Historia Clínica de la Aplicación de la Anamnesis de un adolescente

Beatriz Nelly Melgarejo Monago

Facultad de Psicología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Psicología Evolutiva II

Mg. Carmen Magali Meléndez Jara

Octubre del 2022

 HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO:

1. DATOS PERSONALES DEL ENTREVISTADO:

1.1. Apellidos: Aguilar Mancilla Nombre: Luis Maximiliano

1.2. Fecha de nacimiento: 30 de octubre del 2004 Edad:17

1.3. Lugar: Ciudad de México

1.4. Domicilio: Delegación de Iztacalco, Los Picos de Iztacalco. Ciudad de México

1.5. Grado de Estudio: Universitario Sección: Tercer semestre

1.6. Fecha de elaboración de la Historia: 13-10-2022

1.7. Entrevistadora: Melgarejo Monago, Beatriz Nelly

2. DATOS FAMILIARES:

2.1. Del Padre:

Observaciones: El entrevistado no brindó información porque no conoce los datos

sobre su padre biológico; sin embargo, se entrevistó a su padrastro.

2.2. De la madre:

● Apellido:Aguilar Mansilla Nombre: Alejandría Edad:42

● Profesión-ocupación: Terapia física Nivel Educativo: Universitario

● Centro Laboral: Servicio de atención privado

Observaciones: ……………………………………………

2.3. De los hermanos (Indicar de mayor a menor):

 Nombres Edad Estudia / trabaja Observaciones

D.C.A. 30 Trabaja No concluyo

estudios

universitarios

T.C.A 29 Trabaja y estudia

L.G.A 16 Estudia el

bachillerato

Observación de conducta

El entrevistado es un adolescente de 17 años que aparenta, físicamente, su edad. Además, posee

una complexión delgada y tez clara, asimismo, pesa 52 kilogramos y mide 170 centímetros. Se

observó que su vestimenta era de forma casual, ya que llevaba una polera negra y un buzo

cómodo.

Al dar inicio con la entrevista, se brindó una breve explicación del consentimiento informado,

para lo cual el entrevistado, tanto como el apoderado, respondieron afirmativamente. En la sesión

de entrevista, la cual se llevó de manera virtual, el entrevistado evidenció una conducta cómoda,

una dicción clara y fluidez al hablar, así también su lenguaje no verbal tenía coherencia con lo

que expresaba.

Ambas entrevistas se dieron en el cuarto del adolescente, se percibió un espacio amplio y

cómodo donde el adolescente y su tutor tuvieron cierta movilidad al responder ciertas preguntas.

Finalmente, se notó una buena organización y limpieza en el ambiente donde se realizó la

entrevista.
ANÁLISIS DEL PROBLEMA ACTUAL:

El entrevistado indicó que una de sus principales preocupaciones, actualmente, es el estrés por el

trabajo y el estudio al mismo tiempo. Asimismo, comentó que esto le genera un sentimiento de

retraso con respecto a sus compañeros de la universidad, ya que no le alcanza el tiempo para

estudiar como quisiese y que a veces se siente muy mal, por esta razón, comentó que hay veces

que piensa que no terminará la carrera. Además, expresó que una de las posibles soluciones es

terminar este semestre, que ya solo le falta 3 meses, para poder dejar el trabajo y así enfocarse en

sus estudios.

Por otras parte, su apoderado manifestó que su hijo no tiene ningún problema y que si lo tuviese,

lo comentaría con la familia para la respectiva ayuda; sin embargo, si lo nota cansado cuando

llega del trabajo, pero considera que es parte de, y que solo se debe de adaptar un poco más al

mundo laboral.

USO DEL TIEMPO LIBRE:

El entrevistado manifestó que no posee de mucho tiempo libre, esto es debido a que,

actualmente, se encuentra trabajando y estudiando. Sin embargo, alrededor de las diez de la

noche, cuando llega del trabajo, se dedica a jugar en línea, leer, tocar la guitarra o caminar. Así

mismo, su apoderado confirmó que esos son los pasatiempos favoritos del adolescente y que solo

realiza estas actividades si sus responsabilidades ya están finalizadas.

