estado de neutrofilia y el aumento de su actividad antibacteriana, lo que sugiere que el parto puede ser beneficioso desde el punto de vista inmunológico (85). Además, durante el tercer trimestre del embarazo se produce un incremento de la actividad de los leucocitos en sangre periférica, aumentando los receptores de superficie, entre ellos el CD14, que inducen una situación con cierta similitud a un estado séptico (86). Sin embargo, en las embarazadas con una infección aguda se observan cambios metabólicos y fenotípicos en los linfocitos mucho más marcados que en las embarazadas sanas, lo que apoya la hipótesis de una reducción de la activación de la respuesta inmunitaria innata durante el embarazo normal (87). El importante aumento de la vascularización pélvica puede favorecer la diseminación por el torrente sanguíneo de los gérmenes o sus toxinas, aunque también aumenta la supervivencia materna al incrementar el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los órganos abdominopélvicos infectados. La dilatación ureteral fisiológica predispone de forma significativa a la mujer grávida a mayor morbilidad infecciosa que la no gestante (26). Una vez que los gérmenes han invadido por vía ascendente la decidua y las membranas fetales, liberan la endotoxina, incrementándose

Activación del complemento
Los pacientes sépticos presentan niveles elevados de histamina en sangre, debido a que su liberación desde los mastocitos y los basófilos es estimulada por el incremento de los niveles plasmáticos de las anafilotoxinas C3a y C5a (81). La histamina produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y agregación plaquetaria. La anafilotoxina C5a produce, además, activación de los neutrófilos y liberación de elastasa, producción de leucotrienos y de radicales libres, lo que provoca mayor daño tisular. Tanto C3a como C5a presentan actividad quimiotáctica para los leucocitos, favoreciendo su adhesión y degranulación. Sobre los macrófagos actúan estimulando la producción y liberación de TNF-α, IL-1 y PAF (82).

Consideraciones especiales en el embarazo
Durante la gestación se producen cambios en el sistema inmunitario que predisponen a la gestante al desarrollo de infección y sepsis. La inmunocompetencia materna se encuentra disminuida de forma fisiológica para incrementar la tolerancia al tejido extraño que suponen tanto el feto como la placenta, alterándose la capacidad de la mujer embarazada para procesar los antígenos bacterianos y desencadenar una respuesta inmunitaria apropiada (27). En estudios animales, la respuesta materna a la inyección de LPS fue un mayor grado de acidosis metabólica y respiratoria, mayor repercusión cardiovascular, y disminución secundaria de la oxigenación tisular uterina, y una mortalidad precoz respecto a los controles no gestantes (83). Por otro lado, las adaptaciones fisiológicas del embarazo, en-

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la producción de citocinas y produciéndose la activación de monocitos y células fagocíticas mononucleares de la decidua. Esto conduce a la liberación de prostaglandinas, iniciándose contracciones uterinas que pueden producir parto prematuro o aborto (29). Por otro lado, la afectación hemodinámica que se produce en el shock séptico induce una disminución de flujo sanguíneo por la circulación uteroplacentaria, contribuyendo al aumento de las contracciones uterinas y provocando hipoperfusión placentaria, hipoxia y aumento del metabolismo anaerobio, acidosis y, si no se corrige, muerte del feto (42, 88). En estudios en animales, la inyección de concentraciones subletales de endotoxina en hembras embarazadas provocó taquicardia, hipotensión

y acidosis materna, con incremento de la actividad uterina. Aunque el flujo de sangre a través del útero disminuyó de forma no proporcional a la hipotensión arterial materna, la circulación fetal no se vio alterada hasta que la situación del adulto fue terminal. También en modelos animales se ha observado que el feto es mucho más resistente a los efectos deletéreos de la endotoxina que la madre, tolerando dosis hasta 10 veces mayores que las que fueron letales para el adulto, posiblemente debido a la inmadurez del sistema inmunitario y de la respuesta vascular del feto, produciéndose una respuesta inflamatoria sistémica mucho menos intensa, con menor repercusión hemodinámica y menor daño tisular (89, 90).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Y AFECTACIÓN ORGÁNICA DE LA SEPSIS
Las manifestaciones clínicas iniciales de la sepsis incluyen los hallazgos clínicos y analíticos que definen el SRIS. En el caso de que se produzca bacteriemia, puede acompañarse de tiritona, taquicardia y rigidez, seguida de un pico febril. Estos signos son inespecíficos, y pueden presentarse acompañando a otros procesos no infecciosos. La sospecha precoz del estado séptico, especialmente en pacientes que presentan alto riesgo de infección, es muy importante para iniciar un tratamiento adecuado lo más rápidamente posible, intentando evitar la progresión hacia el estado de shock séptico y de disfunción orgánica, o a la corrección temprana de éstos. A medida que el proceso avanza, aparecen signos y síntomas de hipoperfusión periférica y de disfunción orgánica. Pueden observarse hipotensión arterial, cianosis, frialdad y mala perfusión cutánea, acidosis metabólica, a veces compensada con hiperventilación, oligoanuria y afectación de la función renal y disminución del grado de conciencia. A estos signos y síntomas generales se pueden añadir los propios del lugar primario de la infección. Además de las causas de infección comunes a la población general, entre las entidades obstétrico-ginecológicas que pueden originar sepsis y shock séptico se encuentran las siguientes (91): — Aborto séptico y retención de productos de la concepción. El dolor abdominal y el sangrado vaginal son frecuentes. La exploración vaginal confirma que el sangrado vaginal es intrauterino, y muestra dilatación cervical, útero relajado y, en ocasiones, salida de material purulento acompañando a la sangre. Puede existir defensa dolorosa abdominal, aunque no existen signos de peritonismo, salvo que se produzca perforación uterina. Una radiografía en bipedestación o sentada que muestre aire infradiafragmático puede ser útil para el diagnóstico. — Corioamnionitis. Si se acompaña de rotura prematura de membranas, se produce abundante salida de líquido amniótico por la vagina. La fiebre y la taquicardia maternas son constantes, así como la rigidez, contracciones y ausencia de relajación uterina. Suele producir leucocitosis. En el feto, puede observarse taquicardia. — Infección puerperal. Las infecciones puerperales cursan con temperatura igual o su-

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perior a 38 ºC, durante al menos 2 días, entre los días 2 y 10 del puerperio. Las elevaciones termométricas suelen ser en agujas y van precedidas de escalofríos y de taquicardia. La subinvolución uterina, la palpación dolorosa del útero y los loquios fétidos, en muchas ocasiones purulentos, son signos frecuentes, así como la fiebre. Dolor abdominal difuso, signos de peritonismo y ausencia de peristaltismo intestinal suelen acompañar cuando el proceso se complica con pelviperitonitis. En el caso de endometritis o de absceso del miometrio, el orificio cervical permanece abierto. — Tromboflebitis pélvica. Suele afectar a las venas ováricas o hipogástricas y es de difícil diagnóstico, normalmente por exclusión, ya que el tacto vaginal suele ser anodino, y entre los picos febriles la paciente conserva un buen estado general. Si se afecta la vena femoral, aparece el cuadro clínico de flegmasia alba dolens, con dolor y edema importantes en la extremidad afectada. Esta complicación suele aparecer entre los días 2 y 5 posteriores al parto. Si se produce tromboembolismo pulmonar aparecerán los signos y síntomas propios de éste. — Mastitis. Además de los signos locales de infección, puede observarse salida de pus por el pezón. — Fascitis necrosante. Cursa con signos locales de infección; la decoloración de la piel y la crepitación suelen ser signos tardíos. La fiebre cursa en picos y suele ser alta, acompañada de gran postración.
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ría con respecto a la población general debido a los cambios fisiológicos que acompañan al embarazo, y que puede aumentar su susceptibilidad a la agresión.

