PARTE 1 - BACILOS GRAM (-) Y GRAM (+) 03/12/2020

Recodemos que las bacterias gram negativas tienen una serie de características en su membrana que las hace
diferentes de las bacterias gram positivas:
- Tiene un espacio periplasmico donde se va encontrar el peptidoglicano con un tamaño más pequeño en
comparación con las gram positivas.
- Tiene le antígeno O, que le va permitir cero tipificar las bacterias.
- En la parte más externa está el lipopolisacárido que hace parte de la membrana, y este se va comportar
como una endotoxina.
Es la endotoxina por excelencia, esto quiere decir su estructura va ser las veces de las toxinas, por lo
tanto, cuando una bacteria gram negativa (independiente que se coco o bacilo) se destruye provoca una
reacción inflamatoria mucho mayor que las que en un momento dado podemos encontrar en las
estructuras de las gram positivas.
- Se encuentras las porinas, que les permiten el ingreso de ciertos nutrientes, además sirven para hacer
intercambio de solutos. En algunos casos hay antibióticos los cuales estas porinas les permiten el
ingreso, a causa de esto se provoca la destrucción de la bacteria.

Este lipopolisacarido esa constituido

por una serie de estructuras o partes:
- Lípido A, es lo que se
encuentra adherido a la
membrana bacteriana
- Un núcleo llamado Coreo o
región R
- Antígeno O, está en la parte
mas externa
La parte del antígeno O es el que
permite cero tipificar la bacteria, es la
que permite decir, por ejemplo, esta
es una Escherichia coli.
Hay unas bacterias gram negativa, principalmente dentro de los bacilos gran negativos y algunos cocos, donde
se puede ver que no tiene el lipopolisacárido completo (no tiene la estructura completa), solo tienen la estructura
hasta el Core y son denomina lipooligosacarido. Esto se va encontrar principalmente en la Neisseria
gonorrhoeae o en las neisserias en general, no tiene la estructura del antígeno O sino simplemente tienen el
lípido A y la parte del Core.

Que tiene cada una de estas estructuras:

El lípido A es un disacárido de 2 unidades de glucosamina

fosforiladas unidas por un enlace beta 1- 6 esterificado
con ácidos grasos (ver la imagen). La parte más toxica
corresponde al Lípido A.
Dentro del grupos de los bacilos gram negativos se van a encontrar principalmente los siguientes géneros de
bacterias con sus principales exponentes:

La Escherichia Coli fue descrita por primera vez en

1885 por Theodore von Escherich, por esto su
nombre “Escherichia” y el “Coli” por donde más se
encontró fue a nivel del colon. Entre sus
características esta que es un Bacilo gram negativo,
anaerobio facultativo, tiene los antígenos O, H y K. El
O se dijo que era para cero tipificar, el K corresponde
la antígeno capsular y el H hace parte principalmente
del flagelo. No forma esporas, fermenta tanto la
glucosa como la lactosa.
Entre los tipos de la E. Coli dependiendo del tipo de
patología que en un momento dado produzca y de los
cambios que produzca principalmente del intestino, va
recibir diferentes nombres. Generalmente la E. coli aunque se tiene como “comensal” prácticamente nivel de
todo el tracto gastro intestinal y más a nivel de colon, pero en algunos casos puede ser causante de diarreas.
Por decir algo, pelea contra otras bacterias o la dejan sola y puede ser causa de muchas patologías.
Además, vamos a encontrar que dependiendo de la patología va tomando diferentes nombres, por lo que puede
ser.

 Enteroinvasiva
 Enteroagregativa
 Enteropatogénica
 Enterohemorrágica
 Enterotoxigénica
 Adherencia difusa.

Eso también depende de la fisiopatogenia con la cual está relacionada este microorganismo, por lo que vamos
a ver cómo cada una de ellas llega a producir estos tipos de diarrea, alterando totalmente el epitelio del tracto
gastrointestinal y cómo se producen las diferentes sintomatologías.

E. Coli: Comensal de tracto gastrointestinal:

Tiene 3 antígenos normalmente:

 El antígeno O a nivel de la pared, vamos a encontrar que en los casos

donde es también encapsulada.
 En la mayoría de los casos es también encapsulada, por lo que se
encontrará el antígeno K.
 El flagelo es lo que le da el antígeno H.