ESFERA PERSONAL – SOCIAL:

El entrevistado expresó que no se considera una persona muy sociable; no obstante, indicó que a

sus mejores amigos los conoció gracias a los videojuegos en línea y ya tienen de uno a dos años

de relación amical, además, las actividades que comparte con ellos son solo los juegos y algunas
charlas profundas en momentos donde alguno de ellos se sienta mal para lo cual se brindan

apoyo emocional desde su alcance.

La dignidad es uno de los valores más importantes para el joven adolescente, puesto que

considera que tiene un gran peso contemporáneo con el ser humano, también los valores que

practica en sus relaciones interpersonales son la tolerancia, respeto mutuo y la honestidad.

En cuanto a su integración social, declaró que pertenece a grupos de lectura y lo que le llama la

atención de esto es conocer las diferentes perspectivas y conclusiones de otras personas acerca de

un libro. Otra actividad extracurricular que disfruta es visitar a sus amigos en la Facultad de

Música para poder practicar con ellos.

Por su parte, el padre declaró que su menor hijo pertenece a grupos de videojuegos donde le

gusta interactuar bastante, pero que desconoce a sus amigos por cuestión de tiempo.

ESFERA SALUD Y NUTRICIÓN:

El joven adolescente expresó que se encuentra muy bien de salud; sin embargo, se encuentra

medicado por un problema de acné. Además, comentó que en la ultima visita al dermatólogo,

este le indicó que su peso era muy bajo. Actualmente, su peso es de 52 kgs y su talla de 1.70.

En relación con su vista, manifestó que sí tiene problemas para ver a distancias lejanas, pero

evita usar sus anteojos porque no le gusta como se le ve. Por otro lado, refirió que su audición

está en perfectas condiciones.

El entrevistado comentó que las acciones que hace para mejorar su salud es priorizar su higiene

personal, alimentación y entorno. También, tiene una rutina de aseo establecida donde incluye el

cuidado de la piel con el uso diario del bloqueador solar.

El apoderado del adolescente manifestó que no existe alguna complicación con relación a la

salud.

ESFERA ACADÉMICA:

Tanto el entrevistado como el apoderado destacaron el buen desempeño del menor. El joven

adolescente se encuentra en el tercer semestre estudiando la licenciatura de Filosofía y Letras en

la Universidad Autónoma de México. También, manifestó que sus clases son virtuales, pero los

exámenes son presenciales, su horario de estudio es de 6 am a 11 am y que, posteriormente, le

gusta ampliar la información brindada por el profesor. Asimismo, al estudiar diario, no suele

preocuparse por los exámenes y que los métodos que usa para estudiar son los repasos, ver

videos y escuchar pódcast del tema. Entre sus éxitos en el estudio, indicó que tiene buenas

calificaciones, pero aún no se considera exitoso; por otro lado, expresó que presenta algunas

dificultades en el estudio como la distancia de su hogar a la universidad.

En cuanto a su apoderado, no conocía la carrera que estudia su mejor hijo, pero destacó las

habilidades matemáticas y organización.

ESFERA VOCACIONAL:

El joven entrevistado manifestó que sí se realizó un test vocacional y los resultados se inclinaron

hacia las ciencias exactas e ingeniería, por lo cual inicio estudiando en esta área, pero al cabo del

primer mes, lo dejó. De hecho, indicó que se siente satisfecho estudiando la licenciatura de

Filosofía y que se proyecta en el futuro como un profesor muy curioso y empático.

Además, se le preguntó al adolescente por el orden de preferencia de las tres profesiones que le

hubieran gustado estudiar y a la cual respondió los siguientes:

La Música
Expresó que el principal motivo es que desde pequeño toca la guitarra, además considera que

esta es la amiga que te acompañará toda la vida y que tiene un importante en el ser humano.

Idiomas

Indicó que su principal motivo es conocer el papel fundamental que desempeña el lenguaje en la

interpretación de las cosas y en la forma de pensar de los humanos.

Las Matemáticas

Comentó que su principal interés es el resolver acertijos, asimismo, le parece interesante conocer

más sobre los teoremas y las formulas. Le llama más la atención la parte teórica que la practica.

