MUY IMPORTANTE: DE ACUERDO AL ARCHIVO ADJUNTO EXCEL

(RELACION PAE), VERIFICAR LA NUMERACION DEL CASO CLINICO

ASIGNADO, Y EN UNA HOJA EN BLANCO ELABORAR EL PAE EN
FORMATO IMRyD, UTILIZANDO EL ESQUEMA PROPUESTO EN EL
ARCHIVO WORD (MODELO ESQUEMA PAE FORMATO IMRD).

1. CASO CLÍNICO: Nombre M.E.R.S Paciente de 63 años de edad adulto

mayor de sexo femenino con diagnóstico de Presión Arterial, refiere “dolor
de cabeza”, “no voy al baño como debería de ser”, “ me da mareo cuando
me levanto rápido¨, “ al hacer ejercicios me canso rápido ya que por mi
edad se me dificulta”, se le hace una valoración física donde al paciente se
le observa cansada, con sobrepeso, colorada, fatigada, su peso es de
88kg, su talla 1.67cm,realizamos su medida del IMC (Peso(kg)/talla(m2)) es
de 31.54, con funciones vitales: T=37°C, P.A = 130/90mm/Hg, SPO2=
96%, FC= 66 lpm, FR= 12 rpm, recibiendo atención de enfermería desde
casa.

2. CASO CLÍNICO: Nombre: LSC. Paciente de 62 años de edad, adulto

mayor de sexo masculino, ingresa al servicio de hospitalización con
diagnóstico de colecistitis aguda litiásica, sin antecedentes patológicos ,
acompañado de un familiar (hija) , paciente refiere “siento dolor debajo de
mis costillas”, “me da náuseas, mareos y molestias al hacer mis
necesidades” , “siento que tengo gases en el estómago, me suena
demasiado” , hace días, sin poderse levantar de la cama por el dolor, “llevo
una vida sedentaria”, “estoy con sobrepeso y soy ansioso” , “ desde ayer
tengo dolores muy fuertes” su hija refiere: “decidimos traerlo a la clínica
para que lo ayuden a calmar sus dolores”, a su ingreso se toma los signos
vitales , el médico de guardia decide hospitalizarlo de emergencia, donde
se realiza la valoración céfalo- caudal, en la exploración física paciente se
encuentra en LOTEP (Lucido, orientado en tiempo y espacio y persona), se
observa tembloroso, nervioso con miedo, presenta piel, facies ictéricas,
ojeroso, mucosas orales resecas, se realiza una auscultación, presencia de
ruidos intestinales hiperactivos con peristaltismo aumentado, abdomen
globoso, distendido, doloroso a la palpación profunda en el hipocondrio
 derecho, el signo de Murphy dando como resultado positivo, con la
medición del dolor de la escala de EVA 7/10,su peso es de 75 Kg, su Talla
1,60cm, realizamos su medida del IMC (Peso(kg)/talla(m 2) es de 29.3
obteniendo los resultados de sobrepeso de grado II, con Funciones Vitales:
Tº= 36.5, PA=90/80, SPO 2 =98% FC=75LPM FR=25 RPM, los resultados
de los exámenes de laboratorio indicaban : Hemograma completo:
Leucocitos=11.6 x 103 /mm3
,Perfil hepático: Transaminasas = 42
U/L ,Bilirrubina total=0.96 mg/dl bilirrubina directa= 0.48 mg/dl, bilirrubina
indirecta =0.48 mg/dl,Proteinas totales= 4.40 g/dl ,GGTP= 94 ul/L, el
informe ecográfico vesícula biliar: bien distendida , con presencia de
imágenes hiperecogénicas en su interior de :18.54 x 26.75 mm que deja
sombra acústica. Medida vesicular: 77.16x 21.16 mm, cavidad abdominal:
ausencia de líquido libre en repliegues peritoneales visualizados al
momento de la evaluación, se evidencia abundantes gases a nivel de todo
el marco colónico. Se diagnostica: colecistitis aguda litiásica, esteatosis
hepática, restos de estudios, exámenes sin alteraciones, estando
hospitalizado y recibiendo la atención de enfermería de 2 días.

3. CASO CLÍNICO: Nombre: MVT. Paciente de 46 años de edad, adulto de

sexo femenino, con antecedente patológico de diabetes mellitus, paciente
refiere “me siento sofocada”, “me siento ansiosa”, “siento que peso más de
lo que debo”, “tengo una sudoración que se intensifica de poco en poco”, “
tengo problemas para dormir”, “siento mucho sueño”, “me siento cansada”,
“me olvido de las cosas que hago por momentos cortos”, “realizo poca
actividad física” “estoy triste”, “tengo miedo a contagiarme del covid”, “tengo
temor de que las personas con las que me junto tengan covid”, “tengo
pesadillas” su esposo refiere: “presente cambio de humor por momentos
cortos”, indica que toma metformina 2 veces al día para el control de su
diabetes, se le hizo una valoración céfalo caudal, en la exploración física el
paciente se encuentra LOTEP(lucida, orientada en tiempo y espacio y
persona), se observa un poco nerviosa, presenta piel pálida, ojerosa,
cansada, presenta un aumento de tejido adiposo en la cintura y brazos, se
le toma control de signos vitales (FR, FC, Tº, PA, PO2), su peso del
 paciente es de 60kg, su talla 1.56m, realizamos su medida del IMC
(Peso(kg)/talla(m2) es de 25kg/m2 obteniendo los resultados de riesgo de
sobrepeso, con funciones vitales: Tº=36.5, PA=110/70, SPO2=95%,
FC=81LPM, FR=16RPM

4. CASO CLÍNICO: Nombre: SVT. Paciente de 74 años de edad, adulto de

sexo femenino, con antecedente TBC pulmonar, prostatitis, alcoholismo
crónico, insuficiencia respiratoria congestiva paciente refiere no haber
tenido conocimiento sobre su enfermedad, refiere no entender el proceso,
complicaciones y del tratamiento indicado de sus enfermedades. se
observa un poco nervioso, presenta piel pálida, ojerosa, cansada, se le
toma control de signos vitales (FR, FC, Tº, PA, PO2), su peso del paciente
es de 50kg, su talla 1.55m, realizamos su medida del IMC
(Peso(kg)/talla(m2) es de 20.8 obteniendo los resultados normales, con
funciones vitales: PA: 60/50 mm Hg, FC: 55 x´, FR: 28 x´, SatPO2: 89%.

5. CASO CLÍNICO: Nombre SAP. Paciente de 38 años de edad, adulto, de

sexo maulino, ingreso al servicio hospitalario de emergencias Ate Vitarte,
con diagnostico positivo Al SAR- COVID 19 en estado avanzado, sin
antecedentes patológicas, acompañado por su esposa de nombre. JBP, el
familiar refiere que se ha encontrado hace día con fatiga, dolor muscular,
dolor de cabeza, fiebre y síntomas relacionados al SAR COVID 19, el
hombre de 38 años de edad es un trabajador expuesto al trabajo social,
presentando sobrepeso y obesidad. A su ingreso se toma los signos vitales
en triaje para referirlo al médico, el medico guardia manda exámenes de
RX y toma del AGA, indicando que debe entrara a la unidad de cuidados
intensivos (UCI), el paciente se observa decaído, con debilidad muscular,
desorientado, cansado, sudoración, aumento del ritmo cardiaco. se observa
tembloroso, nervioso con miedo, presenta piel, facies ictéricas, ojeroso,
mucosas orales resecas, se realiza una auscultación, presencia de ruidos
intestinales hiperactivos con peristaltismo aumentado, abdomen globoso,
distendido, doloroso a la palpación profunda en el hipocondrio derecho, el
 signo de Murphy dando como resultado positivo, con la medición del dolor
de la escala de EVA 7/10,su peso es de 85 Kg, su Talla 1,60cm, realizamos
su medida del IMC (Peso(kg)/talla(m2 ) es de 29.3 obteniendo los
resultados de sobrepeso de grado II, con Funciones Vitales: Tº= 36.5,
PA=90/80, SPO2 =98% FC=75LPM FR=25 RPM, los resultados de los
exámenes de laboratorio indicaban : Hemograma completo:
Leucocitos=11.6 x 103 /mm3 ,Perfil hepático: Transaminasas = 42
U/L ,Bilirrubina total=0.96 mg/dl bilirrubina directa= 0.48 mg/dl, bilirrubina
indirecta =0.48 mg/dl,Proteinas totales= 4.40 g/dl ,GGTP= 94 ul/L, el
informe ecográfico vesícula biliar: bien distendida , con presencia de
imágenes hiperecogénicas en su interior de :18.54 x 26.75 mm que deja
sombra acústica. Atendido constantemente por los enfermeros.

6. CASO CLÍNICO: Paciente de Roberto Campos Álvarez de 72

años ,adulto mayor de sexo masculino , ingresa al servicio de nefrología
del hospital maría auxiliadora con diagnóstico de insuficiencia renal crónica
,con antecedentes patológico de diabetes Mellitus Tipo II llega
acompañado de su hija ,paciente refiere “me cuesta respirar” “que siente
mareos” , “dolor de cabeza ”“ que hace 4 días no he podido dormir bien ”,
que siente “sensación de opresión en el pecho” “siento que me pesan las
piernas” refiere tener dolor de estómago y aumento en el número de
deposiciones y consistencia , “ su hija refiere “mi papa no pude ni caminar
debido a que no se siente bien ” presenta vómitos , esta inquieto una
presión arterial de 160/70, temperatura de 35,8 0 C, una saturación de 95%
,FC 100 x minuto y parpados hinchados, presenta dificultad para
respirar , piel fría al tacto, ojeroso , el paciente está bostezando se ve
cansado , zona distal de las manos se ven cianóticas refiere no ser
alérgico a ningún medicamento , la auscultación del pulmón se
encuentran sonidos crepitantes, a la palpación se encuentra de los
miembros inferiores el signo de Godet (fóvea) encontró positivo+++/++++
depresión de hasta 5mm que se recupera en 1 min ,a la auscultación
abdominal se encuentra escucha ruidos intestinales hiperactivos,
peristaltismo aumentado(meteorismo).
 El paciente mide 1.75 cm y eta pesando 80 Kg En la exploración física se
encuentra en LOTEP (Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona) en
los datos de laboratorio presenta hemoglobina de 10 Hb(g/L).

7. CASO CLÍNICO: Nombre: VRA. Paciente de 55 años de edad, adulto

mayor de sexo masculino, ingresa por el servicio de emergencia, sin
antecedentes patológicos , acompañado de una mujer (esposa) , paciente
refiere “se siento cansado”, “siento mucho dolor en mis partes, quiero irme
a casa indica: “le duele al orinar demasiado” “reúsa querer tomar agua
porque teme que lo obliguen a usar pañal”, su esposa dice que su marido
no es el mismo refiere: “hace unas semanas tiene comportamientos raros,
orina muy seguido y ha encontrado a veces su pantalón en la basura ya
que le vence el querer orinar” muestra cansancio y aburrimiento en todo
momento por ello ha intentado que utilice papagayo en las noches para que
orine pero no quiere, indica también que a su esposo no le gusta hacerse
ver por el médico, al observar que orinaba con sangre y con un olor muy
fuerte, al punto de gritar de dolor cogiéndose la parte de su pene decidió
traerlo al hospital para que la ayuden a calmarse con referente a su dolor a
su ingreso se toma los signos vitales, el médico de guardia decide
hospitalizarlo de emergencia en una de las salas, donde se realiza la
valoración céfalo- caudal, en la exploración física paciente se encuentra en
LOTEP (Lucido, orientado en tiempo y espacio y persona), con signos de
ansiedad también se observa “boca seca y pegajosa al hablar” perdida de
agua 5% deshidratación leve, se observa tembloroso, ansioso, presenta
signos de dolor en la parte baja del abdomen, malestar general, fiebre,
sensación de vaciamiento incompleto en la orina, ansiedad con la medición
del dolor de la escala de EVA 8/10,su peso es de 80 Kg, su Talla
1,60cm,con Funciones Vitales: Tº 38.2, PA=110/90, SPO2 =98%
FC=89LPM FR=17 RPM, los resultados de los exámenes de laboratorio
indicaban : en el examen de orina completa se evidencia orina rojiza, con
olor fétido y en el urocultivo se observan más de 1.000.000 UFC/ ML. en
las ecografías de abdomen se observa que la vejiga retiene orina después
 del vaciado. administra solución salina al 0,45 % con dextrosa al 5 % por la
ligera deshidratación.
Se diagnostica: Alteración en el sistema urinario; infección del tracto
urinario se decide hospitalizarlo y está recibiendo la atención de
enfermería.

8. CASO CLÍNICO: Paciente varón adulto joven de 22 años de iniciales E.G.H

natural de lima- Perú estado civil soltero, actualmente reside en su se
encuentra domicilio con apariencia descuidada y posteriormente se hace su
higiene. En el momento de la entrevista se muestra ansioso, quejumbroso
refiriendo "no tengo confianza en nadie; tengo miedo; quiero matarme; a mi
cabeza vienen pensamientos suicidas y agresivos, oigo voces y susurros
de serpiente; mi madre me ama". El paciente, se encuentra lúcido,
orientado en tiempo, espacio y persona, con apariencia descuidada y
ojeroso. No tiene lesiones físicas en el cuerpo, está con ánimo irritable,
paranoico, varia sus estados de ánimo, está ansioso, memoria anterógrada
y retrógrada, con alucinaciones auditivas, se expresa con lenguaje
coprolálico, es agresivo consigo mismo y su entorno, impulsivo, poca
tolerancia a la frustración y los ruidos del ambiente, autoestima baja, puede
deambular a voluntad, se alimenta con normalidad, elimina diuresis y
deposiciones sin problema en los esfínteres. Madre refiere "mi hijo no
puede dormir, es agresivo, rompe las puertas, agrede a los vecinos, no
continúo tomando sus medicinas". Actualmente el paciente se encuentra en
observación recibiendo medicación a la espera de nuevas indicaciones, el
paciente está aparentemente tranquilo, en estado de reposo. Su
diagnóstico médico: esquizofrenia paranoide y síndrome psicótico. Sus
signos vitales son: PA: 100/60 mmhg; FR: 20 por minuto; FC: 80 por
minuto; T°: 36ºc; SATO2: 95%.