Tiene, además, dentro de esos factores de virulencia, las adhesinas, esas

adhesinas son Pap o tipo 1, le van a permitir adherirse en un momento dado
al epitelio y, en el caso de las que están a nivel del epitelio urinario, van a producir por medio de la unión a la
manosa, produce las lesiones que se pueden ver en el tracto urinario, por lo que está relacionado con las
infecciones urinarias

Además, tiene la fimbria P, que son las

estructuras que le sirven para la colonización,
y, aparte de esto, cuando está infectado por
los fagos, o cuando tiene diferentes factores
que le permiten en un momento dado:
→ Producir toxinas
→ Generar resistencia principalmente contra
los antibióticos.

Ya sea por transposones a nivel del material genético, o porque simplemente cambie una parte de su ADN o
llegue un fago, los cuales están relacionados con la invasión que pueden hacer sobre la E. coli y hacerlas
muchos más agresivas y el hecho de que aparezcan plásmidos. También las E. coli tienen la endotoxina que
es polisacárido, pero además pueden producirme toxinas externas en un momento dado que pueden actuar a
distancia y causarme alteraciones.
Desde el punto de vista clínico la clasificación de Enterotoxigénica o Enteroinvasiva no se hace, simplemente
se dice enfermedad diarreica aguda, pero cuando se hacen los estudios histopatológicos o se toman biopsias,
si se pueden ver los cambios en un momento dado, o si se hacen estudios inmunológicos a nivel de los tejidos
si se pueden ver los cambios.

E. COLI ENTEROTOXIGÉNICA
- Es la causa más importante de diarrea en niños en países en desarrollo.
- Es la causa más frecuente de diarrea del viajero
- Generalmente está relacionada con la excreta de animales o humanas, lo cual es la fuente de contaminación,
el agua contaminada con heces puede ser infectante para la diseminación.
E. COLI ENTEROINVASIVA
- También tiene que ver con importantes áreas, especialmente con mala higiene.
- Está transmitida habitualmente por alimentos, pero generalmente no hay signos de reservorio animal o
ambiental, por lo que está relacionada principalmente con la manipulación que se da en un momento dado, de
los alimentos.

E. COLI ENTEROAGREGATIVA
- El serotipo O-157 es el más importante en las infecciones humanas.
- Generalmente aparece en brotes epidémicos y casos esporádicos en todo el mundo
- El alimento y la leche no pasteurizada es la principal fuente en la diseminación.

E. COLI ENTEROPATÓGENA
- En la enteropatógena encontramos que se tienen diferentes serotipos
- Causan casos esporádicos y epidemias de infección especialmente en lactantes y en los niños pequeños, pero
no tiene mayor importancia en los adultos.

FISIOPATOGENIA DE LAS DIARREAS

Nota: Estas imágenes son tomadas de un articulo

viejito pero que es muy ilustrativo, el que quiera
buscarlo está en nature review en microbiology,
volumen 2 de febrero de 2004.

Viéndolas desde el punto de vista del enterocito y lo

que está pasando con cada una de estas
infecciones y por qué se produce el proceso
diarreico, esta es la parte ilustrativa de lo que ocurre
con la E. coli cuando produce las diferentes
fisiopatogenias de las diarreas.
En la enteropatogénica, vemos el epitelio y encontraremos las pilas que se pueden formar de las bacterias,
entonces una vez se forman esas pilas de bacterias ellas son capaces de unirse a ese epitelio y empiezan a
hacer una descarga principalmente de toxinas, citoquinas que van a empezar a despulir totalmente el epitelio,
se supone que el epitelio debería ir completo hasta arriba, sin embargo este se desaparece generando el
proceso diarreico, generalmente, puede encontrarse en niños.

En el caso de la enterohemorrágica, la bacteria está solita, pero esta ha sido infectada por un fago, siendo
capaz de producir una toxina, parecida a la toxina que produce la Shigella, es por esto que se le denomina STX,
debido a que es una toxina similar a la Shiga (Shigella), entonces esta toxina lo que hace es producir
hemorragias , encontramos proceso diarreico con moco, pues despule el epitelio, pero además es capaz de
atravesar todo el epitelio y llegar a la parte donde están los vasos sanguíneos haciendo que se rompa toda esa
parte, generando liberación de sangre, dando como resultado diarreas con contenido de moco y sangre.