PSICOSEXUALIDAD:

El entrevistado manifestó que no realizó preguntas sobre sexo ni procreación a sus padres, la

mayor fuente de información sobre el tema fue por parte de la escuela, además empezó a mostrar

más interés en el tema cuando comenzó a tener novia. En la secundaria, fue donde recibió

información acerca de los métodos anticonceptivos y empezó a cuestionarse sobre la sexualidad

humana. El joven adolescente se identificó como una persona heterosexual y que, actualmente,

está conociendo a una chica, también comentó que a los 15 años comenzó con su actividad

sexual, pero ya casi un año en el que no tiene esta interacción, y que el método que suele usar es

el preservativo masculino. Reportó que en su la secundaria notó una pubertad tardía, lo cual le

generó inseguridad porque sentía un pequeño retraso a comparación de sus compañeros de

escuela; sin embargo, este sentimiento desapareció en la preparatoria porque fue ahí donde el

adolescente observó un crecimiento adecuado. Por otro lado, su apoderado manifestó que su

menor hijo tuvo un desarrollo adecuado, asimismo, confirma que la información acerca de la
sexualidad fue brindada por parte de la escuela y que su menor hijo no suele hablar de este tema

con la familia.

HÁBITOS:

Con relación al sueño, el entrevistado contó que duerme entre 5 a 6 horas, aunque no lo

considera lo suficiente, se siente bien para poder tener energía hasta finalizar el horario de

trabajo. Diariamente, se levanta a las 5 am y suele acostarse entre las 12 a 1 am, además

expreso que no tiene ningún problema al dormir, pues se le facilita conciliar el sueño, ya que

llega muy cansado de sus actividades.

En cuanto a la alimentación, manifestó que su apetito ha disminuido, debido a que para

sentado y no hace ejercicio, además, observó que su peso sí bajo radicalmente porque cuando

le toca comer en el trabajo o en la escuela no tiene hambre. También, comentó que se siente

un poco inseguro por su cuerpo y es por ello que usa de ropa holgada. Por otra parte, su padre

mencionó que su hijo dejó las grasas y carbohidratos por un tema de salud y que considera

que este se encuentra satisfecho con su cuerpo.

Por último, el joven adolescente declaró que el consumo de sustancias tóxicas es nula; más sí

llego a probar por curiosidad y un sentimiento de seguir a la manada; sin embargo, no

descarta consumir alguna droga en un futuro con fines recreativos y con supervisión de una

persona experta. El apoderado del entrevistado indicó que su hijo no consume ninguna

sustancia y que sí le hablo de las consecuencias de esta.

EXPERIENCIA LABORAL:

El joven adolescente mencionó que en el primer semestre de la universidad, laboró ayudando al

profesor de la escuela, expresó que se encargaba de hacer las diapositivas, verificar las

calificaciones y organizar los temas; sin embargo, no duro mucho, puesto que el profesor se
jubiló. Actualmente, se encuentra trabajando en el área de atención al cliente de un banco, cuya

función es resolver dudas y quejas de los clientes vía telefónica. Igualmente, a pesar de llevar 3

meses en el puesto, considera que su desempeño es bueno y que esto ha influenciado en su

desarrollo personal, ya que le ayudo a perder la timidez y a mejor su fluidez al hablar.

ESFERA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA:

El entrevistado afirmó que su comunidad necesita de algunos servicios básicos como el agua, luz

y seguridad, puesto que en ocasiones especiales como temblores suele haber problemas con ello.

Además, comentó que al ser menor de edad no ha participado en ninguna campaña o jornada

política, pero tiene una posición política de izquierda. Asimismo, expreso que le gustaría aportar

a su comunidad con información y ayudándoles.

ÁMBITO FAMILIAR:

El joven entrevistado declaró que tiene una familia bastante conservadora, pero estable. Con

relación a su padre biológico, no lo llego a conocer ni tiene ninguna información sobre él; por

otro lado, comento que la relación con su madre es un poco distante, pero cuando surge un

problema, ambos ponen de su parte para entablar el diálogo. También comentó que le agrada

estar en casa, aunque no este mucho tiempo y las actividades que más disfruta son las comidas

familiares y ver películas. La relación que lleva con sus hermanos es buena, aunque dos de ellas

ya estén casadas y no tengan mucha comunicación, pero con su hermano disfrutan de actividades

como jugar o tocar la guitarra. El adolescente comentó que vive con su madre y hermano; sin

embargo, omitió la información de su apoderado, quien le cuido desde pequeño y a quién se le

realizó la entrevista.
CONCLUSIONES

En función a lo manifestado por el entrevistado y su apoderado, se concluyó que ambos

coincidieron en esferas como

RECOMENDACIONES
 ANEXO:

