TIPO DE PROCESO: ( ) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) REEMPLAZO

FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

FICHA DE POSTULANTE

1. Proceso de selección al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

Código del proceso P.S. 0 0 2 - C A S - R A L A M- 2 0 2 0
Código de
Cargo / Servicio MEDICO P1ME-001
Cargo / Servicio
Especialidad (si se indica)

Órgano RALAM Dependencia RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE

2. Datos Personales
Nombres
JOSÉ LUIS
Completos:
Apellido
GUEVARA Apellido Materno: ARRASCUE
Paterno:
Lugar de
CHICLAYO Fecha de Nacimiento: 14/06/1983
Nacimiento:
Domicilio: CALLE JOSÉ LEÓN BARANDIARÁN 128 - INT 401
Departamento: LAMBAYEQUE Provincia: CHICLAYO Distrito: CHICLAYO

Edad: 37
Estado
Civil:
SOLTERO Sexo: X
M F

X
DNI/C.E. : 41938603 Nº Tel. fijo: 074-223271
Nº de
celular:
950595192
Correo
joseguevara1406@gmail.com
electrónico:

3. Educación / Formación Profesional relacionada al puesto

Fecha Fecha
Grado
Nivel Centro de Estudios de de Profesión
Obtenido
Inicio Término
Especialidad
MEDICO
Universitaria Universidad Privada Antenor Orrego 2005 2012 MEDICINA HUMANA
CIRUJANO
Técnica
Secundaria
Otros…

Cuenta con SERUMS: Si ( X) No ( )

BATALLÓN DE INFANTERÍA MOTORIZADA N° 323 - HUAMACHUCO - LA LIBERTAD
Lugar donde lo realizó_____________________________________________________________
61845
Nro. De Colegiatura: ______________ COLEGIO MEDICO DEL PERU
Colegio Profesional: ______________________________
Se encuentra habilitado a la fecha de postulación: Si ( X) No ( )

4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)

Denominación / Especialidad Universitaria Institución N° Registro Fecha

1ra SI NO
2da SI NO
5. Estudios de postgrado relacionados al puesto (Maestría o Doctorado)
Fecha
Centro de Titulado/
Formación Ciclo de Especialidad
Estudios Egresado
Término

6. Capacitación Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)

N° Horas Fecha de
Entidad Curso Inicio Fin
lectivas certificación
Hospital Emergencias Grau PRIMEROS AUXILIOS/DESASTRES 8/12/17 10/12/17 40 horas DICIEMBRE 2017

Hospital Emergencias Grau RCP BASICO Y AVANZADO 24/11/17 26/11/17 40 horas NOVIEMBRE 2017

HNERM - EsSalud SHOCK TRAUMA: MANEJO 10/04/15 12/04/15 40 horas ABRIL 2015

7. Información Complementaria

Nivel Certificación Fecha de certificación

Idioma
Básico Intermedio Avanzado

INGLES X X NO____
SI ____ 08/06/2017
SI ____ NO____
SI ____ NO____
Nivel Certificación Fecha de certificación
Informática
Básico Intermedio Avanzado
Windows X SI ____
X NO____ AGOSTO 2014
Word X SI ____
X NO____ AGOSTO 2014
Excel X SI ____
X NO____ AGOSTO 2014
Power Point X SI ____
X NO____ AGOSTO 2014
Otros precisar: SI ____
X NO____
OUTLOOK X SI ____
X NO____ AGOSTO 2014

8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del más reciente)

NOMBRE DE LA ENTIDAD 1: INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO
Área: SALUD EP CHICLAYO
Cargo: MEDICO GENERAL Tiempo de Servicios: 2 años 11 meses
Atención médica en consultorio externo, manejo de urgen
Inicio: (día, mes y año): 10 / 04 / 2015
cias y emergencias. Atención a pacientes de programas
Funciones:
TBC, VIH, ITS. Procedimientos medico quirúrgicos Fin : (día, mes y año): 31 / 03 / 2018

Modalidad de Contratación: CAS

Remuneración o Retribución:
Motivo de Retiro: TERMINO DE CONTRATO
S/. 4500

Nombre y Cargo del Jefe: Lic. Maricarmen Mechan - Jefa Area Salud Teléfono Oficina: 999366712
 NOMBRE DE LA ENTIDAD 2: CAP II MOTUPE
Área: MEDICINA

Cargo: MEDICO GENERAL Tiempo de Servicios:

ATENCION EN CONSULTORIO EXTERNO Y TOPICO Inicio: (día, mes y año): 01 / 08 / 2019

Funciones:
DE URGENCIAS. INFORMES SEGUN REQUERIMIENTO Fin : (día, mes y año): 31 / 12 / 2019

Modalidad de Contratación: CAS REEMPLAZO

Remuneración o Retribución:
Motivo de Retiro: RENUNCIA POR INCENTIVO LABORAL
S/. 3750

Nombre y Cargo del Jefe: Sara Nava de la Cruz - Administradora CAP Teléfono Oficina: 944900980

NOMBRE DE LA ENTIDAD 3: CLINICA DEL PACIFICO

Área: SERVICIO DE EMERGENCIAS

Cargo: Tiempo de Servicios: 11 MESES 15 DIAS

MEDICO
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL EN AREA DE Inicio: (día, mes y año): 01 / 04 / 2019
Funciones: TOPICO, OBSERVACION Y SHOCK TRAUMA.
Fin : (día, mes y año): 15 / 03 / 2020

Modalidad de Contratación: INDETERMINADO - PLANILLA

Remuneración o Retribución:
Motivo de Retiro: RENUNCIA 2500
S/.

