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CAPÍTULO XXIV: TRAUMA DEL BAZO

CAPÍTULO XXIV

Trauma del bazo

José Félix Patiño, MD, FACS (Hon)


Oficina de Recursos Educacionales de FEPAFEM
Profesor Honorario de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia
Jefe Honorario de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá

E l bazo es el órgano abdominal que exhi-


be la mayor frecuencia de lesiones trau-
máticas. Su ubicación en el hipocondrio iz-
agentes causales más comunes son bacte-
rias encapsuladas como el Streptococcus
pneumoniae (neumococo o diplococo), en
quierdo, bajo las costillas 9, 10 y 11, lo hace más de la mitad de los caos, el Hemophilus
muy vulnerable cuando se produce trauma de influenzae y la Neisseria meningitidis, pero
la reja costal inferior izquierda. también Echerichia coli, estreptococos y esta-
filococos. Su incidencia es mayor en lactantes,
El bazo puede ser lesionado por trauma cerra- en niños y en adultos con compromiso inmu-
do, trauma penetrante o lesión iatrogénica. Es- nitario. Realmente es raro en adultos sanos.
ta última ocurre con mayor frecuencia en ope-
raciones sobre el estómago y el compartimien- Por ello, después de decenios de una conduc-
to abdominal superior. ta quirúrgica errónea que preconizaba la es-
plenectomía obligatoria en toda lesión esplé-
El bazo es un órgano linfo-reticular, el de ma- nica, en las últimas décadas se ha producido
yor tamaño en el sistema linfático, de impor- un cambio sustancial: el riesgo vitalicio de una
tancia en el sistema inmunitario, tanto celular infección fulminante postesplenectomía ha
como humoral, y se le atribuyen numerosas significado el mayor impulso hacia una políti-
funciones, principalmente de fagocitosis y pro- ca de conservación del bazo. Primero se utili-
ducción de factores opsónicos, anticuerpos e zó la esplenorrafia como método de conser-
inmunoglobulinas. La esplenectomía produce vación esplénica, y hoy es el manejo no ope-
profunda depresión inmunitaria y puede resul- ratorio de preferencia en una proporción muy
tar en cuadros de sepsis fulminante, tanto en significativa de las lesiones esplénicas. El ma-
los niños como en los adultos. nejo no operatorio es la rutina en niños, con
una tasa de éxito de 75% a 93%. En los adul-
El dictum de que la esplenectomía era la ope- tos se logra éxito con el método no operatorio
ración más segura en el manejo de las lesio- en más de 50% de los casos (Peitzman et al
nes esplénicas se mantuvo indiscutido hasta 2000). En los adultos, la edad mayor de 55
los años 1960, cuando se documentó el sín- años resulta en menores tasas de éxito y
drome de la infección fulminante postes- mayor mortalidad (Harbrecht et al 2001). Sin
plenectomía, especialmente en niños. Este embargo, en varias series se ha demostrado
síndrome, aunque infrecuente, se asocia con que la edad mayor de 55 años no es un crite-
muy elevada tasa mortalidad, la cual puede rio para no asumir el manejo operatorio de las
exceder el 50% (Burch & Moore 2002). Los lesiones esplénicas (Cocanour et al 2000).

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS dimiento ha sido reemplazado por la ultra-


