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Medicina de cuidados intensivos
https://doi.org/10.1007/s00134-022-06900-0
LEGADO DURADERO EN MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS
La predicción de la capacidad de respuesta de los fluidos
Xavier Monnet1*, Manu GNL Malbrain2,3,4y Michael R. Pinsky5
© 2022 Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature
Durante las epidemias de cólera del siglo XIX, se observó que la
infusión de líquidos por vía intravenosa “restauraba la sangre a su
gravedad específica natural y restauraba sus materias salinas
deficientes” en la etapa azul del cólera espasmódico [1]. Entonces
quedó claro que la terapia de fluidos durante el shock tiene como
objetivo aumentar el gasto cardíaco (GC), en última instancia,
mejorar la oxigenación de los tejidos. Sin embargo, durante la
década de 1980, los autores que midieron los efectos de los bolos
de líquido sobre el CO encontraron que permaneció sin cambios
en aproximadamente el 50% de los pacientes.2]. De hecho,
observaron a pie de cama una realidad fisiológica: la relación entre
GC y precarga tiene una pendiente variable, dependiendo del nivel
de precarga y, para una precarga dada, de la contractilidad
ventricular (fig.1A). En la década de 1980, surgió el concepto de
predecir la respuesta a los fluidos antes de infundir fluidos.
Durante años, la presión venosa central (PVC) y otros marcadores
de precarga cardiaca se han utilizado para orientar la decisión de
administrar un bolo de líquido (fig.1B). Lamentablemente, muchos
estudios de entonces y posteriores demostraron que, en
promedio, estos marcadores estáticos de precarga no indican la
pendiente de la curva de Frank-Starling [3].
Métodos para determinar la capacidad de respuesta a los fluidos
Luego, el enfoque se desplazó hacia evitar la infusión de líquidos en
pacientes que no lo necesitaban mientras se infundía agresivamente a
los que sí lo necesitaban. En lugar de las variables de precarga
"estáticas" ineficaces (p. ej., CVP), se consideró un enfoque dinámico [5]
en los que se alteró transitoriamente la precarga cardíaca mediante
maniobras simples y se evaluó su efecto sobre el volumen sistólico (VS)
o cualquier sustituto. Pacientes
* Correspondencia: xavier.monnet@aphp.fr
1AP-HP, Service de médecine intensivo-réanimationHôpital de Bicêtre, DMU 4
CORREVE, Inserm UMR S_999, FHU SEPSIS, CARMAS, Université Paris-Saclay, 78 rue
du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France La información completa del
autor está disponible en el final del articulo
en quienes cambiaron significativamente se consideraron
sensibles a la precarga (Fig.1A).
El método consagrado para definir la capacidad de respuesta al
volumen fue la prueba de líquidos, es decir, infundir rápidamente
300-500 ml de líquido y evaluar si el CO aumentó≥15%. Sin embargo, si
se repiten en sujetos que no responden, tales desafíos conllevan el
riesgo potencial de inducir la acumulación de volumen para lo cual
puede ser necesaria la eliminación de líquidos más adelante.6]. Al
mismo tiempo, aumentaba la evidencia de que un balance de líquidos
positivo predecía de forma independiente la mortalidad, especialmente
durante el shock séptico.7].
El primer método que permite la predicción de la capacidad de
respuesta de los fluidos sin infundir una gota de fluido aprovechó
las interacciones corazón-pulmón. Se ha demostrado que las
variaciones respiratorias en la presión arterial sistólica en
pacientes ventilados están relacionadas con el volumen sanguíneo
central. Sin embargo, el cálculo de las partes ∆up y ∆down de esta
variación durante la apnea tuvo muchos inconvenientes y no ganó
popularidad. En 2000, Michard et al. demostraron que durante la
ventilación mecánica controlada, la variación de la presión del
pulso respiratorio (PPV), un reflejo de la variación de SV (SVV),
detecta la respuesta a los fluidos.8] (Higo.1B). Posteriormente,
numerosos estudios confirmaron la validez de la VPP, mientras
que otros describieron varios sustitutos de SV, cuya variabilidad
respiratoria predice la respuesta a los líquidos.
Sin embargo, las numerosas limitaciones del PPV pronto se
hicieron evidentes. La respiración espontánea, las arritmias, los
volúmenes corrientes (Vt) más bajos utilizados en el síndrome de
dificultad respiratoria aguda y la baja distensibilidad pulmonar, el
aumento de la presión intraabdominal generan falsos positivos y
negativos.9], lo que hace que la VPP y la SVV sean inutilizables en
muchos pacientes con insuficiencia cardiovascular. En 2004, se
informaron cambios en el diámetro de la vena cava inferior para
predecir la respuesta a los líquidos.10,11]. Desafortunadamente, la
distensibilidad de la vena cava superior e inferior comparte
muchas limitaciones con la VPP y tiene un valor predictivo
limitado.12].
 (Vea la figura en la página siguiente).

