DOC#1.

Trastornos temporomandibulares
Complejo clínico que el médico general debe conocer y saber manejar. Cátedra
especial “Dr. Ignacio Chávez”
Los trastornos temporomandibulares (TTM), abarcan un conjunto de problemas clínicos
que comprometen diferentes estructuras anatómicas como son: músculos de la masticación,
la articulación temporomandibular y estructuras asociadas.
Se consideran como una subclasificación de desórdenes musculoesqueléticos y han sido
identificados como una causa importante de dolor en la región facial de origen no dentario.
Los trastornos temporomandibulares se caracterizan clínicamente por dolor en músculos de
la masticación, área preauricular o directamente en la articulación (usualmente agravado
por la manipulación y alteración de los movimientos mandibulares principalmente debido a
limitación del movimiento), presencia de ruidos articulares como crepitación y chasquidos
(clicking).
 Epidemiológicamente la prevalencia va del 20 al 70% en la población general.
La articulación temporomandibular (ATM) forma parte del aparato masticador o gnático,
que incluye a los dientes y sus estructuras de soporte, huesos maxilares, mandibulares, así
como huesos de cabeza y cara, músculos de cabeza y cuello, sistema vascular, nervioso y
linfático de estos tejidos; constituyen una unidad funcional cuyos elementos se
correlacionan íntimamente entre sí y con el resto del organismo.

La ATM posee características únicas dentro de las articulaciones del cuerpo humano.
 Los cóndilos mandibulares se articulan en la fosa mandibular del hueso temporal
 Las áreas articulares de ambos huesos no se corresponden entre sí, lo hacen a través
de un disco interarticular que genera 2 cavidades sinoviales separadas que la hacen
compleja.
 La ATM es una articulación clasificada como sinovial de tipo gínglimo modificada,
que permite movimientos conjugados de traslación, rotación y elevación, y
descenso.
Los trastornos temporomandibulares (TTM)
Comprenden una serie de alteraciones intraarticulares, periarticulares, sistémicas, aunque se
puede manifestar como combinaciones entre ellas.
Los signos y síntomas que se presentan en los TTM incluyen:
 Ruidos en la articulación como chasquidos o crepitación
 Dolor de los músculos masticadores y suprahioideos a la palpación o durante la
Masticación
 Limitación de los movimientos mandibulares,
 Alteraciones de apertura y cierre oral
 Contracción involuntaria de los músculos masticadores
 Cefalea,
 Dolor periodontal
 Dolor facial difuso
 Otalgia
 Tinnitus,
 Cambios degenerativos como los observados en la artrosis y artritis reumatoide

EPIDEMIOLOGIA DE LOS TTM

Estos estudios se basan en el índice de
Helkimo presentado en 19744,5, que
consta de 3 componentes:
a) Índice para desórdenes clínicos, que evalúa:
 Deterioro en el rango de movimiento mandibular.
 Deterioro en la función de la articulación temporomandibular.
 Dolor durante el movimiento mandibular.
 Dolor muscular o en la articulación.
b) Índice anamnésico, obtenido a través de un interrogatorio que determina si el paciente
está asintomático o presenta síntomas y disfunción en el sistema masticatorio.
 Síntomas leves de disfunción.
 Sonidos en la ATM.
 Sensación de fatiga de la mandíbula al despertar o en el movimiento de descenso
mandibular.
 Síntomas de desórdenes severos como dificultad para la apertura bucal, para tragar,
dolor por movimiento mandibular.
 Dolor en la región de la ATM o de los músculos masticadores.
c) Estado oclusal, que valora el número de dientes en oclusión, presencia de interferencias
oclusales y en la articulación.

Clasificación básica de los TTM

1. Trastornos de los músculos masticadores:
 Rigidez muscular
 Irritación muscular local
 Espasmos musculares
 Dolor miofacial
 Miositis
2. Trastornos debidos a la alteración del complejo disco-cóndilo:
 Adherencia,
 Alteraciones anatómicas
 Incoordinación disco-condilar por desplazamiento o luxación discal
 Subluxación
 Luxación mandibular
 3. Trastornos inflamatorios de la ATM:
 Artritis
 Sinovitis
 Retrodiscitis
 Capsulitis
 Tendinitis
4. Hipomovilidad mandibular crónica:
 Pseudoanquilosis,
 Fibrosis capsular
 Anquilosis
5. Trastornos del crecimiento:
 Óseos (agenesia, hipoplasia, hiperplasia o neoplasia)
 Musculares (hipertrofia, hipotrofia o neoplasia

Análisis oclusal
La oclusión puede ser la causa de que aparezca una alteración de la articulación
temporomandibular, si existe una situación de inestabilidad maxilomandibular no
compensada que provoca una sobrecarga articular, ya sea porque dicha inestabilidad genere
bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM en una situación de carga desfavorable.
También puede ser que alteraciones de la ATM o de la musculatura masticatoria provoquen
cambios en la oclusión. En trastornos degenerativos avanzados de la articulación, como en
la artritis la destrucción de las superficies articulares puede originar una mordida abierta
progresiva, al acortarse la longitud total de la rama ascendente mandibular y rotar la
mandíbula hacia atrás.
Tratamiento
Entre las medidas de tratamiento conservador se encuentran: aplicación de calor húmedo o
compresas frías en la zona afectada, así como ejercicios de estiramiento según indicaciones
del fisioterapeuta. Los hábitos dietéticos son de mucho interés, se aconseja ingerir
alimentos blandos en general y evitar alimentos duros o crujientes así como alimentos
masticables.
El tratamiento farmacológico de primera elección consiste en antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) aunque se pueden usar analgésicos más potentes como los narcóticos.
El uso de relajantes musculares puede llegar a ser de utilidad. Los medicamentos
ansiolíticos pueden ayudar a aliviar el estrés que a veces se piensa es un factor que agrava
los TTM.

Tratamiento oclusal
Este tratamiento tiene la finalidad de modificar la oclusión del paciente temporalmente,
permitiendo aliviar los cuadros clínicos desencadenados o agravados por una alteración en
la relación maxilomandibular. Para ello se emplean férulas superiores o inferiores que
proporcionan una determinada posición de la mandíbula.
NOTA: El tratamientos para los trastornos temporomandibulares va desde simples
prácticas de autocuidado, tratamiento conservador, hasta la cirugía. La mayoría de los
expertos coinciden en que se debe iniciar el tratamiento con terapias conservadoras dejando
como último recurso el tratamiento quirúrgico.