sonogarfía y la TAC, y hoy está limitado a
El examen clínico provee poca información casos muy seleccionados.
decisoria y tiene limitaciones mayores en pa- 6. Lavado peritoneal. En los centros donde
cientes con alteraciones del sensorio; se le no exista la disponibilidad de ultrasonogra-
atribuye una certeza de 65% en el diagnósti- fía o TAC, este sigue siendo el método pri-
co de lesiones intraabdominales en el paciente mario para establecer la presencia de san-
con trauma cerrado (Barba y col 1997). gre en la cavidad peritoneal, con un eleva-
do grado de confiabilidad. Un lavado peri-
1. Radiografía simple de abdomen. Es de- toneal positivo para presencia de sangre
masiado inespecífica y, por consiguiente, (o de contenido intestinal), en tales circuns-
de escasa o ninguna utilidad cuando se tancias, constituye evidencia decisoria para
sospecha lesión esplénica. emprender la laparotomía.
2. Radiografía de tórax. Aunque de por sí 7. Laparoscopia. Es de creciente utilización
no permite establecer el diagnóstico, es en el diagnóstico de pacientes con sospe-
muy útil para determinar fractura de costi- cha de lesión del bazo, la cual produce acu-
llas en el lado izquierdo, burbuja de aire en mulación de sangre en el cuadrante supe-
el tórax compatible con hernia intratorácica, rior izquierdo. Sin embargo, la localización
elevación del diafragma izquierdo o derra- posterior del bazo hace que la evaluación
me pleural. completa de este órgano sea difícil (Barba
3. Ecografía (ultrasonografía). Es un méto- y col 1997).
do no invasor de alta confiabilidad en el
diagnóstico de lesiones del bazo; permite
la demostración de ruptura, así como la pre- TIPOS Y CAUSAS DE LESIONES
sencia de sangre o de otros líquidos en la DEL BAZO
cavidad peritoneal. Es el método que vino
a reemplazar al lavado peritoneal. Los principales tipos son:
4. Tomografía axial computadorizada • Desgarros capsulares.
(TAC). Actualmente es el método por exce- • Laceraciones del parénquima.
lencia para demostrar lesiones intraabdo- • Lesiones de estallido o de maceramiento.
minales y especialmente lesiones del bazo, • Heridas hiliares.
en las cuales logra una certeza del orden • Hematomas subcapsulares.
de 95%. La TAC permite visualizar el tipo y
la magnitud de lesión esplénica, por lo cual Aunque la gran mayoría de las esplenecto-
representa el método óptimo para la gra- mías se realiza por trauma, cerrado o
dación del trauma y para definir la indica- penetrante, del tórax o del abdomen, en el
ción quirúrgica. Su uso está restringido a bazo se presentan lesiones iatrogénicas, que
pacientes hemodinámicamente estables. generalmente ocurren en el curso de operacio-
5. Gamagrafía. El estudio con radionúclidos, nes sobre la porción superior del abdomen,
especialmente con sulfuro colidal-Tc-99m, especialmente gastrectomías.
tuvo amplia utilización en muchos centros;
permite, en pacientes hemodinámicamente La gradación de las lesiones, que aparece
estables, demostrar lesiones tanto esplé- ilustrada según Shackford y Molin es muy si-
nicas como hepáticas, y también hacer el milar a la de la American Association for the
seguimiento de su evolución. Este proce- Surgery of Trauma (AAST 2003):

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Grado I. Hematoma subcapsular pequeño y • Estabilidad hemodinámica.


no expansivo, o laceración subcapsular menor • Paciente consciente y libre de dolor que
no sangrante. Afecta <10% de la superficie indique irritación peritoneal.
esplénica. • No existen otras lesiones abdominales ni
extraabdominales.
Grado II. Hematoma grande pero no expan- • Edad menor de 55 años, un criterio que es-
sivo (10-50% de la superficie del bazo), o tá prácticamente abandonado. En efecto
laceración <5 cm de diámetro. hoy se manejan pacientes >55 años con
buenos resultados.
Grado III. Laceración capsular de 1-3 cm de • Estabilidad hemodinámica.
profundidad en el parénquima y que no afec- • No hay coagulopatía.
ta un vaso trabecular. Hematoma subcapsular, • La TAC revela lesión parenquimatosa me-
>50% de la superficie o expansivo; hemato- nor y hemoperitoneo menor o moderado.
ma subcapsular roto o parenquimatoso. He-
matoma intraparenquimatosa expansivo. Es La contraindicación de edad >55 años ha sido
ya una lesión significativa. revisada, y hoy se sabe que entre 30% y 70%
de los adultos pueden ser manejados con el
Grado IV. Lesión >3 cm muy grave consistente método no operatorio con una tasa de éxito
en un gran hematoma intraparenquimatoso de más de 85-90%%, incluyendo pacientes
roto o una laceración a través de arterias po- >55 años (Cocanour et al 2000; Myers et al
lares trabeculares que producen isquemia por 2000; Nix et al 2001).
desvascularización de un segmento del órga-
no (>25% del bazo). La cuantificación del hemoperitoneo por
ultrasonografía y/o TAC es importante en la
Grado V. La forma más severa de lesión, ca- evaluación del paciente y en la toma de deci-
racterizada por la casi total maceración del pa- siones sobre tratamiento no operatorio o lapa-
renquima o una isquemia casi total por lace- rotomía. El hemoperitoneo se puede clasificar
ración vascular del hilio y avulsión de la arteria de la siguiente manera (Peitzman et al 2000):
esplénica principal o de sus ramas primarias.
• Hemoperitoneo menor: sangre en la región
periesplénica o en la bolsa de Morrison.
MANEJO NO OPERATORIO • Hemoperitoneo moderado: presencia de
sangre en una o en ambas goteras pericó-
En los tiempos actuales el manejo no operato- licas.
rio de las lesiones esplénicas constituye la mo- • Hemoperitoneo mayor: hallazgo adicional
dalidad terapéutica de preferencia, pero siem- de sangre en la pelvis.
pre bajo indicaciones precisas. Aunque esto
es generalmente válido en el caso de los ni- La tasa de éxito del tratamiento no operatorio
ños, es motivo de controversia cuando se tra- es inversamente proporcional a la magnitud
ta de adultos, caso en el cual muchos médi- del hemoperitoneo: cuatro quintas partes de
cos optan por el tratamiento quirúrgico. los pacientes con hemoperitoneo menor, la mi-
tad de aquellos con hemoperitoneo modera-
La siguientes son las indicaciones para tra- do y apenas algo menos de la tercera parte
tamiento conservador no operatorio: de los casos de hemoperitoneo mayor resul-
tan exitosos.

