Mejorando la capacidad resolutiva
Patologa de la articulacin
temporomandibular
Roberto Rodrguez-Ozores Snchez
Mdico Estomatlogo.
Coordinador de rea odontologa en Atencin Primaria. Vigo (Pontevedra).
Centro de salud de Val Mior. Nigrn (Pontevedra).
PUNTOS CLAVE
La patologa de la articulacin temporomandibular (ATM)
presenta una elevada prevalencia (20-40% de la pobla-
cin).
Existen muchas clasificaciones pero bsicamente pode-
mos dividirlas en dos: las puramente musculares o mio-
fasciales y las intrnsecas de la propia articulacin.
El sndrome ms frecuente es el intrnseco de la propia ar-
ticulacin (sndrome de disfuncin de la ATM [SDTM]).
Un factor predisponente muy importante es el estrs.
En la historia clnica debe darse una importancia especial al
sntoma que motiva la consulta. Los sntomas fundamen-
tales son: dolor, chasquido y limitacin a la apertura bucal.
El manejo de la patologa de la ATM debe ser gestionado
de forma multidisciplinar.
Se debe derivar al odontlogo de Atencin Primaria a
todo paciente que presente historial de dolor, chasquidos,
bloqueos y/o desgastes importantes de los dientes.
La prueba complementaria habitual es la ortopantomo-
grafa y la de eleccin, la resonancia magntica (RM).
El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos.
PREVALENCIA E IMPORTANCIA
Se calcula que entre un 40-75% de la poblacin presenta o
ha presentado algn signo de disfuncin de la ATM. Encuestas
realizadas dan una presencia de ruidos en la ATM en un 50% de
la poblacin. No obstante, la mayora no consultan o buscan
atencin mdica porque los signos o sntomas no les afectan la
calidad de vida diaria1.
Los que buscan asistencia presentan como sntoma princi-
pal el dolor orofacial. De hecho el origen principal del dolor
orofacial es la presencia de una disfuncin de la ATM.
Afecta ms a mujeres que a hombres, en una proporcin 3:1
hasta 9:1 segn los autores. En cuanto a la edad, es ms fre-
638
cuente entre los 15 y 45 aos. La incidencia es mnima en la
edad infantil.
Como factores de riesgo encontramos el apretamiento o re-
chinamiento dentario, las prtesis que no encajan bien, el es-
trs y la artritis.
QU ENTENDEMOS
POR PATOLOGA DE LA ATM?
Se entiende como patologa de la ATM aquellas entidades
nosolgicas orgnicas o funcionales que afectan al sistema de
relacin craneomandibular. Engloban un gran nmero de tras-
tornos, no slo de origen traumtico, neoplsico, autoinmuni-
tario, infeccioso sino tambin los derivados de las alteraciones
disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como
articular2.
De todos ellos, el ms frecuente es el llamado sndrome de
disfuncin temporomandibular, en el que se produce una
anormal relacin entre el disco articular respecto del cndilo,
la fosa y la eminencia de la ATM.
Existen otras patologas tambin muy frecuentes, como el
bruxismo y el sndrome miofascial, que aunque no se pueden
considerar como patologas propias de la ATM, s pueden deri-
var en ella y presentan como factores asociados el estrs y es-
pasmo muscular.
CLASIFICACIN
DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM
Existen mltiples clasificaciones de la patologa de la ATM.
Teniendo en cuenta las mltiples clasificaciones existentes
y basndonos en criterios prcticos, los problemas temporo-
mandibulares los podemos clasificar en3:
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1. Desrdenes musculares o miopatas temporomandibulares:
los cuadros ms frecuentes son el sndrome miofascial y el
bruxismo.
2. Desrdenes articulares o artropatas temporomandibulares:
son los cuadros intrnsecos de la propia ATM (luxaciones,
desplazamientos discales, bloqueos, etc.).
ETIOPATOGENIA Y MECANISMOS
DE PRODUCCIN
El manejo de la patologa de la ATM debe ser gestionado
de forma multidisciplinar, pudiendo intervenir mdicos de fa-
milia, odontlogos, mdicos estomatlogos, cirujanos maxilo-
faciales, fisioterapeutas, psiclogos e, incluso, unidades del
dolor.
El origen de este sndrome es multifactorial y produce alte-
raciones en la cintica articular que dan lugar a una serie de
signos y sntomas caractersticos.