 Ultrasonido: Es un tratamiento de calor profundo que se aplica a la ATM para el

alivio del dolor y mejorar la movilidad.
 Punto de inyecciones del disparador: Medicamentos para el dolor o anestésicos
los cuales se inyecta en los músculos faciales en zonas específicas conocidas
también como “puntos gatillo” para aliviar el dolor.
 La terapia de ondas de radio: Las ondas crean una carga eléctrica baja en el nivel
de estimulación a la articulación, lo que aumenta el flujo sanguíneo, el paciente
experimenta alivio del dolor en la articulación.
 Tratamiento quirúrgico: Sólo debe considerarse después de haber intentado las
técnicas previamente mencionadas y continuar con dolor severo y persistente. Hay 3
tipos de cirugía para este síndrome, la artrocentesis, artroscopia y la cirugía abierta.
 Artrocentesis: Este es un procedimiento menor realizado a nivel consultorio bajo
anestesia local. La cirugía consiste en insertar agujas en el interior de la articulación
afectada y hacer un lavado de la articulación con fluidos estériles.
  Artroscopia: Se realiza mediante anestesia general, posteriormente en una pequeña
incisión en la parte anterior al lóbulo de la oreja se inserta un instrumento pequeño y
delgado que contiene un lente y luz, este se conecta a un equipo de video,
permitiendo al cirujano examinar la ATM y área circunscrita. Dependiendo de la
causa, el cirujano puede extirpar tejido o realinear el disco o cóndilo.
DOC. #2 Trastornos de la articulación témporomandibular
Los trastornos de la articulación témporomandibular incluyen problemas relativos a la
articulación y músculos que la circundan, y pueden ser de muy diversa naturaleza:
anatómica, inflamatoria, psicológica, etc. A menudo, la causa del trastorno de la
articulación témporomandibulares una combinación de tensión muscular y problemas
anatómicos dentro de las articulaciones.
EXAMEN FÍSICO:
1. La exploración se basa en la medida del movimiento articular, en la evaluación de la
función témporomandibular, y en la palpación de los músculos y de la articulación.
2. La amplitud de movimiento de la mandíbula se mide desde el borde del incisivo
superior al inferior durante la apertura bucal con una regla milimetrada.
3. La apertura de mandíbula mínima normal, es aproximadamente dos anchuras de los
nudillos de los dedos de la mano dominante del paciente, o aproximadamente 40
mm.
4. El movimiento lateral debería ser 7-10mm a ambos lados, derecha e izquierda.
5. El movimiento de protusividad normal está entre 6 y 9 mm.

 La limitación en la gama de movimiento puede producirse por contracción de uno o

varios músculos de cierre mandibulares, desplazamiento anterior del disco que no se
reduce, anquilosis o fibrosis de la articulación, hematoma, neoplasia, infección, o
enfermedades sistémicas como la esclerodermia.
 Los ruidos articulares se ponen de manifiesto al palpar la articulación durante la
repetición de movimientos de apertura, cierre y lateralidad mandibular. Las causas de estos
ruidos comprenden las alteraciones del disco, morfológicas o funcionales, el
desplazamiento del mismo, y procesos articulares como la osteoartritis.
  La palpación del músculo y de la articulación es necesaria para determinar la
presencia de debilidad muscular y/o articular, que en ocasiones es el único signo
encontrado en patologías masticatorias como en el dolor de miofascial, miositis, sinovitis, o
capsulitis.
IMAGEN
Las pruebas de imagen incluyen radiografía, resonancia magnética y tomografía axial.
ALTERACIONES DEL MÚSCULO TÉMPORO-MANDIBULAR
Los trastornos dolorosos del músculo témporomandibular o mialgias masticatorias pueden
ser debidos a una disfunción en los músculos masticatorios o aparecer en el contexto de
alguna enfermedad.
Existen varios tipos distintos de dolor producido por la musculatura masticatoria:
- Dolor miofascial: Es la lesión muscular más común, se caracteriza por ser un dolor
regional cuya característica principal es la asociación con áreas sensibles (puntos de
gatillo). La reproducción del dolor a la palpación del punto de gatillo se considera
diagnóstico de este tipo de dolor.
- Miositis: Es la lesión menos común y aguda que implica la inflamación de músculo y del
tejido conectivo produciendo dolor e hinchazón de la zona.
La inflamación suele producirse por una causa local como la infección de una pieza dental,
pericoronitis, un traumatismo, o celulitis.
- Espasmo muscular: Es otro trastorno agudo caracterizado por la contracción transitoria
involuntaria y tónica de un músculo. Esto puede ocurrir después del sobreestiramiento de
un músculo que se encontraba debilitado por diferentes causas como por un uso agudo
excesivo.
- Contractura muscular: Es una lesión crónica caracterizada por una debilidad persistente
del músculo. Esto puede ocurrir después de un trauma, infección, o hipomovilidad
prolongada.
ALTERACIONES EN LA ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR
El dolor articular o artralgia por lo general es debido a una capsulitis o sinovitis de la
articulación,que va a producir inflamación articular y acumulación de líquido, lo que se
manifiesta por dolor y debilidad muscular. La mayor parte de artralgias
témporomandibulares se manifiestan con dolor en la región anterior al oído, dolor que se
reproduce con la palpación de la articulación.
Varias patologías articulares pueden ser asociadas con la artralgia:
- El desplazamiento del disco acompañado de reducción articular: Se caracteriza por el
chasquido que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. La disfunción
momentánea del disco puede ser causa de irregularidades en la superficie articular,
degradación del líquido sinovial, descoordinación de la unión disco-cóndilo, aumento de la
actividad muscular, o la deformación discal.
- El desplazamiento discal sin reducir: se caracteriza por una limitación en la apertura
bucal al interferir el deslizamiento normal del cóndilo sobre el disco debido a la adherencia
del disco, deformación, o distrofia.
- Subluxación de la articulación témporo-mandibular o la dislocación con o sin un
desplazamiento de disco: Se caracteriza por la hipermovilidad de la articulación debido a
la laxitud y debilidad de los ligamentos. Esto puede ser provocado durante aperturas
bucales excesivas.
- Osteoartrosis de la articulación témporomandibular: implica cambios degenerativos
de las superficies articulares que causan crepitación, disfunción mandibular, y cambios
radiográficos.
- Otros trastornos incluyen:
 Anquilosis
 Heridas traumáticas
 Fracturas del cuello, de la cabeza del cóndilo o del canal auditivo externo
 Tumores primarios benignos y malignos
 Metástasis
 Extensiones locales de tumoraciones
 Displasias fibrosas
 Anormalidades del desarrollo.

TRATAMIENTO
El 80% de los pacientes con patología témporomandibular mejora sin tratamiento al cabo
de 6 meses. El tratamiento de todos los pacientes con patologías témporomandibulares tiene
como objetivos una reducción o eliminación del dolor, una restauración de la función
mandibular y una reducción en la necesidad de la futura asistencia médica.
Educación personal
Los síntomas témporomandibulares más agudos son autolimitados y generalmente la
necesidad de intervención para su resolución es mínima. Por lo tanto, el tratamiento inicial
para la mialgia y la artralgia debería ser el cuidado de sí mismo, para poder reducir la
tensión del sistema masticatorio al conseguir la relajación de los músculos y de la
articulación.
En general se recomienda:
1. Aplicar calor húmedo o frío a la unión o los músculos doloridos durante 20 minutos
varias veces al día.
2. Comer una dieta más suave. Evitar productos de masticación difícil y trocear los
alimentos antes de ingerirlos.
3. Masticar el alimento a ambos lados al mismo tiempo o el lado alterno para reducir la
tensión sobre un lado.
4. Evitar determinados alimentos como el café, té, chocolate que pueden aumentar la
tensión de la mandíbula y desencadenar el dolor.
5. Evitar el bruxismo con protectores bucales.
6. Evitar las actividades que implican la amplia apertura de la mandíbula (el bostezo,
tratamientos dentales prolongados, etc.).
Farmacoterapia
El tratamiento para el dolor crónico mandibular se basa en la escala analgésica de la OMS.
Entre los fármacos usamos:
 AINE: Gran actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria
 Corticoides: (Para síntomas más severos inflamatorios, como la tenosinovitis, y en
general en toda la patología reumática)
 Opiáceos: Está indicado en el dolor crónico de moderado a intenso que no cede con
analgésicos convencionales, entre ellos codeína, tramadol, morfina, fentanilo, etc.
 Coadyuvantes (Relajantes musculares, ansiolíticos hipnóticos y antidepresivos):
Los relajantes musculares se administran cuando predomina el dolor por
espasticidad muscular. En las mialgias, especialmente con limitación en la apertura
mandibular son muy efectivos como coadyuvantes al tratamiento analgésico y
además favorecen la conciliación del sueño. Otros coadyuvantes en el tratamiento
del dolor crónico son el grupo de los antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos
como la amitriptilina mejoran significativamente el dolor, el insomnio y la ansiedad.
Medicina física
La medicina física puede ser eficaz en pacientes con dolor y movilidad limitada. El
ejercicio mandibular es a menudo el único tratamiento necesario. Los ejercicios incluyen
relajación, rotación, estiramiento, ejercicios isométricos y posturales. El estiramiento junto
con el frío y calor local son muy efectivos para la disminución de dolor y mejoría de la
movilidad. Estos ejercicios son eficaces cuando son realizados de forma rutinaria por el
paciente, unido a técnicas posturales y de relajación que disminuyen la contracción
mandibular.
Tratamiento ortopédico
Las dos tablillas más comunes incluyen la tablilla de colocación anterior y la tablilla de
estabilización.
1. La tablilla o férula de colocación anterior se usa en los desplazamientos de disco
para reducir el chasquido articular que ocurre durante la apertura y cierre
mandibular.
2. La tablilla o férula de estabilización proporciona una superficie de oclusión plana
sobre los dientes para permitir la protección pasiva de la mandíbula y la reducción
de malos hábitos orales.