Figura 1Panel A:Pruebas e índices de respuesta a la precarga. El principio de la evaluación dinámica de la capacidad de respuesta a la precarga es observar los cambios espontáneos
o inducidos en la precarga cardíaca y el cambio resultante en el gasto cardíaco, el volumen sistólico o sus sustitutos. Algunas pruebas o índices usan interacciones corazón-pulmón
en pacientes con ventilación mecánica, mientras que otros imitan un desafío de líquidos clásico. Se indican el umbral de diagnóstico y el año de descripción.CO cardíacoproducción,
PPVvariación de la presión del pulso.Grupo B:Cronología de los principales hallazgos en el campo de la capacidad de respuesta a fluidos.PPVvariación de la presión del pulso,SVV
variación del volumen sistólico.Grupo C:Relación entre la capacidad de respuesta a los líquidos y la tolerancia a los líquidos y el riesgo de acumulación de líquidos. La tolerancia a los
líquidos se puede definir como el grado en que un paciente puede tolerar la administración de líquidos sin causar una disfunción orgánica, y llena el continuo entre la (falta) de
respuesta a los líquidos y la acumulación de líquidos y supera sus limitaciones inherentes. Equilibra el enfoque desde el impacto aguas abajo (es decir, perfusión de órganos) hasta
aguas arriba (es decir, congestión venosa) de los fluidos durante la fase de reanimación [4]. Esto puede permitir a los médicos modificar potencialmente su estrategia y proporcionar
un enfoque más personalizado e individualizado de reanimación y desanimación con líquidos.

Se aplicó la prueba de elevación pasiva de piernas (PLR) para
eludir los límites de VPP. El cambio postural, que se utilizó durante
años en pacientes que caían en colapso, transfiere
transitoriamente sangre de las extremidades inferiores y el
territorio esplácnico (~ 300 mL), aumentando la precarga cardíaca.
En 2006, se demostró su capacidad para detectar la capacidad de
respuesta de precarga, incluso en condiciones que invalidan el PPV
[13]. Desde entonces, ha sido ampliamente validado.
Después de la VPP y la VVS, otras pruebas exploraron la idea
de utilizar interacciones corazón-pulmón durante la
ventilación mecánica, es decir, manipular la precarga cardíaca
cambiando la presión alveolar y observar el efecto sobre el GC.
La prueba de oclusión al final de la espiración, que consiste en
detener temporalmente la caída en la precarga causada por la
insuflación, se describió en 2009 [14]. En 2017, se desarrolló el
reto Vt, un aumento transitorio del Vt de 6 a 8 ml/kg cuyos
efectos se evalúan en el VPP, para sortear su limitación en
caso de bajo Vt [15]. La prueba de variación sistólica
respiratoria o los efectos hemodinámicos de las maniobras de
suspiro también se basan en interacciones cardiopulmonares.
En 2011, considerando la posible sobrecarga de líquidos
inducida por el desafío de líquidos "clásico", Muller et al.
demostraron que un “desafío de minilíquidos”, con solo 100–150
ml de líquido, también predice la capacidad de respuesta al
volumen con menos riesgo de acumulación de líquido [dieciséis].
Ya ha sido razonablemente validado.
Además, se ha definido el lugar de la predicción de la capacidad de
respuesta a los líquidos: inútil en pacientes con pérdidas evidentes de
líquidos, es útil en pacientes con riesgo de acumulación de líquidos. Las
pruebas positivas de respuesta a los líquidos solo deben conducir a la
infusión de líquidos si el CO se considera demasiado bajo. Esto debe
evaluarse sobre la función de los órganos y los marcadores de hipoxia tisular
dependiendo de la condición del paciente. La decisión de administrar un
bolo de líquido no solo debe basarse en la presencia de respuesta a los
líquidos, sino también en el riesgo de acumulación de líquidos o, por lo
tanto, de intolerancia a los líquidos (fig.1C). También se debe recordar que el
objetivo final de la infusión de líquidos no es aumentar el CO sino mejorar la
oxigenación de los tejidos, lo que ocurre de manera inconstante incluso en
los que responden a los líquidos.17]. Finalmente, los efectos de un bolo de
líquido sobre el CO son transitorios [18] y la capacidad de respuesta a los
fluidos cambia con el tiempo [19]. Por lo tanto, debe ser reevaluado con
frecuencia.
A menudo se plantea la cuestión de la relevancia de estas pruebas e
índices en términos de pronóstico. En el campo perioperatorio, se ha
demostrado que los protocolos que guían la carga de líquidos en
función de la capacidad de respuesta de la precarga reducen las tasas
de complicaciones. En cuidados intensivos, la demostración es mucho
más difícil, porque muchos factores influyen en el pronóstico. Sin
embargo, se ha demostrado que la implementación de pruebas de
respuesta a la precarga durante el shock séptico reduce el balance total
de líquidos.9].

