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Funciones conductuales y cerebrales biografíaMedicinaCentral

Investigar Acceso abierto

Cognición en niños ansiosos con trastorno por déficit de atención con

hiperactividad: una comparación con niños clínicos y normales
Catalina Manassis*1, Romero Tannock2, Arlene joven3y
Shonna Francis-John4

Dirección:1Departamento de Psiquiatría, Hospital for Sick Children, 555 University Avenue, Toronto, Ontario, M5G 1X8, Canadá,2Departamento de Psiquiatría,
Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá,3Departamento de Psicología, Universidad Simon Fraser, Burnaby, Columbia Británica, Canadá y4
Departamento de Psicología, Junta Escolar del Distrito de Peel, Toronto, Ontario, Canadá

Correo electrónico: Katharina Manassis* - katharina.manassis@sickkids.ca ; Rosemary Tannock-rosemary.tannock@utoronto.ca ;

Arlene Young-aryoung@sfu.ca ; Shonna Francis-John - sfjohn@oise.utoronto.ca
* Autor correspondiente

Publicado: 15 de enero de 2007 Funciones Recibido: 15 de agosto de 2006

Aceptado: 15 de enero de 2007
conductuales y cerebrales2007,3:4 doi:10.1186/1744-9081-3-4

Este artículo está disponible en: http://www.behavioralandbrainfunctions.com/content/3/1/4

© 2007 Manassis et al; licenciatario BioMed Central Ltd.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0 ), que
permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite correctamente la obra original.

Resumen
Fondo:La cognición en niños con trastornos de ansiedad (ANX) y Trastorno por Déficit de Atención
(TDAH) comórbido ha recibido poca atención, lo que podría afectar las intervenciones clínicas y
académicas en este grupo altamente discapacitado. Este estudio examinó varias características
cognitivas relativas a niños con condición pura y controles normales.

Métodos:Ciento ocho niños de 8 a 12 años y sus padres fueron diagnosticados mediante una entrevista
semiestructurada con los padres y el informe del maestro de: ANX (cualquier trastorno de ansiedad excepto
TOC o TEPT; n = 52), TDAH (n = 21) o ANX + TDAH ( n = 35). Todas las medidas completadas de capacidad
académica, percepción emocional y memoria de trabajo. Los sujetos clínicos se compararon con 35 controles
normales de escuelas locales.

Resultados:Los grupos no diferían significativamente en edad, sexo o coeficiente intelectual estimado. En los análisis
de varianza, los grupos diferían en el funcionamiento académico (prueba de rendimiento de rango amplio, p < 0,001),
percepción de la emoción (percepción auditiva de la ira, p < 0,05) y memoria de trabajo (dígitos hacia atrás, p < 0,01;
ventanas de dedos, p < 0,05; tarea Chipasat, p < 0,001). ANX + TDAH y los niños con TDAH obtuvieron malos
resultados en relación con los controles en todas las medidas de diferenciación, excepto la percepción auditiva de la
ira, donde ANX + TDAH mostró menos sensibilidad que los niños con ANX o TDAH.

Conclusión:Aunque requieren replicación, los hallazgos sugieren que ANX + TDAH se relaciona con una mayor
vulnerabilidad cognitiva y académica que ANX, pero puede relacionarse con una percepción reducida de la ira.

Fondo Las tasas de ANX en presencia de TDAH varían del 13 al 50 %

Los trastornos de ansiedad (ANX) y el trastorno por déficit de atención en varios estudios [2] y estos niños comórbidos responden
con hiperactividad (TDAH) constituyen los principales problemas de salud menos a ciertos tratamientos [3] y tienen un riesgo aún
mental de la infancia, y los niños afectados enfrentan deficiencias en el mayor de deterioro a largo plazo y desarrollo de
hogar, la escuela y con sus compañeros [1]. psicopatología adicional [ 4] que los niños con cualquiera