Terapia cognitivo conductual

Las terapias cognitivo conductuales tienen como finalidad la eliminación de estos hábitos y
el desarrollo de técnicas de relajación para poder disminuir la tensión mandibular. Estas
terapias pueden ser eficaces solas o como coadyuvantes de otros tratamientos.
Cirugía
La intervención quirúrgica debe considerarse ante un dolor persistente localizado en la
articulación que se asocia con cambios estructurales específicos cuando han fracasado el
resto de tratamientos
Tratamiento dental
Actualmente no existen pruebas documentadas de que al mejorar la oclusión por un ajuste
dental se produzca un beneficio en los trastornos témporomandibulares. Por ello, no se
recomiendan los tratamientos ortodóncicos de forma sistemática en la prevención de estos
trastornos.
Pacientes complejos
En ocasiones, factores como la depresión y la fibromialgia pueden actuar llevando al
paciente a desarrollar un dolor crónico difícil de tratar. En estos casos, el dolor de la
articulación témporomandibular es más complejo, y su tratamiento puede requerir un
equipo multidisciplinario que incluye al dentista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta,
psicólogo, u otros profesionales de salud.
DOC# 3. Trastornos temporomandibulares (TTM), algunas consideraciones de su
etiología y diagnóstico
Definición de TTM
Estos trastornos corresponden a un conjunto de afecciones que se hacen evidentes por
medio de signos y síntomas a nivel intraarticular, periarticular y, en ocasiones, a nivel
cervical, los cuales podrían encontrarse conjugados, por lo que pueden afectarse las
articulaciones, los ligamentos, y los músculos faciales masticatorios y cervicales.
TTM en la historia
Existe registro histórico del inicio de tratamientos para problemas relacionados con ttm en
el antiguo Egipto, en el año 3000 a. C. Pero la descripción formal de estos desórdenes se
remonta a 1934, cuando el otorrinolaringólogo James Costen identificó la sintomatología
dolorosa en el oído y a nivel de la región en la que se localiza la articulación
temporomandibular (atm) en pacientes con dimensión oclusal reducida, razón por la cual se
le asignó a este desorden el nombre de síndrome de Costen. Por su parte, Schwartz acuñó el
término de síndrome dolor disfunción de la atm para denominar el cuadro clínico de esta
afección.

Etiología y factores asociados a ttm

Okesson ha clasificado en tres grupos aquellos factores que participan en el desenlace de un
ttm, a saber:
 Primero, los factores predisponentes: (factores patofisiológicos y neurológicos,
vasculares, hormonales, nutricionales y degenerativos; factores oclusales como
mordida abierta anterior, mordida cruzada; factores estructurales representados por
anomalías en el desarrollo condilar), los cuales se encargan de aumentar el riesgo de
padecer TTM.
  Segundo, los factores desencadenantes o precipitantes: que son aquellos que
propician el inicio del trastorno (macrotraumas, microtraumas que derivan de
hábitos parafuncionales o de bruxismo).
 Tercero, los factores perpetuantes: Que se encargan de obstaculizar la curación y
de promover el progreso del ttm (alteraciones cervicales).

Factores físicos y mecánicos

Entre los factores físicos, los hay anatómicos y oclusales por inestabilidad, entre los cuales
se pueden mencionar como indicadores: la existencia de contacto prematuro, los
deslizamientos anormales a un espacio máximo entre cúspides y la existencia de
interferencias oclusales, principalmente en el lado del equilibrio.
Los factores posturales pueden ser locales al referirse a la atm, considerando la relación
cóndilo, disco y oclusión, en la cual la elongación de los ligamentos discales o el
adelgazamiento del disco pueden alterar esta relación como consecuencia de
microtraumatismos por sobrecargas funcionales en músculos.
Los factores posturales también pueden referirse a la postura general del cuerpo, que puede
influir en la oclusión y postura mandibular.
 Es pertinente recordar que los ttm pueden estar relacionados con la posición de la
mandíbula, el cráneo, la columna cervical, las estructuras supra e infra-hioideas, los
hombros y la columna torácica y lumbar, debido a que su función se basa en una
unidad biomecánica.

En lo referente a factores mecánicos que influyen en la aparición de ttm, ha sido incluida la