En el caso de la enterotoxigénica vamos a ver que esta

E. Coli que se encuentra tambien pegada al epitelio es
capaz de activarse por la guianilato ciclasa y una vez
que la enzima está activa se van a producir dos tipos de
toxina, una Termolabil y una Termoestable, entonces en
el de estas toxinas, no es el E. Coli como tal la que está
provocando el proceso diarreico sino tambien las
toxinas, generando que sean diarreas de tipo acuoso y
encontraremos que el paciente se queja de un proceso
diarreico continuo pero que es mucho mas acuoso dicho
proceso diarreico, sin embargo las diarreas
generalmente son aguadas pero hay unas mucho mas aguadas que otras y eso depende tambien del daño que
se está generando a nivel del enterocito, entonces esta bacteria cuando está produciendo las toxinas
Termolabiles(LT) y termoestables (ST), pues va a producir una diarrea mucho mas acuosa con arrastre
principalmente de electrolitos.
En el caso de la enteroagregativa vamos a encontrar que lo que hace la bacteria es producir unas peliculas o
biofilms que van a tapizar todo el endotelio y al formar dicho biofilm no va a haber absorcion de nutrientes y
ademas va a generar una segregacion de citoquinas y enterotoxinas porque en el momento en que ellas se
destruyen van a producir las enterotoxinas que lo que hacen es que las celulas del epitelio empiecen a
practicamente a exprimirse mediante una serie de contracciones hasta casi que la celula muere, entonces lo
que provocan son tambien diarreas mucho mas mucoides, pues se quita todo el moco que está sobre superificie
de ese enterocito, ademas es la bacteria por medio de las citoquinas quienes van a hacer el proceso
inflamatorio.

En el caso de la enteroinvasiva entonces resulta que

está la bacteria en la parte externa y una vez ingresa al
enterocito ella puede ingresar por una especie de
vacuola y en el interior del enterocito lo que hace es
lisar esa vacuola.
y empieza a replicarse en el interior de esa célula, y una vez empieza a replicarse puede hacer varias cosas, o
salir nuevamente al espacio (el lumen), o puede migrar hacia las células adyacentes e invadir nuevas células y
provocar el daño, entonces en esta también va a ver un des pulimiento bastante fuerte en la parte intestinal.
Las otras bacterias lo que pueden hacer es, principalmente provocar una alteración en las microvellosidades,
entonces en el enterocito no va a permitir la absorción de los nutriente, y es lo que pasa en la adherencia
difusa, están las bacterias en la parte más externa, y las microvellosidades pueden cambiar de manera
conformacional, y esas bacteria quedan ahí atrapadas, entonces aparte de que se están replicando a ese nivel,
no van a permitir las absorción de los nutrientes que están en la parte externa.

Eso era con respecto a nivel del tracto

gastrointestinal, miremos ahora que ocurre a nivel
del tracto urinario, entonces resulta que en el
tracto urinario la E. coli puede estar asociada a
infecciones urinarias, es el germen que más se
encuentra en las infecciones urinarias, y vamos a
encontrar que las mujeres se ven más
frecuentemente afectadas, esto puede ser por
varias cosas, 1. el hecho de que la uretra esta tan
cerca a la parte anal, 2 esto está relacionado con
la limpieza o alteraciones de las estructuras que
hacen parte de ese aparato urinario, generalmente
estas infecciones urinarias son tipo “acente” (no se
entiende muy bien el termino), quiere decir que
van de afuera hacia adentro, y entonces podemos
encontrar que la E. coli que se encuentra en la
parte periuretral, en un momento dado, va a entrar
por la uretra y va a colonizar inicialmente lo que es
la vejiga, entonces allí en la vejiga, va a provocar
la unión de esa E. coli al uroepitelio, y lo hace por
las fimbrias, la fimbria P, una vez se adhiere, va a
producir una invasión intracelular, y multiplicación
de la misma, en ese momento, empieza a ocurrir
también una apoptosis y exfoliación de las células de la vejiga, al presentarse esa apoptosis del epitelio, va a
generar una respuesta inflamatoria muy alta, porque estas células son principalmente extracelulares,
entonces vamos a encontrar que llegan los polimorfonucleares, y una vez llegan los polimorfonucleares,
empiezan a generarse grandes unidades formadoras de colonia, es decir, una célula se va pegando a otra y a
otra, y es como si tuviéramos muchísimas colonias, entonces cuando llegan a este nivel, esperaríamos desde
el punto de vista clínico, primero habría un proceso inflamatorio, la persona seguramente se va a quejar de que
le duele esa parte inferior del abdomen, van a encontrar que en algunos casos va a aparecer sangre, en algunos
casos va a aparecer moco, y podemos encontrar en el uroanálisis, muy seguramente se van a encontrar rastros
de sangre y moco, leucocitosis, la leucoesterasa es positiva, estos paciente generalmente tienen malestar
general, fiebre, recuerden lo que decimos el primer día, el hecho de que se genere un proceso inflamatorio esto
hace que la respuesta inmune sea mucho más agresiva, hasta este momento se estaría generando lo que
conocemos como una cistitis, fijense que no hemos pasado de la vejiga y ya sabemos que hay un proceso de
infección en vías urinaria bajas.