9. CASO CLÍNICO: Nombre: Rubén Ch A. Paciente de 65 años de edad,

adulto mayor de sexo femenino, ingresa al servicio de hospitalización con
diagnóstico de Angina de Pecho, sin antecedentes patológicos anteriores ,
 acompañado de un familiar (hija) , paciente refiere “siento dolor en el
pecho, parte del tórax” “sensación de falta de aire”, “tengo varias caídas a
causa del mareo ,náuseas, fatiga ” “al caminar o correr , siento debilidad y
mucho dolor en el pecho” , hace días, temor de caminar solo, “llevo una
vida sedentaria”, “estoy con obesidad y soy ansioso” , “ desde hace un mes
tengo dolores muy fuertes” su hija refiere: “decidimos traerlo al Hospital
para que lo ayuden a calmar sus dolores”, a su ingreso se toma los signos
vitales , el médico de guardia decide hospitalizarlo de emergencia, donde
se realiza la valoración céfalo- caudal, en la exploración física paciente se
encuentra en LOTEP (Lucido, orientado en tiempo y espacio y persona), se
observa tembloroso, nervioso con miedo, presenta sudoración, ,se realiza
auscultación, palpitaciones rápidas ,fatiga medimos el dolor La Escala
Visual Analógica (EVA),su peso es de 90 Kg, su Talla 1,55cm, realizamos
su medida del IMC (Peso(kg)/talla(m2) es de 37.4 obteniendo los
resultados de Obesidad clase II, con Funciones Vitales: Tº= 36.5,
PA=100/70, SPO2 =98% FC=69 LPM FR=16 RPM, los resultados de los
exámenes de laboratorio indicaban : Hemograma completo: dentro de los
parámetros normales, Perfil Lipídico colesterol total mayor a 280 mg/dl
examen de orina normal , el informe electrocardiograma un descenso de
ST acompañado de negativización de la onda T en las derivaciones que
miran hacia la región del corazón afectada. En el ecocardiograma se
observa daño al músculo cardíaco debido a un flujo sanguíneo deficiente.
Se diagnostica: Angina de Pecho, restos de estudios, exámenes sin
alteraciones, estando hospitalizado y recibiendo la atención de enfermería
de 5 días.

10. CASO CLINICO: Paciente femenino adulta mayor de 70 años con

antecedentes de hipertensión arterial y osteoporosis, asiste a consulta
externa manifiesta que se siente sola,triste y no puede dormir porque hace
un año perdió a su esposo debido a una neoplasia maligna de colon tras 10
años de duración de la enfermedad. Durante la enfermedad de su marido
dedicaba todo su tiempo como cuidadora principal y se olvidó de cuidarse a
sí misma, descuidando mucha de sus necesidades y salud. Se fue
 incrementado el cansancio, las ganas de orinar frecuentemente, siente una
sensación u hormigueo en los pies y mucha sed; por lo que decidió acudir a
consulta médica.

Vive sola en el distrito de puente piedra Mz A Lote 1 AAHH Mariscal

Cáceres. Llevaba casada con su marido desde los 22 años y tuvo a su
único hijo con 30 años. Su hijo está casado, pero aún no tiene nietos.
Durante los meses de verano se va a vivir a casa de su hijo porque así
tiene más compañía y ahorra dinero, puesto que la pensión de su esposo
no es muy elevada.

No fuma ni consume alcohol. Antes de la muerte de su marido salía mucho

a caminar, pero desde hace un año su vida es totalmente sedentaria.

11. CASO CLÍNICO: Paciente V.G.R de 70 años de edad, adulto mayor de

sexo femenino, ingresa por el servicio de emergencia, sin antecedentes
patológicos , acompañado por su hija, paciente refiere “me siento cansada”,
“siento mucho dolor en el abdomen, solo quiero irme a casa”, “le duele al
orinar demasiado” , “reúsa querer tomar agua porque no quiere usar pañal”,
su hija refiere: “hace unas semanas tiene comportamientos raros su madre,
orina muy seguido y ha notado que vota su ropa interior mojada a la basura
a escondidas ya que le vence el querer orinar” muestra cansancio y
aburrimiento no desea ponerse pañales por ello ha intentado que utilice
bacinilla para que orine pero no quiere, indica también que a su madre no
le gusta hacerse ver por el médico, al observar que orinaba con sangre y
con un olor muy fuerte, gritar de dolor cogiéndose el vientre decidió traerla
al hospital para que la ayuden a calmarse con referente a su dolor a su
ingreso se toma los signos vitales, el médico de guardia decide
hospitalizarlo de emergencia en una de las salas, donde se realiza la
valoración céfalo- caudal, en la exploración física paciente se encuentra en
LOTEP (Lucido, orientado en tiempo y espacio y persona), con signos de
ansiedad también se observa “boca seca y pegajosa al hablar” perdida de
agua 5% deshidratación leve, se observa temblorosa, ansiosa, presenta
 signos de dolor en la parte baja del abdomen, malestar general, fiebre,
sensación de vaciamiento incompleto en la orina, ansiedad con la medición
del dolor de la escala de EVA 8/10,su peso es de 50 Kg, su Talla
1,50cm,con Funciones Vitales: Tº 38.2, PA=100/90, SPO2 =97%
FC=89LPM FR=17 RPM, los resultados de los exámenes de laboratorio
indicaban : en el examen de orina completa se evidencia orina rojiza, con
olor fétido y en el urocultivo se observan más de 1.000.000 UFC/ ML. en
las ecografías de abdomen se observa que la vejiga retiene orina después
del vaciado. administra solución salina al 0,45 % con dextrosa al 5 % por la
ligera deshidratación.
Se diagnostica: infección del tracto urinario se decide hospitalizarlo y está
recibiendo la atención de enfermería.

12. CASO CLÍNICO: Nombre MMS, paciente masculino de 60 años ingresa al

servicio de hospitalización acompañado de un compañero de trabajo, a la
entrevista el paciente refiere siento ganas de vomitar, me duele el pecho,
siento que palpita mucho el corazón , no puedo respirar, suelo comer
frituras, no hago ejercicio y tengo sobrepeso, soy ansioso; el acompañante
refiere , él se acercó a mí, estaba sudando y un poco frío, me dijo que no
podía respirar, que le faltaba el aire, que le faltaba oxígeno y que lo trajera
al hospital; realizando la valoración, en la exploración física del paciente, el
nivel de conciencia según escaña de Glasgow está orientado en tiempo,
espacio y persona, se observa angustiado y con miedo, presenta disnea,
diaforesis, tiene la piel pálida, medición del dolor con escala EVA 7/10, se
ve adolorido, peso: 95kg, talla: 1.6 m, IMC: 37.1 es considerado obeso,
signos vitales T°:36.7 °C, PA:118/90 mmHg, SPO 2: 95%, FC: 100 latidos
por minuto, FR: 28 respiraciones por minuto; los exámenes realizados
muestran que el electrocardiograma muestra un taquicardia sinusal,
colesterol 160 mg/dl, triglicéridos: 400mg/dl, hemoglobina: 124g/L.

13. CASO CLINICO: Paciente DYA con 61 años de edad, adulto mayor de
sexo femenino, se visitó en su domicilio, con diagnóstico de Hipertensión
 Arterial, sin antecedentes patológicos, acompañado de un familiar (hija).
Paciente refiere “dolor de cabeza”, nauseas”, “vómitos “, “cambios en la
visión”, ” dificultad para respirar “hace días, sin poder levantarme por el
dolor que tengo” también” al hacer mis necesidades observo que las heces
están con sangre brilla,” será por qué ¿? “la edad que tengo?”, “estoy
preocupada por lo que me midió la presión, “desde hace días me siento así
estresado reniego por todo”, también refiere que no puede dormir,
despierta desde muy temprano, también dice que su estado de ánimo esta
alterado, esta con mucho temor por todos lo q está padeciendo ya que el
dolor de cabeza cada es más insoportable. Y su hija refiere: “decidimos
traerlo al hospital para que lo ayuden a calmar sus dolores”, a su ingreso se
toma los signos vitales, el médico de guardia decide hospitalizarlo de
emergencia, donde se realiza la valoración céfalo- caudal, en la exploración
física paciente se encuentra en LOTEP (Lucido, orientado en tiempo y
espacio y persona). Se observa; temblorosa, color de piel anormal;
nerviosa, con miedo, mareos y fatiga, palpitaciones, molestias en el pecho
e hiperventilación recurrente, reflejan un problema común el llenado capilar
prolongado y más ansiosa por su diagnóstico y las implicaciones de tal
diagnóstico. su peso es de 60 Kg, su Talla 1,55cm, realizamos su medida
del IMC (Peso(kg)/talla (m2) es de 29.3 obteniendo los resultados de
sobrepeso de grado II, con Funciones Vitales: Tº= 36.5, PA=140/90mmhg,
SPO2 =90%, FC=75LPM FR=25 RPM. recibiendo la atención de
enfermería inmediata.

14. CASO CLÍNICO: Nombre: VRA. Paciente de 59 años de edad, adulto

mayor de sexo masculino, ingresa por el servicio de emergencia, sin
antecedentes patológicos , acompañado de una mujer (esposa) , paciente
refiere “siento que no puedo caminar no siento mis piernas”, “me siento
ofuscado, problemas para poder respirar” , “siento que me falta el aire por
ratos” , “no hago ningún tipo de ejercicio”, “siento ansiedad” , su esposa
refiere: “antes fumaba 1 cajetilla de cigarros al día y que viene sintiéndose
mal desde semanas pasadas pero que a él no le gusta hacerse ver por
doctores, al ver que se agita demasiado y verlo en ese estado decidió
 traerlo al hospital para que lo ayuden a calmarse y pueda respirar mejor, a
su ingreso se toma los signos vitales , el médico de guardia decide
hospitalizarlo de emergencia en una de las salas , donde se realiza la
valoración céfalo- caudal, en la exploración física paciente se encuentra en
LOTEP (Lucido, orientado en tiempo y espacio y persona), se observa
tembloroso, nervioso con miedo, presenta piel, facies, ojeroso, mucosas
orales resecas y suspiros que dan muestra de fatiga, se realiza una
auscultación, con la medición del dolor de la escala de EVA 7/10,su peso
es de 80 Kg, su Talla 1,60cm, realizamos su medida del IMC
(Peso(kg)/talla(m2 ) es de 30.0 obteniendo los resultados de obesidad
grado II (riesgo moderado) con Funciones Vitales: Tº 37.2, PA=100/90,
SPO2 =87% FC=89LPM FR=25 RPM, los resultados de los exámenes de
laboratorio indicaban : Hemograma completo: Leucocitos=11.6 x 103
/mm3 ,Perfil hepático: Transaminasas = 42 U/L ,Bilirrubina total=0.96 mg/dl
bilirrubina directa= 0.48 mg/dl, bilirrubina indirecta =0.48 mg/dl,Proteinas
totales= 4.40 g/dl ,GGTP= 94 ul/L, en las tomografías computarizadas de
pulmones se observa un enfisema, Se diagnostica: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, se decide hospitalizarlo y está recibiendo la atención
de enfermería.

15. CASO CLÍNICO: Adulto mayor de nombre M.L.C con edad de 85 años,
sexo femenino, Signos vitales talla 1.49cm, peso de 46kg, Tª36.5, PA:
140/80MMHG, FC: 80 lpm, SPO2= 98%, le sacamos prueba de sangre y
luego de un rato nos da los siguientes resultados: hemoglobina 12.5g/dl,
glucosa 200mg/dl, triglicéridos: 220mg/dl, colesterol: 235mg/dl, gracias al
consentimiento familiar hemos podido hacer la visita al domicilio de la
paciente. Sus antecedentes son Diabetes Mellitus avanzado y Gastritis
diagnosticado hace 10 años, tuvo ambos padres con diabetes y a causa de
ello fallecidos, fuma de vez en cuando y pudimos apreciar una amputación
en la pierna derecha a causa de pie diabético. Tiene tratamiento para el
dolor a causa de la amputación aquí los medicamentos: diclofenaco 500mg
lo toma por día o solo cuando tiene dolor metformina también y también
consume otras pastillas para conciliar el sueño estos son: Alprazolam de
 50mg y Enalapril de 10mg y se volvió totalmente dependiente de esas
pastillas. La Hija mayor con la que vive en un cuarto separado por una
cortina manifiesta que siente mucho dolor en la pierna amputada más
conocida como “Dolor Fantasma” también refiere que su mama sufre de
dolores de espalda a causa de que esta todo el día sentado en un sillón ya
que no se puede mover mucho, la menor hija refiere que su mama no tiene
apetito y eso le hace daño al estomago ya que sufre de gastritis, también
refiere que siente dolor muscular en el codo por estar apoyándose con todo
el cuerpo en el sillón, no concilia bien el sueño y necesita de ayuda de su
segunda hija que le ayuda con su aseo diario y también hace uso de pañal
para adulto ya que a veces en las madrugas le gana el miccionar y sola no
puede moverse. El hijo mayor refiere que la hermana menor le ayuda a su
mama con los problemas de estreñimiento en miccionar y defecar siente
ardor, dolor ya que no puede hacerlo por si sola. Sus miembros superiores
el brazo izquierdo con dolor muscular en el codo por la presión que hace
con todo el cuerpo el brazo derecho normal, los miembros inferiores con la
pierna derecha amputada hasta 5cm por encima de la rodilla siente Ardor,
picaron y dolor, en la pierna izquierda tiene poca musculatura ya que se
mantiene sentada las 24/7 y el pie con un poco de hinchazón.

