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DATOS LABORALES
CÓDIGO NOMBRE DEL PUESTO ÓRGANO
175 TRABAJADOR DE SERVICIOS I
UNIDAD ORGÁNICA JEFE DIRECTO PUESTO DEL JEFE DIRECTO
DATOS PERSONALES
Documento Identidad APELLIDOS Y NOMBRES GÉNERO
DNI Carnet
QUIROZ SALAS JACKELINE M F
42192026
DIRECCIÓN DISTRITO
J.R. RICARDO PALMA 210 CAJAMARCA
PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA DIRECCIÓN
CAJAMARCA CAJAMARACA UNA CUADRA HACIA ARRIBA DE LA CEVICHERIA LAS CALMINAS
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
5/06/1980 CAJAMARCA jackiequirozsalas@[Link]
TELÉFONO DOMICILIO TELÉFONO CELULAR 1 TELÉFONO CELULAR 2 CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL ALTERNO
957099421 912388801 nicollcruzadoquiroz8@[Link]
CONADIS N° Carnet / Código FUERZAS ARMADAS N° Carnet / Código
ESPECIFICAR SI REQUIERE DE ALGÚN TIPO DE ASISTENCIA (AJUSTE RAZONABLE), DURANTE EL PROCESO DE SELECCIÓN:
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL SECTOR PÚBLICO: TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL SECTOR PRIVADO: 16 años
FORMACIÓN ACADÉMICA
Grado académico Nombre de la Año
Nivel educativo Centro de estudios
obtenido Carrera, Maestría/Doctorado Desde Hasta
Primaria SEXTO 1988 1993 I.E LA RECOLETA
Secundaria QUINTO 1994 2002 I.E JUAN XXIII
Técnica básica (1 a 2 años)
Técnica superior (3 a 4 años)
Universitario
Maestría
Doctorado
Otros (Especificar)
COLEGIATURA
Colegio Profesional: Número de colegiatura:
Condición a la fecha: ¿Habilitado? Si No ¿Inhabilitado? Motivo:
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IDIOMAS Y/O DIALECTOS OFIMÁTICA
(Marque con una "X" el nivel alcanzado) (Marque con una "X" el nivel alcanzado)
Idioma/dialecto Conocimiento
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado
ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
Nombre del Periodo de Estudios
Tipo de Estudio Horas Centro de estudios
Curso / Diplomado / Programa de Especialización Inicio Fin
EXPERIENCIA LABORAL
Empresa / Institución Sector / Giro del Negocio Puesto/Cargo Desde (MM/AAAA) Hasta (MM/AAAA)
Empresa Heladeria Holanda Atencion al cliente 1/07/2007 15/10/2022
Demuestra Eficiencia, responsabilidad en las labores encomendadas
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio Remuneración Fija
Pim Heijter Gerente General 976516699 Cercania a mi Hogar S/. 900
Funciones Principales
1. Atencion al cliente
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5.
Empresa / Institución Sector / Giro del Negocio Puesto/Cargo Desde (MM/AAAA) Hasta (MM/AAAA)
Empresa Hostal el Pilkay Limpieza 14/11/2020 31/01/2022
Labora con horario establecido por la administracion
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio Remuneración Fija
Guillermo Vargas Cabanillas Gerente Genereal 976516495 Una mejor oportunidad laboral S/. 900
Funciones Principales
1. Limpieza
2.
3.
4.
5.
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Empresa / Institución Sector / Giro del Negocio Puesto/Cargo Desde (MM/AAAA) Hasta (MM/AAAA)
Referencias Laborales
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio Remuneración Fija
Funciones Principales
1.
2.
3.
4.
5.
Empresa / Institución Sector / Giro del Negocio Puesto/Cargo Desde (MM/AAAA) Hasta (MM/AAAA)
Referencias Laborales
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio Remuneración Fija
Funciones Principales
1.
2.
3.
4.
5.
Empresa / Institución Sector / Giro del Negocio Puesto/Cargo Desde (MM/AAAA) Hasta (MM/AAAA)
Referencias Laborales
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio Remuneración Fija
Funciones Principales
1.
2.
3.
4.
5.
Declaro que la información proporcionada respecto a lo requerido por el perfil del puesto es verdadera y podrá ser verificada por la entidad.
Fecha: viernes,15 de Julio
Firma de Postulante
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FORMATO N°2
DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE INCOMPATIBILIDAD Y NEPOTISMO
El (La) que suscribe, Jackeline Quiroz Salas identificado(a) con DNI Nº42192026, con
RUC Nº , domiciliado(a)en JR. Las Ruinas 210,
postulante al Procesode la Convocatoria DL 276 Nº 001-2022-UNC, declaro bajo
juramento que:
1. Sobre el Impedimento de Contratar en caso de Parentesco en aplicación del Art. 1º de la Ley N°
26771 y el Art. 2º de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM, al haber
leído la relación de los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la Universidad
Nacional de Cajamarca que tienen facultad para contratar o nombrar personal o tienen injerencia
directa o indirecta en el proceso de selección en el que participo y no guardo relación de parentesco
con ninguno de ellos.