Sistema cardiovascular
Su afectación en la sepsis obstétrica no difiere de lo que ocurre en la población general, y está en directa relación con el compromiso endotelial producido por los distintos mediadores inflamatorios. Se produce un descenso de la fracción de eyección (FE) y un incremento del volumen telediastólico ventricular (VTDV) compensatorio. Estos cambios afectan por igual a ambos ventrículos y se observan sobre todo en los supervivientes, remitiendo entre el 7.º y el 10.º día de evolución. Además, se observa un descenso de la precarga por compromiso del retorno venoso producido por la compresión de la vena cava inferior y una disminución de la distensibilidad ventricular (92-94). La vasodilatación sistémica generalizada produce un descenso de las resistencias vasculares sistémicas (RVS). Cuando la caída de las RVS no se ve compensada por el aumento del gasto cardiaco, se produce una disminución crítica de la presión arterial media (PAM) por debajo de 60 mmHg, umbral por debajo del cual la perfusión tisular se vuelve dependiente de la presión. Esto redunda en una descompensación aporte/consumo de O2, que perpetúa la deuda de oxígeno tisular, lo que disminuye la producción de energía celular en forma de adenosín trifosfato (ATP), aumenta la producción de ácido láctico tisular y condiciona la aparición de acidosis metabólica (95, 96). Los cambios hemodinámicos que acompañan al shock séptico obstétrico fueron evaluados en 10 pacientes por Lee y cols. (27), en las cuales la respuesta al tratamiento fue monitorizada mediante la cateterización de la arteria pulmonar. En todos los casos se produjo una caída de las RVS, con un rango de valores bastante amplio y dependiente del momento de la evolución del shock séptico en el cual se realizó la monitorización. La hipoten-

Compromiso de órganos y sistemas
La disfunción orgánica que acompaña a la sepsis puede extenderse a la totalidad del organismo, independientemente del lugar primario de la infección. Cada órgano se verá afectado de distinta forma en función de que el daño sea directo por los mediadores de la infección o a consecuencia de una inadecuada perfusión tisular y de la gravedad y duración de ésta. En el caso de las pacientes obstétricas, la situación de los distintos órganos va-

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sión arterial se asoció con un incremento del índice cardiaco (4,6 ± 1,9 l/min/m2). Las pacientes que sobrevivieron tuvieron un aumento de la PAM, de la RVS y del índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (ITSVI) en respuesta al tratamiento. Este último fue el mejor indicador de la función cardiaca y de predicción del resultado. Mabie y cols. (37) encontraron en su serie de 18 pacientes diferencias significativas en las medianas de la insuficiencia cardiaca (4,7 frente a 3,2 l/min/m2), del volumen sistólico (74 frente a 52 ml), de la PAM (88 frente a 70 mmHg) y del ITSVI (42 frente a 12 g/m/m2) en el momento de la monitorización entre las pacientes que sobrevivieron con respecto a las que no lo hicieron. Todas las pacientes habían sido resucitadas con fluidos y habían recibido dopamina, noradrenalina o dobutamina en el momento de la inserción del catéter de arteria pulmonar.

yor que en la población general, y se estima en 1 caso por cada 3.000-10.000 embarazos. En 1992, Mabie y cols. comunicaron una incidencia de sólo 1 caso por cada 2.893 partos. La mortalidad descrita asociada a esta entidad es, sin embargo, muy alta, tanto materna (del 20 al 50 %) como perinatal (del 20 al 35 %) (101-104).

Función renal
En la sepsis, el fracaso renal agudo es debido a isquemia tubular de origen multifactorial (105). Los mediadores inflamatorios, capaces de producir vasoconstricción y disminución de flujo sanguíneo renal, la disminución de las RVS, la depresión miocárdica y la redistribución de flujo sanguíneo hacia órganos más vitales y, en el caso de la embarazada, hacia la circulación uteroplacentaria, contribuyen a acentuar el déficit de O2 tubular. Inicialmente, se produce un aumento del tono vascular en la arteria eferente, en un intento de proteger la perfusión glomerular. En esta primera etapa, el compromiso de la función renal es de tipo prerrenal, siendo posible corregirla con una adecuada reposición de volumen y la corrección de los factores hemodinámicos. Si esto no es posible, y el mecanismo compensador falla, la reducción del flujo sanguíneo cortical conduce a oliguria, necrosis tubular aguda y fallo renal de tipo parenquimatoso, con características de fracaso renal hipercatabólico y aumento de cifras de nitrógeno ureico, de creatinina y de hidrogeniones en plasma. El tratamiento con fármacos nefrotóxicos, así como el uso de contraste intravenoso para procedimientos diagnósticos puede acelerar la aparición de este otro tipo de fracaso renal (106).

Sistema respiratorio
Se ha comprobado en pacientes embarazadas un descenso del gradiente entre la presión oncótica y la presión de enclavamiento pulmonar (97, 98). En pacientes sépticas no embarazadas se ha comprobado que la disminución de dicho gradiente predice un aumento del riesgo de desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las embarazadas son, por lo tanto, más susceptibles de desarrollar edema pulmonar en el caso de aumento de la presión de enclavamiento pulmonar o de incremento de la permeabilidad capilar pulmonar (99). La aparición del compromiso pulmonar en la sepsis es frecuente, y se presenta por lo general en el contexto de una insuficiencia multiorgánica (FMO), siendo el pulmón uno de los órganos más precozmente afectados. El SDRA se caracteriza por la aparición de insuficiencia respiratoria aguda acompañada por infiltrados pulmonares bilaterales y difusos, hipoxia grave y disminución de la distensibilidad pulmonar, en ausencia de evidencia clínica o hemodinámica de origen cardiaco del edema pulmonar (100). A pesar de que el SDRA durante la gestación es un hecho infrecuente, su incidencia es ma-

Sistema nervioso central
La disminución de flujo sanguíneo cerebral por la hipotensión arterial, la disminución del aporte de O2 y de la tasa metabólica cerebral, el aumento de la relación aminoácidos aromáticos y sulfurados/ramificados, la afectación del número y función de los neurotransmisores y la acidosis metabólica son todos factores que

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contribuyen a la aparición de la «encefalopatía asociada a la sepsis», que incluye desorientación, agitación psicomotriz, obnubilación y diferentes grados de coma. Si la presión arterial permanece baja durante un periodo prolongado de tiempo, la autorregulación vascular cerebral puesta en marcha para preservar el flujo cerebral puede fallar, conduciendo a la aparición de daño isquémico parenquimatoso.
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Sistema hematológico
Durante la sepsis, la afectación del sistema hematológico alcanza las tres series celulares y el sistema de coagulación. Inicialmente se produce un secuestro de leucocitos, tanto en el sitio inicial de infección como en el sistema reticuloendotelial. Si la respuesta inmunitaria es adecuada, esta caída inicial se sigue de un importante aumento de los leucocitos, con neutrofilia marcada, aunque en sepsis graves es frecuente encontrar neutropenia. La anemia del embarazo puede verse aumentada durante la sepsis debido a la afectación de la hematopoyesis y a una disminución de la vida media de los eritrocitos (107). Como se ha citado anteriormente, la afectación de la coagulación, además de una manifestación clínica de la sepsis, realiza una actividad central en su fisiopatología y condiciona la aparición del daño tisular sistémico.