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estado "puro". Aunque los estudios familiares sugieren que la condición
comórbida (ANX + TDAH) está más estrechamente relacionada con los
trastornos de ansiedad que con el TDAH [2], se desconoce cuál es el
mejor tratamiento para ello.
Para desarrollar tratamientos efectivos e intervenciones
académicas para estos niños, la comprensión de los procesos
cognitivos que subyacen en ANX + ADHD es crucial. Los
tratamientos efectivos para la ansiedad, por ejemplo, exigen
mucho de ciertos procesos cognitivos basados en el lenguaje
[5]. Las medidas cognitivas también proporcionan un enfoque
útil para investigar si el TDAH + ANX constituye o no un subtipo
único (es decir, difiere del TDAH o ANX), ya que constituyen
medidas directas y objetivas y son independientes de los
criterios de diagnóstico. Por ejemplo, el parecido cognitivo con
cualquier condición pura sugeriría ANX
+ ADHD puede tener una etiología similar a esa condición. Por lo
tanto, los estudios cognitivos tienen importantes implicaciones
terapéuticas y etiológicas.
Los estudios de procesamiento de la información son difíciles de
realizar por razones tanto teóricas como metodológicas (revisadas
en [6]). Los tamaños de muestra pequeños y la falta de confiabilidad
de la medición, validez de construcción o validez ecológica son
desafíos metodológicos comunes. El uso de conjuntos de estímulos
inapropiados para la edad o el nivel de desarrollo y la falta de
atención a la fatiga relacionada con la tarea son desafíos adicionales
en los estudios de niños. Los desafíos teóricos comunes incluyen
una especificidad de construcción insuficiente, el examen de los
procesos cognitivos de forma aislada (sin referencia a otros aspectos
del procesamiento de la información) y la interpretación de los
procesos cognitivos como contribuyentes a la psicopatología cuando
pueden ser meros epifenómenos de problemas clínicos. Por
supuesto, también es erróneo suponer que los factores de
procesamiento de la información en los niños siempre funcionan
como lo hacen en los adultos.
Con estas consideraciones en mente, llevamos a cabo un
estudio cognitivo inicial y demostramos que los niños con ANX +
TDAH son cognitivamente distintos de cualquier condición pura
[7]. Examinamos varios aspectos del procesamiento de la
información, utilizando medidas de última generación de cada
construcción, con estímulos apropiados para la edad y un
protocolo que minimiza los efectos del orden y la fatiga del
sujeto. De acuerdo con las altas tasas de comorbilidad entre
ciertos trastornos de ansiedad en este grupo de edad [8], ANX
se definió como cualquier trastorno de ansiedad distinto del
TOC o el TEPT. Descubrimos que ANX + TDAH no se asoció con
los déficits de control inhibitorio del TDAH 'puro', ni con la
mayor sensibilidad a las emociones negativas de ANX 'puro'. Es
el único estudio hasta la fecha que examina la percepción
emocional en esta población.
El presente estudio buscó construir sobre este trabajo aclarando
aún más las características cognitivas de estos niños,
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en comparación con niños con ANX solo, niños con TDAH solo y
controles normales. La disfunción ejecutiva, particularmente las
deficiencias en el control inhibitorio y la memoria de trabajo, se
han demostrado repetidamente en el TDAH (revisado en [4]). Sin
embargo, dado que el principal tratamiento basado en la
evidencia para los trastornos de ansiedad tiene una base
cognitiva (terapia cognitivo-conductual; [5]), se consideró
particularmente relevante un grupo de comparación con ANX
'puro'.
La cognición en niños ansiosos se ha caracterizado por estar
sesgada por la percepción selectiva y la memoria selectiva de
estímulos o emociones amenazantes (revisado en [7]). También
se han propuesto déficits relacionados con la ansiedad en la
función ejecutiva, particularmente en la memoria de trabajo [9].
Hay alguna evidencia que sugiere que estos pueden
desempeñar un papel en ANX y ADHD combinados [10-12]. Por
lo tanto, estábamos particularmente interesados en examinar
la percepción emocional y la memoria de trabajo en niños con
ANX + TDAH en relación con niños con condición 'pura' y con
controles normales. Este estudio representa un primer paso
para avanzar en nuestra comprensión etiológica y terapéutica
de ANX+ADHD. Los dominios cognitivos de interés se describen
brevemente antes de detallar nuestras hipótesis y métodos.
Percepción emocional
Se cree que la vulnerabilidad cognitiva a la ansiedad se relaciona con
una tendencia automática de los individuos ansiosos a codificar
selectivamente información emocionalmente amenazante (revisado
en [13]). Este sesgo de codificación se demuestra cuando los sujetos
muestran atención selectiva a estímulos amenazantes [13],
interpretación selectiva de estímulos ambiguos como amenazantes
[14], memoria selectiva para palabras amenazantes [14] o
interferencia con el desempeño de tareas debido a la exposición a
estímulos amenazantes [15]. . El sesgo es más evidente en las tareas
que implicanimplícitoen lugar de una atención explícita a la amenaza
[13], lo que sugiere que no se trata de un proceso consciente de
toma de decisiones.
En niños con trastornos de ansiedad clínica, Vasey y otros [16]
demostraron un sesgo atencional hacia palabras emocionalmente
amenazantes en una tarea de detección de sondeo. En una tarea de
escucha dicótica, los niños clínicamente ansiosos mostraron una mayor
percepción de las emociones en relación con los controles normales, lo
que posiblemente refleja hipervigilancia a las señales emocionales [17].
Se ha encontrado que los niños con alto rasgo de ansiedad muestran un
sesgo hacia la información negativa en relación con la información neutra
para las tareas de memoria conceptual [18], un sesgo de procesamiento
para la información generalmente amenazante en una tarea de Stroop
emocional [19] y una tendencia a interpretar los homófonos como
amenazantes en lugar de negativos. que neutral [20]. En el único estudio
realizado hasta la fecha sobre la percepción emocional en niños ansiosos
con TDAH comórbido, estos niños mostraron una percepción reducida de
las emociones en relación con el control normal.
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trols [7], en lugar de la mayor percepción de amenaza o
emoción negativa característica de los niños ansiosos. Por otro
lado, los pocos estudios disponibles sobre la percepción
emocional en el TDAH arrojan hallazgos inconsistentes [21,22].
Los hallazgos también sugieren que los problemas de conducta
comórbidos pueden influir en la respuesta a los estímulos
emocionales [22,23].
memoria de trabajo
La memoria de trabajo es un aspecto de la función ejecutiva. Ha sido
descrito como un sistema de capacidad limitada para el
almacenamiento y procesamiento temporal de información [24]. Se
cree que es la base de una amplia gama de procesos cognitivos,
incluidos la planificación, el aprendizaje, la resolución de problemas,
el razonamiento y la comprensión [25], y predice el rendimiento
académico [26]. Las tareas que requieren memoria de trabajo
prueban la capacidad de almacenar y manipular simultáneamente la
información retenida para completar tareas complejas [27]. Por
ejemplo, pedirle a un sujeto que recuerde un número en particular
(almacenamiento) mientras agrega un conjunto diferente de
números (manipulación) constituiría una prueba de memoria de
trabajo. Los déficits en esta capacidad se observan en una variedad
de condiciones clínicas.