Resulta que la E. coli no solo se puede quedar ahí, se puede ir mucho más arriba, generar una infección
urinaria alta, ya que esa E. coli es capaz de emigrar por los uréteres y por lo tanto, llegar hasta el riñón, y una
vez en el riñón ella se puede adherir por medio de la fimbria P, a nivel de las células del epitelio renal, además
una vez allí, va a inducir una respuesta inflamatoria mediada principalmente por citoquinas, y va a producir unos
daños a nivel del epitelio mediado también por las hemolisinas, por lo tanto, también va a provocar una hemólisis
de los glóbulos rojos que lleguen a este nivel, y podríamos encontrar en el examen de orina, muy seguramente
una hematuria, además se pueden generar daños a nivel del glomérulo, por una serie de vacuolas que se
generan a nivel del glomérulos, en ese examen de orina podemos encontrar también células renales, resulta
que ahí solo no se queda esa E. coli, puede pasar al torrente sanguíneo, y producir una sepsis en ese individuo,
hay otro casos no de E . coli, pero sí de otras infecciones urinaria por otros microorganismos, pueden ser al
contrario, no de vía ascendente, de la contaminación periuretral hasta llegar al torrente sanguíneo
En algunos pacientes podemos encontrar lo contrario, que del torrente sanguíneo llegan las bacterias al riñón,
esas las llamamos infecciones descendentes, porque van de adentro hacia la parte renal, generalmente nos
vamos a encontrar que los paciente, en algunas ocasiones, sobre todo los pacientes con estafilococo, nos
pueden hacer infecciones descendentes, pero también podemos encontrar que puede ser una infección a nivel
respiratorio, por ejemplo con una Klebsiella pneumoniae, y luego nos aparece con la infección urinaria, a veces
es lo contrario, generalmente en estos paciente en los que no es la E. coli el principal patógeno puede ser
también por vía descendente. En el caso de las infecciones producidas por proteus generalmente está asociado
a paciente que tienen catéter, que tienen sondas vesicales, entonces vamos a encontrar que puede aparecer
el proteus, o que puede aparecer las pseudomona, y hay muchos pacientes que han tenido cálculos en las vías
urinarias, para poderles ayudar a evacuar la orina, vamos a encontrar que les colocan catéteres doble J, esos
catéteres los dejan mucho tiempo, eso hace que se genere un proceso inflamatorio, y fácilmente esos paciente
pueden hacer infecciones urinarias, asociados a la presencia de eso catéteres.
Fíjense que la patogenia puede cambiar, dependiendo también a lo que haya sido expuesto el individuo.

SHIGELLAS

Miremos ahora otro grupo de estos bacilos gram negativos que son las Shigellas, las Shigellas son bacilo gram
negativos no móviles, poco fermentadores de la lactosa y se encuentran principalmente en los lácteos, huevos,
y mariscos. La transmisión es principalmente fecal - oral, las cepas que vamos a encontrar son la Shigella
sonnei, Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella dysenteriae, y esta relacionadas con la producción de
disentería.
 Hay diferentes tipos de disenterías no solamente por bacterias sino también a veces por parásitos como las
amebas y por bacterias como la E.coli que ???odia tener una toxina similar a la de las bacterias shigellas.

Las infecciones por shigellas están más relacionadas con los lácteos, mal procesados o manipulados.

Tenemos el espacio del lumen intestinal donde llega la shigella al enterocito y hace una activación de las NF-
KB lo que hace que haya un influjo de polimorfos nucleares neutrófilos, además las shigellas son capaces de
generar apoptosis de los macrófagos y además una vez empiezan a replicarse provocan una respuesta
inflamatoria muy alta, que produce un efecto en las manifestaciones clínicas que se van a ver en el paciente.

Pero lo más importante es que produce una toxina y esta es la que genera principalmente gran hemorragia a
nivel del tracto gastrointestinal, entonces muchas de las diarreas que tienen moco y sangre pueden ser
producidas o por la E.coli o si tenemos antecedentes de los lácteos o que ha sido 6 horas antes consumió algún
lácteo estará más relacionado con la shigellas.