Hígado y aparato gastrointestinal
Durante la sepsis se produce compromiso tanto estructural como funcional en todos los segmentos del aparato digestivo. En la afectación hepática de la sepsis se ven implicadas tanto la síntesis como la detoxificación, produciéndose aumento de transaminasas, lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina y disminución de albúmina y de factores de coagulación. Durante el shock séptico puede establecerse un patrón de colestasis, con notable aumento de bilirrubina y sólo moderado de transaminasas. El flujo esplácnico se ve también comprometido, consecuencia tanto de la hipotensión arterial como de la redistribución de flujo sanguíneo, provocando isquemia intestinal. El daño tisular puede incrementarse durante la fase de reperfusión que sigue a una adecuada resucitación debido a la liberación de radicales libres. Esta lesión de isquemia/reperfusión puede comprometer la integridad de la barrera mucosa intestinal, ocasionando translocación bacteriana y absorción de endotoxinas, y favoreciendo la aparición de fenómenos de malaabsorción e íleo. La atrofia intestinal, favorecida por el ayuno enteral, y el sobrecrecimiento bacteriano, desempeñan también una función importante en la afectación de la barrera intestinal, así como el uso de antibióticos de amplio espectro, el edema de mucosa secundario al paso de líquido al tercer espacio y el uso de antiácidos. La úlcera de estrés y la gastritis erosiva típicas del shock séptico están condicionadas más por fenómenos de isquemia, hipoxia tisular, glucólisis anaerobia y acidosis que con aumento de hidrogeniones y CO y disminución del pH.

Alteraciones metabólicas
Durante la sepsis se produce un aumento de la acción de las hormonas catabólicas de estrés (cortisol, glucagón y catecolaminas, principalmente), las cuales dirigen sus acciones hacia la producción de energía y por ende, mantienen una situación de hipercatabolismo. La síntesis total de proteínas está disminuida y la principal fuente de nitrógeno viene dada por el nitrógeno corporal del músculo esquelético, principalmente, y también del tejido conjuntivo y del intestino. El mecanismo defensivo inicial produce un balance nitrogenado negativo, a expensas principalmente de producir una pérdida importante de masa muscular. El incremento del catabolismo proteico y de pérdida de masa muscular se traduce en una elevada excreción de nitrógeno ureico urinario (108). Como consecuencia del incremento de la resistencia a la acción periférica de la insulina y de la gluconeogénesis hepática, se produce hiperglucemia, mala utilización de la glucosa por disminución de su metabolismo oxidante e intolerancia a su aporte exógeno (109). Debido a esta alteración en la producción de energía proveniente de la oxidación de los hi-

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CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

dratos de carbono, buena parte de la energía necesaria es aportada por las grasas. Tanto la lipólisis como la movilización de las grasas están aumentadas. Los triglicéridos provenientes de la lipólisis son hidrolizados a ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos grasos libres pueden ser reutilizados como sustrato energético en el músculo, o depositarse en el hígado y condicionar la aparición de un hígado graso (106, 110).

Complicaciones específicas del embarazo
La mayor parte de las alteraciones fisiológicas del embarazo están encaminadas a asegurar una correcta perfusión sanguínea por el sistema uteroplacentario que garantice un adecuado aporte de O2 y nutrientes al feto. El aporte de O2 fetal está en función del contenido arterial de O2, del flujo por las arterias uterinas, de la capacidad de transporte de O2 de la placenta y de las especiales características de la hemoglobina fetal. Los vasos uterinos están normalmente dilatados al máximo. El flujo uteroplacentario no posee capacidad de autorregulación y depende directamente de la

presión arterial materna. Este flujo uterino puede verse afectado de forma negativa por la alcalosis, la disminución del gasto cardiaco o de la presión arterial de la madre, contracciones uterinas o aumento del tono simpático. Una gran parte de estos condicionantes negativos que afectan al flujo uteroplacentario aumentan durante la sepsis y provocan una grave afectación de la transferencia de O2 transplacentaria. Sin embargo, la hemoglobina fetal posee una afinidad por el oxígeno muy superior a la de la hemoglobina normal materna. Este hecho tiende a mantener una buena oxigenación fetal en el contexto de hipoxemia e hipotensión arterial maternas y de compromiso de la circulación uteroplacentaria (111). En estadios avanzados de la sepsis, cuando la afectación del flujo placentario es muy importante, aparecen signos de sufrimiento fetal, manifestado como descenso de la frecuencia cardiaca, la cual puede aparecer incluso de forma previa al inicio de la hipotensión materna, acidosis metabólica fetal y finalmente, muerte fetal. En la madre, la hemorragia cerebral y el abruptio placentae se han descrito como complicaciones de sepsis inducida en modelos animales (89, 112).

MEDIDAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El conjunto de medidas que se deben llevar a cabo ante un paciente séptico deben ir encaminadas, de forma general, a la consecución de tres grandes objetivos (113). Primero, el foco infeccioso debe ser identificado y eliminado, bien mediante tratamiento antibiótico empírico, bien mediante técnicas invasivas que permitan el drenaje de pus y tejidos infectados o, lo más frecuente, con la combinación de ambos. Segundo, asegurar una adecuada perfusión y oxigenación tisular que permita corregir la disfunción de órganos y sistemas, mediante la adecuación del volumen intravascular circulante, guiado mediante una precisa monitorización hemodinámica y el establecimiento y mantenimiento de la vía aérea. Y tercero, medidas para intentar modular la respuesta inflamatoria e interrumpir la secuencia fisiopatológica que conduce al shock séptico. La rapidez en el establecimiento de estas medidas tiene mucha importancia para mejorar el pronóstico vital del paciente séptico. En la paciente obstétrica, además, debido a que el compromiso fetal en el shock séptico es secundario a la descompensación cardiovascular materna, todas las medidas de soporte cardiovascular deben dirigirse inicialmente a optimizar la situación hemodinámica de la madre, lo cual tendrá efecto beneficioso sobre el estado fetal. La edad gestacional a partir de la cual el feto se considera viable es muy variable, aunque en la actualidad, y de forma general, se acepta que oscila alrededor de la semana 24 (110). Es necesaria, pues, una cuidadosa evaluación de la viabilidad fetal antes de realizar posibles maniobras de resucitación materna, y de la respuesta

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del feto ante dichas maniobras. Fármacos que puedan reducir el flujo uterino, como diuréticos o agonistas α-adrenérgicos deben emplearse en la menor dosis posible que permita obtener resultados beneficiosos para la madre, causando la mínima alteración posible en la frecuencia cardiaca fetal o en el flujo sanguíneo umbilical. En el caso de que se plantee la extracción fetal, es necesario considerar la situación hemodinámica materna, ya que una pérdida de volumen circulante en forma de hemorragia asociada a una cesárea o maniobras obstétricas invasivas puede desencadenar o agravar, incluso de forma irreversible, una situación de shock, además de incrementar el propio sufrimiento fetal. Sólo en el caso de que se presuma que el origen de la sepsis se halla en el compartimento fetal, el tratamiento incluiría la extracción del feto como una medida más de estabilización de la situación materna (26). En octubre de 2002, con la Declaración de Barcelona, se inició la Surviving Sepsis Campaign (SSC), una serie de medidas encaminadas a mejorar tanto el conocimiento como el manejo de los pacientes con sepsis grave y shock séptico, y que permitieran mejorar el pronóstico vital de dichos pacientes. En la fase II de la SSC, se reunió un grupo internacional de expertos en cuidados intensivos y en diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas, en representación de 11 sociedades científicas, que elaboró una serie de recomendaciones, publicadas en forma de guías clínicas en 2004 (114). Las medidas de manejo que se exponen a continuación están basadas en estas guías de práctica clínica.
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superior a 65 mmHg, aunque en estudios más recientes no se ha observado beneficio adicional incrementando la PAM hasta 80 mmHg mediante aporte de volumen y vasoactivos; diuresis horaria mayor o igual a 0,5 ml/kg/h; saturación de O2 en sangre venosa central (SvcO2) ≥ 70 %, o mixta (SvO2) > 65 %. En el caso de pacientes obstétricas, en las cuales está aumentada la presión intraabdominal y comprometido el retorno venoso, y más si están sometidas a ventilación mecánica (VM), se recomienda conseguir una PVC de 12-15 mmHg. El aporte inicial de fluidos debe empezar mediante un bolo de 20-30 ml/kg de peso de cristaloides (solución salina fisiológica o solución de Ringer lactato) en 30 minutos, seguidos de bolos de 250-500 ml cada 15-30 minutos, guiados por la respuesta hemodinámica obtenida. La resucitación inicial puede conseguirse con coloides o cristaloides, y no existe evidencia a favor de uno u otro tipo de fluido (116-118). Debido a que el volumen de distribución es mayor en el caso de los cristaloides, la resucitación con éstos requiere el aporte de mayor cantidad de volumen para conseguir los mismos objetivos, lo que condiciona la aparición de un mayor grado de edema. Si durante las primeras 6 horas, y a pesar de un adecuado aporte de fluidos no se consiguen los objetivos antes señalados, se recomienda la transfusión de sangre hasta obtener un hematocrito superior al 30 %, y el inicio de perfusión de dobutamina, hasta un máximo de 20 µg/kg/min (115).