16. CASO CLÍNICO: Maritza Montoya es una mujer de 70 años que hace un
año perdió a su marido debido a una neoplasia maligna de colon tras 5
años de duración de la enfermedad. Durante la enfermedad de su marido,
dedicaba todo su tiempo como cuidadora principal y se olvidó de cuidarse a
sí misma, descuidando su salud. Aumento del hambre, pérdida de la
sensación u hormigueo en los pies y la sed (polidipsia), Se fue aumentando
la sensación de fatiga, las ganas de orinar (poliuria), por lo que decidió
acudir a su médico y enfermera del centro de salud y hacerse una analítica
de sangre. Fue diagnosticada de diabetes mellitus tipo II.

Vive sola en un piso del barrio de San juan del Lurigancho. Llevaba casada
con su marido desde los 25 años y tuvo a su único hijo con 29 años. Su hijo
 está casado, pero Maritza Montoya aún no tiene nietos. Lleva jubilada
desde los 65.

No fuma ni consume alcohol. Antes de la muerte de su marido salía mucho

a caminar, pero desde hace un año su vida es totalmente sedentaria.

Medidas antropométricas:

 Peso: 80 Kg
 Altura: 160 cm
 IMC: 31,3

Constantes vitales:

 TA: 130/80
 FC: 70 lpm
 Sat O2: 96%
 Temperatura: 36,4ºC
 Glucemia basal: 220 mg/dl

17. CASO CLÍNICO: Nombre: ERCP, edad 59 años de vida, motivo de la

atención y diagnostico medico; adulto mayor de sexo masculino con
diagnóstico de Hipertensión Arterial, paciente refiere “sé que soy
hipertenso pero me descuidado mucho con mi enfermedad, casi dos años
sin tomar mis pastillas porque mi comadre me dijo que me hacen daño así
que las deje de tomar”, se encuentra en sala de espera para el Programa
de Hipertensión, se observa despierto, con una escala de Glasgow de 15
puntos, tranquilo, orientado en tiempo, espacio y persona, colaborador a la
hora de la evaluación

A la evaluación céfalo-caudal se observa regular hábito de higiene corporal,

cabeza simétrica con caída de cabello, ojos isocoricos foto reactivas, oídos
limpios, boca con mala higiene bucal y ausencia de algunas piezas
dentales, abdomen voluptuoso, blando y deprecible. Se observa piel tibia y
turgente. Paciente en estos últimos meses llego a subir de peso.
 Signos vitales:

Frecuencia cardiaca: 92x’, Presión arterial 170/80 mmHg FR23X´, T36.5CX

´

18. CASO CLÍNICO: Nombre: SVT. Paciente de 46 años de edad, adulto de

sexo femenino, con antecedente patológico de diabetes mellitus, paciente
refiere “me siento sofocada”, “me siento ansiosa”, “siento que peso más de
lo que debo”, “tengo una sudoración que se intensifica de poco en poco”, “
tengo problemas para dormir”, “siento mucho sueño”, “me siento cansada”,
“me olvido de las cosas que hago por momentos cortos”, “realizo poca
actividad física” “estoy triste”, “tengo miedo a contagiarme del covid”, “tengo
temor de que las personas con las que me junto tengan covid”, “tengo
pesadillas” su esposo refiere: “presente cambio de humor por momentos
cortos”, indica que toma metformina 2 veces al día para el control de su
diabetes, se le hizo una valoración céfalo caudal, en la exploración física el
paciente se encuentra LOTEP(lucida, orientada en tiempo y espacio y
persona), se observa un poco nerviosa, presenta piel pálida, ojerosa,
cansada, presenta un aumento de tejido adiposo en la cintura y brazos, se
le toma control de signos vitales (FR, FC, Tº, PA, PO2), su peso del
paciente es de 70kg, su talla 1.56m, realizamos su medida del IMC
(Peso(kg)/talla(m2) es de 29.2 obteniendo los resultados de sobrepeso, con
funciones vitales: Tº=36.5, PA=110/70, SPO2=95%, FC=81LPM,
FR=16RPM

19. CASO CLÍNICO: Paciente joven de 24 años de edad de sexo femenino, en

curso de su primer embarazo, de 20 semanas de gestación. Acudió al
servicio hospitalario de Ginecología con diagnóstico de infección en las
vías urinarias (cistitis aguda), acompañado de un familiar (esposo), el
paciente refiere: “orinó en pequeñas cantidades”, “tengo la sensación de
ardor al orinar”, “tengo dolor pélvico especialmente en el centro de la
pelvis”, “tengo calor”, “hace dos días siento dolores muy fuertes” su esposo
refiere: decidimos traerla al hospital para que lo hagan algunos exámenes y
 que lo ayude en su recuperación, a su ingreso se toman los signos vitales
como el médico en guardia decidí hospitalizar lo donde se realiza la
valoración céfalo-caudal, análisis de orina, cultivo de orina, donde se
observa piel caliente al tacto, orina turbia, nerviosa con miedo, presenta
ojeras, debido a que no puede dormir bien, a causa del dolor punto de
medición del dolor EVA 7/10, su talla es de 1.65cm, su peso es de 78 Kg,
sus funciones vitales: T=37°c, PA=122/81, FR=19, FC=98 LPM, en los
exámenes de laboratorio indica que tiene microorganismos: negativos un
44.9%, Escherichia coli 36.9% Staphylococcus 2.0% en total.

Se diagnostica: Infección en el tracto urinario, cistitis aguda, a causa de

microorganismo que afecta las vías urinarias inferiores, estando
hospitalizada recibió la atención de enfermería en 4 días.

20. Caso clínico: nombre: AMP: paciente de 74 años de edad, adulto mayor
de sexo masculino, realiza su ingreso al servicio de hospitalización de la
clínica privada con diagnóstico de hipertensión arterial, con antecedentes
patológicos de diabetes mellitus tipo II, el paciente se acompaña de su
esposa, paciente refiere “me duele mucho mi cabeza y mi estómago”,
“siento mareos y no puedo hacer mis necesidades, mi estómago esta
hinchado” “además me siento cansado”, hace algunos días que no puede
caminar, “no me gusta hacer ejercicio”, “he engordado mucho”, “desde hoy
día en la mañana me está doliendo mi cabeza, su esposa refiere: “lo he
traído a la clínica porque ya no sé cómo ayudarlo, por favor hagan algo
para calmar sus dolores”, a su ingreso se le realiza control de funciones
vitales encontrando una PA de 190/100mmhg, por lo cual el médico de
guardia decide hospitalizarlo de emergencia, donde se procede a realizar la
valoración céfalo-caudal, en la exploración el paciente se encuentra en
LOTEP (lucido, orientado en tiempo, espacio y persona), se observa al
paciente ansioso, con decaimientos sin fuerzas ni energías, cansado y
presenta piel seca, mucosas orales resecas con signos de deshidratación,
se observa paciente con aumento de peso, se realiza auscultación, se
escucha sonidos abdominales hipoactivos con peristaltismo disminuido,
 abdomen distendido, doloroso a la palpación, su peso es de 95 kg, su talla

1,68cm, realizamos su medida del IMC (Peso(kg)/talla(m 2) es de 33.7

obteniendo los resultados de obesidad grado I moderado, con funciones
vitales: Tº= 36.9, PA=190/100, SPO2 =97% FC=80LPM FR=24 RPM, se
diagnostica hipertensión arterial. Se queda hospitalizado y recibe atención
de enfermería por 1 día.

21. CASO CLINICO: Nombre: IVH. Adulto mayor de 74 años de edad, sexo
masculino se encuentra en domicilio, con diagnostico Hipertensión Arterial
más de 10 años, sin otras patologías de fondo, vive con esposa e hija.
Paciente refiere: “tengo mucho dolor de cabeza sobre todo en la nuca hace
3 días, nauseas desde hoy y se me puso los ojos rojos”, “cuando camino
me siento mareado”, “además estoy un poco gordito ahora con la pandemia
solo me dedique a comer”, “estoy tomando mis pastillas para la presión”
“estoy en el programa de hipertensión ahora por la pandemia no están
atendiendo y hace 6 meses que no me miden la presión en la clínica, solo
me llaman por teléfono para preguntarme como estoy y para decirme
cuando tengo que enviar un familiar a recoger mis pastillas”, “me compre
un tensiómetro digital y con eso me toma la presión mi hija, ayer tuve
140/80”. Paciente se encuentra ansioso, incomodo con ganas de vomitar,
enrojecimiento en la porción anterior de ambos ojos, se realiza la
valoración céfalo - caudal a la exploración física el paciente se encuentra
en LOTEP (lucido, orientado en tiempo, espacio y persona), a la
auscultación paciente no presenta ruidos en campos pulmonares, ruidos
cardiacos normales, a la palpación presenta poco ruido intestinal. A la
medición de la escala EVA muestra 5/10, realizamos el control de
funciones vitales al control de presión arterial se obtiene 170/90 mmHg,
peso 66kg, talla 1.50cm se realiza la medida de IMC (incremento de masa
corporal) (peso(kg)/talla(m2)) obteniendo 29.3 lo cual nos muestra un
sobrepeso de II grado, SPO2 = 95%, FC = 68 LPM, FR = 16 RPM, Tº =
36.7Cº. Paciente esta medicado con Losartan de 50mg 2 veces por día
mañana y noche, y hace 6 meses ingreso a emergencias con una presión
de 170/90 y dolor precordial, realizándole un Electrocardiograma con
 resultado normal, en ese entonces el médico le receta hidroclorotiazida de
25mg una vez por día.

22. CASO CLÍNICO: Nombre N. V. B. paciente masculino de 62 años de edad,

ingresa al servicio de medicina con diagnóstico de pie diabético, con
antecedentes patológico: hipertensión arterial, obesidad, DM tipo 2,
tabaquista, acompañado de un familiar (hija); paciente refiere que hace un
mes comenzó con una herida en la planta del pie izquierdo; “me siento
caliente”, ”no siento mi pie”, ”no puedo caminar porque me sale secreción
con mal olor”, ”llevo una vida sedentaria, siento que he subido un poquito
de peso”, su hija refiere: decidimos traerlo a la clínica para que le ayuden
porque su pie está empeorando, a su ingreso se toma los signos vitales, el
médico de turno decide hospitalizarlo de emergencia donde se realiza la
valoración céfalo-caudal, en la exploración física paciente se encuentra en
LOTEP (lúcido, orientado en tiempo espacio y persona ). Se observa
tembloroso, nervioso con miedo, presenta piel y mucosas: tibias húmedas
elásticas, se realiza exploración al pie afectado, presentando inflamación
con cianosis de 2do y 3ra falange, flogosis y crepitantes en el dorso del pie,
flictenas y abundante secreción purulenta, pulsos pedio y tibial posterior
positivo. su peso es de 65 kg, su talla 1.54 cm, realizamos su medida de
IMC peso(kg/talla(m2) es de 27.4 obteniendo los resultados de sobrepeso,
con funciones vitales: Tº=38.9ªC, P/A=130/90, SPO2=98%, FC=90LPM,
FC=25 RPM, los resultados de los exámenes de laboratorio indicaban:
glicemia = 482 mg/dl, urea=60 mg/dl, creatinina=0,97 mg%, sodio
(Na)=137mEq/L, potasio(k)=4.8 mEq/L, hemoglobina=11g/dl,
triglicéridos=123 mg/dl, colesterol total=137, cultivo de tipificación de
gérmenes: observación directa GRAM:PMN20 x campo. Se observa flora
aerobia y anaerobia: aislamiento: estreptococos SPP (no viable para
realizar tipificaciones de gérmenes). Se diagnostica pie diabético,
ulceración estando hospitalizado y recibiendo la atención de enfermería por
2 días.
23. CASO CLÍNICO: Ingresa un paciente LYCP de 65 años de edad, adulto
mayor sexo masculino, ingresa al servicio de hospitalización con
diagnóstico de distrofia muscular, con antecedentes patológicos de
tabaquismo crónico (hace 15años), acompañado de un familiar (hija),
paciente refiere “se me dificulta hacer algunas actividades básicas como
peinarse, afeitarse, cepillarse, caminar, subir escaleras” “ he bajado de
peso (15kg)” “siento algunos calambres en las piernas” “llevo hace días sin
poder levantarme de la cama por el dolor” “desde ayer he tenido unos
dolores muy intensos en las piernas” su hija refiere: “decidimos traerlo al
hospital de san juan de Lurigancho para que le ayuden a calmar sus
dolores”, a sus ingreso se toma los signos vitales , el médico de guardia
decide hospitalizarlo de emergencias, donde se realiza la valoración sefalo-
cauldal, en la exploración física el paciente se encuentra en LOTEP (lucido
orientado en tiempo, espacio y persona) se observa tembloroso, nervioso
con miedo, ojeroso, mucosas orales resecas se realiza una auscultación, el
signo de Murphy dando como resultado positivo con la medicación del dolor
de la escala de EVA 9-10, su peso es de 60Kg, con una estatura de un
metro setenta y dos (1.72 mts), realizamos su media del IMC (peso Kg/talla
M2 ) 22.5 obteniendo los resultados de anorexia de grado II, con funciones
vitales : T=37.5, PA: 140/100 mmHg, saturación de oxigeno 94%
FR=20/min, FC = 100/min . Se diagnostica: distrofia muscular, exámenes
sin alteraciones, estando hospitalizado y recibiendo la atención de
enfermería por dos días