CONSENTIMIENTO INFORMADO
 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

Consentimiento Informado para solicitar

ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

La presente entrevista/evaluación es conducida por Beatriz Nelly Melgarejo Monago, de la

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. El objetivo de la entrevista es obtener información del
desarrollo evolutivo del adolescente para así posteriormente elaborar una historia clínica psicológica.
Si usted como responsable del evaluado Luis Maximiliano Aguilar Mansilla accede a que este/a
participen en este estudio, debe tener en cuenta lo siguiente:

Se le solicitará información de datos de filiación y familiar del entrevistado /a través de una

entrevista (anamnesis) también acerca de los datos evolutivos. Esto tomará aproximadamente sesenta
minutos de su tiempo. Lo que conversemos con usted y el entrevistado/a durante esta sesión se registrará,
de modo que el entrevistador/a pueda utilizar después la información que usted o el entrevistado le hayan
expresado (según sea el caso) con fines NETAMENTE ACADÉMICOS.

En cuanto al trabajo de entrevista se le comunica que, durante la misma, posiblemente se

grabará y tomará fotos de esta acción, de modo que el entrevistador/a pueda transcribir después los
comportamientos observados y escuchados para el posterior análisis e interpretación. Con lo cual
también autoriza que se les puedan tomar fotos y/o videos u otras formas de registros con fines
netamente académicos y científicos y no comerciales. Siendo conscientes de que la información
obtenida no perjudicará la integridad del adolescente evaluado ni afectará su reputación u ocasionará
otro daño que se asocie al mal uso de su identidad o imagen. (Basado en el código del niño y
adolescentes Ley N.º 27337 capítulo I. art. 6).

Se les recuerda que la participación del entrevistado /a en esta entrevista es estrictamente

voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se utilizará para ningún otro propósito
fuera de los de este estudio y del ámbito académico. Sus respuestas y la del evaluado sobre los datos
 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

obtenidos serán anónimas, o utilizando iniciales o si brinda su autorización se colocará el nombre y

apellidos completo.

Así mismo reconoce que se le explicó los fines de la entrevista

Si tiene alguna duda sobre este trabajo, puede hacer preguntas en cualquier momento durante la
participación de su hijo/a o apoderado en él. Igualmente, el niño/a puede retirarse de la entrevista en
cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de los procedimientos como
filmaciones, fotos o preguntas durante la ejecución de la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el
derecho de hacérselo saber al entrevistador o de no responderlas o parar la entrevista.

Desde ya le agradecemos su participación.

Acepto participar voluntariamente en este estudio (entrevista), conducida por Beatriz Nelly
Melgarejo Monago. He sido informado (a) de que el objetivo del estudio es obtener información del
desarrollo evolutivo del adolescente para así posteriormente elaborar una historia clínica psicológica.

Me han indicado también que mi hijo/a o apoderado y yo tendremos que responder a través de
una entrevista datos de filiación, sobre comportamientos observados en el pasado y el presente y de
aspectos diversos sobre su desarrollo, lo cual tomará aproximadamente 60 minutos.

Reconozco que la información que yo provea en el curso de este estudio es estrictamente

confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi
consentimiento. He sido informado/a de que puedo hacer preguntas sobre el trabajo de entrevista en
cualquier momento y que puedo retirar a hijo/a o apoderado del mismo cuando así lo decida, sin que esto
acarree perjuicio alguno para mi persona o a hijo/a o apoderado. De tener preguntas sobre mi
participación en este estudio, puedo contactar a la Docente encarga del curso Psicología Evolutiva, Mg.
Carmen Magali Meléndez Jara, Docente Asociada de la Facultad de Psicología de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos con correo electrónico carmen.melendez@unmsm.edu.pe.

Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir
información sobre este estudio cuando este haya concluido al entrevistador. (al número de teléfono +51
936 581 332). Para esto, también puedo contactar a Mg. Carmen Magali Meléndez Jara al teléfono
anteriormente mencionado.

Jezz Reel García Angeles

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Nombre del Responsable – Participante/apoderado

12/10/2022
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Firma del Responsable - Participante/apoderado Fecha