1
Entre los factores etiolgicos clsicamente involucrados, se
distinguen los siguientes:
Predisponentes (estrs, ansiedad, artritis, bruxismo, trastor-
nos del desarrollo).
Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga
funcional, laxitud articular, osteoartritis degenerativa, es-
pasmo muscular masticatorio, aumento de la friccin).
CMO ORIENTARNOS?
QU DEBEMOS PREGUNTAR?
Tres son los sntomas fundamentales que pueden hacer
pensar en una patologa o trastorno de la ATM: dolor, chasqui-
do y limitacin a la apertura bucal.
Segn la Sociedad Americana del Dolor Orofacial, las 10 pre-
guntas bsicas o preliminares1 que deben reflejarse en un
cuestionario sobre desrdenes temporomandibulares son:
1. Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejem-
plo, al bostezar?
2. Se ha quedado alguna vez su mandbula atascada, blo-
queada o desencajada?
3. Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o
mueve la mandbula?
4. Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares?
5. Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la
mandbula?
6. Siente dolor alrededor de los odos, sienes o mejillas?
7. Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes?
8. Ha tenido recientemente algn traumatismo en la cabeza,
cuello o mandbula?
47
Tabla 1
Anamnesis: fecha de comienzo, motivo principal
y a qu lo atribuye
1. Tiene dolor de cabeza, sienes, cara y odos?
2. Tiene dolor al abrir la boca o masticar alimento?
3. Tiene crujidos o ruidos al abrir la boca o masticar alimentos?
4. Tiene dificultad para abrir mucho la boca?
5. Se le atasca o bloquea la mandbula en alguna ocasin?
Hbitos:
Rechina o aprieta los dientes de da o de noche
Muerde las uas o mastica chicle con frecuencia
Come de un solo lado
Ronca o tiene apneas del sueo
Toma algn medicamento, caf, tabaco, alcohol
9. Ha notado algn cambio reciente en su forma de morder?
10. Ha sido previamente tratado de algn dolor cervicofacial
inexplicable o por un problema de la ATM?
Todas ellas se pueden sintetizar en cinco preguntas relacio-
nadas con los sntomas ms importantes: dolor, ruidos y fun-
cin mandibular alterada (tabla 1).
EXPLORACIN BSICA DE LA ATM
Comprende, por este orden, inspeccin, palpacin de mscu-
los y articulaciones, auscultacin y manipulacin mandibular4,5.
Inspeccin: observar al paciente de pie y si existen deformi-
dades faciales y/o asimetras de maxilares y de las arcadas.
Evaluar signos de desgaste oclusal excesivo.
Mandar al paciente que abra y cierre la boca. La apertu-
ra debe ser en lnea recta.
Palpacin: se palparn los msculos y la ATM. La palpacin
debe ser indolora.
Temporal: se le manda al paciente apretar los dientes
y se palpa. Es importante tambin palpar el tendn del
temporal dentro de la boca, deslizando el dedo sobre la
rama ascendente de la mandbula hasta la apfisis coro-
noides.
Masetero: se invita al paciente a apretar los dientes y se
palpa su insercin en los arcos zigomticos y en el borde
inferior de la mandbula.
Esternocleidomastoideo: se palpa en su totalidad atra-
pndolo entre los dedos.
Trapecio: se palpa siguiendo su ascenso hasta el cuello
por debajo del esternocleidomastoideo y la parte superior
pinzndola entre los dedos.
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ATM: se har preauricular e intraauricularmente en repo-
so y movimiento con la boca cerrada y abierta.
Auscultacin: con un fonendoscopio en la zona preauricu-
lar se invita al paciente a que abra y cierre la boca para de-
tectar ruidos o clics articulares. Lo normal es no percibir rui-
do alguno.
Manipulacin mandibular: lo primero es comprobar la am-
plitud de la apertura. Se mide entre los bordes incisales de
los incisivos. Lo normal es de 40-45 mm.
Se comprobar la presencia de end feel (se indica al pacien-
te que abra la boca lo mximo que pueda o hasta que aparez-
ca dolor y a partir de ah se fuerza la apertura). Si abre ms, el
problema es muscular, en caso contrario estamos ante un pro-
blema seo.
Tambin se observar si existe dolor o dificultad para los
movimientos de protrusin y lateralidad.