En niños con ANX, pueden ocurrir déficits debido a la
interferencia de la preocupación con el procesamiento normal
de la información [9]. Eysenck postula que las personas ansiosas
tienen grupos de información relacionada con la ansiedad en la
memoria a largo plazo que son fácilmente accesibles, se activan
rápidamente y se recuperan rápidamente, lo que interfiere con
el procesamiento de la información. Los estudios respaldan la
incapacidad de las personas ansiosas para inhibir los estímulos
que provocan ansiedad [28-30]. Sin embargo, la ansiedad
aumenta la motivación y compensa potencialmente el efecto de
la preocupación en algunas tareas. Francis-John y sus colegas
(presentado) encontraron recientemente un deterioro en la
memoria de trabajo verbal compleja en niños ansiosos en
relación con los controles normales, pero no en la memoria de
trabajo visoespacial. Sin embargo, la muestra incluía un número
considerable de niños con TDAH comórbido.
En el TDAH, las alteraciones de la memoria de trabajo se han
relacionado teóricamente [31] con el trastorno, y metaanálisis
recientes han demostrado empíricamente que las tareas de
memoria de trabajo discriminan entre el TDAH y los controles
[32]. Además, estos metanálisis demuestran deficiencias en las
capacidades de la memoria de trabajo visoespacial y auditivo-
verbal en el TDAH, que siguen siendo sólidas incluso después de
controlar la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y la
función intelectual general [32].
Los estudios que utilizan tareas complejas que exigen mucho de la
memoria de trabajo han demostrado un mayor deterioro en los
niños con trastornos de internalización y TDAH que en los niños
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aquellos con TDAH solo [10-12]. Tannock et al. [12], utilizando
una tarea de suma en serie, mostró que ANX + TDAH se asoció
con un rendimiento significativamente peor en las pruebas más
lentas de la tarea, pero no hubo diferencias a velocidades más
altas donde el rendimiento disminuyó para los niños con TDAH.
En comparación con los niños en el grupo de solo TDAH,
aquellos con ANX + TDAH tampoco mostraron mejoras en las
tareas de memoria de trabajo auditivo-verbal cuando se
trataron con medicamentos estimulantes [10]. Pliszka [10]
administró una tarea de exploración de la memoria que exigía la
memoria de trabajo no verbal a niños con TDAH con o sin ANX
comórbido. ANX + ADHD se asoció con tiempos de reacción
lentos y más prolongados en esta tarea.
Hipótesis
Con base en lo anterior, planteamos la hipótesis (1) de que los niños
con ANX mostrarían una mayor percepción de las emociones
negativas en relación con los otros niños estudiados, un sesgo que
podría no ser evidente en el grupo comórbido [7]; (2) que los niños
con ANX + TDAH estarían particularmente deteriorados en la
memoria de trabajo en relación con los otros niños estudiados, dado
que tanto la ansiedad como el TDAH se han relacionado con
problemas de memoria de trabajo a través de diferentes
mecanismos.
También estábamos interesados en la capacidad académica
general y la dificultad hipotética en todos los grupos clínicos en
relación con los controles normales, pero quizás más en el grupo
comórbido.
Métodos
Asignaturas
Los niños fueron reclutados de dos clínicas ambulatorias (una
especializada en trastornos de ansiedad y la otra en dificultades de
aprendizaje) en dos centros de investigación clínica con base universitaria
que atienden a una gran población urbana y suburbana. Los
investigadores se reunieron regularmente para garantizar
procedimientos estandarizados en las dos clínicas. Se reclutó una
muestra consecutiva de niños de 8 a 12 años que cumplían con los
criterios del estudio. Todos los grupos raciales y socioeconómicos
estuvieron representados, pero con cierta sobrerrepresentación de
familias caucásicas versus no caucásicas y familias más ricas versus
familias menos ricas, en relación con la población del censo local.
Los sujetos de control fueron reclutados de escuelas locales en la
misma área geográfica, con base en la nominación de los directores
de estudiantes sin evidencia de problemas emocionales o de
conducta. También se pidió a cada estudiante que nominara a un
amigo (técnica de bola de nieve). Los controles solo se incluyeron si
estaban dentro de una desviación estándar de la media de la
población para las puntuaciones totales en medidas estandarizadas
de síntomas de ansiedad y TDAH (ver más abajo). Si bien se
excluyeron dos controles potenciales por este motivo, ninguno
mostró evidencia de trastorno clínico en la entrevista.
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Todos los niños estaban en un estado no medicado en el momento
del estudio. Los niños que recibieron medicación psicoactiva (a todos
se les había diagnosticado TDAH y tomaban psicoestimulantes: 9
niños comórbidos y 6 niños ADD) la suspendieron durante un
período de siete vidas medias de la medicación antes de la
participación en el estudio, para garantizar un lavado adecuado. Se
excluyeron los niños que habían recibido un curso de terapia
cognitiva conductual (8 sesiones o más) para sus ansiedades, ya que
esta forma de terapia puede alterar los procesos cognitivos. No
hubo diferencias entre los grupos clínicos para el número de
servicios de salud mental recibidos en los 4 años anteriores, ni para
la proporción de niños que recibieron seguimiento continuo de
salud mental en el año anterior (alrededor del 60% en cada grupo
clínico).
Antes de la participación, los sujetos potenciales y sus padres
completaron el Programa de entrevistas para trastornos de ansiedad
(ADIS; [33]), una entrevista diagnóstica semiestructurada bien validada
que utiliza los criterios del DSM-IV. El diagnóstico se basó principalmente
en este instrumento, pero se requirieron informes de los maestros
(mediante entrevista telefónica estructurada y Cuestionario de Conners
[34]) para confirmar el TDAH en el entorno escolar. Los trastornos de
ansiedad se diagnosticaron cuando estaban presentes, ya sea por
informe de los padres o del niño. Todos los entrevistadores eran
psiquiatras infantiles o psicólogos infantiles, capacitados en la
confiabilidad del instrumento y con al menos 3 años de experiencia
usándolo en otros estudios de investigación. Con el consentimiento de
los padres, el 10 % de estas entrevistas de diagnóstico (seleccionadas al
azar) fueron grabadas en video y calificadas por un evaluador
independiente para garantizar la confiabilidad entre los entrevistadores.
No se encontraron discrepancias entre los entrevistadores y los
calificadores para la asignación de grupos. Los niños también
completaron la Escala de Ansiedad Multidimensional para Niños (MASC;
[35]) y los padres el Cuestionario de Parent Conners [34], para obtener
medidas continuas y bien validadas de síntomas de ansiedad y TDAH,
respectivamente.
Se incluyeron todos los subtipos de TDAH y todos los trastornos de
ansiedad infantil, aparte del trastorno de estrés postraumático y el
trastorno obsesivo compulsivo (ya que es probable que este último
sea cognitivamente distinto). Los trastornos de ansiedad infantil son
altamente comórbidos: el 40 % de los niños ansiosos tienen más de
un trastorno [8], por lo que las muestras ansiosas mixtas se estudian
comúnmente en este tipo de investigación. El trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) fue el diagnóstico principal en aproximadamente
el 50 % de los grupos ANX y ANX + TDAH.
Debido a que se trataba de una muestra clínica, se esperaban otras
condiciones comórbidas (problemas de aprendizaje, trastorno de