Monitorización de la respuesta hemodinámica
La PVC se debe medir mediante la inserción de un catéter en la vena cava superior. En pacientes obstétricas, las vías de acceso más habituales son la vena yugular interna o la vena subclavia. En el tercer trimestre, la lectura de la PVC no debe realizarse en posición supina, debido a que la compresión de la vena cava inferior puede producir datos erróneos. La mujer debe colocarse en posición lateral o de espaldas con una almohada a modo de cuña bajo una de sus caderas, de forma que provoque

Resucitación inicial
Basándose en los resultados del estudio de Rivers y cols. (115), la resucitación debe iniciarse lo antes posible desde el diagnóstico de sepsis y no debe retrasarse a la espera de la admisión del paciente en UCI. Los objetivos en las primeras 6 horas desde el inicio de las maniobras de resucitación incluyen: presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg; PAM igual o

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desplazamiento lateral del útero (110). Debido a la posibilidad de error en la medida de la PVC, o bien cuando se precisen datos sobre la presión de llenado en el ventrículo izquierdo, el gasto cardiaco, o el transporte y extracción de oxígeno tisular, deberá considerarse la monitorización mediante una catéter de Swan-Ganz en arteria pulmonar, más exacto a la hora de la monitorización hemodinámica, especialmente en pacientes obstétricas (119, 120). La PAM se debe monitorizar de forma continua mediante la inserción de un catéter arterial (121), preferentemente por vía radial. La vía arterial femoral puede ser dificultosa en pacientes grávidas con importante aumento de volumen abdominal, además de estar sujeta a la posibilidad de errores en la lectura por compresión de la arteria aorta por el útero (113). La monitorización de la perfusión global se realizará mediante valoración clínica (estado mental, relleno capilar periférico, temperatura, coloración de la piel, diuresis horaria, etc.), e instrumental (concentración de lactato arterial, SvcO2) (121). Concentraciones elevadas de lactato en sangre (> 4 mmol/l) pueden indicar baja perfusión tisular. La tendencia evolutiva de los niveles de lactato arterial en respuesta a las medidas de resucitación ha demostrado ser de mayor utilidad en el pronóstico que una sola medida o que los cálculos sobre el transporte y liberación de O2 a los tejidos (122, 123). SvcO2 y SvO2 disminuyen cuando se produce un desequilibrio entre el requerimiento de oxígeno tisular y el aporte de éste o su extracción. Otras técnicas de monitorización de la respuesta a la resucitación inicial que incluyen técnicas no invasivas, como el Doppler esofágico continuo (124126), o la cardiografía de impedancia eléctrica (127, 128), no se emplean de forma habitual. La monitorización de la perfusión regional incluye la tonometría gástrica mediante un catéter con balón que permite realizar mediciones de PCO2 en la mucosa gástrica (129-131), o, más recientemente, aunque no bien probado en pacientes con shock séptico, la determinación de PCO2 en la mucosa sublingual (132, 133).

Monitorización fetal
La viabilidad fetal debe establecerse mediante la determinación de la edad gestacional, y la estimación de peso fetal y otros datos biométricos obtenidos por ultrasonografía. Una vez definida la viabilidad, la técnica de elección es la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal. La medición del flujo sanguíneo umbilical mediante ecografía Doppler es una técnica no invasiva y útil en la evaluación de la circulación uteroplacentaria (113).

Diagnóstico
Deben obtenerse muestras para cultivo microbiológico antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Al menos han de extraerse dos hemocultivos, uno de sangre periférica por vía percutánea y uno más de cada una de las luces de los catéteres intravasculares que existan, salvo si éstos llevan colocados menos de 24 horas. En el caso de las pacientes obstétricas, es de especial interés la toma de una muestra de orina o de secreciones vaginales, especialmente si existe salida de material purulento intrauterino; el cultivo del líquido obtenido por amniocentesis a través de la pared abdominal es útil cuando se sospecha corioamnionitis (134). Asimismo, se deberán extraer otras muestras, como líquido cefalorraquídeo (LCR), esputo u otros líquidos o tejidos corporales según la sospecha clínica inicial. Después de obtener todos los cultivos necesarios y de iniciar tratamiento antibiótico, es necesario identificar correctamente el lugar de infección (135-137). Las técnicas de imagen deben realizarse en función de los hallazgos de la exploración física y los datos obtenidos de la historia clínica. El riesgo de afectación fetal por la radiación depende de la edad gestacional y de la cantidad de radiación utilizada. El riesgo de que se produzcan malformaciones fetales es mayor durante las 12 primeras semanas de gestación; a partir de la semana 15, el nivel de radiación aceptable para el feto puede ser mayor. El riesgo de afectación fetal se incrementa de forma sig-