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
El diagnstico de la patologa de la ATM es clnico, basado
en la anamnesis y exploracin, pero en ocasiones es necesario
recurrir a otras pruebas complementarias para observar tanto
los tejidos duros como blandos.
Slo se solicitarn si no hemos llegado al diagnstico y el
paciente sigue presentando clnica importante ya que lo nico
que hacen es confirmar los datos de exploracin.
Las tcnicas habituales son:
Ortopantomografa (es una prueba de cribado). Visualiza
tejidos duros.
Tomografa computarizada. Permite un estudio ms deta-
llado de los tejidos duros pero no del disco articular.
Resonancia magntica. Permite visualizar estructuras blan-
das. Es la tcnica ideal ya que adems permite estudiar los
trastornos del disco articular.
ENFOQUE DIAGNSTICO SEGN
EL TIPO Y LOCALIZACIN DEL DOLOR
Tomando como referencia el sntoma principal, el dolor,
podemos conocer el tipo de patologa y la localizacin de la
lesin5,6.
As, podemos encontrarnos con:
Dolor regional, moderado y sordo, que se agrava con la fun-
cin mandibular y puede desencadenarse por diversos est-
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Tabla 2
Tipos de dolor por trastorno interno de la ATM
A. Dolor ligamentoso
Intermitente y asociado a movimientos de traslacin condilar
Puede aparecer cocontraccin muscular protectora
Normalmente no se observan efectos excitatorios centrales
B. Dolor retrodiscal
Se acenta al apretar los molares (mxima intercuspidacin)
Disminuye al morder un separador que impida
la intercuspidacin dental
Se acenta con el movimiento excursivo homolateral forzado
mandibular
Maloclusin en la posicin de reposo mandibular
Pueden aparecer efectos excitatorios centrales secundarios
C. Dolor capsular
Sensibilidad a la palpacin directa del cndilo
En ocasiones fluctuacin palpable en la articulacin
Se acenta con los movimientos de traslacin mandibular
No aumenta al apretar los dientes ni al morder un separador
Hay movimiento mandibular restringido en los lmites
del mismo
Pueden existir efectos excitatorios centrales
D. Dolor artrtico
Sensibilidad y dolor a la palpacin del cndilo
Se acenta con la masticacin, los movimientos rpidos
y forzados
Disminuye al morder un separador en la zona homolateral
Aumenta al morder un separador en la zona contralateral
Hay restriccin del movimiento, interferencia y maloclusin
aguda
mulos (presin, contacto, fro, etc.). Estaremos ante un sn-
drome miofascial.
Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento
desviado de apertura y cierre y acompaado o no de clic ar-
ticular. Estaremos ante un trastorno intrnseco de la ATM, y
ms concretamente, del disco articular. Este tipo de dolor,
adems, tendr unas caractersticas diferentes segn la lo-
calizacin de la lesin (tabla 2).
Dolor masetesino, de cabeza y/o cuello acompaado de
hipertrofia muscular. Estaremos ante un cuadro de bru-
xismo.
CMO RECONOCER
UN PROCESO MIOFASCIAL?
Se puede denominar como una enfermedad psicofisiolgi-
ca que empieza por una alteracin muscular funcional (de los
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Figura 1
reas parotdeo-maseterinas y temporales
de dolor miofascial
msculos masticatorios) que puede llegar a producir cambios
degenerativos en la ATM.
El mecanismo exacto del proceso es desconocido, aunque se
cree que es debido a un espasmo, hiperactividad o tono mus-
cular aumentado. Este espasmo puede originarse por cuatro
vas: traumtica, hipercontractura muscular, sobreestiramien-
to muscular o fatiga muscular, siendo la ms frecuente esta
ltima5-7.
Los criterios diagnsticos son tres1:
Dolor regional generalmente de carcter sordo, agravado
por la funcin mandibular.
Lugares de irritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente
palpados dentro de las bandas de tejido muscular o fascias
(figura 1); la estimulacin de estos puntos gatillo o doloro-
sos altera el dolor y a menudo revela patrones de dolor re-
ferido.
Reduccin de ms del 50% del dolor mediante inyeccin de
anestsico local en el msculo, o nebulizacin por fro de los
puntos desencadenantes del dolor, seguido de estiramiento
muscular por masaje o ejercicios de relajacin muscular.
Este criterio se utiliza en caso de no haber confirmado el
diagnstico.