oposición desafiante, trastorno de conducta, depresión). Aunque
estos podrían confundir potencialmente la interpretación de los
datos, son tan frecuentes en esta población que excluir a los sujetos
con ellos probablemente habría hecho que el estudio no fuera
factible. No hay evidencia de que la comor-
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El trastorno de oposición desafiante altera las características
cognitivas de ANX o ADHD. Las otras tres comorbilidades
enumeradas se evaluaron para cada niño participante. LD se definió
como una puntuación estandarizada en el Wide Range Achievement
Test (WRAT-R; [36]) que estaba al menos 1,5 DE por debajo de la
media para la edad y por debajo de la puntuación de CI de escala
completa en el WISC-III [37]. La depresión se definió por una
puntuación > 16 en el Inventario de Depresión Infantil [38,39], o por
la entrevista de diagnóstico. La EC fue evaluada mediante la
entrevista diagnóstica. En la práctica, no hubo niños que cumplieran
los criterios diagnósticos de depresión o EC. Había varios niños en
cada grupo clínico que cumplían los criterios para LD según la
definición anterior (39 en total). Sin embargo, los análisis de chi
cuadrado mostraron diferencias significativas entre los grupos solo
para la discapacidad de lectura (6 niños ansiosos, 3 comórbidos y 6
niños con TDAH; chi-cuadrado = 12.10, p = .007). Los análisis post
hoc utilizaron medidas continuas de comorbilidad como covariables
en la interpretación de los datos, para detectar cualquier efecto
relacionado con la comorbilidad (análisis descrito en [40]).
Excluimos a los niños que tenían un coeficiente intelectual de escala
completa <80, que no hablaban inglés con fluidez o que padecían psicosis
o deficiencias visuales, auditivas o del habla graves.
Procedimiento
El proyecto fue aprobado por la Junta de Ética en Investigación de
nuestro hospital, y los niños y los padres proporcionaron el
asentimiento informado y el consentimiento, respectivamente. La
investigación se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de
Helsinki. La administración de las medidas estuvo a cargo de un
técnico de investigación ciego al diagnóstico del niño y contrapesado
para controlar cualquier efecto del pedido. Los niños completaron el
Wide Range Achievement Test-Revised (WRAT-R, [36]; evalúa el
rendimiento académico) y las subpruebas de Vocabulario y Diseño
de Bloques de la Escala de Inteligencia Wechsler para Niños (WISC-
III [41]). Se ha demostrado que esta forma abreviada de dos
subpruebas estima de forma fiable la inteligencia verbal y no verbal,
respectivamente [42]. Se pidió a los padres que completaran una
serie de cuestionarios y proporcionaran información demográfica
básica (Estudio de salud infantil de Ontario, [43]). La audición normal
se confirmó mediante un examen audiológico y la destreza manual
se verificó mediante un inventario de preferencia (Cuestionario de
preferencia manual de Waterloo, [44]). Si el niño había completado
un WRAT-R o un WISC-III en el último año, las puntuaciones se
obtuvieron con el consentimiento de los padres y no se volvió a
administrar la prueba.
Medidas cognitivas
Las medidas se dirigieron a los dominios cognitivos de interés, con la memoria
de trabajo verbal y no verbal examinada por separado. También se incluyó una
tarea de memoria de trabajo verbal cronometrada, ya que el estrés de una
tarea cronometrada puede afectar a los niños ansiosos de manera diferente
que a los niños no ansiosos. Todas las medidas son herramientas de
investigación ampliamente utilizadas y tienen datos aceptables de confiabilidad
y validez.
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Percepción emocional
Diagnóstico análisis de no verbal precisión 2 directa y puntajes brutos para la versión inversa.
(DANVA2)[45]: El DANVA2 consta de cuatro subpruebas
receptivas y tres expresivas diseñadas para medir la precisión
del procesamiento de la información social no verbal en los
niños. Se seleccionaron dos subpruebas receptivas (Adult Faces
2 y Adult Voices 2) para usar en el estudio actual. Los niños
debían identificar la valencia emocional de la expresión facial o
el tono de voz respectivamente. Se eligieron estímulos para
adultos porque los estímulos para niños en la medida son
menos sutiles, lo que a veces produce efectos de techo.
Memoria de trabajo: verbal
CHIPASAT (Prueba de adición en serie auditiva con ritmo
para niños; [46]): El CHIPASAT es una tarea cronometrada
con precisión en la que se presentan números de un solo
dígito grabados en cinta en pruebas de diferentes
velocidades. Los niños deben sumar cada número nuevo al
número inmediatamente anterior y dar la respuesta en voz
alta. Los conocimientos numéricos requeridos suelen
adquirirse en el grado 1. La variable dependiente tradicional
es el número total de respuestas correctas para cada
velocidad. Algunas estrategias para realizar la tarea (p. ej.,
agregar estímulos de manera discontinua; [12]) permiten
muchas respuestas correctas sin una gran demanda de
memoria de trabajo, por lo que también se compararon las
variables relacionadas con la estrategia entre grupos. Sin
embargo, se encontró que no diferían por grupo, por lo que
en este documento solo se informan las respuestas
correctas.
Intervalo de dígitos hacia atrás (WISC-III;[41]): Se utilizó el
procedimiento estándar para el WISC-III y se registró el mayor
número de dígitos recordados en la condición Hacia atrás
(independientemente de si el niño pudo o no recordar el mismo
número de dígitos). dígitos una o dos veces), luego se convierte a
una puntuación escalada. En los análisis sólo se informaron y
utilizaron puntuaciones escaladas.
Memoria de trabajo: no verbal
Finger windows hacia atrás: se administró la subprueba Finger
Windows de la Evaluación de rango amplio de memoria y
aprendizaje (WRAML) [47]. En la administración directa, el
examinador indica una serie de ubicaciones espaciales insertando
un lápiz a través de una serie de orificios ("ventanas") espaciados al
azar en una tarjeta de 8 × 11 pulgadas a una velocidad de un orificio
por segundo. Luego, el niño debe reproducir la misma secuencia
visual-espacial pasando el dedo por cada ventana en el mismo orden
que la presentación. Los elementos aumentan gradualmente en
longitud de conjuntos de 2 a conjuntos de 6 ventanas, lo que
demuestra la amplitud de la memoria espacial. Con la
administración hacia atrás, es decir, el niño que reproduce las
secuencias en orden hacia atrás, esto se convierte en una medida de
la memoria de trabajo espacial. Las puntuaciones más bajas se
asocian con un mayor deterioro en esta habilidad.
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idad Se utilizaron puntajes estándar para la administración
análisis estadístico
Para todos los análisis se utilizó el Paquete Estadístico para Ciencias
Sociales – versión para PC (SPSSPC). Los grupos se compararon en
características demográficas y características cognitivas mediante
análisis de varianza (ANOVA). Se utilizó Chi-cuadrado para medidas
categóricas. Para probar nuestras hipótesis sobre las diferencias de
grupo específicas, se realizaron pruebas post-hoc para todas las
variables que mostraron diferencias de grupo significativas en
ANOVA, con corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples.
Para corroborar aún más las relaciones entre el TDAH, ANX y varias
medidas cognitivas, se examinaron las correlaciones bivariadas
entre estas medidas y el índice de síntomas de TDAH de Conners
materno y las puntuaciones MASC del niño, respectivamente, en