exposición a trauma de la región condilar, ya que puede provocar la degeneración del
cartílago articular y generar mediadores químicos de la inflamación con la consecuente
aparición del síntoma más frecuente y alarmante: el dolor [31, 32]. Sin embargo, no solo
traumas directos en el área de la articulación pueden estar implicados en el desarrollo de la
sintomatología, sino también la existencia de oclusión traumática, ocasionada por
desequilibrio oclusal, debido a que se genera sobreesfuerzo muscular al existir pérdida de la
oclusión mutuamente compartida y mutuamente protegida.
Factores psicológicos
Por otra parte, algunos factores sicológicos asociados con la existencia de alteraciones
hormonales y emocionales han sido relacionados con alteraciones temporomandibulares.
Factores hormonales
Las modificaciones en los niveles de algunas hormonas se han asociado con circunstancias
fisiológicas como la edad y el sexo, lo que puede influir en los diferentes estados de ánimo,
como ansiedad y estrés, por lo que las alteraciones en la atm pueden tornarse más severas e
influir en el grado de percepción del dolor.
Factores neurológicos
Los factores neurológicos como la migraña y los dolores de cabeza han sido asociados con
TTM, debido a que comparten factores predisponentes. De igual manera, se consideran
otras afecciones con carácter más generalizado en el cuerpo, como la fibromialgia.
- Diagnóstico de los TTM: Para facilitar el diagnóstico, es necesario considerar algunos
criterios establecidos como la anamnesis, el examen clínico, los estudios de modelos, los
exámenes imagenológicos y otras pruebas complementarias.
- Pruebas de laboratorio: Es posible recurrir a otros recursos, como los exámenes de
laboratorio y las pruebas químicas del fluido sinovial.
- Ayudas imagenológicas: Transcurrido el examen clínico, es necesario complementar el
diagnóstico con herramientas como la imagenología, con el fin de evaluar internamente el
estado de las estructuras óseas y los tejidos blandos.
DOC# 4. Bases neurocientíficas de la función masticatoria y su efecto sobre el estrés y
las funciones cognitivas
La masticación es una de las funciones más importantes del sistema estomatognático1,2, el
cual se define como la unidad morfofuncional o sistema biológico que se encuentra
localizado anatómicamente en el territorio cráneo-cérvico-facial comprendiendo
básicamente las estructuras combinadas de la boca y los maxilares, siendo responsable
tanto de la función masticatoria como de la deglución y de la fonoarticulación.
La función masticatoria
La función masticatoria es caracterizada por respuestas motoras, rítmicas y aprendidas, que
combinan tanto actividades reflejas como voluntarias y que una vez iniciada continúa casi
automáticamente, siendo sometida bajo control consciente tanto su inicio como su final,
pudiendo la masticación ser intencionalmente acelerada, lentificada o detenida. La
estimulación neural que proporciona la función masticatoria, sumando todas las veces al día
que es desencadenada, es de aproximadamente una hora.
La función masticatoria produce activación neural sobre el sistema estomatognático, dicha
activación se inicia sobre receptores sensitivos especializados llamados propioceptores que
se encuentran en diversas zonas de dicho sistema como la mucosa bucal que está
conformada por la mucosa de carrilos, lengua, paladar duro y blando, labios y periodonto,
la articulación temporomandibular y las fibras intrafusales de los diversos músculos
masticatorios. De todas estas zonas parten las vías aferentes que llevan la información hacia
el SNC, donde ésta es interpretada en áreas sensibles del neocórtex y del tallo encefálico de
donde parten las vías eferentes que retornan hacia los componentes del sistema
estomatognático.
El generador central de patrones masticatorios
Los circuitos neurales que dirigen la masticación, así como los que regulan la respiración,
el caminar, la postura y la circulación sanguínea, se encuentran en la parte inferior del
tronco encefálico. El comando de este movimiento rítmico y secuencial dado en la
masticación es generado por una población neuronal denominada el generador central de
patrones masticatorios (se encuentra en la unión ponto-bulbar del tronco encefálico;
específicamente en la formación reticular bulbar medial entre la raíz motora del nervio
trigémino y la oliva inferior). Por definición, un centro generador de patrones es capaz de
producir una actividad rítmica, incluso en ausencia de estímulos ya sea desde vías
descendentes superiores o desde vías periféricas.
Influencia de la activación masticatoria sobre el sistema nervioso central
Varias regiones del SNC se activan durante la masticación, estas incluyen a la corteza
somatosensorial primaria, la corteza motora primaria, el área motora complementaria, el
área premotora, la corteza prefrontal, la ínsula, la corteza parietal, el tálamo, el hipotálamo,
el cuerpo estriado, el cerebelo, la corteza entorrinal y el hipocampo.
La masticación estimula principalmente las aferentes trigeminales que transmiten, desde los
diferentes núcleos de dicho par craneal, la información sensitiva hacia el SNC. Además, se
ha referido que la masticación aumenta la producción salival del factor de crecimiento
epidérmico y del factor de crecimiento nervioso, y que estos factores, mediante vías
humorales, también llegarían al neocórtex e influirían en las actividades neuronales.
La estimulación masticatoria que llega al núcleo mesencefálico del trigémino activa vías
aferentes que se proyectan hacia el cerebelo, el núcleo del hipogloso y a la formación
reticular del tronco cerebral, la cual está relacionada con la activación de funciones
superiores como la atención, la percepción y el aprendizaje consciente.
Masticación y estrés
En los seres humanos, los actos de morderse las uñas, apretar los dientes y morder objetos
se consideran como respuestas ante el estrés; así el masticar o el morder atenuarían las
enfermedades inducidas por el estrés como úlceras gástricas y problemas cognitivos y
psicológicos.
*** En trabajos experimentales en roedores, quienes masticaron o mordieron palillos de
madera como mecanismos protectores contra diversas condiciones inductoras de estrés, se
encontró disminución de los efectos del estrés sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
(eje HHS) así como sobre el sistema nervioso autónomo, atenuándose la secreción de la
hormona adrenocorticotropa y los niveles plasmáticos de corticoesteroides***
Además, la masticación activa la corteza prefrontal, la cual está implicada en el control del
estrés, conduciendo en humanos a la disminución de marcadores salivales como el cortisol
o la amilasa salival.
En base a las referencias expuestas claramente se puede desprender que la masticación
eficiente influye positivamente en la regulación del estrés.
Masticación y funciones cognitivas
La función masticatoria es una fuente de estimulación sensorial que llega a diversas áreas
del neocórtex, destacando entre ellas la formación hipocampal, sugiriéndose que la
deficiencia masticatoria, y en general el deterioro de la salud oral, tiene una importante
influencia sobre las funciones superiores, asociándose tales deficiencias con alteraciones en
dichas funciones y en la aparición de demencia. *** La disfunción masticatoria se ha
asociado con disminución de las funciones de memoria y de aprendizaje ***
DATOS:
  La masticación emerge como un mecanismo fisiológico periférico que modula al
SNC, al tener importantes efectos sobre el estrés y sobre actividades superiores
 Los mecanismos neurocientíficos subyacentes a la masticación permiten explicar
cómo dicha función puede llegar a estimular diversas áreas del neocórtex.

DOC5 #Factores asociados a la disfunción temporomandibular

Los factores parafuncionales más frecuentes fueron: bruxismo nocturno (58.9%) y
masticación unilateral (58.9%). Los factores de comportamiento con mayor presencia
fueron masticar chicle (60.7%) y Praxia mandibular (57.1%). Conclusión: Existió
asociación de la disfunción temporomandibular con los factores parafuncionales y los
factores de comportamiento.
Los “Trastornos Temporomandibulares” expresan, en forma genérica, un gran número de
signos y síntomas, como ruido o salto articular, limitación o desvío en la apertura bucal,
asimetría facial, dolor articular, otalgias, cefaleas, etc. Involucra a los músculos
masticadores, la articulación temporomandibular, sus estructuras asociadas, dientes y
elementos de soporte.
En la actualidad, el carácter multifactorial de los trastornos temporomandibular es aceptado
por Okesson y otros autores.Factores oclusales, estructurales, psicológicos, trauma y
condiciones de salud general, son factores de riesgo, que pueden considerarse como
predisponentes, desencadenantes y perpetuantes de la disfunción temporomandibular.
La hipotonía o hipertonía de los músculos masticadores perturba el equilibrio normal y
altera su función. Los malos hábitos parafuncionales con las diversas causas
multifactoriales rompen ese equilibrio y conducen a disfunciones.
Los factores pueden clasificarse como; Parafuncionales que son los malos hábitos orales
como el bruxismo diurno o nocturno, mordedura de objetos o labios, onicofagia,
protracción lingual y masticación unilateral, y de Comportamiento como el abrir la boca
exageradamente, masticar chicle con regularidad y malas posturas como recargar la
mandíbula sobre la mano y protrusión de la cabeza.
Algunos factores pueden actuar como desencadenantes del dolor, entre ellos el estrés, el
bruxismo y otros hábitos parafuncionales, la apertura máxima de la boca, una prolongada
sesión odontológica, el tratamiento ortodóntico y lasinterferenciasoclusales entre las más
frecuentes.