QU ES EL BRUXISMO?
Se considera que el bruxismo es un movimiento oral pa-
rafuncional liberador de tensin emocional (de ah la impor-
tancia del estrs), con apretamiento o rechinamiento denta-
rio fuera de los movimientos fisiolgicos masticatorios o de
deglucin.
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En cuanto a la etiopatogenia, el bruxismo es considerado
una condicin multifactorial de variables anatmicas, fisiol-
gicas y psicolgicas. Las races del problema se pueden sinteti-
zar en los siguientes puntos:
Gentica y personalidad.
Alteraciones del sistema nervioso central (SNC).
Trastornos del sueo.
Estrs.
Oclusin.
CMO RECONOCER EL BRUXISMO?
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios presuntivos (revelados por el paciente o familiar):
Dolor, tensin o rigidez muscular masticatoria por la tar-
de o al despertar por la maana.
Autoconocimiento de rechinado o apretamiento dental.
Rechinado dental nocturno confirmado por un familiar.
Criterios de confirmacin (objetivables):
Hipertrofia maseterina/temporal.
Sensibilidad muscular aumentada a la exploracin ma-
nual.
Facetas de desgaste dentarias.
CMO RECONOCER UN TRASTORNO
DEL DISCO ARTICULAR?
Se trata de un tipo de patologa de la ATM caracterizada por
la alteracin en la relacin disco-cndilo mandibular.
El sntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, se-
gn la relacin que tenga el disco respecto del cndilo, puede
ser de tres tipos1,5-7:
Clic benigno:
Es casi inaudible y detectable slo por amplificacin o
palpacin.
No supone interferencia mecnica con el movimiento
mandibular ni produce dolor.
Puede significar un leve desplazamiento del disco o una
ligera variacin de la normalidad sin ms.
Desplazamiento discal anterior con reduccin:
Clic claramente audible y simtrico de apertura y cierre.
Desaparece o se reduce al posicionar la mandbula hacia
delante.
Desviacin mandibular hacia el lado afectado hasta la
aparicin del clic. A partir de ah se centra la mand-
bula.
Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante
ste.
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Desplazamiento discal anterior sin reduccin: CUNDO DERIVAR Y A QUIN?

Desviacin mandibular al lado afectado.
Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recaptura- Son susceptibles de derivacin al odontoestomatlogo de
cin del disco. Atencin Primaria:
Apertura limitada a slo 25 mm (slo movimiento rota-
cional). Todos los sndromes musculares o parafuncionales (espas-
mos, contracturas, bruxismo, maloclusiones).
Pacientes desdentados totales o con una importante dismi-
QU SNTOMAS O SIGNOS nucin de la altura o dimensin vertical bucal por ausencia
importante de piezas dentarias.
INDICAN PATOLOGA GRAVE? Pacientes con ruidos articulares con o sin dolor.
Dolor intenso o persistente que no cede tras el tratamiento Pacientes con aparicin de bloqueo articular espordico con
conservador. o sin ruido.
Presencia de chasquidos o ruidos articulares en fase avanza- Pacientes con importante atriccin dentaria.
da de la apertura bucal y que son progresivos o acompaa-
dos de dolor. Son susceptibles de derivacin a ciruga maxilofacial:
Historia de bloqueos articulares repetidos con o sin ruidos.
Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos
Desviacin importante a la apertura bucal acompaada de
con o sin dolor.
dolor y/o bloqueos.
Pacientes que una vez instaurado el tratamiento conser-
Presencia de importantes facetas de desgaste en piezas den-
vador, tanto mdico como odontoestomatolgico, siguen
tarias.
presentando dolor y/o impotencia funcional importantes.

ENFOQUE TERAPUTICO
Figura 2 DE LA PATOLOGA DE LA ATM

Secuencia de tratamiento de la patologa de la ATM Se basa en las siguientes actuaciones1,5,7,8 (figura 2):

Prevencin de hbitos y parafunciones (grado de recomen-

NIVEL 3 dacin A) (tabla 3).
Infiltracin Ejercicios de contraccin/relajacin muscular y mental
Rehabilitacin (grado de recomendacin B).
oclusal Calor/fro en las zonas doloridas o contracturadas (grado de
recomendacin B).
Fisioterapia: ejercicios de distensin activa y pasiva y masa-
je muscular (grado de recomendacin B).
