REVISAR SEPARATA (DIAPOSITIVA 1 A 64)

Mejores médicos.

RESIDENTADO MÉDICO 2020 FASE

I: CARDIOLOGÍA DÍA 02

DR. CALEB PINO VENERO

MÉDICO CARDIÓLOGO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

2
 Mejores médicos. FRECUENCIA DE PREGUNTAS
RESIDENTADO MÉDICO 2000 – 2019
CARDIOLOGÍA
Patología del pericardio 3

Tumores cardiacos 0

Miocardiopatías y miocarditis 0

Fiebre reumática 5

Arritmias 15

Cardiopatías congénitas 10

Valvulopatías 13

Hipertensión arterial 13

Insuficiencia cardiaca 5

Cardiopatía isquémica 24

Métodos diagnósticos 4

Fármacos en cardiología 10

Clínica cardiovascular 5

Anatomía y Fisiología 25

0 5 10 15 20 25 30

Mejores médicos.

Arritmias cardiacas

4
Mejores médicos.

TAQUIARRITMIAS
• FC > 100 lpm
p
• QRS ancho - QRS estrecho

-EXTRASÍSTOLES MÁS FREC. MENOS SINT.

TTO: BOBBY SANO: NO BOBBI ENF.: B-BLOQ
-F.AURICULAR: MÁS PREGUNTADO/ LA TAQUI CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVA MÁS FRECUENTE
-FLUTTER
-QRS ANCHO
-QRS ESTRECHO

CONCEPTO

Mejores médicos.

TV: RÍTMICA

TRAV

TRAV
TIPOS ORTODRO

6
 Mejores médicos.

TAQUIARRITMIAS: Extrasístoles
• Auriculares:
- Onda P + QRS estrecho. Latido adelantado.
- Pausa compensadora incompleta.
- No tto.

• Ventriculares:
- +Frec: 60% de los adultos.
- No onda P + QRS ancho.
- No tto.

EXTRASÍSTOLES

Mejores médicos.

-EDAD
-POST CX
F. AURICULAR
-HIPERTIROIDISMO
-HIPOXIA (clase I)

-HIPERCAPNEA
-EST. MITRAL EKG
-CARDIOPAT. ISQUÉMICA CRÓNICA R-R
(evidencia C)

-EPOC Ausencia
-CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
variable de onda P
TIPOS
-PAROXÍSTICA
ARRITMIA CARDIACA SOSTENIDA
-PERSISTENTE
-PERSISTENTE LD
1/3 es silenciosa -PERMANENTE
Aumenta 5 veces FIBRILACIÓN AURICULAR
el riesgo de ACV
isquémico 8
Mejores médicos.

Aumenta 5 veces
el riesgo de ACV
isquémico

RIESGO ISQUEMICO
EDAD
RIESGO SANGRADO
9

Mejores médicos.

EN PACIENTES CON FA PARA EVITAR

TROMBOEMBOLISMOS Y HACER UN ACV

FIBRILACIÓN AURICULAR

10
Mejores médicos.

PUNTUACIÓN CHA2DS2
S2-
2-VASC

FIBRILACIÓN AURICULAR
11

Mejores médicos.

PUNTUACIÓN
CIÓN
N DE
DE SAN
SANGRADO
HAS
AS-
AS
S-BLED

FIBRILACIÓN AURICULAR

12
 Mejores médicos.

Prevención del ACV en FA

ESC GUIDELINES, 2016. 13

Mejores médicos.

CONTROL DEL RITMO CONTROL DE FRECUENCIA

Fármacos anti arrítmicos: Betabloqueadores

Grupo Ia y Ic Calcioantagonistas
Amiodarona Digoxina

Cardioversion eléctrica
Vs desfibrilacion
MANEJO

ANTICOAGULACION OTROS TRATAMIENTOS

ESPECIALES
NACOS (elección) FIBRILACION AURICULAR
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban *ABLACION DE VVPP
*ABLACION DE NAV +
Warfarina (INR 2-3) marcapaso cardíaco
*CIERRE DE OAI
Enoxaparina
14
Mejores médicos.