análisis secundarios. Se realizaron análisis post hoc adicionales para
incluir el CI estimado (basado en las puntuaciones de Vocabulario y
Diseño de Bloques) y cada una de las tres comorbilidades que
probablemente afecten la cognición (LD, Depresión, CD) medidas
como variables continuas. Estas variables se ingresaron como
covariables, una a la vez, en análisis de covarianza (ANCOVA) para
determinar si se mantenían las diferencias entre los grupos, según
lo descrito por Nigg et al. [40]. Por lo tanto, determinamos el efecto
(si lo hay) de estas condiciones comórbidas en nuestros resultados.
Resultados
Las características de la muestra por grupo se describen en la Tabla
1. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a
edad, género, nivel socioeconómico o destreza manual. Como era de
esperar, los grupos ANX y ANX + TDAH informaron
significativamente más ansiedad que los controles normales,
aunque sus puntajes promedio todavía parecían estar en el rango
normal. Esto no es inusual en las clínicas donde la ansiedad que
provoca la remisión es identificada por los padres o los médicos (en
lugar de los propios niños), dado que la correspondencia entre los
informantes solo es justa en los trastornos de internalización de la
infancia [48]. En los Conner, las madres informaron diferencias
significativas entre los niños con TDAH, ANX y los controles
normales, mientras que los maestros solo distinguieron los grupos
clínicos de los no clínicos.
Los datos se seleccionaron para detectar valores atípicos y conformidad
con los supuestos estadísticos del análisis de varianza. Además, se
examinó el efecto del diagnóstico de ansiedad específica mediante la
comparación de niños con un diagnóstico primario de TAG (alrededor del
50 % de los grupos ANX y ANX + TDAH) con aquellos con otros
diagnósticos primarios de ansiedad en todas las medidas de interés. No
se encontraron diferencias significativas, por lo que todos los
diagnósticos de ansiedad se examinaron juntos en análisis posteriores.
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Tabla 1: Descripción de la Muestra: Medias y Desviaciones Estándarun
Solo ansiedad (n = 52) Comorbilidad para TDAH* (n = 35) Solo TDAH (n = 21)** Controles normales (n = 35) Total (n = 143)
Edad en años 9.42 (1.23)
Estatus socioeconómico (Índice de 48,45 (12,21)
Hollingshead [54])
Sexo (% Hombres) 66%
Preferencia (% Derecha vs. Izquierda/Mixto) 67%
DSM-IV Índice de síntomas de TDAH de 57.08 (11.09)
Conners (puntuación t) Madre
Informe Informe del profesor (n = 69) 55,15 (12,35)
Escala de Ansiedad Multidimensional 53,12 (1,08)
para Niños (t-score)
unlas desviaciones estándar se muestran entre paréntesis;1p < 0,05,2p < 0,01,3p < 0,001
* 19 Tipo Desatento; 16 Tipo combinado
* * 11 Tipo desatento; 10 tipo combinado
Para probar nuestras hipótesis principales con respecto a la
percepción emocional en ANX y la memoria de trabajo en ANX +
ADHD, los grupos se compararon en medidas relevantes para
estos dominios. La Tabla 2 muestra las medias de los grupos en
estas medidas cognitivas de interés. Se encontraron diferencias
de grupo en todas las pruebas de rendimiento académico,
Chipasat (memoria de trabajo verbal), Digit span backs
(memoria de trabajo verbal), ventanas de dedos hacia atrás
(memoria de trabajo no verbal) y DANVA: voz adulta enojada
(percepción emocional). Las diferencias de grupo se informan
sin corregir en la tabla. Sin embargo, también aplicamos la
corrección de Bonferroni dentro de cada dominio, de acuerdo
con nuestras hipótesis iniciales. Al hacerlo, las siguientes
comparaciones siguieron siendo significativas: todas las
diferencias de rendimiento académico, Chipasat 2.0 y 2.8, y Digit
Span Backwards.
Para todos los ANOVA significativos, se realizaron análisis post-hoc
para probar nuestras hipótesis con respecto a las diferencias de
grupos específicos (consulte la Tabla 3). Como se planteó como
hipótesis para la percepción emocional, los ANX eran más sensibles
a la ira de los adultos (la emoción más amenazante) que los ANX +
TDAH. Curiosamente, los niños con TDAH también mostraron esta
sensibilidad en relación con ANX + TDAH. Para la memoria de trabajo
(segunda hipótesis), ambos grupos de TDAH parecían deteriorados
en relación con los controles normales, pero ANX no. El efecto
pareció algo más fuerte para la memoria de trabajo verbal, con ANX
+ TDAH que muestra solo una diferencia de nivel de tendencia de los
controles normales en la memoria de trabajo no verbal. Los
impedimentos académicos significativos fueron evidentes en todos los
grupos clínicos en relación con los controles normales, pero aparecieron
más pronunciados en los grupos con TDAH.
Análisis secundarios
Para determinar si la ansiedad y el TDAH se miden como variables
continuas relacionadas con las medidas cognitivas, independientemente
del grupo de diagnóstico, se examinaron las correlaciones bivariadas
para toda la muestra entre las de Mother Conners
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9,82 (1,27) 9,60 (1,43) 9.71 (1.32) 9,61 (1,28)
46,56 (15,46) 44,22 (18,36) 53,92 (8,85) 48,19 (13,61)
74% 81% 63% 69%
53% 70% 74% 64%
69,00 (12,63) 69.80 (7.00) 49,50 (7,67)3 58,86 (12,81)
61,11 (18,81) 74,33 (11,68) 50,08 (5,87)2 56,01 (14,60)
54,97 (13,24) 50.10 (11.00) 46,23 (10,09)2 51,52 (11,82)
Índice de síntomas de TDAH del DSM-IV y las medidas cognitivas
de interés. Se evidenciaron correlaciones significativas (p < .05)
para: Chipasat 2.0, Chipasat 2.8, Digit Span Backwards (es decir,
medidas de memoria de trabajo verbal), WRAT Spelling y WRAT
Arithmetic subtests. Todas las correlaciones estaban en la
dirección esperada (es decir, empeoramiento del rendimiento
de la prueba con el aumento de los síntomas de Mother
Conners). También se examinaron las correlaciones entre el
MASC informado por el niño (nuestra medida continua de
ansiedad) y las medidas cognitivas de interés. Se evidenció una
correlación significativa (p < .05) para DANVA: voz adulta
enojada, detectada más por niños con puntajes MASC más altos.
Al covariar para el coeficiente intelectual estimado, todas las
comparaciones previamente significativas siguieron siendo significativas.
Al covariar los síntomas depresivos y los síntomas del trastorno de
conducta, todas las comparaciones previamente significativas siguieron
siendo significativas. Para evaluar el efecto de los problemas de
aprendizaje, realizamos comparaciones de grupos covariando por la
discrepancia entre el coeficiente intelectual estimado y las puntuaciones
WRAT específicas para cada sujeto, de acuerdo con nuestra definición
operativa de LD anterior. Usando este enfoque, todas las comparaciones
previas significativas de memoria de trabajo y percepción emocional
siguieron siendo significativas (obviamente, no aplicable a las
comparaciones WRAT). Curiosamente, la covariación de las puntuaciones
reales de WRAT (sin relacionarlas con el coeficiente intelectual) mostró
que la capacidad de lectura en WRAT eliminó todas las diferencias de
grupo excepto la de DANVA: ira auditiva.
Aunque no planteamos la hipótesis de ninguna diferencia de género, volvimos
a realizar todas las comparaciones de grupos que covarían por género. Se
mantuvieron todas las diferencias significativas entre los grupos y se encontró
un efecto significativo para el género solo en una medida, el Chipasat, donde
las mujeres tendían a obtener puntajes más bajos que los hombres a menor
velocidad (F = 10,66, p < 0,01).
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Tabla 2: Tareas cognitivas por grupo