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Las lesiones grado I y II generalmente presen- miento que permita la conservación del
tan hemoperitoneo menor, en tanto que la ma- órgano.
yoría de las lesiones tipo IV y V presentan
hemoperitoneo mayor. En cuanto a la laparotomía, la buena exposi-
ción que permita ejecutar con facilidad las ma-
Pero al emprender el manejo no operatorio, niobras de movilización, con división de los
debe siempre tenerse en cuenta que los ries- vasos cortos, es la clave del éxito en el trata-
gos de las transfusiones y de la observación miento operatorio de una lesión del bazo.
pueden sobrepasar los del potencial salva-
mento del bazo. La decisión de no operar im- La incisión de línea media con la posibilidad
plica un cuidadoso y meditado juicio. Por otra de extensión inferior es una buena vía de abor-
parte, también es necesario tener en cuenta daje que facilita el tratamiento de otras lesio-
que la laparotomía no terapéutica implica con- nes asociadas. Sin embargo, la incisión trans-
siderable morbilidad, especialmente en el pa- versa izquierda ofrece un excelente abordaje
ciente de edad avanzada. para la esplenectomía o la esplenorrafia. La
escogencia entre estos dos tipos de abordaje
se toma, fundamentalmente, con base en los
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS hallazgos en la TAC.

Desde un comienzo se debe distinguir entre: Las indicaciones para esplenectomía son:

a) la decisión de laparotomía, y • Lesión grave del bazo con hemoperitoneo


b) la decisión de esplenectomía. mayor.
• Paciente con coagulopatía o con riesgo de
La laparotomía está indicada en casi todos los desarrollar coagulopatía (shock y/o hemo-
pacientes con trauma penetrante del abdomen rragia severos).
y en un gran número de aquellos con trauma • Trauma múltiple severo.
cerrado que presentan heridas graves del ba- • Paciente hemodinámicamente inestable,
zo con hemoperitoneo mayor u otras lesiones por cuanto se toman unos 30 minutos para
abdominales, según hallazgos clínicos, la la- hacer esplenorrafia, a menos que se trate
paroscopia, la ultrasonografía o la TAC. de una lesión menor.
• Imposibilidad para lograr hemostasia con
La decisión sobre si se debe efectuar espleno- la esplenorrafia, lo cual indica laceración
rrafia o esplenectomía se hace mejor en el del hilio.
curso de una laparotomía y depende de: • Pacientes mayores de 55 años con lesio-
nes severas en el bazo y hemoperitoneo
• la edad y condición general y hemodiná- mayor.
mica del paciente, factores que determi- • Lesión hiliar significativa.
nan su capacidad para resistir un procedi-
miento prolongado; La esplenectomía generalmente está indica-
• el tipo y magnitud de la lesión. da en casos en los cuales existan otras fuen-
tes de hemorragia u otras lesiones graves y
En los niños y adultos jóvenes, por su mayor potencialmente fatales, tales como trauma
propensión a desarrollar sepsis fulminante, se craneoencefálico, fracturas pélvicas o ruptu-
debe intentar la esplenorrafia u otro procedi- ra de la aorta torácica.