24. CASO CLÍNICO: Nombre: SVT. Paciente de 46 años de edad, adulto de

sexo femenino, con antecedente patológico de diabetes mellitus, paciente
refiere “me siento sofocada”, “me siento ansiosa”, “siento que peso más de
lo que debo”, “tengo una sudoración que se intensifica de poco en poco”, “
tengo problemas para dormir”, “siento mucho sueño”, “me siento cansada”,
“me olvido de las cosas que hago por momentos cortos”, “realizo poca
actividad física” “estoy triste”, “tengo miedo a contagiarme del covid”, “tengo
temor de que las personas con las que me junto tengan covid”, “tengo
 pesadillas” su esposo refiere: “presente cambio de humor por momentos
cortos”, indica que toma metformina 2 veces al día para el control de su
diabetes, se le hizo una valoración céfalo caudal, en la exploración física el
paciente se encuentra LOTEP(lucida, orientada en tiempo y espacio y
persona), se observa un poco nerviosa, presenta piel pálida, ojerosa,
cansada, presenta un aumento de tejido adiposo en la cintura y brazos, se
le toma control de signos vitales (FR, FC, Tº, PA, PO2), su peso del
paciente es de 70kg, su talla 1.56m, realizamos su medida del IMC
(Peso(kg)/talla(m2) es de 29.2 obteniendo los resultados de sobrepeso, con
funciones vitales: Tº=36.5, PA=110/70, SPO2=95%, FC=81LPM,
FR=16RPM

25. CASO CLÍNICO: Paciente Rita Colca Chujutalli, 30 años de edad, adulto
joven de sexo femenino, natural de Lima, no tiene antecedentes familiares,
actualmente recibe tratamiento en una clínica particular. Paciente refiere:
“tengo mucho sueño”, “no estoy menstruando”, “se me cae el cabello”,
“tengo mucha hambre y he notado haber subido de peso”, “mis
respiraciones son muy rápidas”, “me tiemblan las manos”, “en momentos
tengo mucho frío”, “me siento cansada y débil para realizar las tareas de mi
hogar”. Se realiza la valoración física al paciente, se encuentra en LOTEP
(lucida, orientada en tiempo, espacio y persona), se le observa
preocupada, nerviosa y con insuficiente energía. A la palpación en la parte
frontal del cuello se evidencia un agrandamiento anormal de la glándula
tiroides (bocio), talla 1.60cm, peso 80kg, al realizar el Índice de masa
corporal (IMC) Peso (kg)/talla (m2) es de 31.25 obteniendo como resultado
un exceso de peso (Obesidad grado I). Se controla las funciones Vitales:
T°: 36 °C, PA: 120/70, SPO2: 99%, FC: 100 LPM, FR: 25 RPM.

26. CASO CLÍNICO: Paciente E. F. M de 54 años de edad, adulto de sexo

masculino natural de Huancavelica, estado civil casado, procedencia san
juan de Lurigancho, pesa 78kg (menciona que deliberadamente ha perdido
peso sin motivo aparente) mide 1.69cm y en al diagnóstico médico padece
de: E11 diabetes mellitus (según CIE 10).
A la entrevista Paciente refiere: gracias a mi trabajo llevo una vida
sedentaria, mis hijos se sienten muy tristes por mi estado, siento que mi
estómago quema, creo que tengo acidez estomacal; he perdido mucho
peso sin hacer nada; sufro mucho de estrés no solo por mi trabajo sino que
tengo muchas deudas; soy una persona muy enojona, me irrito con
facilidad; me siento muy cansado y fatigado necesito descansar;
últimamente tengo mucha sed; salgo tarde de mi trabajo es por eso que no
puedo comer a mis horas, a veces no como por preocupación; cuando
estoy trabajando me dan muchas ganas de ir al baño, tanto presionar el
embriague del bus mis piernas quedan adoloridas, las medias me están
dejando roncha, no tengo ni tiempo para bañarme; no hago mucho deporte
porque me canso rápido y me duele todo el cuerpo; a veces siento un ligero
dolor de espalda; últimamente mi visión también está fallando se ve muy
borrosa por momentos.

A la valoración al paciente se le observa despeinado, se le ve desganado,

cansado con la mirada perdida, una actitud antipática, refiriendo que toma
su pastilla para su diabetes, se encuentra tenso, transmite olores
desagradables, se encuentra estresado, se queja de dolores en todo su
cuerpo especialmente en la espalda y cuello, Paciente menciona que le
encanta el ceviche con mucho ají con su gaseosa, pero ello le provocó
mucho ardor y quemazón en el estómago; por lo cual presenta la falta de
interés por la comida. se nota que bajo de peso por la piel flácida en la
cara, brazos y abdomen; manifiesta que su vida sedentaria le ha traído
muchas desgracias. Talla 1.69 cm con IMC 21.5 con temperatura de 36.8t°
FC: 84 lpms FR:20rpm PA: 120/70 SPO2= 98%. A la conversación el
paciente no demuestra mucho interés, tiene la mirada perdida, Se lo nota
tenso, las ordenes obedece por compromiso. sin embargo, refiere que no lo
hace apropósito, sino que está muy estresado por el trabajo y que es
consciente de la enfermedad que padece. a la evaluación al paciente se le
observo dolores en los miembros inferiores que no le permiten usar medias
o zapatos apretados, refiere que podría ser por humedad de sus pies por
que suda mucho.
27. CASO CLÍNICO: Paciente adulto 32 años de edad de iniciales J.L.L. G .de
sexo masculino, natural de Lima -Perú, estado civil casado, cuyo domicilio
se encuentra ubicado en el distrito de Santa Anita. Con antecedentes de
Esteatosis Hepática (refiere que hace un año fue diagnosticado). Usuario
pesa 110 kg., talla 1.72cm (Menciona no poder bajar de peso durante los
últimos meses), presenta diagnóstico: Esteatosis Hepática. B

A la entrevista realizada al paciente “que sabe sobre su enfermedad refiere

que está enfermo su estilo de alimentación es malo, no necesita ayuda
para bañarse o peinarse ni para cambiarse, su estado de su piel hidratado
presenta mucha dificultad en su obesidad de clase II. Paciente menciona
que hace 6 meses se encuentra con pirosis lo cual hizo cambios en su
peso con la alimentación de comida rápida, gaseosa. A la conversación
realizada no poder bajar de peso, lo cual no se ve confiado en él, obedece
ordenes se muestra un poco reacio para responder algunas preguntas,
colabora durante la entrevista refiere sentirse mal anímicamente. Por lo que
cuenta con la aceptación en su familia y comunidad.

A realizarle el examen cefalocaudal al paciente con apertura ocular

espontaneo, se le observa orientado con Glasgow (15) menciona que hace
meses lo cual hizo cambios en su peso con la alimentación de comida
rápida, gaseosa. Su índice masa corporal 37.2 obesidad de clase II. Su
peso110kg, talla1.72cm, IMC de 37.2 con T36.8cª, Presión Arterial
120/80mmh, F.C 89X con el rostro un poco desencajado, refiere que en la
mañana tomo su medicación, que es gaseovet plidan intramuscular para el
dolor.

28. CASO CLÍNICO: Nombre: JNV. Paciente mujer de 76 años con

antecedente diagnosticado de hipertensión arterial. Paciente refiere “siento
dolor en la cabeza”, “siento zumbido en el oído”, “tengo mareos”, “estoy
roja”, “me duele mis rodillas cuando camino”, “me siento pesada” se le hizo
una valoración céfalo caudal, en la exploración física al paciente se
encuentra LOTEP(lucida, orientada en tiempo y espacio y persona), se
observa ruborizada, nerviosa, ansiosa, temerosa, se le toma control de
 signos vitales (FR, FC, Tº, PA, PO2), su peso del paciente es de 70kg, su
talla 1.50cm, realizamos su medida del IMC (Peso(kg)/talla(m 2) es de 33.3
obteniendo los resultados de obesidad, también se realizó la escala del
dolor de EVA y los resultados dieron 6/10, sus funciones vitales: Tº=36.5,
PA=150/90, SPO2=96%, FC=110LPM, FR=16RPM.

29. CASO CLINICO: Nombre: MRC. Paciente de 61 años de edad, adulto

mayor de sexo femenino, se visitó en su domicilio, con diagnóstico de
estreñimiento y con insomnio, sin antecedentes patológicos, acompañado
de un familiar (hija).

Paciente refiere “siento dolor abdominal”,” dolor al defecar”, “me da

molestias al hacer mis necesidades”, “siento que tengo el abdomen
distendido”,” hace días, sin poder levantarme por el dolor que tengo “,
también” al hacer mis necesidades observo que las heces están con
sangre brillante,” será por qué ¿? “llevo una vida sedentaria?”, “estoy
preocupado con eso de la sangre, “desde ayer tengo dolores de cabeza
con vómitos”, también refiere que no puede dormir, despierta desde muy
temprano, también dice que su estado de ánimo esta alterado, esta con
mucho temor por todos lo q está padeciendo ya que no puede permanecer
dormido.

Y su hija refiere: “decidimos traerlo al hospital para que lo ayuden a calmar

sus dolores”, a su ingreso se toma los signos vitales, el médico de guardia
decide hospitalizarlo de emergencia, donde se realiza la valoración
céfalo- caudal, en la exploración física paciente se encuentra en LOTEP
(Lucido, orientado en tiempo y espacio y persona).

Se observa temblorosa, nerviosa con miedo, presenta piel, facies

ictéricas, ojerosa por no dormir bien, mucosas orales resecas, se realiza
una auscultación, presencia de ruidos intestinales hiperactivos con
peristaltismo aumentado, abdomen globoso, distendido, doloroso a la
palpación profunda en el hipocondrio derecho, el signo de Murphy dando
como resultado positivo, con la medición del dolor de la escala de EVA
7/10, su peso es de 50 Kg, su Talla 1,55cm, realizamos su medida del IMC
 (Peso(kg)/talla (m2) es de 29.3 obteniendo los resultados de sobrepeso de
grado II, con Funciones Vitales:

Tº= 36.5, PA=90/80, SPO2 =98%, FC=75LPM FR=25 RPM.

recibiendo la atención de enfermería de 2 días.

30. CASO CLÍNICO. El día 30 de setiembre 2021 a horas 9:40 am, ingresa por
emergencia del hospital Guillermo Almenara, paciente José Diaz, de 70
años de edad por malestar general refiere nanceas, vómitos, debilidad,
dolor abdominal, mareos, un poco desorientado, sed, visión borrosa,
hormigueo en pies y manos. Al momento de la toma de funciones vitales
presenta una PA:120/ 60 mmHg. FC: 103 X´, FR. 24´, Tº. 37ºC. a la
auscultación pulmonar no hay signos que alteren la función, refiere tomar
agua, encías rojas he inflamada, SatO 2 98%, a la prueba de laboratorio
presenta una glucemia en sangre (glucemia): 500 mg/dl. Refiere hace
varios años le diagnosticaron diabetes mellitus tipo II lo cual es
insulinodependiente y se administra insulina glargina 30 UI. Menciona no
presentar alergias. Paciente refiere no llevar una dieta estricta, le da
hambre, y que algunos días se olvida de administrase la insulina y que
está entrando a un cuadro de demencia senil, al examen físico presenta
piel seca sin lesiones, también menciona que no tiene un horario de ingerir
sus alimentos; come cuando tiene hambre y acompaña a cada comida con
gaseosa, la talla es de una medida de 170 cm , pesa 110 kg, sus
necesidades biológicas como las deposiciones realiza diariamente ,
micciona presenta polaquiuria , comenta que debido a su edad, en casa
pasa muchas horas sentado y al tener mareos descansa en su cama en el
día, refiere que camina muy poco. Menciona que duerme sin ninguna
dificultad por las noches. Medico endocrinólogo diagnostica diabetes
mellitus tipo II descompasada. Indica administra Solución salina 500 ml +
12 UI de insulina rápida en bomba de infusión continua, metamizol
magnésico IV. Se coloca en camilla y se canaliza una vía periférica en
brazo izquierdo para poder administrar los medicamentos, se mantiene en
monitorización continua, de los signos vitales, toma de glucemia cada hora:
 cuando la glucosa estima a valores de 120 mg/dl se da el alta con
indicaciones médicas y de enfermería

31. CASO CLÍNICO: Paciente adulto de 51 años de edad de iniciales S.C.M.

de sexo femenino, natural de Huancayo – Perú, estado civil casada, cuyo
domicilio se encuentra ubicado en el distrito de San Juan de Lurigancho.
Con antecedentes de Ulcera gástrica (refiere que hace un año fue
diagnosticada). Usuario pesa 58 kg., talla 1.57cm (Menciona haber perdido
peso durante los últimos meses), presenta diagnóstico médico: F 32
Depresión – F 41 Ansiedad (según CIE 10).