DOC 6# Los factores psicológicos en el trastorno temporomandibular

Yolanda Andreu, María José Galdón, Estrella Durá y Maite Ferrando
El término «temporomandibulardisorders» —trastornos temporomandibulares (TTM)
engloba las disfunciones de la articulación temporomandibular, así como las alteraciones
funcionales delsistema masticatorio. Los TTM suponen un problema significativoen el
ámbito de la salud pública: un 93% de la población generalpresenta algún síntoma del
trastorno, mientras que entre el 5% y el13% muestran sintomatología clínicamente
significativa (Carlsson,1999). En función del género, el porcentaje de mujeres es
considerablemente mayor que el de hombres, situándose en torno al 70-90% (Carlsson,
1999); asimismo, los datos indican que las pacientes femeninas presentan sintomatología
más frecuente y de mayor gravedad, así como mayor tendencia a la cronicidad.
A partir de la década de los 50, una serie de autores (p.e., Laskin, 1969) comenzaron a
defender la naturaleza factorial de la disfunción mandibular, otorgando especial relevancia
al estrés y al estado psicológico en la etiología del trastorno. Finalmente, otros factores han
sido considerados en la etiología, dada su prevalencia en pacientes con TTM: la existencia
previa de un traumatismo agudo, el desarrollo de una enfermedad degenerativa articular, y
aquellos elementos que provocan sobrecarga funcional mandibular —p.ej., los hábitos
parafuncionales o el bruxismo— (Laskin, 1995). Con todo, la relación entre estos factores y
el trastorno es parcial, ya que únicamente pueden explicar por sí solos un porcentaje limita-
do de los casos. En esta línea, las últimas formulaciones optan por considerar una etiología
multifactorial de los TTM donde los factores contribuyentes, así como el peso de los
mismos, varían en función de cada paciente (Moulin, 1999).
En 1996, la «NationalInstitutes of HealthTecnologyAssesmentConferenceStatement:
management of temporomandibulardisorders», llevó a cabo una propuesta de definición y
presentación clínica del trastorno, basándose en las líneas establecidas por la American
Academyof OrofacialPain (AAOP). Según esta propuesta, las disfunciones
temporomandibulares se consideran un subtipo de los trastornos músculo-esqueléticos, en
los que están implicados los músculos masticatorios, la articulación tem- poromandibular, o
ambos. En cuanto a su presentación clínica, el trastorno temporomandibular cursa con dolor
espontáneo a la masticación o a la palpación en el área preauricular o en los músculos
masticatorios, también pueden presentarse limitaciones en los movimientos mandibulares
(llegando incluso al bloqueo), y sonidos articulares. Otras quejas menos frecuentemente
asociadas son dolores de cabeza y oídos, dolor orofacial, hipertrofia muscular masticatoria
y desgaste oclusal anormal.
En esta línea, la publicación en 1992 del trabajo de Dworkin y Le Resche
«ResearchDiagnosticCriteriaforTemporomandibularDisorders: Review, Criteria,
Examinations and Specifications, Critique» supuso un hito importante en la delimitación de
los TTM .Estos autores proponen un modelo de historia clínica y de exploración
odontológica que recoge, además de variables demográficas y características físicas, todos
los aspectos que se consideran relevantes para el diagnóstico de estos trastornos, articulados
entorno a dos ejes.
El primer eje (Eje I) abarca las condiciones clínico-físicas de la patología y, en función de
estas características, se clasifica el trastorno en uno de tres grupos:
 el Grupo I incluye los trastornos musculares,
  el Grupo II recoge los trastornos por desplazamiento del disco
 en el Grupo III se clasificanartralgias, artritis y artrosis.
el Eje II recoge la evaluación de la discapacidad funcional asociada con el dolor, así como
información sobre el estatus psicológico del paciente, distinguiendo 4 dimensiones:
intensidad del dolor, interferencia asociada al dolor, depresión/síntomas inespecíficos y
discapacidad en el funcionamiento mandibular.
De este modo, Dworkin y Le Resche proponen un diagnóstico multiaxial del trastorno
temporomandibular que ha mostrado validez y utilidad clínica a través de distintas muestras
Factores psicológicos y trastorno temporomandibular
 Estudios centrados en la evaluación de dimensiones de personalidad, nivel de
distrés y/o psicopatología en pacientes con trastorno temporomandibular
Dworkin, LeResche, Von Korff, Truelove y Sommers (1989) observaron que los pacientes
temporomandibulares, cuya sintomatología era muscular, mostraban niveles más elevados
de depresión y ansiedad (psicopatología) y trastornos de personalidad; que aquellos con
problemática articular.
La sintomatología asociada al estrés y las variables somatización, ansiedad y depresión son
las que de forma más reiterada aparecen asociadas a estos pacientes.
Asimismo, características de personalidad como neuroticismo y firmeza —esta última en
sentido negativo— están presentes en los pacientes con TTM. Estos factores psicológicos
parecen estar asociados, en mayor medida, con el subgrupo de pacientes con diagnóstico
muscular, si bien existen trabajos que no confirman esta diferenciación entre subgrupos
cuando el curso del trastorno deviene en crónico.
 Estudios sobre la contribución de los factores psicológicos en la etiología del
trastorno
Hipótesis psicofisiológica» (Mc Creary et al., 1991) postula que determinados rasgos de
personalidad predisponen a sufrir sintomatología de estrés incrementando, a su vez, la
tensión e hiperactividad muscular general y/o específica de la zona temporomandibular. La
hiperactividad muscular, mediante la puesta en marcha de ciertos hábitos orales
disfuncionales, daría lugar al dolor facial, así como a la tensión crónica muscular y a la
disfunción articular existente en los pacientes con TTM.
Por último, Korzun, Papadopoulos, Demitrack, Engleberg y Crofford (1998) plantean una
hipótesis bioquímica común en la etiología de los TTM y de otros síndromes asociados al
estrés, basándose en la alta comorbilidad existente entre estos cuadros clínicos. Esta
hipótesis contempla la posible existencia de alteraciones en el eje Hipotalámico-Pituitario-
Adrenal (HPA), eje principal de regulación hormonal implicada en el estrés. La
susceptibilidad al estrés se asociaría con una serie de alteraciones bioquímicas que suponen
modificaciones en el sistema opiáceo del dolor (Carlsson, 1999) y que podrían estar a la
base de los síndromes descritos.
  El TTM desde la perspectiva del dolor crónico
el trabajo de Turk y Rudy (1988)proponen un sistema empírico de clasificación cuyo
objetivo es optimizar el tratamiento dirigido a estos pacientes. La clasificación distingue
tres perfiles de pacientes: a) Disfuncional: caracterizado por altos niveles de dolor
percibido, interferencia en las actividades diarias y distrés, así como escaso control general
percibido; b) Distrés interpersonal: niveles similares al disfuncional en las variables dolor,
interferencia, distrés y control, pero destaca la ausencia de apoyo social percibido respecto
al trastorno; y c)Afrontamiento adaptativo: manifiesta conductas activas frente al dolor,
mínimo distrés e interferencia, percibiendo control sobre los acontecimientos.
El perfil adaptativo mostraba una evolución más rápida, siendo positiva la respuesta al
tratamiento en la práctica totalidad de los casos. Por otro lado, el perfil disfuncional se
asociaba al diagnóstico muscular, mientras que el perfil adaptativo lo hacía al trastorno por
desplazamiento de disco.
Suvinen, Hanes, Gerschman y Reade (1997)desarrolaronperfiles basados en características
psicológicas de los pacientes con TTM ,obtuvieron tres tipologías de pacientes:
desadaptativo, adaptativo(cierta afectación psicológica, no relevante) y sin complicación.
El perfil desadaptativo se caracterizaba por: niveles elevados de distrés psicológico y de
impacto del dolor en el funcionamiento diario,afrontamiento disfuncional(menor
distracción y afrontamiento activo y mayor catastrofismo), convicción de enfermedad e
hipocondría. Este perfil es el mejor predictor del fracaso terapéutico. . El perfil
desadaptativo se identifica con los perfiles disfuncional y con distrés interpersonal

Doc7# La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos

temporomandibulares
García-Fajardo Palacios, Carlos*; Cacho Casado, Alberto**; Fonte Trigo, Abelardo***; Pérez -Varela, Juan Carlos*