Llevar el mensaje a casa

Validación clínica
En su descripción y validación inicial, muchas pruebas e índices de
respuesta al volumen se evaluaron en relación con mediciones
precisas de CO. Sin embargo, el monitoreo de CO puede ser difícil
de usar de forma rutinaria y es costoso e invasivo. Los estudios
posteriores se centraron en el uso de estimaciones de CO no
invasivas para monitorear las pruebas de interacción corazón-
pulmón y las maniobras PLR. Por ejemplo, para la prueba de PLR,
muchas técnicas de monitoreo no invasivas pueden reemplazar las
medidas de CO invasivas, como la capnografía, la pletismografía,
la biorreactancia o cambios simples en el VPP.9].
La predicción de la capacidad de respuesta a los fluidos nació de una
doble observación, a saber, que los fluidos son tanto dañinos como
inconstantemente efectivos. Evaluar la respuesta a los fluidos permite
evitar la administración de un tratamiento deletéreo a pacientes que
no lo necesitan, y administrarlo cuando sea necesario.5]. El uso de
estas medidas dinámicas en los pacientes más gravemente enfermos
camina por la cuerda floja entre la restauración agresiva del CO y la
sobrecarga de líquidos, lo que permite un tratamiento verdaderamente
personalizado [20].
 2
A … y los cambios en el volumen sistólico o sus sustitutos se
utilizan para detectar respondedores de precarga

Carrera
volumen

Test de elevación pasiva de piernas

↗CO ≥10% imitando un

desafío fluido

desafío mini-fluido
↗CO ≥5%

Variación de presión de pulso

Precarga cardiaca
≥15%

Colapso de la vena cava

≥15%

1
Uso de corazón-pulmón
Las pruebas o ven lación mecánica Oclusión al final de la espiración
interacciones
cambian la precarga cardiaca… ↗CO ≥5%

Desafío del volumen corriente

↗VPP ≥1 a 3,5%

maniobra de suspiro
↘CO ≥30%

C Riesgo de líquido

acumulación

Muy alto
intolerancia a líquidos

intermedio alto

Intermedio
Tolerancia a los fluidos

intermedio bajo

Muy bajo

sensible a los fluidos Fluido que no responde

Fig. 1 (Ver leyenda en la página anterior).

Detalles del autor
1AP-HP, Servicio de medicina intensiva-réanimationHôpital de Bicêtre, DMU 4
CORREVE, Inserm UMR S_999, FHU SEPSIS, CARMAS, Université Paris-Saclay, 78
rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, Francia.2Primer Departamento
de Anestesiología y Terapia Intensiva, Universidad Médica de Lublin, Lublin,
Polonia.3Academia Internacional de Fluidos, Lovenjoel, Bélgica.4Gestión de datos
médicos, Medaman, Geel, Bélgica.5Departamento de Medicina de Cuidados
Críticos, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU.
Declaraciones
Conflictos de interés
XM es miembro del consejo asesor médico de Pulsion Medical Systems-Getinge,
recibió subvenciones de investigación limitadas de Getinge, recibió honorarios
por conferencias científicas de Getinge y Baxter. MLNGM es cofundador,
expresidente y actual tesorero de WSACS (Sociedad del Compartimento
Abdominal,http://www.wsacs.org). Es miembro del consejo asesor médico de
Pulsion Medical Systems (parte del grupo Getinge), Serenno Medical, Potrero
Medical, Sentinel Medical y Baxter. Es consultor de BBraun, Becton Dickinson,
ConvaTec, Spiegelberg y Holtech Medical, y recibió honorarios por conferencias
de PeerVoice. Tiene opciones sobre acciones de Serenno y Potrero. Es cofundador
y presidente de la International Fluid Academy (IFA). La IFA (http://
www.academiadefluidos.org) está integrado dentro de la organización benéfica
sin fines de lucro iMERiT, Iniciativa Internacional de Educación e Investigación
Médica, bajo la ley belga. MRP recibió fondos de NIH y DoD, consultor de Baxter
Medical y Edwards Lifesciences.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Recibido: 2 septiembre 2022 Aceptado: 21 septiembre 2022
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