TAREA ANX ANX + TDAH TDAH NORMAL signif. ANOVA Tamaño del efecto (Eta parcial al cuadrado)

WISC-III: CI 107,1 (12,4) 103,53 (10,95) 103,37 (12,63) 110.41(8.42) - -

Percepción de la emoción: DANVA
Happy (crudo) 3,79 (1,54) 4.21 (1.43) 3,37 (1,38) 4,09 (1,36) - -
Triste (crudo) 4.17 (1.12) 3,85 (1,16) 3,84 (1,34) 3,83 (1,15) - -
enojado (crudo) 4.58 (1.01) 4,03 (1,27) 4,79 (0,98) 4,26 (0,89) * . 063
Temeroso (crudo) 4,08 (2,34) 3,71 (1,71) 3,95 (1,68) 3,83 (1,64) - -
Memoria de trabajo: No verbal: Dedo - Windows hacia
adelante (a escala) 8,91 (3,46) 7,91 (2,94) 9.19 (2.82) 9,39 (2,91) - -
Al revés (crudo) 10.13 (4.78) 9.32 (4.23) 7.74 (5.20) 11,33 (3,79) * . 059
Memoria de trabajo verbal: extensión de dígitos

hacia adelante (escala) 10,81 (2,81) 10,90 (3,30) 9.00 (3.04) 10,63 (3,23) - -
Al revés (a escala) 10,67 (2,74) 8,84 (3,50) 7,94 (3,17) 10,40 (3,25) ** . 099
Tarea Chipasat
Velocidad: 2.8 (sin procesar) 31.49 (12.21) 25,60 (8,43) 23.41 (11.02) 34,88 (9,76) *** . 101
Velocidad: 2.0 (sin procesar) 25,51 (10,65) 22.00 (7.62) 18,82 (7,68) 29,36 (7,55) *** . 084
Académicos WRAT:
Leer 110,4 (14,6) 105,41 (17,59) 99.71 (19.20) 118.63 (11.04) *** . 144
Ortografía 106,7 (51,1) 96,94 (15,51) 93,52 (17,17) 113,09 (11,85) *** . 193
Aritmética 99,3 (15,5) 92,27 (15,99) 93,05 (16,48) 109,89 (10,59) *** . 176
Ataque de Palabra 108,4 (13,8) 100.12 (16.03) 94,05 (20,93) 109.12 (8.13) *** . 131