Consideraciones para la elección del anticoagulante*

Función Renal Warfarina Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Normal/ Leve Ajustar dosis 110 - 150 mg BID 20 mg HS 5.0 or 2.5 mg BID
Deterioro para INR 2-3 (CrCl >50 mL/min) (CrCl >50 mL/min)

Deterioro Ajustar dosis 110 - 150mg BID 15 mg HS 2.5 mg BID

Moderado para INR 2-3 (CrCl >30 mL/min) (CrCl 30–50
mL/min)

Deterioro Ajustar dosis No recomendado No recomendado No hay

Severo para INR 2-3 recomendación

Etapa final de Ajustar dosis No recomendado No recomendado No hay

la ERC sin para INR 2-3 (CrCl <15 mL/min) (CrCl <15 mL/min) recomendación
Diálisis

Etapa final de Ajustar dosis No recomendado No recomendado No hay

la ERC con para INR 2-3 (CrCl <15 mL/min) (CrCl <15 mL/min) recomendación
Diálisis

*La función renal debe ser evaluada antes iniciar inhibidores directos de la trombina o del factor
Xa y debe ser reevaluado cuando esté clínicamente indicado y al menos anualmente . CrCl debe
medirse por el método de Crockoft -Gault .
FA: TTO
15

Mejores médicos.

TAQUIARRITMIAS: Flutter

• Ondas F + QRS estrecho.

• Frec auricular 300 lpm + conducción 2:1: FC 150 lpm.
• < frec de embolias sistémicas que FA.

• Tto: ¿Inestabilidad hemodinámica?

- Si: CVE.
- No: digital, BB, verapamilo, amiodarona…
- Definitivo: ablación por RF del istmo cavotricuspídeo (son
resistentes a antiarritmicos)

FLUTTER

16
Mejores médicos.
REENTRADA AURICULO
INTRANODAL (TIN) VENTICULAR (TRAV)

La más frecuente La segunda más frecuente

Mujeres jóvenes Varones adultos
FC 150-250lpm FC 250-350
Defecto a nivel nodo AV Defecto en el la unión AV
POTTENCIALMENTE Potencialmente curables
CURABLE

TAQUI AURICULAR (TA)

TPSV En
MANEJO

La menos frecuente *MANIOBRAS VAGALES

Independiente sexo *ADENOSINA
FC 150-250lpm *VERAPAMILO
Defecto a nivel de las *AMIODARONA
aurículas
Difícil tratamiento *CV ELÉCTRICA
Asociado a ICC – ECOC
Múltiples mecanismos * ABLACION
17

Mejores médicos.

Mujer de 24 años con palpitaciones recurrentes y paroxísticas.

18
Mejores médicos.

WOLF PARKINSON WHITE LONG GANONG LEVINE

La más frecuente La segunda más frecuente

Puede ser asintomático No tiene onda delta
Produce taquicardias ortodromicas Solo taquicardias
y antidromicas. ortodromcas (estrechas)
Curables. Asoc. Ebstein.
PR corto
Onda D

ANTEROGRADA
TPSV En
RETROGRADA
Complejos QRS estrechoss
Conducción por nodo AV Complejos QRS anchos
Conducción por vía accesoria

19

Mejores médicos.

REENTRADA POR VIA ACCESORIA

20
Mejores médicos.

TAQUICARDIAS DE QRS
ANCHO
•(70% )TAQ VENTRICULAR>
CARDIOPATIA DE BASE>DISOCIACIONES R
…EN ALT HEMODINAMICA:CVE

•BLOQUE DE RAMA

•T ANTIDRÓMICOS
Q S

TAQ VENTRICULAR

21

Mejores médicos.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

TAQ VENTRICULAR

22
Mejores médicos.

TV polimorfica

• Tv en la que la morfología del QRS varía de un complejo

a otro.
• Mecanismos diferentes a TV monomorfas.
• Pueden degenerar en FV.
• Pueden ser:
• Torsión de puntas (torsades de pointes): aparece en QT largo.
• En miocardiopatía hipertrófica: Causa muerte súbita.
• En isquemia miocárdica, por ESV.
• Síndrome de Brugada: imagen de BCRD + ST elevado en V1-V2.

23

Mejores médicos.

TAQUICARDIA TSV CON CONDUCCIÓN

VENTRICULAR ABERRANTE

La más frecuente La taquicardia es ancha

Causa isquemica e ICC con frecuencia alta
FC 150-250lpm Con fruncía normal el QRS
Origen de la taquicardia es normal
es venticular Origen de la taquicardia es
supraventricular
*existen varios
algoritmos para su dx
TAQUCARDIA
QRS ANCHO
En
TSV CON BRD O BRI
(0,12seg) MANEJO
PREVIO
El paciente tiene QRS *INESTABLE
ancho en reposo y en CVE
taquicardia. *ESTABLE
Origen de la taquicardia AMIODARONA
es supraventricular CVE

*ABLACION
*DAI
24
Mejores médicos.