A la entrevista refiere: “llevo un vida muy sedentaria”, “estoy aburrida”, “me

siento triste”, “no quiero preocupar más a mi familia ”, “me gustaría estar
sana”, “ya no quiero tomar pastillas”, “ a veces me quiero morir”, “no puedo
dormir” “me irrito con facilidad por cualquier cosa”, “lloro mucho”, “muchas
veces he pensado como acabar con mi vida”, “a veces ya no le encuentro
sentido a mi vida”, “quisiera que las cosas volvieran hacer como antes”,
“hago deposiciones cada 6 días con mucho esfuerzo y dolor”, “las heces
son duras secas y negras”, “tengo miedo”, “me siento muy nerviosa”, “me
agito con facilidad”, ” mi cuerpo tiembla sin razón alguna e inicia por mis
manos”, “tengo la sensación de que me falta el aire por momentos”, “no
quiero estar en esta casa siento que me asfixia más”, “me gustaría irme a
vivir en un lugar donde pueda yo estar sola”, “a veces tengo un ligero dolor
en la espalda”, “en muchas ocasiones me invade una nostalgia”, “pienso
mucho en los que ya no están”, “a diario me levanto y me veo al espejo y
me doy aliento aunque no me sirva de mucho”.

Al examen, la paciente se encuentra arreglada, peinada, limpia, con actitud

amable, refiere que en la mañana muy temprano tomo su medicación, hace
2 semanas qué bajo la dosis del alprazolam, no necesita ayuda para
bañarse o peinarse ni para cambiarse, presenta mucha dificultad para
conciliar el sueño levantándose 5-4 veces durante la noche. Paciente
menciona que hace dos años no tiene actividad sexual y eso le ha
ocasionado problemas con su pareja, puesto que esto inicio cuando
 empezó a enfermar manifiesta, “no sentir deseo”,” falta de interés”. Él
apetito se mantiene, con peso de 58 kg, talla 1.57 cm con IMC de 23.5 con
T0 de 37o C, Sat: 97 %, con el rostro un poco desencajado. A la
conversación paciente realiza poco contacto visual, no se ve muy confiada,
obedece órdenes, se muestra un poco reacia para responder algunas
preguntas, colabora durante la entrevista. Refiere sentirse mal
anímicamente, cansada, pero si es consciente de la enfermedad que
padece. A la evaluación de la paciente se le observa unas cicatrices en los
miembros inferiores a la altura de la muñeca, producto de un intento de
suicido fallido, se la ve con un ligero temblor de manos, ansioso, irritada,
Lúcida en persona, tiempo y espacio, nerviosa, desconfiada, con hundidos
sin presencia de secreciones pero con ojeras muy notorias, pabellones
auriculares simétricos, fosas nasales permeables, labios resecos con
dentadura postiza se encuentra en la actividad pero no muestra mucho
interés.

32. CASO CLÍNICO: Paciente adulto mayor de 72 años de edad de iniciales

A.V.R de sexo masculino natural de Ica- Perú, ingresa al servicio de
medicina A, cama 136 del Hospital Cayetano Heredia, con diagnóstico de
Diabetes mellitus tipo II hace 8 años, Pie Diabético Wagner IV y anemia
moderada, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, llega
acompañado de una vecina. a la entrevista el paciente refiere “me siento
muy preocupado por mi salud ,mis hijos lo han abandonado, que no tiene
familiares cercanos, motivo por el cual no puede dormir por las noches,
manifiesta que hace 6 días no hace deposición , que tiene mareos, fatiga
y mucho dolor en el pie izquierdo (escala de Eva 6) refiere que hace 20
días tenía un uñero en el 2do dedo del pie izquierdo, por lo que se sacó la
uña y posterior a ello presenta herida que con el paso de los días se
agrega enrojecimiento, 10 días después presenta cambio de coloración en
el 2do dedo de violáceo a negro y eritema extendiéndose a dorso de pie
por el cual acude al hospital de ventanilla y le indican que no hay
traumatólogo por lo que acude de emergencia al Hospital Cayetano
Heredia. Se le realiza la valoración céfalo- caudal, en la exploración física
 el paciente se encuentra LOTEP(lucido, orientado en tiempo espacio y
personas), se observa tembloroso, con sensación de pánico , nervioso con
mucho miedo, presenta piel reseca, con presencia de lesión en el segundo
dedo del pie izquierdo Wagner IV con eritema, necrosis , edema y signos
de flogosis circundante, fascies del dolor, ojos ojerosos, mucosas orales
resecas, presencia de catéter periférico en el antebrazo derecho, se realiza
la auscultación, presencia de ruidos intestinales hipo activos con
peristaltismo normal, abdomen globosos y distendido a la palpación
abdomen blando depresible a la palpación, su peso es de 46kg, su talla de
1.64cm, realizamos su medida de IMC (Peso(kg)/ Talla(m2) es de 17.3
obteniendo los resultados de delgadez ligera, con funciones vitales:
T°=38.5°c, PA=140/90, SATO2: 98%, FC= 80LPM, FR=25RPM, los
resultados de los exámenes de laboratorio indican: glucosa=200mg/dl,
Hemoglobina Glicosilada=7%, Hemoglobina, 10 g/dl, creatinina=0.7mg/dl,
el informe ecográfico de Doppler Arterial de Miembro inferior izquierdo:
concluye que hay signo de moderada ateromatosis difusa en el sistema
arterial del miembro inferior, estando hospitalizado y recibiendo la
atención de enfermería de 4 días.

33. CASO CLÍNICO: RGRV. Paciente de 56 años, adulto de sexo masculino

con diagnóstico de Infarto agudo de miocardio con antecedentes
patológicos refiere “Me siento mal”, “exhausto”, “tengo mucho cansancio al
trabajar pero tengo una familia por mantener”, “cuando trabajo o hago
algún tipo de esfuerzo físico siento mucho dolor y presión en el pecho”,
“siento debilidad”, “me dan mareos”, “tengo náuseas”, “estoy con
sobrepeso”, “Me canso y tengo sudoración excesiva al realizar cualquier
tipo de actividad física”, “tengo malestar general”, “dolor en el cuerpo”,
“tomo muchos medicamentos”, “me causa gastritis”, Le realizo un 12
examen físico, le tomo los signos vitales, realizo medición de la escala de
EVA 7/10, se encarga de la administración de sus medicamentos, “tiene
cansancio sin hacer algún esfuerzo físico”, “tiene respiración agitada”,
“dificultad para respirar”. Con la toma de signos vitales se muestra PA:
160/80, FC 120 por minuto, FR: 25 por minuto, saturación de oxígeno 89%,
 disnea al realizar esfuerzos, T°: 37°C; su peso es de 105kg y su talla 1.72m
realice su medida del IMC (Peso(kg)/talla(m2) es de 35.5 obteniendo un
resultado normal. La paciente tiene diagnóstico de infarto agudo de
miocardio.

34. CASO CLINICO: Paciente de 24 años de edad afiliada al seguro social,

acompañada por su madre es ingresada hospital 2 de mayo, tras ser
transferida del hospital del seguro, orientada en tiempo y espacio, con
fascias dolorosas y leve presencia de ictericia, refiere malestar general,
dolor abdominal de intensidad moderad en zona hipogástrica con
irradiación a región hipocondrio izquierdo y espalda, alza termina de 38.4,
náuseas y vómitos, astenia anorexia y disminución del apetito.

Paciente femenino de 24 años de edad afiliada al seguro social, es

transferida del Hospital 2 de mayo en acompañamiento con su madre la
cual refiere haberse realizado una intervención quirúrgica de
colecistectomía hace 25 días, la paciente refiere haber iniciado un cuadro
clínico de hace aproximadamente 4 días con aparición brusca de intenso
dolor abdominal , abdomen globoso, distendido, doloroso a la palpación
profunda en el hipocondrio derecho, el signo de Murphy dando como
resultado positivo, con la medición del dolor de la escala de EVA 7/10,
acompañado con náuseas y vómitos de alimenticios y acuosos con
hipertermia que oscilaba entre 37.5 a 38.4, astenia, anorexia y disminución
de apetito, al ingreso hospitalario la paciente se encuentra orientada en
tiempo y espacio, presenta piel semihidratada, facies dolorosas e ictericia
leve.

Para el ingreso hospitalario se realiza la toma de signo vitales los cuales

presentaba P/A: 110/60, pulso: 110/min, frecuencia respiratoria: 22xmin,
temperatura: 38.4°C, con un peso de 53 kg y una talla de 1,59 m, se le
realiza ecografía abdominal, pruebas de laboratorio, amilasa y lipasa en
sangre los cuales tuvieron resultados altos, dando un ingreso hospitalario
de pancreatitis aguda.

Examen físico (Exploración clínica)

 Piel: piel semihidratada, ictericia leve, panículo adiposo escaso, piel de
elasticidad y turgencia moderada. Cara: facies dolorosas semi pálida, cejas
y pestañas bien implantadas e integras, nariz normal, sin presencia de
secreciones, mucosas semihidratadas, labios secos. Cuello: cilíndrico móvil
simétrico, sin presencia de adenopatías. Tórax anterior: a la inspección
tórax simétrico, normo expansible, senos lineales, mamas simétricas,
pezones normo coloreados y pronunciados, sin red venosa ni presencia de
secreciones, a la palpación sin presencia de masas, ni lesiones aparentes.
Tórax posterior: a la inspección piel sin presencia de lesión aparente, a la
auscultación murmullos vesiculares presentes, sin ruidos agregados.
Abdomen: a la inspección ligeramente distendido, buena coloración,
doloroso en zona de hipogastrio irradiado a hipocondrio izquierdo y región
dorsal, a la palpación doloroso sin masas palpables, ruidos peristálticos
ligeramente disminuidos.

35. CASO CLÌNICO: Paciente adulta mayor de sexo femenino de 60 años de

edad, ingresa al
área de emergencia por presentar cefalea intensa, fatiga, edema y dolor
en extremidades inferiores, se procedió a la toma de signos vitales
presentando 37,3ºC de temperatura, 28 respiraciones por minuto,
frecuencia cardiaca de 78 por minutos y con una elevación de presión
arterial de 170/90 mm hg. Paciente refiere no llevar una alimentación
saludable bajo en sodio y potasio, manifiesta que trata su enfermedad con
amlodipino 10mg cada día, hierro, calcio, y que su medicación no es
tomada todos los días por su dificultad económica.

36. CASO CLÍNICO: Nombre: APM. paciente adulto mayor de 68 años de

edad, sexo masculino ingresa al servicio de emergencia con antecedentes
patológicos de diabetes acompañada de un familiar (hija), la cual refiere
que mi padre tiene “dolor de cabeza”,” mareos”, “cansancio” “mucha sed”, y
“muchas ganas de orinar” “tiene la boca seca”, “y no puede dormir”. se le
hizo una valoración céfalo caudal, en la valoración física el paciente se
encuentra mucosa oral reseca, piel seca se observa sediento, irritable y
 sensación de debilidad, refiere visión borrosa al caminar. Se observa herida
infectada de 2 cm de diámetro con bordes irregulares localizado en talón
del pie izquierdo con edema leve, rubor y fétido. A la palpación dolor y calor
en dicha zona, se le toma control de signos vitales: FC: 100 por minuto, FR:
26 por minuto, Sat O2: - 95, T°: 36.5°C, su peso del paciente: 88 kg, talla:
1.58, circunferencia abdominal =100cm IMC=43.9, P/A: 150/100; glucosa
400mg/dl; se diagnostica: diabetes mellitus, se queda hospitalizado y recibe
la atención de enfermería por 2 día.

37. CASO CLÍNICO: paciente. De 59 años de edad, sexo masculino, con

Diagnóstico médico Fractura de cadera e Hipertensión Arterial no
controlada: post operado, se encuentra en su 3er° día de hospitalización.
Se observa: orientada (lotep), en posición semi-fowler, delgada, con poco
apetito, se expresa. Al examen físico: piel pálida, Con poco aseo pelo sucio
, grasoso en la higiene bucal se observa que usa prótesis dental, se le
observa mucosa oral se la ausculta y se escucha ruidos normales en
ambos pulmones, abdomen plano con ruidos hidroaereos presentes, no
presenta dolorosa a la palpación, con micción espontanea, presenta el
pañal húmedo, miembro inferior izquierdo enyesado, a la hora de moverse
se muestra quejumbrosa y llorosa con una escala de EVA 7/10, signos
vitales T°:37.30C, F.C:86x’, F.R:17x´, P.A:150/70mmHg, SATO2:95%,
Medidas antropométricas: Peso:38kg, Talla:1.45cm,MC:18,Al interrogatorio
la paciente manifiesta “estoy, preocupada no sé si quedare bien y podré
realizar mis cosas”; “me duele la cabeza” “me arde mis partes íntimas
cuando voy a orinar”, hijo refiere “ somos 3 hermanos de los cuales nos
turnamos para cuidarla”; debido a la falta de tiempo “preferimos cambiarle
el pañal en vez de colocarle la chata”, por el dolor” no logra dormir .
Actualmente recibe el siguiente tratamiento: Reposo Control de sus signos
vitales más Balance Hídrico, Dieta blanda hipo sódica, cloruro de sodio
(NaCl) 0.9% x1000 CC. 7gotas por minuto. Clindamicina 60mg EV. C/8
horas, Amikacina 500mg c/ 12hrs. Omeprazol 40mg EV. C/24 horas,
Enalapril 20mg VO.C/12 horas, Metamizol 1gr. PRN. Dolor.
38. CASO CLÍNICO: Ingresa al servicio de urgencias paciente masculino
hombre de 40 años de edad intranquilo consiente orientado, manifiesta
sentir dolor de cabeza, dolor intenso de tobillo, presencia de ulceras en la
zona de la palma de los pies hace cinco meses, manifiesta tener un mal
olor con secreción de pus color amarillo en la planta de los pies.