* p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001; puntuaciones t a menos que se indique lo contrario;
WRAT, Chipasat y Digit Span Backward significativos después de la corrección de Bonferroni;
WISC-III = Escala de inteligencia de Wechsler para niños-III; WRAT = Prueba de rendimiento de rango amplio; DANVA = Evaluación diagnóstica de la precisión no
verbal

Discusión Hallazgos específicos

Aunque los tamaños del efecto fueron modestos, se encontraron
diferencias de grupo entre los niños ansiosos, los niños ansiosos con
TDAH comórbido y los controles normales en varias medidas
cognitivas. La falta de diferencias de grupo en las características
demográficas (edad, género, estatus socioeconómico) sugiere que
es poco probable que estos factores expliquen estos hallazgos. El
grado de ansiedad informado para los dos grupos ANX también fue
muy similar, al igual que el grado de gravedad de los síntomas de
TDAH en los dos grupos de TDAH, lo que sugiere que es poco
probable que las diferencias cognitivas se deban a la gravedad de
los síntomas en uno u otro grupo. Los grupos clínicos también
fueron comparables en la utilización previa de servicios de salud
mental, lo que sugiere que es poco probable que la duración de la
enfermedad explique las diferencias cognitivas.
Presumimos que los niños ansiosos "puros" mostrarían una mayor
percepción de las emociones negativas. De acuerdo con esta
hipótesis, se encontró que los niños ansiosos "puros" tenían una
percepción mejorada de la ira auditiva en relación con los niños
comórbidos, con puntuaciones de control normales intermedias
entre estos dos grupos. Este hallazgo replica parcialmente nuestro
trabajo anterior que muestra una percepción reducida de la
emoción negativa en ANX + ADHD [7]. Nuestra medida continua de
ansiedad (MASC) también se correlacionó con la percepción de la ira
auditiva. La ira se considera la más amenazante de las emociones
negativas (desde la perspectiva del oyente), por lo que no fue
sorprendente que la sensibilidad a ella aumentara en ANX, donde la
sensibilidad a la amenaza se ha confirmado en otros estudios [7,16].
Cabe destacar que el ANX+TDAH

Tabla 3: Comparaciones de grupos post-hoc para medidas de diferenciación (valores de p; en negrita si es significativo)

Medida ANX frente a ANX + TDAH ANX frente a TDAH ANX frente a normal ANX + TDAH frente a TDAH ANX + TDAH frente a normal TDAH frente a normal

enojado . 026 . 447 . 121 . 028 . 389 . 047

Chipasat (2.8) . 037 . 021 . 233 . 470 . 001 . 001
Chipasat (2.0) . 162 . 023 . 119 . 198 . 001 . 000
Dígitos hacia atrás . 009 . 001 . 674 . 384 . 064 . 013
ventanas de dedo . 423 . 071 . 225 . 234 . 045 . 006
Hacia atrás
lectura WRAT . 158 . 012 . 006 . 265 . 000 . 000
ortografía WRAT . 005 . 002 . 037 . 453 . 000 . 000
WRAT aritmética. . 046 . 128 . 001 . 864 . 000 . 000
WRAT w. ataque . 012 . 001 . 778 . 236 . 005 . 000