- SALMONELLA

Es otro gram negativo, anaerobio facultativo, no esporulados, es flagelado, es móvil, produce gas al fermentar
la glucosa, reduce nitratos, no produce citocromo -oxidadas y los serotipos más importantes son: S. typhy, S.
paratyphi y S. entérica.

La salmonella está relacionado principalmente con el consumo de los pollos y de los huevos y a nivel de la
parte industrial, para el control de la salmonella s en los galpones y demás utilizan gran cantidad de antibióticos
para bloquear la acción la salmonellas, el problema es que ya hay muchas cepas de salmonella que son
multirresistentes, esto explica también porque estamos encontrando tantas bacterias que han mutado y se han
vuelto multirresistentes a la mayoría de los antibióticos y esto hace que desde la parte clínica se convierta en
un problema que se origina desde la cantidad de antibióticos que se les aplica a los animales para estimularse
una serie de hormonas que hace que engorden en menos tiempo y en el caso de los polos para prevenir la
salmonelosis.
La salmonella una vez se ingiere se adhiere a las células epiteliales principalmente a nivel del intestino delgado
una vez allí penetran en las células y emigran a la lámina propia de la región ileocecal, se multiplican en los
folículos linfoides y provocan una hiperplasia e hipertrofia del sistema retículo endotelial y migran allí los
polimorfonucleares neutrófilos produciendo una respuesta inflamatoria principalmente mediada por
prostaglandinas de tipo interleucina 1 y 6, se activa el AMPc y esto hace que se active además la secreción
activa de líquido y por lo tanto se produce la diarrea .

Generalmente la mayoría de
la salmonella no invade más
allá de las de la mucosa
intestinal y no produce
enterotoxinas, es
prácticamente la misma
bacteria la que produce todo
el daño pero la salmonella no
solo se puede quedar en la
mucosa a nivel intestinal sino
que se puede diseminar e ir
principalmente en médula
ósea y puede producir lo que
conocemos normalmente
como fiebre tifoidea también
pueden invadir el sistema
urinario a pesar de que la
mayoría no invade más allá de
la mucosa intestinal

Como se observa en la parte

izquierda de la imagen la
salmonella que no era
patógena una vez llega bloquea la ubiquitinación, pero se genera toda la respuesta por el NF-KB y como se ha
bloqueado a l ubiquitina todos los genes que codifican para la inflamación no se van a activar. En el caso de
que la que ingrese sea una patogénica como en el lado derecho de la imagen toda la cascada de la ubiquitina
se produce, se produce el NF-KB, se activa y los genes de la inflamación, interleucina 1, 6, 8 y TNF generando
una respuesta inflamatoria fuerte. Además, estas bacterias pueden pasar del epitelio a buscar al endotelio
vascular produciendo la fiebre tifoidea

Generalmente se puede ver que esa bacteria puede durar muchas semanas provocando diferentes reacciones.

En la primera y segunda semana se pueden hacer hemocultivo y coprocultivo y se podrá aislar los
microorganismos pero a partir de la tercera semana hay que usar urocultivos y mielocultivo para poder
determinar la presencia de la salmonella, en algunos de los casos se pueden hacer lo que se llaman antígenos
febriles que es lo mismo que reacción de widal en la cual se genera una reacción de aglutinación directa con
cepas de S. Typhi, parathypi y detecta anticuerpos generalmente contra los antígenos O y H.

Se puede usar también para brucella y proteus, entonces esos antígenos febriles además de que el paciente
dura con fiebre mucho tiempo hasta tres semanas, es porque puede estar asociado a esta fiebre tifoidea,

Los títulos cuando son mayores de 1/80 son indicativos de infección actual, entonces si en los antígenos febriles
la salmonella typhi aparece mayor de 1/160 pero el protheus y la parathyphi aparece negativo o 1/20 quiere
decir que la infección es por esa salmonella thyphi, pero si llegaran a aparecer de 1/ 40 o 1/20 de salmonella y
proteus quiere decir que son negativos.
La salmonella como se ha comentado puede llegar a otros órganos, como el hueso, bazo, hígado y también en
la vejiga, es por ello por lo que se puede encontrar en mielociltuvo o a nivel de los urocultivos
VIBRIUM CHOLERAE

Es un bacilo gram negativo en forma de bastón, es anaerobio facultativo, catalasa positiva, oxidasa positivo y
citrato positivos, las adhesina son principalmente los pilis tipo TCP, LOS ANTÍGENOS Somáticos son tipo
pirógenos del lipopolisacárido y el antígeno H hace parte principalmente del flagelo.