Al examen físico se observa abdomen con presencia de tejido adiposo

prominente, pie derecho presenta edema grado ll perilesional, piel del
contorno descamativa, ulcera en región plantar, tunelizada, infección e
inflamación

Presión Arterial: 130/90 Hipertermia:38.5 Taquicardia :110/min

39. CASO CLÍNICO: Nombre: FRM. Paciente de 47 años de edad, adulto,

sexo femenino, evaluado en domicilio con diagnóstico médico de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2), paciente refiere: “me siento cansada” “tengo sueño
en el día” “me suele doler la cabeza” “algunas veces me duele la espalda”
“me da mucha sed” “por las noches me cuesta conciliar el sueño” “siento
ganas de comer mucho en el día” “no me siento tan bien con mi peso y me
siento pesada” “suelo comer comidas chatarras” “durante el día suelo
irritarme por algunas cosas” “reniego mucho” “a veces veo borroso” “suelo
miccionar frecuentemente” “de vez en cuando se me adormece la pierna”
“suelo sentir bochorno” “tengo una vida sedentaria” “cuando me estreso se
me sube la glucosa rápido” “¿Qué puedo hacer?”. En la exploración física
al paciente se encuentra en un estado LOTEP (lúcido, orientado en tiempo
y espacio y persona), se observa acantosis nigricans, obesa, preocupada,
ojerosa, cansada, fatigada, irritada, intolerancia al calor, no presenta
heridas o pie diabético, presenta dolor de cabeza con la medición del dolor
de la escala de EVA 6/10, en el dolor de espalda con la medición del dolor
de la escala de EVA 5/10, su estatura es de 1.53 cm, peso de 70 Kg,
realizamos su medida de IMC (peso(kg)/talla(m 2) es de 30.4 obteniendo
como resultado obesidad clase I), funciones vitales, FC = 69 LPM, FR = 19
RPM, temperatura = 36.5°, SaO2 = 97%, sin exámenes de laboratorio.
 Se diagnostica: Diabetes mellitus tipo II, obesidad y patrón del sueño
alterado.

40. CASO CLÍNICO: nombre: AMP: paciente de 79 años de edad, adulto

mayor de sexo masculino, realiza su ingreso al servicio de hospitalización
del hospital María Auxiliadora con diagnóstico de hipertensión arterial, con
antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo II, el paciente se
acompaña de su esposa, paciente refiere
“me duele mucho mi cabeza y mi estomago”, “siento mareos y no puedo
hacer mis necesidades, mi estomago esta hinchado” “además me siento
cansado”, hace algunos días que no puede caminar, “no me gusta hacer
ejercicio”, “he engordado mucho”,
“desde hoy día en la mañana me está doliendo mi cabeza, su esposa
refiere: “lo he traído a la clínica porque ya no sé cómo ayudarlo, por favor
hagan algo para calmar sus dolores”, a su ingreso se le realiza control de
funciones vitales encontrando una PA de 180/100mmhg, por lo cual el
médico de guardia decide hospitalizarlo de emergencia, donde se procede
a realizar la valoración céfalo-caudal, en la exploración el paciente se
encuentra en LOTEP (lucido, orientado en tiempo, espacio y persona), se
observa al paciente ansioso, con decaimientos sin fuerzas ni energías,
cansado y presenta piel seca, mucosas orales resecas con signos de
deshidratación, se observa paciente con aumento de peso, se realiza
auscultación, se escucha sonidos abdominales hipoactivos con
peristaltismo disminuido, abdomen distendido, doloroso a la palpación, su
peso es de 98 kg, su talla 1,64cm, realizamos su medida del IMC

(Peso(kg)/talla(m2) es de 36.4 obteniendo los resultados de obesidad

grado I moderado, con funciones vitales: Tº= 36.8, PA=180/100, SPO2
=97% FC=80LPM FR=24 RPM, se diagnostica hipertensión arterial. Se
queda hospitalizado y recibe atención de enfermería por 1 día.

41. Caso clínico: Paciente mujer de 76 años que acude a urgencias por
malestar y mareo por el que tuvo una caída con golpe en rodilla, acude
sola. Comenta que vive con sus hijas pero no han podido acudir.
 En la sala de urgencias se le toman constantes, TA: 113/56 FC: 102x’
SatO2:97%, Glucemia: 456 mg/dl, y se le realiza ECG, Rx Tórax, Rx rodilla
y AS.

Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo II insulinodependiente, DLP,

Hipertensión arterial, problemática social.

Tratamiento habitual: serc 24mg, Nolotil, Paracetamol, toujeo 34 UI,

novorapid s/p, orfidal s/p.

No tiene alergias conocidas

Evolución en urgencias: permanece apática durante su estancia en

urgencias y poco colaboradora, tumbado en camilla. ECG de
características normales, Rx de rodilla sin hallazgos de alteración y AS con
parámetros en rango excepto glucosa: 500 mg/dl. Tras valoración por parte
de varios departamentos, se decide ingreso a cargo de Endocrino con
diagnóstico de Diabetes descompensada

Tratamiento recibido en urgencias: Nolotil IV, Suero Fisiológico 500 + 12 ui

de actrapic en Bomba de perfusión continua.

Diagnóstico: DIABETES DESCOMPENSADA

42. CASO CLÍNICO: nombre: AMP: paciente de 74 años de edad, adulto

mayor de sexo masculino, realiza su ingreso al servicio de hospitalización
de la clínica privada con diagnóstico de hipertensión arterial, con
antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo II, el paciente se
acompaña de su esposa, paciente refiere, “me duele mucho mi cabeza y mi
estomago”, “siento mareos, mi estomago esta hinchado” “además me
siento cansado”, hace algunos días que no puedo caminar, “no me gusta
hacer ejercicio”, “he engordado mucho, y casi no tomo agua”,
“desde hoy día en la mañana me está doliendo mi cabeza, su esposa
refiere: “lo he traído a la clínica porque ya no sé cómo ayudarlo, por favor
 hagan algo para calmar sus dolores”, a su ingreso se le realiza control de
funciones vitales encontrando una PA de 190/100mmhg, por lo cual el
médico de guardia decide hospitalizarlo de emergencia, donde se procede
a realizar la valoración céfalo-caudal, en la exploración el paciente se
encuentra en LOTEP (lucido, orientado en tiempo, espacio y persona), se
observa al paciente ansioso, con decaimientos sin fuerzas ni energías,
cansado y presenta piel seca, mucosas orales resecas con signos de
deshidratación, se observa paciente con aumento de peso, se realiza
auscultación, se escucha sonidos abdominales hipoactivos con
peristaltismo disminuido, abdomen distendido, doloroso a la palpación, su
peso es de 95 kg, su talla 1,68cm, realizamos su medida del IMC

(Peso(kg)/talla(m2) es de 33.7 obteniendo los resultados de obesidad

grado I moderado, con funciones vitales: Tº= 36.9, PA=190/100, SPO2
=97% FC=80LPM FR=24 RPM, se diagnostica hipertensión arterial. Se
queda hospitalizado y recibe atención de enfermería por 1 día.

43. Caso clínico: Paciente joven de 24 años de edad de sexo femenino, en

curso de su primer embarazo, de 20 semanas de gestación. Acudió al
servicio hospitalario de Ginecología con diagnóstico de infección en las
vías urinarias (cistitis aguda), acompañado de un familiar (esposo), el
paciente refiere: “orinó en pequeñas cantidades”, “tengo la sensación de
ardor al orinar”, “tengo dolor pélvico especialmente en el centro de la
pelvis”, “tengo calor”, “hace dos días siento dolores muy fuertes” su esposo
refiere: decidimos traerla al hospital para que lo hagan algunos exámenes y
que lo ayude en su recuperación, a su ingreso se toman los signos vitales
como el médico en guardia decidí hospitalizar lo donde se realiza la
valoración céfalo-caudal, análisis de orina, cultivo de orina, donde se
observa piel caliente al tacto, orina turbia, nerviosa con miedo, presenta
ojeras, debido a que no puede dormir bien, a causa del dolor punto de
medición del dolor EVA 7/10, su talla es de 1.65cm, su peso es de 78 Kg,
sus funciones vitales: T=37°c, PA=122/81, FR=19, FC=98 LPM, en los
exámenes de laboratorio indica que tiene microorganismos: negativos un
44.9%, Escherichia coli 36.9% Staphylococcus 2.0% en total.
 Se diagnostica: Infección en el tracto urinario, cistitis aguda, a causa de
microorganismo que afecta las vías urinarias inferiores, estando
hospitalizada recibió la atención de enfermería en 4 días.

44. CASO CLÍNICO: Nombre: E.R.D.L Paciente de 20 años de edad, de sexo

masculino, evaluado en casa con diagnóstico de infección urinaria,
paciente refiere: "Siento dolor al orinar” "No puedo miccionar con
normalidad” “” “muchas veces el dolor es insoportable” “no puedo laborar
bien” “antes aguantaba las ganas de orinar y ahora quiero miccionar y no
puedo” “me da ganas de orinar a cada rato” “tengo ganas de miccionar a
cada rato”, en la exploración física paciente se encuentra en LOTEP
(Lucido, orientado en tiempo y espacio y persona).se observa orina de
aspecto turbio, micción cada 30 minutos en pocas cantidades, escala EVA
del dolor al miccionar 9, se realizó un urocultivo cuyo resultado fue
leucocitos y hematíes, nitritos positivos. su peso es de 60 kg., su talla es de
1,75 cm. realizamos su medida del IMC (Peso(kg)/talla (m2) es de 21
obteniendo los resultados de bajo peso, con Funciones Vitales: Tº= 36.5,
PA=90/80, SPO2 =98% FC=110LPM FR=25 RPM

Se diagnostica: infección urinaria

45. CASO CLINICO: Nombre: IVH. Adulto mayor de 74 años de edad, sexo
masculino se encuentra en domicilio, con diagnostico Hipertensión Arterial
más de 10 años, sin otras patologías de fondo, vive con esposa e hija.
Paciente refiere: “tengo mucho dolor de cabeza sobre todo en la nuca hace
3 días, nauseas desde hoy y se me puso los ojos rojos”, “cuando camino
me siento mareado”, “además estoy un poco gordito ahora con la pandemia
solo me dedique a comer”, “estoy tomando mis pastillas para la presión”
“estoy en el programa de hipertensión ahora por la pandemia no están
atendiendo y hace 6 meses que no me miden la presión en la clínica, solo
me llaman por teléfono para preguntarme como estoy y para decirme
cuando tengo que enviar un familiar a recoger mis pastillas”, “me compre
un tensiómetro digital y con eso me toma la presión mi hija, ayer tuve
140/80”. Paciente se encuentra ansioso, incomodo con ganas de vomitar,
 enrojecimiento en la porción anterior de ambos ojos, se realiza la
valoración céfalo - caudal a la exploración física el paciente se encuentra
en LOTEP (lucido, orientado en tiempo, espacio y persona), a la
auscultación paciente no presenta ruidos en campos pulmonares, ruidos
cardiacos normales, a la palpación presenta poco ruido intestinal. A la
medición de la escala EVA muestra 5/10, realizamos el control de
funciones vitales al control de presión arterial se obtiene 170/90 mmHg,
peso 66kg, talla 1.50cm se realiza la medida de IMC (incremento de masa
corporal) (peso(kg)/talla(m2)) obteniendo 29.3 lo cual nos muestra un
sobrepeso de II grado, SPO2 = 95%, FC = 68 LPM, FR = 16 RPM, Tº =
36.7Cº. Paciente esta medicado con Losartan de 50mg 2 veces por día
mañana y noche, y hace 6 meses ingreso a emergencias con una presión
de 170/90 y dolor precordial, realizándole un Electrocardiograma con
resultado normal, en ese entonces el médico le receta hidroclorotiazida de
25mg una vez por día.

46. CASO CLÍNICO: Mujer de 77 años de edad con 45 kilos de peso, que
acude al servicio de Urgencias por cuadro de malestar general en la última
semana; refiere presentar fatiga y dolor abdominal de forma intermitente,
pérdida de apetito de muchas ganas de tomar agua y aumento en la
cantidad de orina. Tras realización de analítica y ecografía abdominal, se
diagnostica de descompensación diabética y se inicia tratamiento con
insulina rápida. Posteriormente, ingresa en planta a cargo del servicio de
Medicina Interna.

Los antecedentes de la paciente son los siguientes: HTA, obesidad y DM 2

diagnosticada hace 4 años y en tratamiento con dieta; operada de
cataratas de ambos ojos y ex fumadora.

Tras 22 días de ingreso en planta la paciente es dada de alta, habiéndose

conseguido un buen control glucémico gracias al tratamiento con Insulina.
47. CASO CLINICO: Paciente de 38 años de edad de sexo masculino con
iniciales ESP, ingresa al servicio de emergencia acompañado de un familiar
(esposa), con malestar general, alteración de la conciencia, con Glasgow
12, glucemia 770 mg/dl, con indicación del médico de emergencia se
administra directamente 1500ml de suero fisiológico, insulina rápida SC.