2. Que, al amparo del Art. 4-A del Reglamento de la Ley Nº 26771 aprobado por D. S. Nº 021-2000-
PCM e incorporado por el Art. 2° D. S. N° 034-2005-PCM a la fecha, si ( ) no (X ) tengo
familiares que vienen laborando en la Universidad Nacional de Cajamarca, los mismos que
detallo a continuación:
Grado de Parentesco o Vínculo Oficina en la que
Nombres y Apellidos Conyugal viene laborando
3. Sobre Incompatibilidad de Ingresos, en aplicación del Art. 4º Numeral 4.3 del Decreto Supremo Nº
075-2008-PCM, Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1057, que no percibo del Estado Peruano
otros ingresos en forma simultánea; salvo por función docente o por ser miembro de un órgano
colegiado.
4. Respecto a los Impedimentos para ser contratado por el Estado, declaro que no me encuentro
incurso en ninguna de las causales que impiden mi contratación bajo el Régimen del D.L. 276 y su
Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 005-90-PCM.
5. Sobre el Principio de Veracidad soy responsable de la veracidad de todos los documentos e
información que presento para efectos del presente proceso. De verificarse que la información es
falsa, acepto expresamente que la Entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de las
acciones legales que correspondan.
6. He leído la Ley del Código de Ética de la Función Pública y su Reglamento, aprobados por la
Ley Nº 27815 y el Decreto Supremo Nº 033-2005-PCM, respectivamente, por lo que me comprometo
a observar dichas normas, bajo responsabilidad.
7. En aplicación del Art. 1º de la Ley Nº 27588, Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades
de funcionarios y servidores públicos, que por el carácter o naturaleza de la función que desempeñe
o los servicios que brinde al Estado bajo cualquier modalidad contractual, tenga acceso a
información privilegiada o relevante, o si mi opinión ha sido determinante en la toma de decisiones,
guardaré secreto o reserva respecto de los asuntos o información que por Ley expresa tengan dicho
carácter.
8. No tengo la condición de deudor alimentario moroso ni estar comprendido en Registro Nacional de
Deudores Alimentarios Morosos - REDAM que dispone la Ley Nº 28970.
9. No me encuentro INHABILITADO según el Registro Nacional y Sanciones de Destitución y
Despido (RNSDD).
10. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI)
11. No haber tenido ni tener a la fecha proceso judicial en trámite en contra de la UNIVERSIDAD
NACIONAL DE CAJAMARCA.
12. No tener antecedentes policiales, penales y judiciales.
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Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta Declaración
Jurada y me ratifico en la información proporcionada, y que la falta de veracidad de lo manifestado dará
lugar a las sanciones y responsabilidades administrativas y judiciales conforme a lo dispuesto en la
normatividad vigente.
Cajamarca,15 de Julio del 2022
Huella Dactilar
D.N.I. Nº………42192026……………………
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FORMATO 03
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTOS
OFIMATICA – OTROS IDIOMAS - TECNICOS
Yo, Jackeline Quiroz Salas ................................................... , identificado(a) con
DNI Nº 42192026 y con domicilio en…J.R Las
ruinas 210……………………………......……………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, de acuerdo al perfil del puesto señalado en el Anexo N° 01 de las Bases del Concurso Público
de Decreto Legislativo 276 N°001-2022-UNC ..................................................... , cuento con los
siguientes conocimientos solicitados que se detallan a continuación :
Nivel de dominio (*) Nivel de dominio (*)
Conocimientos en Conocimientos en
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado
Ofimática Idiomas
Procesadores de Inglés
Texto
Hojas de calculo Quechua
Programa de
Otros :
Presentación
Otros :
Otros:
Otros:
Conocimientos Técnicos Marcar (*)
(*) Marcar con "X" solo aquellos conocimientos requeridos en el perfil del puesto.
Firmo la presente Declaración Jurada con conocimiento de las acciones administrativas y penales
en las que me vería sujeto en caso de resultar falsa la información que proporciono, por lo que
me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y penales según lo dispuesto por los
artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia con el numeral 1.7 del artículo IV del
Título Preliminar el numeral 32.3 del artículo 32 y el artículo 42 de la Ley de Procedimiento
Administrativo General – Ley Nº 27444.
Cajamarca, 15de julio del 2022
…………………………………………..
FIRMA
DNI: 42192026
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COMITÉ DE SELECCIÓN CONCURSO DEL D.L. 276 N° 001-2022-UNC
FORMATO N° 04
DECLARACIÓN JURADA DE CONDICION DE DISCAPACIDAD
Yo, ...………………………………………………………………………………………..…, con DNI
Nº……………….……, con domicilio en
……………………………………………………………………………………………. declaro bajo
juramento1 que:
➢ TENGO LA CONDICIÓN DE SER PERSONA DISCAPACITADA.
Por lo que los datos consignados son verdaderos y que, en caso, resultar ser ganador/a de la
presente convocatoria CAS, me comprometo que previo a la suscripción del contrato remitiré a la Oficina
General de Recursos Humanos el Certificado de Discapacidad.
Formulo la presente Declaración Jurada sometiéndome a las responsabilidades administrativas,
civiles y penales según lo dispuesto por los artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia
con el artículo 34 y el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General aprobada por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.
Cajamarca, …. de…………………………… del 20…….
…………………………………………..
FIRMA
DNI: ………………………………………
1
En merito a lo dispuesto en la Segunda Disposición Complementaria Final de la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 140-2019-SERVIR-PE, resolvió en su artículo 1°
Formalizar el acuerdo de Consejo Directivo mediante el cual se aprobaron los Lineamientos para el otorgamiento de ajustes ra zonables a las personas con discapacidad en
el proceso de selección que realicen las entidades del sector público.
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