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nificativa a partir de 15 centigrays (cGy), mientras que dosis entre 5 y 10 cGy parecen ser relativamente seguras (138). Una radiografía de tórax produce una exposición para el pulmón materno en torno a 0,5 cGy, siendo la exposición del feto mucho menor; una radiografía pélvica puede producir una radiación fetal en torno a 1 cGy. La tomografía computarizada (TC) produce exposiciones mucho mayores, en torno a 5-10 cGy (139). Se han realizado TC abdominales en mujeres embarazadas sin evidencia de secuelas fetales (140). Hay que valorar, además, el riesgo que conlleva el transporte de pacientes con compromiso hemodinámico y respiratorio para la realización de pruebas diagnósticas. Por todo ello, la ecografía abdominal constituye la técnica de primera elección en la paciente obstétrica: es una técnica segura para el feto, no invasiva, puede realizarse a la cabecera del paciente y es repetible. Permite identificar la existencia de productos retenidos de la concepción, microabscesos uterinos, abscesos pélvicos y obstrucciones del tracto urinario superior y abscesos renales o perirrenales (112). La realización de flebografía permite diagnosticar trombosis pélvica. La TC en el diagnóstico del foco de infección en la paciente obstétrica, especialmente en las primeras semanas, es controvertida; si se considera necesario para el diagnóstico, e incluso para el tratamiento de la madre, debe realizarse independientemente del riesgo de exposición fetal (112).
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crobiano frecuente en las infecciones obstétricas, una combinación de antibióticos de amplio espectro es lo más idóneo (112, 143). La penicilina y las cefalosporinas se utilizan con frecuencia durante el embarazo y no producen daño fetal (144). Los aminoglucósidos se han relacionado con casos de ototoxicidad fetal, aunque solamente con estreptomicina y kanamicina, no con gentamicina (145), y nefrotoxicicidad materna. Ambos efectos son raros en pacientes previamente sanas y que no reciben otros fármacos ototóxicos o nefrotóxicos y que requieren tratamiento durante cortos periodos de tiempo (7 días) (144). Las sulfonamidas afectan el metabolismo de la bilirrubina compitiendo en su unión a la albúmina, en el feto y el neonato, aumentando el riesgo de querníctero, por lo que están contraindicados en el tercer trimestre, especialmente si se prevé la extracción fetal (144). La clindamicina y la vancomicina son relativamente seguras, aunque esta última se ha visto relacionada con toxicidad renal y del octavo par craneal del feto (146). El cloranfenicol, cuando se administra en dosis elevadas en la proximidad del parto, puede provocar colapso cardiovascular neonatal (145). Las tetraciclinas están contraindicadas a causa de sus efectos teratogénicos, especialmente en boca y dentadura (146). En estudios animales se ha observado que las quinolonas pueden alterar el desarrollo de estructuras cartilaginosas en el feto, por lo que deben evitarse durante el embarazo y la lactancia, especialmente si existe otra alternativa (144). Una combinación de ampicilina, gentamicina y clindamicina o metronidazol abarca la mayor parte de gérmenes grampositivos y gramnegativos, siendo la pauta inicial de elección (143). Pueden considerarse como alternativa otros antibióticos de amplio espectro, como las ureidopenicilinas, penicilina en combinación con inhibidores de la ß-lactamasa, o cefalosporinas combinadas con aminoglucósidos, o imipenem-cilastatina como monoterapia (144). Si existe sospecha de síndrome de shock tóxico, debe cubrirse la posibilidad de infección con S. aureus con nafcilina o vancomicina (37, 143).

Tratamiento antibiótico
La administración de antibióticos por vía intravenosa debe iniciarse durante la primera hora desde el diagnóstico de sepsis, después de la obtención de muestras apropiadas para cultivo (114). La pauta empírica inicial debe incluir uno o más fármacos con actividad frente a los patógenos más frecuentes y con buena penetración en tejido que alberga el foco infeccioso de sospecha. La elección del antibiótico debe estar guiada por las pautas de sensibilidad de los microorganismos en la comunidad y en el hospital (141, 142). A causa del origen polimi-

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Todas las pacientes deben recibir una dosis de carga completa independientemente de su función hepática o renal, aunque se deben monitorizar los niveles plasmáticos de

antibióticos potencialmente tóxicos, como los aminoglucósidos o la vancomicina y ajustar las dosis en función de éstos (114). La tabla 3 muestra distintas combinaciones de antibióti-

TABLA 3.

Recomendaciones de tratamiento en infecciones obstétricas
Incidencia (%)

Corioamnoinitis

Penicilina (5 millones de unidades i.v./6 h) más gentamicina (1,5 mg/kg i.v./8 h). Añadir clindamicina (900 mg i.v./8 h) o metronidazol (500 mg i.v./12 h) si se realiza cesárea. Continuar la terapia hasta que la paciente permanezca afebril y asintomática durante 24 h. En pacientes alérgicas a penicilina, emplear clindamicina más gentamicina desde el principio Cefixima (400 mg v.o./24 h) o ceftriaxona (2 g i.v./24 h). En las pacientes obstétricas que son alérgicas a antibióticos ß-lactámicos, utilizar espectinomicina (2 g i.m./24 h) Penicilina (5 millones de unidades i.v. al principio y, posteriormente, 2,5 millones de unidades i.v./4 h hasta el parto); o ampicilina (2 g i.v. al principio, y 1 g/4 h hasta el parto). En pacientes alérgicos a penicilina, emplear clindamicina (900 mg i.v./8 h) o eritromicina (500 mg i.v./6 h) Azitromicina (1g v.o., 1 dosis) Cefalexina (500 mg v.o./6 h durante 7 días) o dicloxacilina sódica (500 mg v.o./6 h durante 7 días) Clindamicina (900 mg i.v./8 h) más gentamicina (7 mg/kg de peso ideal i.v./24 h) o metronidazol (500 mg i.v./12 h) más penicilina (5 millones de unidades i.v./6 h) más gentamicina (7 mg/kg de peso corporal ideal, i.v./24 h). Continuar la terapia hasta que la paciente permanezca febril y asintomática durante 24 h Cefalosporinas de amplio espectro, carbapenems, y penicilinas también son eficaces para esta indicación clínica, pero, por lo general, son más caros que los regímenes de combinación Cefazolina (1 g i.v./8 h). Añadir gentamicina (1,5 mg/kg i.v./8 h) o aztreonam (500-1.000 mg i.v./8 h) en pacientes críticas (sospecha de sepsis y/o SDRA), en pacientes inmunocomprometidas, o infección probable por uropatógenos resistentes. Mantener los antibióticos intravenosos hasta que la paciente permanezca afebril y asintomática durante 24 h. Administrar entonces trimetoprimsulfametoxazol hasta completar un total de 10 días Amoxicilina-ácido clavulánico (875 mg/125 mg) v.o./12 h durante 7-10 días, o trimetoprim-sulfametoxazol, 7-10 días Nitrofurantoína (100 mg v.o./12 h durante 3-10 días), o trimetoprim-sulfametoxazol durante 3-10 días

Gonorrea

Colonización por Streptococcus del grupo B

Infección por Clamidia Mastitis puerperal Endometritis puerperal

Infecciones del tracto urinario — Pielonefritis (paciente ambulatorio)

— Pielonefritis (paciente hospitalizado) — Bacteriuria asintomática o cistitis

SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda. Modificada de Duff (144).

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cos en función del diagnóstico. Las pautas variarán en función de la respuesta clínica y de los antibiogramas. Para prevenir la aparición de resistencias o sobreinfecciones con patógenos resistentes, el régimen antibiótico iniciado debe ser reevaluado a las 48-72 horas, a partir de los hallazgos microbiológicos y la evolución clínica. Una vez que el germen causal es identificado, no hay evidencia de que la terapia combinada sea más efectiva que la monoterapia, salvo en los casos de infección por Pseudomonas spp. o en pacientes neutropénicas, en las cuales algunos expertos recomiendan el tratamiento con terapia antibiótica combinada. La duración del tratamiento será, por regla general, de 7 a 10 días, siempre guiado por la respuesta clínica. Sin embargo, la reducción del espectro antimicrobiano y de la duración del tratamiento antibiótico con vistas a disminuir la aparición de complicaciones no debe primar sobre la necesidad de administrar al paciente una pauta antibiótica apropiada. En el supuesto de que se descarte la infección como causa del SRIS, el tratamiento antibiótico será suspendido precozmente para minimizar el riesgo de aparición de resistencias y de sobreinfección por otros gérmenes patógenos (114).
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Control del foco infeccioso
La presencia de un foco de infección susceptible de tratamiento con medidas, invasivas o no, de control de éste debe ser evaluada en cada caso, a fin de conseguir la erradicación definitiva de la fuente de contaminación bacteriana. Ejemplos de focos de infección que pueden necesitar de medidas de control se muestran en la tabla 4. Estas medidas de control del foco infeccioso deben iniciarse tan pronto como sea posible, una vez realizada la resucitación inicial (147). La elección del método de control de la fuente de infección se realizará en función de los riesgos y beneficios de cada intervención específica. En general, se empleará la intervención que garantice el control del foco infeccioso con el menor grado de agresión, por ejemplo, el drenaje percutáneo de un absceso cuando sea posible antes que su evacuación quirúrgica (148). Si se considera que la fuente de infección radica en un catéter intravascular, éste debe ser retirado lo antes posible, una vez establecido un nuevo acceso vascular. En las pacientes obstétricas, la mayoría de las infecciones ocurren en la región abdomino-

TABLA 4.