TAQUIARRITMIAS: TV

• Indicaciones de DAI:

- Muerte súbita por TV o FV.

- TVS por cardiopatía estructural.
- Síncope de origen desconocido con TVS.
- TV no sostenida en cardiopatía isquémica.
- TVS que no cede con tratamiento.

TAQ VENTRICULAR

25

Mejores médicos.

MUERTE SÚBITA
CARDIACAS NO CARDIACAS
ACV
ISQUEMICAS
ACCIDENTES
CCIDENTE
MIOCARDIOPATIAS
OTROS

ALT. RITMO
CARDIACO
TV
V - FIBRILACIÓN
F AESP
P - ASISTOLIA
VENTRICULAR
TTO: DESFIBIRLAR
TTO: ADRENALINA+RCP
Y RCP
PARADA CARDIACA

RCP

26
Mejores médicos.

4 RITMOS DEL RCP

• Taquicardia ventricular sin pulso.
• Fibrilación ventricular.
• Asistolía.
• Actividad eléctrica sin pulso.

RCP

27

Mejores médicos.

116 116

RCP
P BASICO
28
 Mejores médicos.

BRADICARDIA SINUSAL BLOQUEOS SINO ATRIALES

Bradi arritmia más Bloqueos a nivel

frecuente auricular
Ritmo sinusal a FC lenta Degerativo + frecuente
Síndrome taqui bradi
Frecuente jóvenes,
deportistas, isquemia,
infección, degerativa. BRADIARRITMIAS
FC < 60lpm

BAV 1ER GRADO

BAV 3ER GRADO
Conducción AV lenta BLOQUEO COMPLETO
PR LARGO Onda P disociada del
Mayor 0,20seg BAV 2DO GRADO QRS
BLOQUEO INTERMITENTE FC lenta usualmente
Causas: degenrativa, <40lpm
edad, infecciones, Mobitz I (wenckebach) Causas: degenrativa,
isquemia. Mobitz II (+ graves) edad, infecciones,
isquemia. 29

Mejores médicos.

30
Mejores médicos.

INDIC. MCP

31

Mejores médicos.

Valvulopatías

32
Mejores médicos.

ETIOLOGIA CLÍNICA

Puedes ser asintomáticos.

Afecta a niños adultos y
Clínica:
ancianos.
AGUDA: ICC – EAP
Causas + frec:
CRÓNICA: asintomática o
degenerativa,
ICC crónica.
reumática, marran,
isquemia, ICC.
Soplo cardiaco variable.

VALVULOPATIAS
En

MANEJO VÁLVULAS

Opciones: MECÁNICAS. - BIOLÓGICAS

1. Manejo médico ACO warfarina. AAS
conservador. INR AORTICO 2 a 3
2. Cirugía. INR MITRAL 2.5 a 3.5
3. Percutaneo (válvula
aortica y mitral)

33

Mejores médicos.
FASES EVOLUTIVAS

VALVULOPATIAS
DIAGNÓSTICO TAC
RADIOGRAFIA ECOCARDIOGRAMA
CATETERISMO

AUSCULTAR!

34
Mejores médicos.

GENRALIDADES CLINICA

Angina
Afecta a niños adultos y
Síncope
ancianos.
Disnea
Causas + frec:
ICC
degenerativa (senil),
Muerte súbita
reumática.
Tratamientos Qx y
percutaneos.

ESTENOSISEnAORTICA
SOBREVIDA CLINICA

Soplo sistolico irradiado a

carótidas
Pulso parvus

35

Mejores médicos.

TRATAMIENTO

36
Mejores médicos.

37

Mejores médicos.

GENRALIDADES CLINICA
AGUDO: EAP
Afecta a niños adultos y CRÓNICO: ICC o
ancianos. asintomático.
Causas + frec:
degenerativa, Pulso diferencial
reumático, isquemica, Signo musset, corrigan,
Marfan, traumáticos. traube, quincke.

Soplo diastolico
INSUFICIENCIA
En
Austin flint
DIAGNÓSTICO AORTICA
TRATAMIENTO

MEDICO
QUIRÚRGICO
ASINTOMATIOS (FEVI baja
o dilatación del VI)

38
 Mejores médicos.

GENRALIDADES CLINICA
Disnea progresiva.
Afecta a niños adultos Hemoptisis
jóvenes. HTP (eje der)
Causas + frec:,
reumático,
degenerativo.
Adiado a FA y ACV.