Conclusión. Aunque la implicación del factor oclusal en la

etiopatologíatemporomandibular está condicionada por la presencia de otros factores
coadyudantes, el reestablecimiento de la oclusión fisiológica puede ser primordial para
reestablecer la homeostasis articular e implicaría conocer la biomecánica particular de cada
paciente y su correlación con sus parámetros biológicos.
Etiopatología de los trastornos temporomandiulates (TTM)
Se trata de un trastorno multifactorial que se desglosa en factores predisponentes que
aumentan el riesgo de la aparición de un trastorno, factores desencadenantes que provocan
en última instancia el comienzo de un trastorno y los factores perpetuantes que impiden la
curación y favorecen el agravamiento
 Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado de tolerancia a la agresión.
Cuando éste supera un valor crítico se desencadena el trastorno. Es decir, que la disfunción no se
manifiesta en todas las personas por igual, sino que se refleja precisamente en esa estructura más
débil que cada paciente tiene (menor tolerancia estructural)

Historia de la oclusión como causa de los TTM

 La literatura respecto a este campo es extensa y, por tanto, un tanto contradictoria en
ciertos puntos, aunque la mayoría apuntan a una relación entre la presencia de una
maloclusión y la aparición de la disfunción craneomandibular (DTM). Fue Costen en 1934
quién describe un complejo de síntomas que incluyen la pérdida del soporte oclusal
dentario acompañado de síntomas de audición como dolor y tínitus o dolor en el seno.
Desde entonces, otros investigadores han demostrado los efectos beneficiosos del ajuste
oclusal para eliminar esta sintomatología 2. En 1980, Weinberg y Linncomprobraron que
una modificación súbita en la oclusión puede causar dolor craneomandibular agudo.
Pullinger y colaboradores, en 1993, relacionaron maloclusiones como la mordida abierta
anterior, la mordida cruzada unilateral, un resalte mayor de 6 mm, una pérdida de cinco o
más dientes posteriores y la discrepancia entre RC y OC mayor de 5 mm, con un mayor
riesgo de padecer DTM.
Relaciones estáticas y dinámicas
Una de las razones por las cuales es posible que los estudios sobre la oclusión sean tan
variables es por considerar la oclusión desde un punto de vista estático. La estabilidad
ortopédica existe cuando la posición intercuspídea estable de los dientes está en armonía
con la posición musculoesquelética estable de los cóndilos en las fosas articulares (Fig.14).
Cuando existe una discrepancia entre estas dos posiciones, uno de los cóndilos o ambos no
se sitúa en una posición estable con el disco y la fosa (tabla 2) y aumenta el riesgo de
alteraciones intracapsulareS
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusión clínica de ésta inestabilidad
ortopédica:

1) EL grado de inestabilidad. A partir de 2-3 mm, el riesgo de alteraciones intracapsulares

aumenta.

2) LA magnitud de la carga. Si el paciente asocia la inestabilidad con episodios de

bruxismo o cualquier parafunción que aumente la carga, el riesgo aumentará también

Estudio de la posible repercusión del estado oclusal en la homeostasia

temporomandibular

La oclusión dental está determinada por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y

la madurez neuromuscular y representa un posible factor etiológico en patología
disfuncional, sobretodo si se asocia al stress

Distintos estados que pueden interferir en el correcto funcionamiento temporomandibular

en base a los tres grandes grupos que engloban la patología oclusal disfuncional:
Clase II, 1

Son pacientes (fig.1) que en los movimientos protrusivos no presentan una disoclusión
inmediata sobre los dientes anteriores debido al característico Resalte. Como resultado
inmediato podría haber interferencias oclusales posteriores que transmitan las fuerzas de
oclusión al periodonto4 y a la ATM, así como causar disfunción muscular. De cualquier
forma, lo que sí sucede siempre es que hay un excesivo rango de función mandibular para
llegar a producirse la disoclusión anterior derivado de la posición dental anterior.

Existen algunos pacientes con este

tipo de oclusión (fig.2) que proyectan la mandíbula hacia delante 

Clase II, 2
En esta situación, al contrario de la anterior, el rango de movimiento está limitado debido a
la excesiva sobremordida vertical y el efecto traumático de esta maloclusión se relaciona
con una probable posición de los cóndilos desplazados e intruídos en la fosa (fig.4). Un
desplazamiento más distal a este punto se encontraría con el espacio retrodiscal ricamente
inervado y fuente del típico dolor temporomandibular retrodiscal5. Esta posición distal
condilar extrema sería causa de inflamación de los tejidos y debilidad funcional de la
articulación por estiramiento de los tejidos blandos y mayor pérdida de contacto discal.
Hay una guía anterior exagerada, de tal manera que no guarda sincronía la disoclusión
anterior con la guía condilar ya que tienen distintos desplazamientos angulares. Es
importante señalar que la salud articular y periodontal queda salvaguardada si existe una
similitud entre la amplitud y arco del movimiento del cóndilo dentro de la cavidad y el
movimiento y arco de los distintos movimientos de desoclusión. Un individuo con unas
caras oclusales muy planas y sin guía anterior se correspondería con una articulación con
una eminencia y una cavidad poco pronunciada y de igual manera ocurriría a la inversa.
En caso de pacientes con una clase II con gran sobremordida y un periodonto frágil, puede
desembocar en fuerzas ejercidas sobre los dientes anteriores de manera traumática y
prolongada provocando un microtrauma periodontal hasta desencadenar una migración en
abanico exterior o splaying anterior (fig.5) con aparición de diastemas6. Sin embargo, si el
periodonto presenta una gran fortaleza ósea y no permite el desplazamiento y la migración
dental, es la articulación temporomandibular la que puede sufrir un grado de stress mayor
debido a esta gran sobremordida asociada.

Clase III
Estos pacientes pueden carecer de guía anterior (fig.6), y existir una falta de disoclusión
anterior durante los movimientos protrusivos. Si se acompaña de una ausencia de guía
canina, el contacto en las lateralidades tendrá que confiar en una función de grupo pero en
caso contrario la presencia de interferencias en balanceo en los movimientos de lateralidad
sería inevitable. Esta anomalía en los movimientos excéntricos podría desencadenar, como
se estudiará más adelante, en un traumatismo oclusaló una disfunción temporomandibular7.

Mordida abierta anterior

Usualmente, la causa primaria de la mordida abierta es la interposición lingual y el patrón
de deglución atípica que empuja los dientes o impide su erupción completa. Puede ser
simplemente de origen dental o estar acompañada de una deformidad ósea, aunque, en
ambos casos, la ausencia de guía canina y la presencia de interferencias posteriores están
siempre presente

Mordida cruzada

Aparentemente una mordida cruzada anterior (fig.7) podría simular una clase III esquelética
pero un análisis ulterior de la oclusión céntrica puede demostrar que se trata de una
mordida cruzada dental en clase I donde el cóndilo podría apreciarse, radiograficamente, en
una posición más avanzada de tal forma que si lo situamos en su posición exacta en la fosa
en relación céntrica podrían surgir fuertes interferencias posteriores que el paciente va a
evitar colocando la mandíbula hacia delante en oclusión céntrica. De esta manera, los
músculos y ligamentos podrían sufrir un estiramiento y posible disfunción
temporomandibular.

Interferencia en protrusiva

Aparecen cuando la mandíbula avanza en protrusión y habitualmente se localizan en las

vertientes mesiales de las superficies oclusales de los molares posteriores mandibulares y
las superficies distales de los molares posteriores maxilares.