Procedimientos de control de la fuente de infección
Incidencia (%) Absceso intraabdominal Empiema Artritis séptica Pielonefritis, colangitis Fascitis necrosante Absceso pancreático (pancreatitis necrosante) Infarto intestinal Mediastinitis Infección de catéter vascular Catéter urinario Infección de dispositivo anticonceptivo o intrauterino Sigmoidectomía por diverticulitis Colecistectomía por colecistitis gangrenosa Amputación por mionecrosis secundaria a infección por Clostridium

Técnicas de tratamiento de la fuente de infección Drenaje

Desbridamiento

Retirada de dispositivos

Tratamiento definitivo

Modificada de SSC Guidelines, apéndice A (114).

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pélvica, siendo muy accesibles para la evacuación del foco infeccioso mediante cirugía o drenaje percutáneo. En la serie de Mabie y cols., de 18 pacientes diagnosticadas de shock séptico, 8 (44 %) precisaron tratamiento quirúrgico para erradicar la fuente de infección, y de las 12 pacientes todavía embarazadas en el momento de desarrollar shock séptico, 4 de ellas necesitaron la extracción del feto como medida terapéutica. En la serie de Lee y cols., el 40 % de los casos precisaron tratamiento quirúrgico para conseguir la eliminación de productos de la concepción. La apertura y desbridamiento deben ser consideradas en caso de infecciones de la herida quirúrgica (episiotomía o laparotomía). Si se sospecha aborto séptico o retención de productos de la concepción, la evacuación del útero debe realizarse lo más pronto posible, una vez iniciado el tratamiento antibiótico y conseguida la estabilización materna, preferiblemente por succión, menos agresiva que mediante cirugía; la histerectomía puede ser necesaria en algunos casos (tabla 5). La presencia de Clostridium en cultivos de endometrio no es, por sí misma, indicación de histerectomía. Si tras la realización de legrado del útero y tratamiento antibiótico adecuado no se consigue mejoría clínica, o se observa gas en tejidos blandos, debe sospecharse la afectación del miometrio, con presencia de

miometritis necrótica, estando indicada una limpieza quirúrgica más extensa, que incluya la histerectomía (149-151). Esta también puede ser necesaria si existen microabscesos o perforación uterinos, especialmente si existe afectación de la cúpula vesical; en estos casos, los ovarios suelen estar también afectados, siendo necesaria la realización de doble anexectomía. La oxigenación en cámara hiperbárica como terapia adyuvante a los antibióticos y desbridamiento quirúrgico extenso y rápido puede estar indicada en caso de fascitis necrosante. En los casos de corioamnionitis con feto viable, la extracción del feto es el tratamiento de elección para conseguir el control de la fuente infecciosa. Si la situación de la madre es estable, el parto es inminente o puede ser provocado sin riesgo, y no hay signos de sufrimiento fetal, la vía de elección es la vaginal, durante las primeras 12-18 horas (152). Sin embargo, si existen signos de sufrimiento fetal o no se consigue la estabilización materna, a pesar de una resucitación adecuada, debe considerarse la extracción por cesárea. La extracción del feto puede no ser necesaria en los casos en los que la causa de infección no se halle en el útero (26). Los abscesos pélvicos secundarios a pielonefritis o a pelviperitonitis de origen uterino u ovárico requieren evacuación, preferiblemente mediante drenaje percutáneo, aunque el tratamiento mediante laparotomía puede ser necesario (149-151). La tromboflebitis pélvica no precisa tratamiento quirúrgico inicialmente, siendo suficiente el tratamiento antibiótico y anticoagulante con heparina, aunque existen series publicadas en las que se ha realizado tratamiento antibiótico exclusivamente, evitando la anticoagulación (153, 154).

TABLA 5. Indicaciones de histerectomía como control de la fuente de infección
Indicaciones de histerectomía en el aborto séptico Shock persistente a pesar de legrado y tratamiento antibiótico adecuado Absceso tuboovárico Tamaño uterino mayor de 12-14 semanas Infección uterina por Clostridium welchii Perforación uterina Inyección de sustancia jabonosa (como método abortivo ilegal) Insuficiencia renal aguda
Modificada de González-Merlo (91).

Vasopresores
El mantenimiento del flujo sanguíneo uterino debe considerarse como un objetivo principal al realizar la resucitación de la paciente séptica obstétrica. En el embarazo a término, el flujo sanguíneo uterino representa alrededor

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del 10 % del gasto cardiaco materno, y las arterias uterinas tienen una escasa capacidad de autorregulación. La redistribución del flujo sanguíneo hacia órganos vitales que se produce en la madre como respuesta a la situación de shock tiende a reducir este flujo sanguíneo en el útero, y puede producir una reducción del aporte de oxígeno al feto (88). La administración de vasopresores puede potenciar este riesgo, por lo que es importante realizar una resucitación intensiva y adecuada inicial con líquidos antes de empezar el tratamiento con ellos (114). Sin embargo, el objetivo final es la estabilización materna, independientemente de la situación fetal, y la terapia con vasopresores debe iniciarse cuando un correcto aporte de volumen no consigue restaurar la presión arterial y la perfusión tisular adecuadas; en el caso de hipotensión arterial que ponga en peligro la vida de la paciente, puede ser necesario iniciar el tratamiento mientras la reposición de volumen está en curso y aún no se ha corregido completamente la hipovolemia (155, 156). Noradrenalina o dopamina, ambos administrados por un acceso venoso central, son los agentes vasopresores de primera elección. Aunque no hay evidencia que soporte la recomendación de una catecolamina sobre otra, estudios en humanos y animales sugieren que la noradrenalina o la dopamina tienen ventajas sobre la adrenalina (potencial taquicardia, efectos deletéreos sobre la circulación esplácnica) o fenilefrina (descenso en el volumen sistólico). La dopamina produce incremento de la PAM y del gasto cardiaco debido al aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca. La noradrenalina, que incrementa la PAM debido a su acción sobre los receptores α-adrenérgicos, con un efecto mucho menor sobre la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico, tiene un efecto más potente que la dopamina para corregir la hipotensión arterial en pacientes con shock séptico. La dopamina puede ser especialmente útil en pacientes en los que se sospeche deterioro de la función sistólica como causa coadyuvante al mantenimiento del shock, aunque puede inducir arritmia y mayor taquicardia (155-160). La administración profiláctica de dopamina
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en dosis bajas para mantener la diuresis y preservar la función renal no se recomienda como parte del tratamiento de la sepsis grave o del shock séptico (161, 162). La dopamina produce descenso del flujo sanguíneo en la circulación uteroplacentaria, pudiendo comprometer el estado del feto a pesar de producir mejora de la situación hemodinámica materna, por lo que es necesario establecer una monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal como indicador de perfusión del feto viable durante la resucitación materna con fármacos vasopresores (26). En todas las pacientes que precisen tratamiento con vasopresores debe considerarse la colocación de un catéter arterial para la monitorización de la presión arterial y la obtención de muestras de sangre para monitorización de los niveles de ácido láctico (114). Aunque no existen datos disponibles de su efecto sobre la supervivencia en pacientes con sepsis, la administración de vasopresina en dosis bajas (0,01-0,04 U/min) puede considerarse en pacientes con shock refractario a pesar de una adecuada resucitación con fluidos y fármacos vasopresores. A la espera del resultado de estudios en curso, no se recomienda en este momento su empleo en sustitución de dopamina o noradrenalina. No tiene efectos inotrópicos, ni cronotrópicos, y puede producir descenso en el gasto cardiaco y en el flujo hepático y esplácnico. En la mayoría de los trabajos publicados se excluyen los pacientes con índice cardiaco inferiores a 2-2,5l/ min/m2 (114) y no existen datos sobre su utilización durante el embarazo, por lo que debe valorarse cuidadosamente la relación riesgo/beneficio antes de iniciar la perfusión durante el shock séptico obstétrico.