Nombre y Cargo del Jefe: Verónica Marcelo Torres - RRHH Teléfono Oficina: 228585

9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 –Ley del Procedimiento Administrativo General,

de haber prestado servicios o estar laborando en la administración pública, indicar: (de
no tener información que presentar, indicar: “NO CORRESPONDE”)

Nombre de la Entidad 1: INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO

Periodo en que prestó servicios: Del: 10/04/15 Al: 31/03/18

Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos. económicos
Marcar
Destitución o despido Término del contrato X Otra causa:
con “x”
Nombre de la Entidad 2: CAP II MOTUPE - ESSALUD

Periodo en que prestó servicios: Del 01/08/19 Al: 31/12/19

Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos X
Retiro: reorganización económicos económicos
Marcar
Destitución o despido Término del contrato Otra causa:
con “x”
10. Información adicional relevante

Condición del postulante

Acredita haber concluido SERUMS correspondiente a la profesión SI__
X NO__
Acredita ser deportista calificado con Certificado Vigente SI__ NO__
X
Acredita condición de Discapacidad con resolución o carnet del CONADIS SI__ X
NO__
Acredita ser Lic. de las FF.AA. acuartelado y no acuartelado(adjuntar Libreta Militar) SI__ X
NO__
Acredita haber concluido estudios de maestría por la Beca “Haya de la Torre” SI__ NO__
X
Relación laboral con ESSALUD en plazo indeterminado en los 12 últimos meses SI__ NO__
X
*Actualmente mantiene vínculo laboral y/o contractual con ESSALUD SI__ NO__
X

* De ser Sí la información citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio:

( ) Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( ) CAS** ( ) Suplencia**
**Tiempo de servicio: ______________________________________________________________

11. Documentos que presenta:

Currículo vitae documentado SI__

X NO__

Declaración Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo X NO__

SI__
Copia Legible de DNI o CE vigente SI__
X NO__

Copia del Título profesional, técnico u otro que acredita la formación solicitada SI__
X NO__

Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral SI__

X NO__

Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitación en el periodo señalado SI__

X NO__

Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, según a la profesión SI__

X NO__

Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación Profesional vigente SI__

X NO__

Otros documentos solicitados en la convocatoria SI__

X NO__

12. EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL PRECISAR:

A. Objeto de proceso judicial o denuncia

B. Institución comprendida en el proceso o denuncia

Denunciante Denunciado
C. Usted participa en calidad de:
Demandante Demandado

D. N° de Expediente o denuncia AÑO

E. Instancia
(Juzgado o sala, Fiscalía)
F. Distrito Judicial
13. Detalle de Experiencia Laboral:

 ¿Cuál es el motivo de su postulación a Essalud?

COLABORAR EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES QUE LO REQUIERAN EN EL CONTEXTO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DE LA PANDEMIA ACTUAL QUE ME PERMITA PONER EN PRACTICA MIS CONOCIMIENTOS Y DESARROLLARME
PROFESIONALMENTE EN EL SECTOR PUBLICO A TRAVÉS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD.

 ¿Cómo se enteró de la convocatoria?

( X) Web EsSalud ( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA

Otros: ______________________________________________________________________

 ¿Cuál es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)
HABER LABORADO EN PROGRAMAS DE ATENCION Y TRATAMIENTO PARA PERSONAS AFECTADAS POR TBC
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
EN EL MEDIO PENITENCIARIO (INPE) DONDE FUE POSIBLE DISMINUIR LA ALTISIMA PREVALENCIA GRACIAS AL
TRABAJO EN CONJUNTO CON EL MINISTERIO DE SALUD Y EL FONDO MUNDIAL, REDUCIENDO DE ESTA MANERA
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE COMPLICACIONES PROPIAS DE ESTA ENFERMEDAD.

 ¿Cuenta con experiencia profesional en Entidades Públicas o Empresas Privadas que

estén relacionados al Sector Salud? (Mencione cargo y empresa)
____________________________________________________________________________
MEDICO GENERAL EN LA BENEFICENCIA PUBLICA DE LAMBAYEQUE
MEDICO GENERAL EN EL SISTEMA METROPOLITANO DE LA SEGURIDAD (SISOL) LAMBAYEQUE
____________________________________________________________________________
MEDICO GENERAL EN EL INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO (INPE CHICLAYO)
____________________________________________________________________________
MEDICO GENERAL EN SERVICIO DE EMERGENCIAS EN LA CLINICA DEL PACIFICO SAC DE CHICLAYO

MEDICO GENERAL EN CAP II MOTUPE DE ESSALUD

Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la
información que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de
selección, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo
contrario.

Chiclayo 13 de ________
_________, _____ Junio del 20___
20

_____________________

Firma

Huella Digital

Nota: de comprobar la no veracidad de lo declarado, la institución podrá rescindir el contrato del personal suscrito con la
consecuente denuncia por falsedad genérica.
 TIPO DE PROCESO: ( X) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) REEMPLAZO
FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN A PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL – ESSALUD

Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripción

1. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos DNI / CE

GUEVARA ARRASCUE JOSE LUIS 41938603
Domicilio Provincia Departamento
Calle José León Barandiarán 128 - Int 401 CHICLAYO LAMBAYEQUE
Teléfono Fijo 074-223271 Teléfono Celular 950595192

2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

Código del proceso P.S. 0 0 2 - C A S - R A L A M - 2 0 2 0
*Código de
Cargo / Servicio MÉDICO Cargo / P1ME-001
Servicio
Especialidad (si se indica)
Órgano RALAM Dependencia RALAM
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria

Fecha, Firma y Sello de Recepción

POSTULANTE