Se piensa que una interferencia de un molar en protrusión es, posiblemente, el tipo de

interferencia más dañino que hay y sucede, habitualmente, en extrusiones y espacios sin
dientes. El espacio dejado por una extracción dental facilita que el molar remanente distal
pueda sufrir un desplazamiento o una inclinación hacia delante (Fig.8), o bien una extrusión
del antagonista que interfiere el movimiento mandibular de protrusión (Fig. 9). También
puede aparecer con los cordales, en malposiciones dentarias y en mordidas cruzadas.

La interferencia en protrusiva establece un área de fulcro en la mandíbula que puede

provocar una subluxación condilar en el lado afecto. El paciente desvía la mandíbula en
distintas direcciones con el fin de evitar esta interferencia. Pero esta desviación también se
acompaña de un estiramiento y torsión de los ligamentos y tejidos blandos que afectan a
todo el sistema articular.

Interferencia en trabajo

No son tan lesivas como las interferencias en lado de balanceo, pero pueden, también, en
determinados casos desarrollar un estiramiento de los ligamentos y músculos así como un
desplazamiento condilar anómalo en la articulación ya que puede rotar sobre el eje del lado
afecto.

Las interferencias en el lado de trabajo tienen, también, influencia en la aparición de

microtraumatismos y desgaste dentinario en ese mismo lado debido a las fuerzas oclusales
horizontales ejercidas.

Se localiza, habitualmente en oclusiones de tipo I, entre las vertientes linguales de las

cúspides vestibulares de los molares maxilares y las vertientes vestibulares de las cúspides
bucales de los molares inferiores (Fig.10).

Interferencia en balanceo

En el lado de balanceo, o no trabajo, el cóndilo orbita o se traslada. La localización más

frecuente de las interferencias en este lado es en las vertientes vestibulares de las cúspides
linguales de los molares superiores y las vertientes linguales de las cúspides vestibulares de
los molares mandibulares (Fig.12).

mejoría que puede ir de moderada a muy evidente cuando se suprimen este tipo de
contactos dentales en pacientes aquejados de dolor temporomandibular

Cabe destacar que las interferencias en céntrica pueden coincidir con las de balanceo y ello
tiene implicación en el ulterior tratamiento con un tallado selectivo.

Interferencia en oclusión céntrica

Como veremos en el apartado siguiente, la coincidencia estructural y espacial entre la
posición músculo esquelética estable y la oclusión céntrica o máxima intercuspidación, es
la situación deseable y óptima en la dinámica articular. Sin embargo, independientemente
de que esta relación sea la más idónea, puede suceder que, en ocasiones, el trayecto de la
mandíbula hacia la oclusión céntrica se vea interrumpida por una interferencia que impida
el correcto recorrido del cóndilo hacia la fosa. Ocurre, fundamentalmente, en malposiciones
dentarias derivadas de espacios sin dientes (Fig.13), malformaciones esqueléticas o
apiñamientos dentales. La repercusión clínica implica un microtraumatismo continuo cuya
gravedad dependerá del grado de interferencia y la respuesta de los tejidos articulares.

 Discrepancia OC-RC

La situación biomecánica idónea se cumpliría cuando la máxima intercuspidación y en

estabilidad ortopédica coincide con la posición articular musculoesquelética más
estable10 (Fig.14). Sin embargo, puede existir un exceso del rango de movimiento
mandibular desde esta posición de relación céntrica* a la posición de oclusión céntrica o
máxima intercuspidación (Fig.15) que puede llegar hasta los 5 mm.

disminución de la dimensión vertical

La reducción de la altura de corona clínica, la pérdida de soporte posterior debido a la
ausencia (Fig.17), a la rotación o al desplazamiento de los molares (Fig.18), o también en
pacientes portadores de prótesis extraible que con el paso del tiempo sufren una reabsorción
ósea11 son distintas situaciones que derivan en una disminución de la dimensión vertical. La
alteración de esta dimensión vertical puede repercutir en el estado neuromuscular,
propioceptivo y postural12 quedando a expensas de la capacidad de adaptación de cada
individuo, lo que reportará una gran variabilidad de respuesta. Por otra parte, la
modificación de los vectores de fuerza craneales puede derivar en una intrusión y
compresión condilar en el espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y
ofrecer una explicación al componente doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presión
intraarticular en la ATM puede ser significativamente modificada después del aumento de
la dimensión vertical13 y reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal.

La reacción neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los ligamentos está

disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio durante la contracción de los músculos
elevadores y el cierre mandibular. El resultad o es muy perjudicial pudiendo llegar, después
de largos procesos traumáticos, a la perforación discal.
Como daño colateral, los dientes maxilares anteriores pueden actuar como stop oclusal en
el cierre mandibular. Si esta situación se perpetúa en el tiempo, el periodonto cede a las
fuerzas oclusales y los dientes anteriores podrían sufrir una migración anterior como los
estudiadas en la fig. 5.

Aumento de la dimensión vertical

Es una situación que se produce, generalmente, de manera iatrogénica y a partir de prótesis
con una oclusión muy alta que obliga al paciente a mantener una posición de semiapertura
y una separación permanente de las superficies articulares. Otra situación que puede
desencadenar esta patología es el mal uso y abuso de placas o férulas oclusales.
El proceso histológico iatrogénico desencadenado parece ser una remodelación de las
superficies articulares con aumento del volumen cartilaginoso y la formación de una
estructura precondroblástica de mesenquima indiferenciado como mecanismo de
compensación para preservar la íntima relación entre las superficies que quedarían alteradas
por el aumento de espacio interarticular14. Igualmente, puede repercutir en el estado
neuromuscular y propioceptivo que se manifiesta por la variación en la actividad
electromiográfica.

Alteraciones funcionales y morfológicas

Existen también otros componentes relacionados con la oclusión como son la masticación
unilateral, la curva de Spee, los espacios edéntulos, la postura, etc. que también pueden
intervenir como cofactores contribuyentes en la presencia de TTM
entre los pacientes que presentan disfunción, la mayoría (69%) presentan alteraciones en la
curva de Spee, mientras que entre los que no la tienen, la mayoría (64%) presentan una
convexidad normal. Estas distribuciones estadísticas caracterizan a las alteraciones en la
convexidad de la curva como un franco riesgo de disfunción17. Existe, también, una
relación cuantitativa entre el número de dientes antagonistas con una posición de
maloclusión y su mayor o menor implicación en la aparición de signos y síntomas en el
sistema articular. También existen estudios bibliograficos que amplian la relación de los
TTM con los estados de maloclusión dental a las alteraciones posturales 18,19. Cabe destacar,
por ejemplo, como la disposición de los espacios sin dientes en la cavidad bucal determinan
no sólo su influencia en la ATM sino a nivel cefálico y postural20.
Opciones terapéuticas
La norma básica y el punto de partida en el tratamiento de los TTM es optar, siempre que
podamos, por la solución menos cruenta y reversible de las que dispongamos. 
Los métodos y las vías de corrección oclusal para solventar este mecanismo patológico de
alteración articular se pueden resumir en cuatro: la rehabilitación protésica, el tallado
selectivo, la corrección ortodóncica y la feruloterapia.
Posibilidades terapéuticas en la terapia oclusal según la clasificación de la tabla II: a) las
maloclusiones son intervenidas, valoradas y tratadas por un ortodoncista, b) las
interferencias deben ser suprimidas con un tallado selectivo por el odontólogo de manera
protocolizada con un análisis clínico y oclusal mediante montaje previo en articulador
semiajustable y c) las alteraciones en la dimensión vertical por un prostodoncista.

Los tratamientos con placas oclusales o férulas, nosotros creemos que deben
reservarse, en principio, para los pacientes refractarios a las terapias anteriormente
descritas y, en ocasiones, sólo como método de diagnóstico diferencial.