Inotrópicos
En pacientes con bajo gasto cardiaco, a pesar de un adecuado aporte de volumen y presión de llenado del ventrículo izquierdo, la dobutamina puede emplearse para incrementarlo. Si se utiliza en pacientes con hipo-

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tensión arterial, debe combinarse con tratamiento vasopresor (114). No se recomienda para incrementar la insuficiencia cardiaca por encima del nivel normal, en el contexto del tratamiento de la sepsis grave y del shock séptico (163, 164).

fractario, salvo en los casos en los que exista tratamiento crónico con corticoides o insuficiencia suprarrenal crónica (114). No existen otras indicaciones para la administración de corticoides en la paciente séptica obstétrica diferentes de la población general, salvo en el caso de que se plantee acelerar la maduración pulmonar fetal para la inducción del parto si se considera esta medida necesaria en el contexto del tratamiento del cuadro séptico (26).

Esteroides
Se recomienda la administración de dosis bajas de corticosteroides (200-300 mg/día de hidrocortisona dividida en 3 o 4 dosis o en perfusión) en pacientes con shock séptico refractario a la resucitación adecuada con volumen y vasoactivos (114). El incremento de los niveles plasmáticos de cortisol por debajo de 9 µg/dl tras una prueba de estimulación con 250 µg de hormona adrenocorticotrópa (ACTH) identifica a pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa (o no respondedores), en los cuales se observa una mayor mortalidad asociada al shock séptico que en los respondedores. En los pacientes no respondedores se demostró que la administración de dosis de estrés de corticoides mejoraba la supervivencia; en cambio, no mostró mejora en la supervivencia en los pacientes respondedores a la estimulación con ACTH (165-169). La recomendación es realizar un test de estimulación con 250 µg de ACTH e iniciar el tratamiento con corticoides en las dosis descritas; una vez que se disponga de los resultados, la terapia se suspenderá en los pacientes respondedores (incremento de los niveles de cortisol superiores a 9 µg/dl) y se continuará en los no respondedores. Aunque un estudio ha mostrado la posibilidad de que se produzca un efecto de rebote en la situación hemodinámica e inmunológica tras el cese del tratamiento con esteroides (170) y de que no existe una recomendación estricta sobre la duración de dicho efecto, la mayoría de los expertos recomiendan reducir la dosis de esteroides una vez conseguida la resolución del shock o hasta transcurridos 6 días de administración, disminuyéndola posteriormente de modo escalonado durante 4 a 6 días, hasta su retirada. Están contraindicadas dosis de hidrocortisona superiores a 300 mg/día o como tratamiento de la sepsis grave en ausencia de shock re-

Proteína C activada
La administración de proteína C activada recombinante (drotrecogina alfa) está recomendada en el caso de pacientes con shock séptico y alto riesgo de muerte (fallo de dos o más órganos o puntuación en el APACHE II > 25) (114). La respuesta inflamatoria de la sepsis produce una actividad procoagulante y de activación del endotelio en sus estadios más tempranos. Una vez identificado el paciente de alto riesgo y establecida la ausencia de contraindicaciones absolutas en relación con el riesgo incrementado de sangrado, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible. En la población obstétrica, la seguridad y el beneficio de proteína C activada recombinante no se ha establecido, ya que estas pacientes formaban parte de la población excluida en el estudio PROWESS (78); por lo tanto, su empleo debe ser individualizado en función del riesgo de sangrado, de la previsión de inducción del parto o de realización de cesárea.

Administración de hemoderivados
Aunque el nivel óptimo de hemoglobina en pacientes sépticos no ha sido estudiado de forma específica, los resultados del estudio TRICC (transfusion requeriments in critical care) sugieren que una hemoglobina de 7-9 g/dl es suficiente para la mayoría de los pacientes críticos. Un umbral de transfusión de 7 g/dl no se asocia con mayor mortalidad. Por lo

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tanto, una vez realizada la resucitación inicial, corregida la hipoperfusión tisular inicial y en ausencia de otras circunstancias como acidosis láctica persistente, SvcO2 < 70 % o SvO2 < 65 %, hemorragia aguda o enfermedad coronaria, no se recomienda la transfusión de hemoconcentrados hasta que la hemoglobina no descienda por debajo de 7 g/dl. En la paciente obstétrica, en la cual existe un cierto grado de anemia crónica asociada con el embarazo, el umbral de transfusión puede individualizarse en función de la situación clínica maternofetal. La eritropoyetina no se recomienda como tratamiento de la anemia asociada con la sepsis grave. Tampoco se recomienda la administración de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o de previsión de realización de técnicas invasivas. Los resultados de un estudio en fase III sobre altas dosis de antitrombina no demostraron efecto beneficioso en la mortalidad a los 28 días y sí un aumento del riesgo de sangrado cuando se administra junto con heparina, por lo que no se recomienda su utilización en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico. En ausencia de sangrado, no se recomienda la transfusión de plaquetas (salvo que éstas desciendan por debajo de 5.000/µl), que sí se recomienda cuando la cifra sea de 5.00030.000/µl y exista riesgo significativo de sangrado o, también, cuando sea inferior a 50.000/µl con previsión de cirugía u otros procedimientos invasivos (111, 114).
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la población general (171). Debido a la congestión que se produce en las mucosas, se recomienda evitar la intubación nasal y puede ser necesaria la utilización de un tubo endotraqueal de menor calibre del habitual (120). El descenso de la capacidad residual funcional y el incremento del consumo de oxígeno, asociados de forma fisiológica con el embarazo, predisponen a la gestante a la rápida desaturación arterial de O2 durante los periodos de apnea, por lo que la IET se considera de alto riesgo (26). Existe además riesgo aumentado de microaspiración debido al retraso del vaciamiento gástrico y al aumento de la presión intraabdominal, por lo que se recomienda mantener a la paciente en posición de semidecúbito, con la cabecera de la cama elevada unos 45°, durante el periodo de VM (113). Se ha demostrado que una reducción del volumen corriente desde valores «convencionales» (12 ml/kg de peso ideal) a 6 ml/kg de peso ideal se asocia a un descenso de la mortalidad en pacientes con LPA/SDRA (172). La pauta de ventilación generalmente aceptada a raíz de este estudio, conocida como «ventilación protectora», tiende a limitar la sobredistensión alveolar, y la lesión pulmonar asociada a ésta, durante la VM. Esta pauta incluye el uso de un volumen corriente de 6 a 8 ml/kg de peso ideal, frecuencia respiratoria ≤ 35 rpm, de manera que el pH arterial se mantenga por encima de 7,25, y niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP) y FiO2 adecuados para mantener una presión arterial de oxígeno (PaO2) ≥ 60 mmHg o una saturación arterial de oxígeno (SpO2) ≥ 90 %. Una aproximación a la monitorización de la ventilación para evitar la sobredistensión alveolar es utilizar la presión meseta como indicador indirecto de la presión transpulmonar. En este sentido, se recomienda no sobrepasar valores de presión meseta de 30-32 cmH2O. El incremento de la presión intraabdominal en las pacientes obstétricas limita el valor de esta recomendación y permite elevar en el tercer trimestre el límite de presión meseta hasta 35-40 cmH2O (173). La reducción de volumen corriente conlleva el incremento de la presión parcial de CO2, cuyos niveles, en ausencia de contraindicación,

