ANEXO Nº 12

FORMATO HOJA DE VIDA

(Locación de Servicios)
La información que se registra en el presente formato se encuentra sustentada con la presentación, en
copia simple, de los documentos que la acreditan (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.).
Declaro conocer y aceptar que todo documento que no haya sido informado en el presente formato, NO
será tomado en cuenta.
NO incluir documentación no declarada en el presente formato.
DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES: KEVIN SNAIDER

APELLIDO APELLIDO
SIGUEÑAS FERNANDEZ
PATERNO: MATERNO:

LUGAR DE NACIMIENTO: CC.PP. PALO BLANCO – POMAHUACA – JAEN - CAJAMARCA

FECHA DE NACIMIENTO: 03 07 1997
AÑO
DÍA MES

ESTADO CIVIL: SOLTERO

NACIONALIDAD: PERUANO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI X CE NÚMERO 76506424

REGISTRO ÚNICO DE
1 0 7 6 5 0 6 4 2 4 0
CONTRIBUYENTES (RUC):

DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO

Avenida /Calle/
DOMICILIO: Nº de Lote:
Jirón:
Urbanización: Distrito: POMAHUACA
Provincia JAEN Región: CAJAMARCA

TELÉFONO(S): Línea Fija: - Línea Celular: 923807256

CORREO ELECTRÓNICO: Kevin_03_97@hotmail.com

INFORMACIÓN DE COLEGIATURA PROFESIONAL

Colegio Profesional: COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU (CIP) Registro N° CIP: N°283156

FORMACIÓN ACADÉMICA

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar

ÚNICAMENTE los documentos que sustenten lo informado (copia simple).
Fecha de
Extensión del
Nº Nivel Centro de Estudios Especialidad Año Inicio Año Fin Ciudad/País
Título
(Mes/Año)
1 Doctorado
 2 Maestría
3 Postgrado
4 UNIVERSIDAD
Licenciatura INGENIERO
PARICULAR DE 2014 2018 2021 JAEN - PERU
/ Título CIVIL
CHICLAYO
5 Bachiller
6 Estudios
Universitarios
7 Título Técnico
8 Estudios Técnicos
9 Estudios Secundarios
10 Estudios Primarios
(Quitar y/o agregar filas si fuera necesario)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar
ÚNICAMENTE los documentos que sustenten lo informado (copia simple).
Documento que
acredita
Fecha de Fecha de Duración
Nº Nivel Centro de Estudios Tema (EJEMPLO:
Inicio Término (Horas)
constancia /
certificado)
1 Especialización
2  CURSO DE
CAPACITACION
COSTOS Y
PRESUPUESTOS
13/01/2019 26/01/2019 40 CERTIFICADO
CON S10
BASICO
ORGANIZA:
YACHAY WASI
 CURSO DE
CAPACITACION
Curso YACHAY WHASI AUTOCAD CIVIL
3D BASICO E
24/02/2018 04/03/2018 50 CERTIFICADO
INTERMEDIO
ORGANIZA:
YACHAY WASI
 CURSO DE

 FORMULACION
Y EVALUACION 02/12/2021 14/12/2021 60 CERTIFICADO
DE PROYECTOS
DE INVERSION
3 SEMINARIO DE
PONENCIA
UNIVERSIDAD DE NACIONALES E
Seminario 20/11/2017 22/11/2017 24 CERTIFICADO
JAEN. INTERNACIONALES
DE INGENIERIA
CIVIL.
4 Diplomado
(Quitar y/o agregar filas si fuera necesario)

EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el proveedor deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SÓLO LAS
FUNCIONES / TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, DE
ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad,
mencionar cuáles y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada ÚNICAMENTE con los
documentos que sustenten lo informado (copia simple).

EXPERIENCIA GENERAL:

Experiencia acumulada: _____________ AÑOS _____________ MESES

Tiempo en
Nombre de la Descripción del Fecha de el Cargo
Fecha de Inicio Fecha de Término
Nº Entidad o Cargo Trabajo Culminación (Años,
(Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)
Empresa Realizado (Día/Mes/Año) Meses y
Días)
 Realización
MUNICIPALIDAD
ASISTENTE TECNICO de informes
1 DISTRITAL DE 01/02/2019 31/07/2019 31/07/2019 6 MESES
DEL AREA DE DIDUR Revisión de
CHOROS
expedientes
 Realización
MUNICIPALIDAD
ASISTENTE TECNICO de informes
2 DISTRITAL DE 01/10/2019 31/05/2020 31/05/2020 8 MESES
DEL AREA DE DIDUR Revisión de
CHOROS
valorizaciones
 Informes
ASISTENTE TECNICO 11 MESES
CONSORCIO mensuales
3 DE INGENIERO DE 03/01/2022 23/12/2023 23/12/2022 CON 23
AJACHIN Control de
CALIDAD DE OBRA. DIAS
calidad
4
5
(Quitar y/o agregar filas si fuera necesario)

EXPERIENCIA ESPECÍFICA (EN EL SERVICIO REQUERIDO)

Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia específica al servicio, de acuerdo
al requerimiento.

Experiencia acumulada: _______2______ AÑOS _______2______ MESES

Tiempo en
Nombre de la Descripción del Fecha de el Cargo
Fecha de Inicio Fecha de Término
Nº Entidad o Cargo Trabajo Culminación (Años,
(Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)
Empresa Realizado (Día/Mes/Año) Meses y
Días)
 Realización
MUNICIPALIDAD
ASISTENTE TECNICO de informes
1 DISTRITAL DE 01/02/2019 31/07/2019 31/07/2019 6 MESES
DEL AREA DE DIDUR  Revisión de
CHOROS
expedientes
 Realización
MUNICIPALIDAD
ASISTENTE TECNICO de informes
2 DISTRITAL DE 01/10/2019 31/05/2020 31/05/2020 8 MESES
DEL AREA DE DIDUR  Revisión de
CHOROS
valorizaciones
 Informes
ASISTENTE TECNICO 11 MESES
CONSORCIO mensuales
3 DE INGENIERO DE 03/01/2022 23/12/2023 23/12/2022 CON 23
AJACHIN  Control de
CALIDAD DE OBRA. DIAS
calidad
4
5
(Quitar y/o agregar filas si fuera necesario)

OTROS

Detallar en el cuadro siguiente, la relación de documentos adicionales que sustenten el cumplimiento de

términos de referencia. (Por ejemplo, Licencias sin goce de haber).
Tipo de Documento y Número Fecha de emisión
Nº Descripción
de Identificación del documento
Licencia sin goce de haber. Periodo del DD/MM/AA al
1 EJEMPLO: Resolución N° XXX DD/MM/AA
DD/MM/AA
2
3
4
5
(Quitar y/o agregar filas si fuera necesario)
Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, la Entidad realizará la
fiscalización respectiva.
Pucará, ……./……./…….

__________________________
FIRMA DEL PROVEEDOR