TIPO DE PROCESO: ( ) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) REEMPLAZO

FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

FICHA DE POSTULANTE

1. Proceso de selección al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

Código del proceso P.S.
009 -
LAS -
SCENT
Código de
- 2 0
20
Cargo / Servicio
MÉDICO Cargo / Servicio PINE 002
Especialidad (si se indica)

Órgano Dependencia

2. Datos Personales
Nombres
Completos: GUSTAVO ALONZO
Apellido
Apellido Materno:
Paterno: ZAPATA CORITOMA
Lugar de
Nacimiento: LIMA Fecha de Nacimiento:
28 12 1990
Domicilio: CALLE OCOÑA Rio LOTE MZD 35URB LOSANGELES
Departamento:
LIMA Provincia:
LIMA Distrito:
ATE
Estado
Edad:
29 Civil: SOLTERO Sexo:
Nº de
X
M F

DNI/C.E. :
Correo
46744656 Nº Tel. fijo:
3513833 celular: 992619963
electrónico: GUSTAVOZAPATA 533 OUTLOOK.COM
3. Educación / Formación Profesional relacionada al puesto
Fecha Fecha
Grado
Nivel Centro de Estudios de de Profesión
Obtenido
Inicio Término
Especialidad

ME
YANO TÍTULO
Universitaria RICARDOPALMA 2009
UNIVERSIDAD 2017
Técnica
Secundaria
O

Cuenta con SERUMS: Si ( ) No ( )

X
PSCARHUANURAN Distrito UCHORAMAY PROVINCIAHUANTADEPAYACUCH
Lugar donde lo realizó_____________________________________________________________

077448
Nro. De Colegiatura: ______________ Colegio Profesional: COLEGIOMÉDICODELPERÚ
______________________________
Se encuentra habilitado a la fecha de postulación: Si ( ) No ( )

4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)

Denominación / Especialidad Universitaria Institución N° Registro Fecha

1ra SI NO
2da SI NO
5. Estudios de postgrado relacionados al puesto (Maestría o Doctorado)
Fecha
Centro de Titulado/
Formación Ciclo de Especialidad
Estudios Egresado
Término

6. Capacitación Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)

N° Horas Fecha de
Entidad Curso Inicio Fin
lectivas certificación
AMERICAN
HEARTAssociation BasieLIFESUPPORT 20192019 6 28082019

7. Información Complementaria

Nivel Certificación Fecha de certificación

Idioma
Básico Intermedio Avanzado

INGLES X SI ____ NO____

SI ____ NO____
SI ____ NO____
Nivel Certificación Fecha de certificación
Informática
Básico Intermedio Avanzado
Windows SI ____ NO____
Word SI ____ NO____
Excel SI ____ NO____
Power Point SI ____ NO____
Otros precisar: SI ____ NO____
SI ____ NO____

8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del más reciente)

NOMBRE DE LA ENTIDAD 1:
ClínicaCAYETANO HEREDIA
Área:
TÓPICO
Cargo:
MEDICO DETÓPICO Tiempo de Servicios:
6MESES
Inicio: (día, mes y año): / /
Funciones:
ATENCIÓN DE EMERGENCIA Fin : (día, mes y año): / /

Modalidad de Contratación:INCREMENTO DEActivianies Losservicios PERSONALESDEELTRABAJADOR

Remuneración o Retribución:
Motivo de Retiro:MEDIDAS
DEAISLAMIENTO SOCIAL S/.
3500
Nombre y Cargo del Jefe:
CLINICACAYETANOHEREDIA Teléfono Oficina:
9938677002076200
 DIRECCIÓN REGIONALDESALUD
NOMBRE DE LA ENTIDAD 2:
AYACUCHO
Área:
MEDICO SERUMS
Cargo:
MEDICOGENERAL Tiempo de Servicios:
1AÑO
Funciones:
ATENCIÓNPREVENTIVO PROMOCIONAL Inicio: (día, mes y año):
16 /05/ 2018
ATENCION EMERGENCIAS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Fin : (día, mes y año):
15 05
/ /
2019
LEY
Modalidad de Contratación:
SERUMS
Remuneración o Retribución:
FINDE
Motivo de Retiro:
CONTRATO S/.
5900
Nombre y Cargo del Jefe:
Dinesh AYACUCHO Teléfono Oficina:
490400

NOMBRE DE LA ENTIDAD 3:
Área:

Cargo: Tiempo de Servicios:

Inicio: (día, mes y año): / /

Funciones:
Fin : (día, mes y año): / /

Modalidad de Contratación:

Remuneración o Retribución:
Motivo de Retiro:
S/.

Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:

9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General,

de haber prestado servicios o estar laborando en la administración pública, indicar: (de
e e ac e e e a , d ca : NO CORRESPONDE )

Nombre de la Entidad 1:
RESA AYACUCHO
Periodo en que prestó servicios: Del:
16 05 2018 Al:
15 05 2019
Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos. económicos
Marcar
Destitución o despido Término del contrato Otra causa:
c n
Nombre de la Entidad 2:
Periodo en que prestó servicios: Del Al:
Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos económicos
Marcar
Destitución o despido Término del contrato Otra causa:
c n
10. Información adicional relevante

Condición del postulante

Acredita haber concluido SERUMS correspondiente a la profesión SI__ NO__
Acredita ser deportista calificado con Certificado Vigente SI__ NO__
Acredita condición de Discapacidad con resolución o carnet del CONADIS SI__ NO__
Acredita ser Lic. de las FF.AA. acuartelado y no acuartelado(adjuntar Libreta Militar) SI__ NO__
Ac edi a habe c ncl id e di de mae a la Beca Ha a de la T e SI__ NO__
Relación laboral con ESSALUD en plazo indeterminado en los 12 últimos meses SI__ NO__
*Actualmente mantiene vínculo laboral y/o contractual con ESSALUD SI__ NO__

* De ser Sí la información citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio:

( ) Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( ) CAS** ( ) Suplencia**
1AÑO
**Tiempo de servicio: ______________________________________________________________

11. Documentos que presenta:

Currículo vitae documentado SI__ NO__

Declaración Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo SI__ NO__
Copia Legible de DNI o CE vigente SI__ NO__
Copia del Título profesional, técnico u otro que acredita la formación solicitada x
SI__ NO__
Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral x
SI__ NO__
Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitación en el periodo señalado
x
SI__ NO__
Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, según a la profesión
x
SI__ NO__
Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación Profesional vigente
X
SI__ NO__
Otros documentos solicitados en la convocatoria X
SI__ NO__

12. EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL PRECISAR:

A. Objeto de proceso judicial o denuncia

B. Institución comprendida en el proceso o denuncia

Denunciante Denunciado
C. Usted participa en calidad de:
Demandante Demandado

D. N° de Expediente o denuncia AÑO

E. Instancia
(Juzgado o sala, Fiscalía)
F. Distrito Judicial
13. Detalle de Experiencia Laboral:

¿Cuál es el motivo de su postulación a Essalud?

COMBATIR LA PANDEMIA
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ADQUIRIR EXPERIENCIA

¿Cómo se enteró de la convocatoria?

( ) Web EsSalud ( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA

Otros: ______________________________________________________________________

¿Cuál es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)
ATENCIÓN OPORTUNA DEDICADA E INTEGRAL A LOS PACIENTES
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Cuenta con experiencia profesional en Entidades Públicas o Empresas Privadas que

estén relacionados al Sector Salud? (Mencione cargo y empresa)
MEDICOGENERAL MiNSA Dioniso AYACUCHO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
MEDICO GENERAL CLINICA CAYETANO
____________________________________________________________________________

Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la
información que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de
selección, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo
contrario.

16
_________, _____ de AGOSTO
DOMINGO ________ del 20___ 20
Gapotarghaya
_____________________

Firma

Huella Digital

Nota: de comprobar la no veracidad de lo declarado, la institución podrá rescindir el contrato del personal suscrito con la
consecuente denuncia por falsedad genérica.
 TIPO DE PROCESO: ( ) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) REEMPLAZO
FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN A PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL ESSALUD

Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripción

1. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos DNI / CE

ZAPATA CORITOMA GUSTAVOALONZO 46744656

Domicilio Provincia Departamento
NOEI.es
CarreñoOcañaMz.DLOTE35URB.hosn LIMA LIMA
Teléfono Fijo
3513833 Teléfono Celular
992619963

2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

Código del proceso P.S.
009 -
LAS -
SCENT
*Código de
- 2 0
20
Cargo / Servicio
MEDICO
Cargo /
Servicio
PYME 002
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria

Fecha, Firma y Sello de Recepción

Copatiereya
POSTULANTE