Ventilación mecánica de la lesión pulmonar aguda asociada a la sepsis
El tratamiento de la lesión pulmonar aguda (LPA) y del SDRA asociados con la sepsis incluye la optimización de la vía aérea mediante intubación endotraqueal (IET) y el soporte ventilatorio mecánico (VM) que asegure un adecuado intercambio gaseoso con los menores efectos deletéreos en los pulmones derivados de la ventilación mecánica o de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). Las indicaciones para la IET y el inicio de VM no difieren en pacientes embarazadas de las establecidas para

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pueden mantenerse por encima de los considerados normales (hipercapnia permisiva). La administración de bicarbonato sódico puede emplearse para controlar la acidosis respiratoria excesiva secundaria. En pacientes embarazadas se han utilizado métodos de eliminación extracorpórea de CO2 con éxito, aunque esta técnica no ha sido aceptada en general, y menos en gestantes, como coadyuvante en el tratamiento de la LPA/SDRA (174, 175). El momento de realizar la extracción del feto en la paciente con SDRA es controvertido. En pacientes en las que la causa de la sepsis y del SDRA incluya en su tratamiento la extracción fetal (p. ej., la corioamnionitis), ésta debe realizarse lo antes posible. En el resto, algunos autores recomiendan mucha precaución al provocar el parto o realizar una cesárea, dado el beneficio limitado que se obtiene con el parto sobre el estado respiratorio materno y el riesgo que conlleva (176). Otros consideran el parto como una opción terapéutica si el estado materno no mejora a pesar de las medidas de tratamiento establecidas para el SDRA (177).

de sedación y la retirada, o disminución de la velocidad de perfusión, diaria de la sedación durante periodos cortos de tiempo, lo cual reduce la duración de la VM y de la estancia en la UCI (114). La administración de bloqueantes neuromusculares debe evitarse en la medida de lo posible. Si fuera imprescindible en forma de perfusión continua para mantener al paciente adaptado a la VM, se recomienda la monitorización del «tren de cuatro» para controlar el nivel de bloqueo (114).

Control de la glucemia
A partir de la reducción de la mortalidad observada en un estudio con pacientes quirúrgicos con sepsis grave, y generalizando los resultados al resto de los pacientes sépticos, se recomienda, una vez realizada la estabilización inicial, mantener unos niveles de glucemia inferiores a 150 mg/dl (180). Para lograr este objetivo puede ser necesario mantener una perfusión continua de insulina, con frecuentes controles de glucemia para minimizar el riesgo de hipoglucemia, cada 30-60 minutos en las primeras horas de iniciar la perfusión, y cada 3-4 horas una vez que se ha logrado mantener estables los niveles plasmáticos de glucosa. El beneficio obtenido parece estar más en relación con el control de la glucemia que con el aporte exógeno de insulina y es independiente de la cantidad administrada de ésta (181, 182). Esta estrategia de control de la glucemia debe incluir un protocolo de nutrición, con empleo preferente de la vía enteral por sonda nasogástrica o nasoenteral (183).

Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular
Las pacientes sometidas a VM precisan sedación de forma continua durante largos periodos de tiempo. Aunque la morfina y otros opiáceos no se han relacionado con malformaciones fetales (178), su paso a través de la placenta es rápido y su administración prolongada puede conllevar la aparición de fenómenos de abstinencia en el feto o producir depresión respiratoria fetal si se emplean próximos al momento del parto. El diazepam y otras benzodiazepinas se han relacionado con la aparición de labio leporino, pero actualmente se considera que no presentan efectos teratogénicos (179). Sin embargo, su empleo prolongado puede tener los mismos efectos de abstinencia y depresores sobre el feto que los opiáceos. En pacientes sometidos a sedación continua se recomienda ajustar la dosis según escalas

Técnicas de depuración extrarrenal
En pacientes sépticos con fracaso renal agudo es necesario el inicio de medidas de depuración extrarrenal que permitan un adecuado balance hidroelectrolítico, eviten los efectos deletéreos del aumento de urea plasmática y

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permita un aporte adecuado de nutrientes. Los estudios publicados no muestran diferencias entre la realización de hemodiálisis intermitente o hemodiafiltración venovenosa continua en la supervivencia (184, 185). La primera puede ser peor tolerada en pacientes con inestabilidad hemodinámica. No existen pruebas que apoyen el empleo de técnicas de depuración extrarrenal en ausencia de fracaso renal (114).
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Bicarbonato
La utilización de bicarbonato con el propósito de mejorar la situación hemodinámica o reducir las dosis de vasopresores no se recomienda como tratamiento de la acidosis láctica derivada de la hipoperfusión tisular con pH superior a 7,15 (114). El efecto del bicarbonato en los parámetros hemodinámicos y en los requerimientos de vasopresores con pH < 7,15, así como su efecto sobre la supervivencia con cualquier pH, no se ha estudiado (186, 187).

recomienda como tratamiento de la trombosis pélvica, cuando ésta es el foco infeccioso desencadenante de la sepsis junto con tratamiento antibiótico (154). En pacientes con contraindicación para el uso de heparina (coagulopatía, trombocitopenia, hemorragia activa, accidente cerebrovascular hemorrágico reciente) se recomiendan medidas mecánicas de profilaxis, como los sistemas neumáticos de compresión intermitente de las extremidades inferiores. Dado que el embarazo es una situación de alto riesgo para el desarrollo de trombosis venosa, o si existen antecedentes de trombosis venosa, el uso combinado de ambas terapias, mecánica y farmacológica, podría estar recomendado (26).

Profilaxis de la úlcera de estrés
Aunque no existen estudios específicos sobre el uso de profilaxis de úlcera de estrés en pacientes sépticos en general y en la población obstétrica en particular, el beneficio demostrado en estudios realizados con pacientes ingresados en UCI permite aplicarla a las pacientes con sepsis grave y shock séptico. Los inhibidores de los receptores H2 son más eficaces que el sucralfato y son los agentes de elección. Los inhibidores de la bomba de protones no se han comparado de forma directa con los antagonistas de los receptores H2 y su eficacia relativa es, por lo tanto, desconocida (114).

Profilaxis de la trombosis venosa profunda
Las pacientes con sepsis grave deben recibir profilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que no atraviesan la barrera placentaria. La anticoagulación completa sólo se

CONCLUSIÓN
La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico constituyen un proceso clínico poco frecuente en la población obstétrica, y la mortalidad secundaria es inferior en este grupo poblacional a la de la población general. Sin embargo, dada la baja morbimortalidad maternofetal en la actualidad en España, constituyen una de las principales causas de mortalidad durante el embarazo. La infección responsable de la sepsis durante la gestación suele tener su origen en la región pélvica y la causa suele ser polimicrobiana. La accesibilidad de la zona al tratamiento quirúrgico, y la relativamente alta sensibilidad de los gérmenes causales a los antibacterianos convencionales, contribuyen a la baja incidencia de evolución de la sepsis al shock séptico y a la menor mortalidad de éste en relación con la población general. La sospecha clínica en pacientes de alto riesgo y el inicio precoz de las medidas de resucitación encaminadas a restablecer la situación he-

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modinámica y respiratoria de la madre y asegurar un adecuado flujo sanguíneo a través de la circulación uteroplacentaria, y de la terapia antibacteriana, constituyen los pilares bá-

sicos del tratamiento de estas pacientes. Su adecuada puesta en práctica contribuirá de forma muy importante a aumentar la supervivencia tanto de la madre como del feto.

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