DX POR ECOCARDIO
ESTENOSIS
En MITRAL

TRATAMIENTO

MEDICO
PERCUTANEO
QUIRÚRGICO
PREVENCIÓN DE ACV

39

Mejores médicos.

GENRALIDADES CLINICA
Disnea progresiva (crónica)
Disnea aguda ( EAP )
Causas + frec:,
Secundaria a dilatación
del VI. SOPLO SISTOLICO EN EL APEX
PRUMARIA: calcificación,
reumática, isquemica,
degenerariva (Barlow).

INSUFICIENCIA MITRAL

TRATAMIENTO

MEDICO (fundamental)
QUIRÚRGICO:
CORRECCION
REEMPLAZO
PERCUTANEO (mitraclip)
40
Mejores médicos.

Insuficiencia cardíaca

41

Mejores médicos.

«EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA HAY

UN GASTO CARDIACO INSUFICIENTE
PARA LAS NECESIDADES METABÓLICAS
DEL ORGANISMO O LO CONSIGUE CON
PRESIONES QUE PUEDEN PRODUCIR
SÍNTOMAS POR CONGESTIÓN
RETRÓGRADA.»

CONCEPTO

42
Mejores médicos.

• Está aumentando en las últimas décadas por los factores de riesgo.

• El 60-70% fallecen a los 5 años de realizado el diagnóstico .

CLASIFICACIÓN DE LA AHA
43

Mejores médicos.

SISTOLICA DIASTOLICA

FEVI reducida FEVI conservada

Causa isquemica, HTA, Típico: mujeres añosas, HTA,
valvulopatias. DM2, obesidad.
Tto: BBs, IECAs/ARA2, Tto: control, comorbilidades,
ARM, Ivabradina, ARNIs. diuréticos.

INSUFICIENCIA
En
CRIT. FRAMINGHAM CARDIACA
TRATAMIENTOS
MAYORES ESPECIALES
DPN, ortopnea, EAP,
IY, RHY, S3, crepitantes, Inotropicos.
cardiomegalia, PVC>16, Desfibrilador (DAI)
Resincronizador (TRC)
MENORES Asistencia ventricular
Edemas, tosa nocturna, disnea Trasplante cardiaco
de esfuerzo, hepatomegalia,
derrame pleural.
44
Mejores médicos.

NYHA Y
LAS 4

CRITERIOS MAYORES:
D – I – C - E que el EDEMA GALOPA 16 en su REFLUJO
1 2 3 4 5 6 7 8

2 MAYORES
1 MAYOR Y 2
MENORES
DIAGNÓSTICO

45

Mejores médicos.

DIAGNÓSTICO

46
 Mejores médicos.

2 utilidades fundamentales del BNP

DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO
-Se asocia claramente a aumento de la
Valores > 400: IC probable mortalidad. (traduce una gran puesta en
Valores < 100: IC muy marcha de mecanismos compensadores)
improbable - Relación casi lineal de valores de BNP con
mortalidad global e intrahospitalaria

Lo más importante:
-Valores < 100 prácticamente descartan ICC (alto
VPN)
- Valores > 400 confieren alta probabilidad de ICC,
pero es cuando pasa de 700-800 cuando el VPP
es realmente alto

BNP
DIAGNÓSTICO

47

Mejores médicos.

RECORDAR
TTO.
I.C. SISTÓLICA BIEN…D
SINTOMAS Y PRONOSTICO NO DIFERENTE

I.C. DIASTÓLICA LA DIFERENCIA

ECO
4 TRANSTORÁCICA
BUEN RITMO SINUS
SINUSAL

TTO. BAD
BUENA DIASTOLE
RELAJAMIENTO DEL M.CARDI
M.CARDIACO
DIURÉTICO: CON CUIDADO

TRATAMIENTO

48
Mejores médicos.

TRATAMIENTO DE LA ICC (sistólica y crónica)*

Medidas generales Eliminar Prevenir daño Aumentar No Farmac.

líquidos: miocárdico contractilidad -RSC
-Tratar la causa
Diuréticos -Digoxina
subyacente -IECA/ARA II -DAI
(isquemia, -Del asa -Dopamina -Balón intraaótico de
-Beta- contrapulsación
valvulopatía…) -Tiazidas bloqueantes -Dobutamina
-Dieta pobre en sal -Asistencias ventriculares
-Ahorradores de -Milrinona
-Ejercicio regular si no potasio
-Diuréticos -Trasplante cardíaco
descompensado antialdosterón -Levosimendán
-Vacunación icos
antineumocócica y gripal
-Otros VD:
NTG

TRATAMIENTO

49

Mejores médicos.