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En los casos en que la esplenectomía resulta En el período postoperatorio el paciente esple-


obligatoria, es aconsejable el autotrasplante nectomizado exhibe trombocitosis, con re-
de segmentos de bazo, aunque éste es un cuentos plaquetarios de más de 400.000/mL,
método controvertido que no ha probado defi- que usualmente se mantienen elevados por
nitivamente su valor. varias semanas. La trombocitosis parece es-
tar asociada con una mayor incidencia de com-
En general no se deben dejar drenes luego plicaciones tromboembólicas.
de una esplenectomía, a menos que se sos-
peche lesión de la cola del páncreas. Luego Las alternativas a la esplenectomía son:
de una esplenorrafia es recomendable colo-
car drenaje de succión cerrada, a fin de moni- • Aplicación tópica de sustancias hemostá-
torizar el sangrado postoperatorio. sicas.
• Pegamento de fibrina.
Todo paciente sometido a esplenectomía debe • Sutura de puntos sangrantes.
recibir la vacuna antineumocóccica polivalente • Esplenorrafia (sutura del parénquima).
(Pneumovax®). • Resección parcial del bazo.
• Ligadura de ramas de la arteria esplénica
En los pacientes esplenectomizados no se en el hilio.
prescriben antibióticos profilácticos a largo tér- • Mallas hemostáticas.
mino, pero sí cursos cortos con motivo de ex- • Arteriografía y embolización arterial (un
tracciones dentales o de otros procedimientos. método de eficacia aún no totalmente com-
probada).
En el período postoperatorio el paciente esple- • Observación y manejo no operatorio.
nectomizado exhibe trombocitosis, con re-
cuentos plaquetarios de más de 400.000/ml, La esplenorrafia con salvamento del bazo es
que usualmente se mantienen elevados por un procedimiento seguro y se asocia con una
varias semanas. La trombocitosis parece estar mínima incidencia de resangrado, alrededor
asociada con una mayor incidencia de com- de 1%.
plicaciones tromboembólicas (Pimpl et al
1989).
LECTURAS RECOMENDADAS
Existe consenso sobre la aplicación de la va-
cuna antineumocóccica polivalente (Pneumo- 1. AAST. American Association for the Surgery of
vax®) en todo paciente que haya sido someti- Trauma. Web page. http//www.aast.org/injury/t5-
do a esplenectomía; algunos prefieren admi- 8.htm#spleen.
2. Barba CA, Schwab CW, Vicencio-Tovar A, Birolini
nistrarla en el momento del egreso del pacien-
D. Trauma de bazo. En: Trauma. Editado por A
te, por razón del estado de inmunodepresión Rodríguez y R. Ferrada. Editores asociados: J
asociado con el trauma, el cual teóricamente Asensio, DV Feliciano, F Holguín. Sociedad Pa-
puede disminuir su efectividad. namericana de Trauma. Impresora Feriva SA.
Colombia, 1997.
Generalmente no se prescriben antibióticos 3. Burch JM, Moore EE. Injuries to the liver, biliary
profilácticos a largo término, pero sí cursos tract, spleen, and diaphragm. En: ACS Surgery.
cortos con motivo de extracciones dentales o Principles and Practice. Editado por DW Wilmore.
American College of Surgeons. WebMD Corpora-
de otros procedimientos (Hollcroft & Blaisdell
tion. New York, 2002.
1989).

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

4. Cocanour CS, Moore FA, Ware DN, et al. Age achieve a high rate of nonoperative success in
should not be a consideration for nonoperative patients of all ages. J Trauma 2000; 48:801-805.
management of blunt splenic injury. J Trauma 8. Nix JA, Costanza M, Daley BJ, et al Outcome of
2000; 48:606-610. the current management of splenic injuries. J Trau-
5. García F, Arango L, Angel A. Trauma esplénico. ma 2001; 50:835-842.
Estudio retrospectivo en 9 años (1982-1990). Rev 9. Patiño JF. Trauma del bazo. En: Lecciones de Ci-
Colomb Cirugía 1994; 9:33-37. rugía. Por JF Patiño. Editorial Médica Panameri-
6. Harbrecht BG, Peitzman AB, Rivera L, et al. cana. Buenos Aires-Bogotá, 2001.
Contribution of age to outcome of blunt splenic 10. Peitzman AB, Heil B, Rivera L, et al. Blunt splenic
injuries in adults: multicenter study of the Eastern injury in adults: multi-institutional study of the
Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Eastern Association for the Surgery of Trauma. J
2001; 51:887-895. Trauma 2000; 49:177-189.
7. Myers JG, Dent DL, Stewart RM, et al. Blunt 11. Shackford SR, Molin M. Management of splenic
splenic injuries: dedicated trauma surgeons can injuries. Surg Clin North Am 1990; 70:595.

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