A la entrevista Paciente refiere tengo nauseas, quiero orinar, no tengo

fuerza, me falta aire, me ahogo, tengo sed, esposa acota que su esposo
hace días se sentía mal, sentía cansancio, un poco de tos, tenia mucha
sed, pero nunca sacamos ningún otro examen. Debido al estado critico del
paciente se decide se decide su traslado a la UCI, donde el medico indica
exámenes de analítica de sangre, electrocardiograma, gasometría venosa,
y placa de tórax, de acuerdo a los exámenes tiene DX, medico cetoacidosis
diabética.

A la evaluación paciente desorientado en tiempo espacio y persona, tiene

dificultad para respirar, taquipnea. Cianosis distal moderado. Con Glasgow
6, piel y mucosas secas, piel ruborizada, agitado, con tos moderado,
moviliza escasa secreción bronquial, tiene sensación de ahogos y falta de
aire, aleteo nasal, cianosis en los dedos, sibilancia en ambos campos
pulmonares, piel y mucosas secas, con poliuria, polidipsia, se toma
constantes vitales, FR 40 X1, FC 128X1, T° 38.°C, SO 80%, se entuba al
paciente con tubo 8.5, instalando al ventilador mecánico con FO2 30%, se
instala su catéter venoso central, PVC 4 CC de agua, se perfunde solución
salina al 0.045 % a 126 c/c/hora, se coloca sonda vesical, se coloca SNG,
se coloca línea arterial, inicia dieta hipoglucida e hidratación, control de
insulina cada 2 horas, permanece con monitoreo hemodinámico, logra
mejorar gradualmente con SO 93% en ventilación mecánica. Reportes de
laboratorio: HB: 11.0 g/dl, Hto: 41.3%, plaquetas: 269.000/ui. Leucocitos:
14, 8000, glicemia de ingreso 770 mg/dl, urea 64 mg/dl, creatinina:
1.93mg/dl, colesterol 284, triglicéridos 254, sodio 150,8 mEq/L, potasio:
2,84mEq/l, cloruro: 103, 9 mEq/L, densidad urinaria de 1020, gases
arteriales del ingreso: PH: 7.25: PCO2: 10-9 mmHg, PO2: 78.3 mmhg.
SO2: 93%; HCO3: 12.4 mmol/IL, lactato: 2,2, examen de orina reporta
glucosa 500 mg/dl, cuerpos cetónicos de 15 mg/dl, hematuria 200 mg/UL.
 En base a los hallazgos se inicia terapia con hidratación con solución salina
al 0,045 % a 100cc a resultado de control de hemoglucotex. Se inicia
antibiótico terapia con menoperen 1g cada 8 horas, clindamicina 600 mg
EV C/6 horas, fentanilo, rocuronio.

48. CASO CLÍNICO: Paciente de sexo femenino de 48 años ingresa al

servicio de emergencia acompañada de su hija. Antecedentes de Diabetes
Mellitus tipo II deshace 8 años. Al examen físico presenta con piel y
mucosas deshidratadas, expresión facial de dolor, aliento cetónico,
malestar general, vómitos, nauseas, poliuria, diaforesis, escala de Glasgow
14/15 6(M), 5(V) ,3 (O), dolor en el hipogastrio ante la palpación con una
puntuación de 8 /10 de la EVA. Familiar refiere que hace días la paciente
se quejaba de dolor en el hipogastrio y ardor al momento de miccionar.
Paciente refiere que no controla su DM con especialista, además que en
las últimas semanas la paciente ha estado consumiendo alimentos ricos en
grasas saturadas, estar expuesta a mucho estrés en su entorno laboral. La
paciente verbaliza “no realizo deporte”. “A veces olvido tomar mi
medicamento”, “me gusta mucho las frituras y los postres por eso lo
consumo”, ”tengo vida sedentaria” ” tengo mucho dolor abdominal “, “tengo
ardor y dolor al miccionar”. Glicemia de ingreso: 308 mg/dL. Diagnostico
Medico: Cetoacidosis Metabólica

Al control de funciones vitales: PA: 100/40 mmHg, FC: 120 x’, FR 28x’
T°37,7°C Sat: 94 %.

49. CASO CLINICO: Paciente Lucy Luna Contreras , adulta mayor de 70 años
de edad de sexo femenino, lugar de procedencia Lima , antecedentes y
diagnostico de Diabetes Hace 20 años mellitus tipo II no lleva un control
adecuado hace mas de 1 año , vive en casa de su hijo en Lima ingresa a
su cita medica en el Hospital San Juan de Lurigancho . Paciente refiere:
“me siento mal “he perdido un poco de peso ,tengo mucha sed , no siento
el gusto por la comida ”, “siento mareos”, “, no puedo conciliar el sueño me
 siento muy triste , fatigada con poca energia “”, “ para realizar mis
actividades diarias ”.

Se realiza la valoración física a la paciente, se encuentra en LOTEP

(lucida, orientada en tiempo, espacio y persona), se le observa triste ,
decaida , descuidada en su aspecto personal ,con poca energía’’siento
dolor en mi pie derecho . A la palpación presenta dolor en la herida
Moderada de su pie derecho por una lesion cutanea se observa que la
herida tiene secresion saguinolenta con eritema , al aplicar la escala de
EVA da como resultado 6/10 ,Talla 1.50cm ,peso 65kg IMC Peso (Kg) / Se
monitoriza funciones vitales : PA:130/80,SPO 98%FC 90 LPM FR:20
RPM T°: 38 °C al control de glucosa 160mg/ dl .

50. CASO CLINICO: nombre: IOV de 21 años, sexo masculino, ingresado al

servicio de cuidado del enfermero con el diagnostico de retención urinaria
evidenciado por micciones frecuentes y micciones en poca cantidad ,
paciente refiere “me siento super cansado, solo tengo ganas de dormir” “mi
jefe se queja de mi porque a veces me quedo dormido en el trabajo” “perdí
esas ganas de tener limpio mi propia casa, me da mucha pereza, solo
quiero estar sentado” “siento que estoy comiendo demás y terminando de
frente me voy a la cama” “como demasiado pero sin embargo me
mantengo flaco” ”tengo la sensación de ir al baño a cada rato” “no puedo
orinar con normalidad” se le realiza la respectiva valoración al paciente y se
le observa ansioso y preocupado, yendo a servicios higiénicos de manera
seguida, el peso no es adecuado a la talla y a su edad, la contextura que
presenta es delgada , ojeroso, se pudo observar que tiene mucha sed y se
le entumece los pies como las manos.

51. CASO CLÍNICO: Paciente Francisco Correa Olivos, de 63 años de edad,

adulto mayor. Ingresa al Servicio de Emergencia sin antecedentes
patológicos acompañado con su hija, refiriendo que siente dolor al caminar
en sus partes íntimas y que no logra aguantar la orina y por ello siente
 dolor al orinar con espasmos vesicales que siente una ahorcación, además
siente que ha subido mucho de peso y eso le provoca ansiedad y
confusión, muchas veces no ha podido ir rápidamente al baño por el tema
del trabajo; ya que el urinario se encontraba a una larga distancia del lugar
de sus labores. También menciona que muchas veces siente mucho dolor
y vergüenza porque no puede retener casi nada de orina; motivo por el cual
se decidió a venir al hospital acompañado de su hija debido al fuerte dolor
que siente. El médico de guardia por ello decide internar al paciente en la
sala llamada Jesús de nazareno, para que así pueda ser tratado y lograr
calmar el dolor, controlar la incontinencia urinaria.

A su ingreso se toma los signos vitales, se hace la valoración céfalo caudal

en la exploración física del paciente, lotep se encuentra lúcido, orientado en
tiempo y espacio, se observa miedoso, confundido y con dolor, con signos
de micosis orales resecas, ojos rojos, con una escala EVA 6/10, Peso
70Kg, estatura de 1.64mt, Funciones vitales T°: 37.8°, PA 100/60, los
resultados del laboratorio en el Hemograma Completa: leucocito 13.6 x
103/mm3. Examen de orina: turbia urocultivo. Perfil hepático: transaminasa
= 420/L, Bilirrubina total = 0.96mg/del bitumbino. A sus 63 años se le
diagnostica al paciente una infección del tracto urinario y se está recibiendo
tratamiento de atención de enfermería. Se decide hospitalizarlo y está
recibiendo la atención de enfermería.

52. CASO CLÍNICO: Nombre: VRV. Paciente de 30 años de edad, de sexo

femenino, ingresa al servicio de hospitalización con diagnóstico de
apendicitis aguda, sin antecedentes patológicos , acompañado de un
familiar (madre) , paciente refiere “siento dolor muy fuerte en mi abdomen”,
“he tenido diarrea”, “no puedo caminar ni moverme”, “me da náuseas y he
vomitado en todo el día”, “no he podido comer ni beber nada en todo el dia”
, “todo mi cuerpo está quemando” , “llevo una vida sedentaria”, “me gusta
comer a cada rato” , “como 5 veces al día grasas” su madre refiere: “ella no
quería venir porque no podía moverse” a su ingreso se toma los signos
vitales , el médico de guardia decide hospitalizarlo de emergencia, donde
se realiza la valoración céfalo- caudal, en la exploración física paciente
 presente piel caliente al tacto, se encuentra en LOTEP (Lucido, orientado
en tiempo y espacio y persona), se le observa facies ictéricas, se realiza
una auscultación, presencia de ruidos intestinales hiperactivos con
peristaltismo aumentado, abdomen globoso, distendido, doloroso a la
palpación profunda en la fosa iliaca derecha, el signo de Murphy dando
como resultado positivo, con la medición del dolor de la escala de EVA
8/10,su peso es de 62 Kg, su Talla 1,56cm, realizamos su medida del IMC
(Peso(kg)/talla(m2) es de 25.5 obteniendo los resultados de sobrepeso de
grado II, con Funci ones Vitales: Tº=39, PA=105/62, SPO2 =98%
FC=75LPM FR=25 RPM, los resultados de los exámenes de laboratorio
indicaban : Bioquímica: PCR: 0.12, Glucosa: 84, Urea: 33, Creatinina: 0,75,
Iones en rango.Hemograma: Leucos: 14800, HB: 12,7, Plaquetas:
246000.Coagulación: INR 0,97, Act.Protrombina: 115, FD: 3,6 Se
diagnostica: apendicitis aguda.

53. CASO CLINICO: En el Hospital Militar Central en el área de pediatría A-2-

2, cama 237; se encuentra la Paciente infante de 6 años de edad, de sexo
femenino, con iniciales G.C.H.M en compañía de su madre.
Se encuentra a la paciente en posición semi fowler, despierta, lúcida
orientada en tiempo, espacio y persona, con Glasgow 15/15, ventilando
espontáneamente, normo céfalo sin presencia de lesiones, cara simétrica,
con facies de dolor, pupilas foto reactivas a la luz, movimientos oculares
conservados, murmullo vesicular con presencia de roncantes y sibilantes
bilateral ,crépitos en Hemitórax derecho , no soplo ala auscultación ,
abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, presencia de
catéter periférico permeable en miembro superior derecho, buen estado de
higiene, micción espontanea, Paciente refiere: “hace días me duele la
espalda y el pecho al toser, tengo sensación de dificultad parara respirar”
Madre refiere: “mi hija inicio hace 2 días con tos productiva acompañado de
fiebre lo cual la madre le administra panadol en jarabe viendo mejoría en
cuanto a la fiebre, pero tos persistente con dificultad respiratoria”
CONTROL DE FUNCIONES VITALES:
Sat: 90%
FC: 115 x’
PA: 100/70 mmHg
FR: 30 x’
T: 38.5 °C
Peso: 18 kg talla: 1.20cm IMC: 13.9700
EXAMEN FÍSICO
 Piel: Elasticidad conservada, temperatura, turgencia conservada.
 Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de lesiones
 Cabello: con buena implantación, color de cabello negro.
 Ojos: Simétricos, pupilas foto reactivas a la luz, movimientos oculares
conservados.
 Oídos: simétricas, con conductos auditivos conservados con buena audición
 Cavidad oral: mucosas orales hidratadas, piezas dentarias completas.
 Tórax: Simétrico, móvil, respiración espontanea, murmullo vesicular pasa en
hemitórax derecho, murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo con
subcrépitos y broncofonía
 Cardiovascular: no se auscultan soplos.
 Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos
presentes.
 Extremidades superiores:
 Brazos y antebrazos: Simétricos con movilidad conservada, vía periférica en
miembro superior derecho.
 Manos: Sin ninguna alteración, conservados.
 Extremidades inferiores:
 Miembro inferior derecho: Simétricos con movilidad conservada
 Miembro inferior izquierdo: Simétricos con movilidad conservada
 Genitales: Sin ninguna alteración, conservado, micción espontanea
DIAGNOSTICO MEDICO: Neumonía

54. CASO CLINICO: Paciente adulto joven G.M. E de sexo masculino de 32

año de edad con diagnostico medico de Fractura diafisaria radio cubital
derecha y luxación cubital distal, hospitalizado en el servicio de
Traumatología en el hospital militar coronel Luis Arias Schreiber- 2022.
A la valoración:
 Paciente refiere: “señorita tengo mucho dolor”, “me incomoda esta cosa”,
“estoy nervioso mañana me operan”, “me tengo que ir rápido”, “cuanto
tiempo estaré aquí”, Paciente adulto joven, con facies de dolor e
incomodidad, AREG, despierto, orientado, se encuentra deambulando en
habitación, piel tibia, mucosas hidratadas, paciente en buen estado de
higiene, ventilando espontáneamente, a la auscultación pulmonar buen
paso de aire en ambos campos pulmonares, se observa catéter periférico
en miembro superior izquierdo para tratamiento, portador de férula
braquiopalmar derecho y cabestrillo, presenta dolor, EVA: 8/10, limitación
para la extensión de dedos, abdomen blando depresible no doloroso a la
palpación, ruidos hidroaéreos normales, micción espontanea.

CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

● Sat: 97%
● FC: 90x’
● PA: 100/60mmHg
● FR: 18X’
● T: 36.8°C
● Peso: 72kg talla: 1.73cm
● IMC: 24.1

ANTECEDENTES
● Fractura de radio distal con injerto óseo a los 18 años.

EXAMEN FÍSICO:
❖ Piel: tibia, hidratada
❖ Cabeza: normo cefálico, no lesiones.
✔ Cabello: con buena implantación capilar.
✔ Ojos: Simétricos, pupilas foto reactivas a la luz, movimientos
oculares conservados.
✔ Oídos: simétricas, con conductos auditivos conservados
✔ Cavidad oral: mucosas hidratadas, piezas dentarias completas.
❖ Tórax: simétrico, móvil, respiración espontanea, ruidos cardiacos
rítmicos sin anormalidades
❖ Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos conservados.
❖ Extremidades superiores:
✔ Brazos y antebrazos:
Miembro superior izquierdo con movilidad conservada con vía
periférica para tratamiento.
Miembro superior izquierdo con presncia de férula braquiopalmar y
cabestrillo.
 Genitales: Micción espontanea, buena higiene.
 Extremidades inferiores:
 Miembro inferior derecho: Simétricos con movilidad conservada, no
lesiones.
 Miembro inferior izquierdo: Simétricos con movilidad conservada, no
lesiones.

DIAGNOSTICO MEDICO: Fractura diafisaria radio cubital derecha y luxación
cubital distal
TRATAMIENTO:
 Dieta completa + LAV
 NPO desde las 00 horas por SOP
 Clorixinato de lisina 150mg mas vitB1B6B12 cada 12 horas
 Ketoprofeno 100mg c/8 horas
 Tramadol 50mg SC PRN dolor
 Control de funciones vitales

55. CASO CLINICO: Paciente de sexo masculino, de 65 años de edad, con

iniciales E.I.L., procedente de lima en su segundo día de hospitalización en
la cama Nº 1 de la UU.HH Emergencia del Hospital Militar Central con
Diagnostico de Apendicitis Aguda.
Paciente se encuentra despierto, lucido orientada en tiempo, espacio y
persona, Glasgow 15/15, fascie pálida levemente ictérico , quejumbroso
con facie de dolor, en una escala de EVA de 7/10,se muestra somnoliento
 ya que refiere que no pudo descansar de forma normal, buena implantación
de cabello, ojos reactivos a la luz, fosas nasales permeables con presencia
de SNG ya que no tolera nada por vía oral, labios hidratados, movilización
de cuello normal sin dolor, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos y audibles con abdomen distendido,
con dolor a la palpación en el flanco derecho (S.M+) presenta ruidos
hidroaereos hiperactivos presenta exámenes de laboratorio (gl:149 mg/dL,
urea 101,57 mg/dL, creatinina 2.13 mg/dL, hg 14.9 mg/dL, hematocrito
38.6% grupo sanguíneo O+, leucocitos 10*6xmm³ RBC 4.44 10*6xmm³
WBC 5.550 HCT 38.6% MCV 87.1 fL MCH 30.2 pg., MCHC 34.7 amilasa
136 UI/L, lipasa 8.9 UI/L PCR 427) con movilización de extremidades
superiores normal, presentando catéter periférico endovenoso permeable
en miembro superior derecho perfundando cloruro de sodio 0.9% 1000cc –
300cc a chorro, luego 30 gotas por minuto, genitales conservados
presentando sonda Foley, con movilidad en extremidades inferiores.
Paciente pasa por riesgo quirúrgico de manera satisfactoria es se
encuentra a la espera de ingresar a sala de operaciones.
A la entrevista refiere desde hace 4 días se encuentra sin apetito, con dolor
abdominal, eructos junto con náuseas y flatulencias, no hacia deposición 2
días acude al HMC le colocaron 3 enema presento evacuación de
aproximadamente 200cc le dieron de alta y volvió a retornar nuevamente
por dolor abdominal y nauseas se le coloco SNG evacuando contenido
bilioso de aproximado 120 cc.
Finalmente se le observa al paciente ansioso preocupado por su estado de
salud con fascie de preocupación y nerviosismo, indica que quiere ya salir
de hospital e irse a casa.
Funciones Vitales
P/A: 120/80
F.R: 20x`
T: 36.4º
SPO: 95%
Medidas Antropométricas
Peso: 72 kg
Talla: 1.65
IMC: 21

56. CASO CLINICO: Paciente adulto maduro de 40 años, sexo masculino con
iniciales E.R.S. con diagnóstico médico: Síndrome mielodisplásico/
Dengue. Acude al Hospital Militar Central por emergencia 01/02/22, por
cuadro de diarrea que aparecen dos días antes del ingreso; con malestar
general, rectorragia, heces de color, ingresó el 04/02 al servicio de
oncología, postrado en la cama 413.
A la valoración: Paciente lucido, despierto en tiempo, espacio y persona
con Escala de Glasgow: 15/15, ventilando espontáneamente fiO2
ambiental, normocéfalo, sin presencia de lesiones, cabello con buena
implantación, cara ovalada, con fascies de preocupación, pupilas isocóricas
fotorreactivas, presenta un tapón en el orificio nasal izquierdo por haber
tenido epistaxis, mucosa oral seca, en mal estado de higiene, cuello
cilíndrico, ausencia de ganglios linfáticos inflamados, presenta catéter
venoso central cerca a la yugular con tres lúmenes (uno de ellos roto): para
recibir transfusión, paquete globular, concentrado de plasma, tratamiento,
tórax simétrico, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación,
presenta dolor en F.I.D con escala de EVA 5/10, se encuentra en posición
decúbito supino, miembro superior brazos simétricos, uñas sin cortar, no
limpias y atrofia muscular, miembro inferior con marcada atrofia
muscular ,hiperpigmentación en región anterior de piernas, en genitales
con
presencia de pañal, micciona espontáneamente y hace deposición con
característica pastosa y melena. Presenta afonía, contextura delgada,
palidez marcada, somnoliento, en mal estado general, tolera la dieta, vía
periférica (08/03) en el M.S.D condicional a transfusión, la familia está
pendiente (hermana y madre) en el proceso de la enfermedad.

Paciente refiere: “tengo dolor de barriga, cuando cambio de posición al

movimiento aumenta el dolor, por las noches a veces no puedo conciliar el
sueño, me preocupa las heces que sale de color rojo y el sangrado de nariz
que tengo”
Madre refiere: “me siento preocupada por el estado de salud de mi hijo”, “le
 iban a dar de alta, pero por el sangrado que tuvo en nariz, todavía el doctor
me ha dicho que va a estar en evaluación”

57. CASO CLINICO: Paciente adulto joven de iniciales L.U. O. Pos operado
inmediato por apendicetomía laparoscópica por apendicitis aguda
sángrenosa mas peritonitis localizada; de sexo masculino de 21 años de
edad se encuentra hospitalizado en H.M.C en el servicio de cirugía general
en la habitación n° 385. Datos obtenidos de historia clínica del paciente
tiempo de enfermedad 2 días, presento, dolor abdominal peri umbilical de
intensidad 8/10, fiebre 38.2°c. primer día antes el dolor se localiza en fosa
iliaca derecha asociada a náuseas, vómitos, deposiciones con mal olor (3
veces), después del vomito se siente una mejoría leve, hiporexia por lo que
acude al servicio de emergencia del H.M.C luego fue trasladado al servicio
de cirugía.
A la entrevista paciente colaborador, comunicativo refiere que descanso la
noche tranquilo no presento nauseas ni vómitos, pero ahora tengo dolor
abdomen cuando me presionan, me duele cuando me levanto de la cama
al sillón será que me levanto de forma brusca, por el momento no puedo
comer no sé qué estará indicado, se evalúa el dolor con escala análoga
visual de Eva 5/ 10
A la examen céfalo caudal paciente masculino de 21 años de edad en
compañía de su mama; despierto a la evaluación con una escala de
Glasgow 15/15 ,apertura ocular 4; respuesta verbal 5;respuesta motora 6 ;
Se encuentra en cama en reposo en posición semi fowler, en estado
higienico conservado, contextura delgada ,ventilando espontáneamente
con un fiO2 21% ambiental, piel tibia con temperatura 37.5°c cara
simétrica, pupilas foto reactivas a la luz, movimientos oculares conservados
mucosas orales hidratadas cuello cilíndrico con movilidad conservada.
Paciente presenta facies de dolor, inquieto, facies de preocupación, por el
proceso de su enfermedad, dolor a la palpación, abdomen blando un poco
depresivo con puntos de incisión quirúrgicos expuesto, con un dren laminar
en fosa iliaca derecha (con secreciones serohematico) micción concervada
con una vía periférica en miembro superior derecho pasando tratamiento
endovenoso, se le controla las funciones vitales.
SAT: 98%
FC: 78 X°
PA:110/60 mmHg
FR: 19X
Tº: 37.5°c

58. CASO CLINICO: Paciente adulto maduro con iniciales C.P.CH de sexo
masculino de 53 años, con diagnostico medico Cáncer de próstata estadio
IV, hospitalizado en el servicio de oncohematologia en el hospital militar
Coronel Luis Arias Schreiber- 2022.
A la valoración:
Paciente refiere: sonidos de dolor.
Familiar refiere: no quiero que sufra, va estar mejor, le duele mucho, puede
ponerle más medicina.
Paciente adulto maduro, postrado, en posición semifowler, despierto,
parcialmente orientado, inquietó, ventilando con apoyo de oxigeno con
cánula binasal a 5 litros por minuto, pálido, mucosas secas, portador de
catéter port en hemitórax superior derecho con dextrosa al 5% con
moderada resistencia, con vía periférica en mano derecha para infusión de
morfina 20mg (5 ampollas y 250 ml clna) a 4cc por hora, abdomen
distendido, portador de nefrostomas bilaterales ( derecho mayor
flujo ,oliguria, con evidencia de orina colurica y sedimentosa), genitales
edematizados, miembros inferiores con edema +++/+++, ulcera por presión
de grado II en zona interglutea, en compañía de familiar.

CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

● Sat: 97%
● FC: 88x’
● PA: 80/50mmHg
● FR: 10X’
● T: 37.3°C
● Peso: 100 kg talla: 1.80cm
● IMC:
59. CASO CLINICO: Paciente de sexo femenino, de 84 años de edad, con
iniciales S.E.B., que ingresa a la unidad de emergencia tras acudir desde
su domicilio por sufrir una caída al levantarse del sofá para ir al servicio
higiénico a consecuencia de lo cual presentó incapacidad para la marcha y
dolor intenso con EVA: 5/10 a nivel de cadera derecha y alteración en la
marcha. Necesitando ayuda y traslado en ambulancia al Hospital Militar, el
hijo relata angustia, dice que él es el único que pasa más tiempo con ella y
la cuida. Con antecedentes alzhéimer e HTA con medicación y controlada,
luego es hospitalizada en el servicio de traumatología.
Al segundo día de hospitalizada se le observación Lotep, AREG, escala de
Glasgow de 12/15,con regular higiene corporal, ojos con secreción blanda,
cavidad oral en regular higiene, postrada en cama en posición supina,
preguntando cuando me llevan a casa, llorosa, ansiosa, inquieta,
preocupada, piel y mucosas hidratadas, pupilas isocoricas, ventilando
espontáneamente en ambos campos pulmonares, vía periférica en el
miembro superior derecho permeable, abdomen blando depresible, con
fractura de cadera derecha, se le observa inflamada sin presencia de
trombosis, cubierta con apósitos y venda con micción espontanea en pañal.
Funciones vitales:
 P/A: 130/70
 FC: 75
 FR: 20
 T°: 37°C

60. CASO CLINICO: Paciente de sexo masculino de 33 años (mestizo) ,

estado civil casado ,grado : técnico segundo , ingresa de emergencia y
luego fue hospitalizado en el área de traumatología Área C-4-1 procedente
de urgencias tras sufrir una caída en un miembro superior derecho en
extensión, mientras se encontraba realizando deporte, tras la caída, el
paciente nota deformación a través del codo derecho asociado a limitación
funcional y dolor 8/10 por lo que fue llevado al tópico de la base y
posteriormente fue derivado al HMC. Paciente presenta dolor, deformidad
en una parte del miembro superior derecho. consciente a todo lo que se le
índica Se tomaron exámenes radiológicos s/s RX codo, TEM codo se les
 realizaron, teniendo como DX el paciente presenta una luxo fractura en el
miembro superior derecho antemano del radio proximal derecho. paciente
se le administra ketoprofeno de 100mg 1amp C/8 Horas, dexametasona
4mg 1 amp EV C/8 horas, esomeprazol 4mg 01 amp EV C/24 horas se le
realizaron sus signos vitales teniendo PA: 110/90 T° 36,9 FC: 73 FR: 19”
minuto S° 97 paciente signos vitales estables solo refiere dolor preocupado
por su luxación de miembro superior derecho. Paciente presenta dolores en
la noche y preocupación para conciliar el sueño y limitación funcional.

CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

 Sat: 97%
 FC: 73x’
 PA: 110/90mmHg
 FR: x’19
 T: 36.9°C
 Peso: 70 kg talla: 1.62cm IMC: 29