Tratamiento oclusal: empezando por la eliminacin de pre-
NIVEL 2
maturidades y continuando con tratamientos rehabilitado-
res ms complejos si es preciso (grado de recomenda-
Psicoterapia cin A).
Biofeedback
Frula
TENS
Frmacos
Tabla 3

Prevencin de hbitos y parafunciones

NIVEL 1
1. Evitar situaciones de estrs
Cambiar hbitos
2. Evitar malos hbitos: morderse las uas u objetos, mascar
Contraccin/
chicle, exceso de caf, alcohol y t
relajacin
Calor/fro
3. Alimentacin blanda
Fisioterapia 4. No apretar los dientes
Ajuste oclusal 5. Dormir cmodo y un mnimo de 8 horas
6. Realizar algn ejercicio fsico diario
7. Practicar tcnicas o ejercicios de relajacin
ATM: articulacin temporomandibular; TENS: estimulacin nerviosa elctrica transcutnea.

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Psicoterapia: si existen desrdenes emocionales (grado de
recomendacin B).
Tcnicas de biofeedback: con procedimientos de autorrela-
jacin (grado de recomendacin B).
Frulas de reposo o de descarga muscular: permite la relaja-
cin muscular y la modificacin del hbito parafuncional.
Tambin existen otras frulas (de recapturacin) que se uti-
lizan para recapturar el disco articular en desplazamientos
leves (grado de recomendacin A).
Neuroestimulacin elctrica transcutnea y ultrasonidos
(grado de recomendacin B).
Tratamiento farmacolgico: comprende antiinflamatorios
no esteroideos, analgsicos, ansiolticos, hipnticos, rela-
jantes musculares y antidepresivos (grado de recomenda-
cin B).
Infiltraciones: se basa en la infiltracin muscular de anest-
sicos (grado de recomendacin B).
Si estas medidas no son suficientes, podemos recurrir a7,8:
Artroscopia: tcnica quirrgica mnimamente invasiva que
consiste en un lavado de la articulacin (hipomovilidades,
desplazamientos discales degeneracionales) y que permite
tratar los trastornos intracapsulares de la ATM cuando no se
resuelven con el tratamiento convencional (grado de reco-
mendacin A).
Artrocentesis: tcnica de lavado por doble puncin de la
ATM que se utiliza tambin en trastornos intracapsulares
(grado de recomendacin B).
Ciruga abierta de la ATM: entre ellas figuran la condiloto-
ma, eminectoma, condilectoma, meniscoplastia entre
otras (grado de recomendacin B).
51
Todas ellas en casos de patologa avanzada y con sinto-
matologa en las que ha fracasado el tratamiento conser-
vador.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bermejo Fenoll A. Desrdenes temporomandibulares. Madrid: Science Tools;
2008.
Publicacin de tres bloques temticos sobre los desrdenes de la ATM.
Padrs Serrat E. Bases diagnsticas, teraputicas y posturales del funcionalis-
mo craneofacial. Madrid: Ripano. 2006. Tomo I; captulo 3; 509-703.
Tratado sobre los problemas oclusales, funcionales y parafuncionales cra-
neofaciales.
BIBLIOGRAFA
1. Bermejo Fenoll A. Desrdenes temporomandibulares. Madrid: Science
Tools; 2008.
2. Quirs lvarez P, et al. Diagnstico de la patologa de la ATM. Protocolos
clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial. 2006.
19:267-323.
3. Giner Daz, et al. Ciruga oral y maxilofacial. 2004. Tomo I; 27:649-94.
4. Felipe Espada N, et al. Protocolo de exploracin bsico en disfuncin cra-
neomandibular para el clnico general. Rev Esp Ortod. 2010;40:15-20.
5. Padrs Serrat E. Bases diagnsticas, teraputicas y posturales del funcio-
nalismo craneofacial. Madrid: Ripano. 2006. Tomo I; captulo 3; 509-11:
529-48; 564-608.
6. Garca-Fajardo Palacios C. Dolor orofacial de origen temporomandibular y
miofascial. Schnyder & Walsh; 2003.
7. Valmaseda E, Gay Escoda C. Diagnstico y tratamiento de la patologa de la
ATM. ORL-DIPS. 2002;29(2):55-70.
8. Okeson J. Dolor orofacial. Barcelona: Editorial Quintessence; 1999
AMF 2010;6(11):638-643 643