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El grupo fue menos sensible a esta emoción, lo que sugiere que su
ansiedad puede ser de una naturaleza diferente a la del grupo ANX y
que la ansiedad puede no estar relacionada con la sensibilidad a las
amenazas. Si se replica, este hallazgo sugiere que se deben
examinar otros mecanismos etiológicos de la ansiedad en esta
población (ver más abajo). Curiosamente, los niños con TDAH 'puro'
también mostraron un sesgo perceptivo hacia la ira en relación con
ANX + TDAH.
En relación a la memoria de trabajo, hipotetizamos el mayor
deterioro en ANX + TDAH. En cambio, encontramos que ambos
grupos de TDAH estaban deteriorados en relación con los controles
normales y ANX. Esta diferencia fue más sólida para la memoria de
trabajo verbal que para la no verbal, y ocurrió independientemente
de que la tarea estuviera cronometrada o no. El informe materno
(continuo) de síntomas de TDAH también se correlacionó con la
memoria de trabajo verbal. Estos hallazgos son consistentes con
informes previos que sugieren que la falta de vigilancia o la
distracción por estímulos externos pueden interferir con la memoria
de trabajo en el TDAH [49]. No replicamos los hallazgos anteriores
de mayor deterioro en ANX + TDAH que en el TDAH 'puro' [10-12].
Los hallazgos parecen contrarios a la hipótesis de Eysenck y Calvo [9]
sobre los efectos adversos de la preocupación en la memoria de
trabajo. Es posible, sin embargo, que los hallazgos en ANX podrían
ser diferentes en una situación de prueba menos tranquilizadora
que la de nuestro laboratorio. Los estudios de estos niños en
estados de ansiedad (por ejemplo, durante los exámenes en la
escuela) podrían mostrar mayores efectos de la preocupación en la
memoria de trabajo.
Las diferencias académicas fueron mayores entre los niños con
TDAH y los controles normales, aunque también fue evidente
algún deterioro académico en ANX. ANX + TDAH no pareció
tener un peor rendimiento académico que los niños con TDAH
'puro', lo que destaca la necesidad de apoyo escolar para todos
los niños que cumplan con los criterios de TDAH.
Examinamos otras razones de las diferencias entre los grupos (además
del diagnóstico en sí) covariando el coeficiente intelectual, el género, los
déficits académicos en relación con el coeficiente intelectual, los síntomas
depresivos comórbidos y los síntomas conductuales comórbidos. Todas
las diferencias de grupo siguieron siendo significativas, y solo una
medida (Chipasat a menor velocidad) mostró un efecto de género
significativo (los hombres se desempeñaron mejor). Sin embargo, el
control de la capacidad académica eliminó todas las diferencias de grupo
excepto una: la diferencia en la percepción auditiva de la ira. Por tanto, la
percepción emocional puede ser relativamente independiente de la
capacidad académica, pero la memoria de trabajo parece mostrar cierta
asociación. Sin embargo, esta asociación desaparece cuando la capacidad
académica se mide en relación con el coeficiente intelectual. Este hallazgo
sugiere que las diferencias de grupo en la memoria de trabajo no pueden
explicarse completamente por déficits académicos diferenciales.
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Un modelo posible para ANX + TDAH
Aunque necesitan replicación, estos hallazgos tienen implicaciones potencialmente
interesantes para comprender la comorbilidad entre ANX y ADHD. Vance y Luk [50]
plantearon la hipótesis de que un déficit del desarrollo neurológico subyace a los síntomas de
ansiedad y TDAH en estos niños. Nuestros hallazgos sugieren un candidato para tal déficit:
memoria de trabajo deteriorada, especialmente memoria de trabajo verbal. La memoria de
trabajo se ha relacionado con los lóbulos frontales, con la habilidad verbal
predominantemente en el lado izquierdo en la mayoría de los individuos. Los estudios que
vinculan el comportamiento de acercamiento en individuos ansiosos con la activación
anterior izquierda en el EEG [51], la activación anterior izquierda reducida en niños inhibidos
conductualmente [52], el tratamiento exitoso de la ansiedad usando estrategias cognitivas
conductuales mediadas verbalmente [5] y los déficits en las funciones del lóbulo frontal en
TDAH [53] son todas consistentes con esta idea. La falta de sensibilidad a la amenaza (voz
enojada) que encontramos en ANX + TDAH (en contraste con ANX 'puro') también es
consistente con este modelo. Por lo tanto, los niños con TDAH + ANX pueden tener déficits en
el lóbulo frontal que afectan su capacidad para inhibir tanto el afecto negativo (lo que resulta
en síntomas de ansiedad, incluso en ausencia de sensibilidad a las amenazas) como las
respuestas a los estímulos (lo que resulta en síntomas de TDAH). Comprender la naturaleza
de estos impedimentos con mayor precisión puede sugerir vías fructíferas de intervención
clínica y académica para ellos. incluso en ausencia de sensibilidad a la amenaza) y las
respuestas a los estímulos (que dan como resultado síntomas de TDAH). Comprender la
naturaleza de estos impedimentos con mayor precisión puede sugerir vías fructíferas de
intervención clínica y académica para ellos. incluso en ausencia de sensibilidad a la amenaza)
y las respuestas a los estímulos (que dan como resultado síntomas de TDAH). Comprender la
naturaleza de estos impedimentos con mayor precisión puede sugerir vías fructíferas de
intervención clínica y académica para ellos.
Limitaciones
Se necesitan más estudios que incluyan muestras más grandes y
diversas para replicar y ampliar estos hallazgos. La recolección
de la muestra de dos clínicas universitarias también puede
haber resultado en algún sesgo de muestra. Este sesgo puede
limitar la generalización a otras poblaciones (por ejemplo, niños
con ANX + TDAH en la comunidad). Vasey y colegas [6] también
han defendido el uso de múltiples medidas de cada constructo
para permitir la generación de puntuaciones compuestas y
estudios longitudinales que aclaren la relación entre déficit y
trastorno (p. ej., determinar si los déficits están presentes antes
de la aparición del trastorno). o puede modificarse de manera
que cambie la sintomatología).
Implicaciones clínicas
La naturaleza de los déficits cognitivos en ANX + TDAH puede ser
relevante para la capacidad de estos niños de beneficiarse de la
terapia cognitiva conductual para la ansiedad, particularmente
porque es menos probable que estos déficits mejoren con el
tratamiento estimulante que en los niños con TDAH "puro". Por lo
tanto, incluso un niño medicado con ANX + TDAH comórbido puede
encontrar confuso el razonamiento verbal requerido en la terapia
cognitiva conductual, debido a la limitada memoria de trabajo
verbal. El TDAH también puede hacer que el niño parezca
perturbador o difícil de manejar si la TCC se ofrece en un formato
grupal (cada vez más favorecido para contener los costos). La CBT
puede requerir modificación y/o administración en un formato
individual para que estos niños se beneficien.
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Dados los déficits anteriores, es probable que los niños con ANX
+ TDAH también estén en desventaja académica. Pueden
requerir diferentes estrategias de enseñanza adaptadas a su
perfil cognitivo único. Si se encuentran con el fracaso escolar,
esto puede exacerbar la ansiedad y generar más problemas.
Mejorar la conciencia de los maestros y médicos sobre las
vulnerabilidades particulares de estos niños puede mejorar sus
resultados terapéuticos y académicos.
Conclusión
Los hallazgos sugieren que ANX + ADHD se relaciona con una mayor
vulnerabilidad cognitiva y académica que ANX, especialmente con
respecto a la memoria de trabajo, pero puede relacionarse con una
percepción reducida de la ira. El conocimiento de esta vulnerabilidad
puede permitir adaptar la intervención psicológica y académica para
satisfacer mejor las necesidades de los niños afectados. Se indican
más estudios de muestras más grandes y diversas para replicar
estos hallazgos y aclarar aún más los sustratos cognitivos y
neurológicos de ANX + ADHD.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Contribuciones de los autores
KM fue el investigador principal de este estudio, el autor
principal de este artículo y dirige una de las clínicas
ambulatorias participantes. RT fue coinvestigador de este
estudio y desarrolló el diseño inicial del estudio junto con
KM. AY contribuyó con ideas valiosas al diseño final y los
procedimientos del estudio, y lidera la segunda clínica
ambulatoria participante. Todos los autores leyeron y
aprobaron el manuscrito final.
Agradecimientos
Deseamos reconocer el apoyo financiero de la Fundación de Salud Mental
de Ontario para este trabajo.
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resultados de la investigación biomédica en nuestra vida".
Sir Paul Enfermero, Cancer Research UK

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