FÁRMACOS EN LA IC A RECORDAR COMO

TRATAMIENTOS DURANTE LAS PREGUNTAS DE
CASO CLÍNICO
ASPIRINA
B-BLOQUEANTE +++MEJORA SOBREVIDA
CAPTOPRIL(IECA)+++MEJORA SOBREVIDA
DIGOXINA
ESPIRONOLACTONA+++MEJORA SOBREVIDA
FUROSEMIDA(DIURÉTICO)
GH(HMG-COaR: ESTATINA)
TRATAMIENTO
50
Mejores médicos.

51

Mejores médicos.

Enfermedades del
pericardio

52
 Mejores médicos.

PERICARDITIS AGUDA DERRAME PEEICARDICO

Causa + frec idiopatica y Acumulación de líquido.

virales LEVE < 200ml
Diagnóstico: MODERADO 200-500ml
1. Dolor torácico SEVERO > 500ml
2. Froté pericardico
3. Derrame pericardico Puede ser asintomático
4. EKG típico (supra ST)

Tito: AINES, colchicina. Enfermedades

del Pericardio
TAPONAMIENTO PERICARDITIS
CARDIACO CONSTRICTIVA
Causa + frec: neoplasica,
traumática, IMA. Engrosamiento y
TRIADA DE BECK: calcificación del pericardio
• Pulso paradojal Signo Kusmaul
• IY De: eco, rx, TAC
• Ruidos cardiacos bajos TTO: Pericardiectomia.

Tto: pericardiocentesis 53

Mejores médicos.

54
Mejores médicos.

Cardiopatías
congénitas

55

Mejores médicos.

CLASIFICACIÓN

56
Mejores médicos.
CLINICA
GENERALIDADES
Disnea
ICC
Cardiopatía frecuente en Cianosis (Eisenmenger)
adultos y niños (5-10%) Palpitaciones (FA)
Tipos: 2RC desdoblado
CIA ostium secundum (+frec) Soplo sistolico pulmonar
CIA ostium primum
CIA seno venoso EKG: BRD – eje derecha
CIA seno coronario DX: ecocardiograma
CIA
SHUNT IZQ a DER TRATAMIENTO

Cerrar el defecto:
- Cirugia
- Percutaneo
Anticoagular
Tratar ICC

57

Mejores médicos.

58
Mejores médicos.

GENERALIDADES CLINICA
Cardiopatía más frecuente Disnea - ICC
en niños. Cianosis (Eisenmenger)
Endocarditis
Tipos:
CIV muscular (+frec) Soplo sistolico RCI 4EIC
CIV perimembranoso
CIV supracristalis EKG: BRD – eje izquierda
CIV tipo canal AV ( Sd Down) DX: ecocardiograma

CIV
SHUNT IZQ a DER TRATAMIENTO

Cerrar el defecto:
- Cirugia
- Percutaneo
Tratar IC
Profilaxis de endocarditis

59

Mejores médicos.

60
Mejores médicos. DUCTUS (PCA)
Persistencia de circulación fetal
Se asocia a rubéola y turner. Prematuridad
y altura maní al nacer.
Sx: disnea - ICC – endocarditis
Soplo sisto diastolico (“en maquinaria”)

Tto: cierre del defecto

Quirúrgico o percutaneo.
SHUNT IZQ a DER

CC ACIANOTICAS
COARTACIÓN DE AORTA

Coartación por debajo subclavia izquierda.

HTA en jóvenes.
Pulsos diferentes en brazos y piernas.
Rx: Signo Roessler.
Tto: Qx o percutaneo.

61

Mejores médicos.

62
 Mejores médicos. TETRALOGÍA FALLOT
CC cianotica más frecuente en niños
Componentes:
1. “Estenosis pulmonar”
2. CIV
3. Cabalgamiento de aorta
4. Hipertrofia del VD.
Pentalogia (+ CIA)
Fallot rosado (Sin estenosis pulmonar significativa)

SHUNT DER a IZQ

CC CIANOTICAS
D-TRANSPOSICIÓN
GRANDES ARTERIAS

Cardiopatía cianotica más frecuente en

recién nacidos.
La aorta nace del VD y la pulmonar nace
del VI.
Fallecen sin tratamiento quirúrgico.

63

Mejores médicos.

64