Diagnóstico de la patología de la articulación temporomandibular(ATM)

“patología de la articulación temporomandibular (ATM)” se engloban un gran número de
trastornos, no sólo de origen traumático, neoplásico, autoinmune, infeccioso, sino también
los derivados de las alteraciones disfuncionales de su compleja estructura.
El ATM Interviene en el desarrollo y crecimiento facial, tiene una importante
representación en el cortex sensorial, igual que el resto de estructuras faciales, y es un área
anatómica donde la patología, con frecuencia, produce una gran incapacidad física con
secuelas psicológicas.
Epidemiologia:
 La patología más frecuente es la “disfunción o trastorno interno de la ATM y de la
musculatura masticatoria”.
  el 75% de la población ha tenidoalgún signo a lo largo de su vida, y el 33% algún
síntoma.
 Se estima una incidencia en nuestro medio de 1 ́8-3 ́9 casos nuevos por cada 100
personas y año.
 Los signos aparecen porigual en ambos sexos. Sin embargo las mujeres tienen
síntomas con una frecuencia 3 vecesmayor, y la demanda de tratamiento es 9 veces
mayor para ellas,
 En España, el 5% de la población, 700.000 varones y 1.400.000 mujeres, requiere
tratamiento, pero menos del 1% lo solicitan.
GESTIÓN SANITARIA DEL PROBLEMA
el manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar,
pudiendo intervenir cirujanos maxilofaciales, odontoestomatólogos, protésicos dentales,
fisioterapeutas, psicólogos y, si es preciso, unidades del dolor.
ETIOLOGÍA
La disfunción de la ATM es de naturaleza multifactorial, habiéndose postulado diferentes
factores:
 predisponentes, como el estrés, ansiedad, artritis degenerativa, hábitos
parafuncionales.
Sobre ellos actuarían unos factores: iniciadores y perpetuadores, que producirían el
desplazamiento discal y la incoordinación témporo-menisco-condilar, como son:
sobrecarga funcional, traumatismos agudos, laxitud articular, aumento de la fricción
articular, osteoartrosis.
 osteoartrosis puede ser primaria, postraumática o ser el estadio final de la
disfuncióntemporomandibular.
 fracturas de cóndilo se suelen producir de forma indirecta, tras sufrir un
traumatismomandibular.
 Las causas más frecuentes de anquilosis verdadera (intracapsular) son los
traumatismos, en el mundo desarrollado, y las infecciones, en países en vías de
desarrollo. Debe diferenciarse de la pseudoanquilosis, extraarticular, y originada
por hipertrofia de apófisis coronoides, fracturas del arco zigomático, radioterapia,
miositisosificante, etc.
 luxación temporomandibular, la etiología es multifactorial, con múltiples agentes
predisponentes sobre los que actúa algún factor precipitante, como traumatismos,
apertura oral forzada, manipulaciones bajo anestesia general, etc.
 La agenesia e hipoplasia condilar pueden hallarse en el contexto de cuadros
sindrómicos.
 La hipoplasia puede ser secundaria a traumatismos, infecciones, radioterapia,
procesos autoinmunes, tóxicos, etc.
 La necrosis avascular es debida a causas muy diversas: sistémicas (infecciones,
embolia
 grasa, enfermedad de Gaucher, situaciones de hipofibrinolisis o
hipercoagulabilidad), y también locales (fracturas de cóndilo, cirugía ortognática,
tratamiento ortodóncico, disfunción severa de la ATM).
Clasificación de patología de ATM
- clasificación de la ASTJS (americansociety of temporomandibularjointsurgeons) de
los desórdenes de la atm y alteraciones musculares relacionadas -
Patología intraarticular, intracapsular.
1.- MENISCO
a. Desplazamiento
b. Deformidad
c. Adherencias
d. Degeneración
e. Lesión
f. Perforación
g. Alteraciones del desarrollo
2.- INSERCIONES DISCALES
a. Inflamación
b. Lesión: contusión, laceración, hematoma.
c. Perforación
d. Fibrosis
e. Adherencias
3.- SINOVIAL
a. Inflamación/efusión
b. Lesión
c. Hipertrofia-hiperplasia sinovial
d. Inflamación granulomatosa
e. Infección
f. Artrítides
g. Condromatosis sinovial
h. Neoplasias
4.- FIBROCARTÍLAGO ARTICULAR
a. Hipertrofia-hiperplasia
b. Condromalacia:
 Fisura
  Fibrilación
 Abrasión
 Erosión
5.- ALTERACIONES DEL CÓNDILO Y FOSA GLENOIDEA
a. Osteoartritis, osteoartrosis.
b. Necrosis avascular, osteonecrosis.
c. Reabsorción
d. Hipertrofia
e. Anquilosis fibrosa y ósea
f. Artropatía implantaria
g. Fractura/luxación
Patología extracapsular, extraarticular
MUSCULOESQUELÉTICA, MASTICATORIA
- Osea: mandíbula, temporal, apófisis estiloides.
- Alteraciones del desarrollo: hipoplasia, hipertrofia, malformación, anquilosis.
- Fracturas
- Enfermedad metabólica
1. .- Enfermedades sistémicas inflamatorias (conectivopatías/ artrítides)
2. .- Infecciones
3. .- Displasias
4. .- Neoplasias
5. .- Alteraciones músculo-tendinosas
6. .- Alteraciones del desarrollo
7. .- Lesiones
8. .- Inflamación
9. .- Hipertrofia
10. .- Atrofia
11. - Contractura, fibrosis
12. - Alteración metabólica
13. - Fibromialgia
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO
1.- Distrofia simpática refleja

Diagnostico:
8.1. Historia clínica
 Junto con la exploración, debe de efectuarse de forma sistemática. Se deben de abordar
unos ítems, que podrían ser:
- Síntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitación, dolor,
limitación de la apertura oral .
- Síntomas uni o bilaterales.
- Nivel de dolor, según VAS. Localización, duración, evolución.
- Hábitos parafuncionales;
- Accidentes y traumatismos cráneo-cérvico-faciales; infecciones.
- Alteraciones del sueño. Factores posturales.
- Antecedentes de aperturas prolongadas.
- Episodios de bloqueo o luxación mandibular.
- Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes.
- Cambios recientes en la oclusión.
8.2. Exploración
Valorar simetría facial.
La palpación puede evaluar la presencia de:
- Tumefacción, inflamación.
- Chasquidos o crepitación.
- Desplazamiento condilar.
- Artritis.
- Quistes.
- Tumores.
- Dolor de origen articular, que evidenciará: desplazamiento meniscal, degeneración
de la superficie articular o lesiones óseas.
- Causas de ruidos articulares: desplazamiento meniscal, subluxación condilar,
hipermovili-
dad, alteraciones de forma o relieve de las superficies articulares, cuerpos libres
intraarticula-
res, bridas o adherencias intracapsulares. La crepitación normalmente se asocia con artropa-
tía degenerativa.
Exploración intraoral:
Máxima apertura oral (MAO) indolora (normal: 35-44 mm). Laterodesviaciones (N: 5-10
mm). Protrusión (N: 5-10 mm). Desviación de la línea media con la MAO y protrusión.
Tejidos blandos; línea alba y borde lateral de lengua, lesiones intraorales. Oclusión, guía
canina, incisal..., interferencias oclusales, caries, ausencia de dientes, dientes incluidos.
Estado de prótesis y restauraciones.
Exploración neuromuscular: Pares craneales, ojos, oído.
Musculatura masticadora y cervical, valorar si hay dolor directo o reflejado.
Presencia de contracturas, puntos gatillo, bloqueos anestésicos. Columna cervical.
Vamos a comentar a continuación las peculiaridades de las patologías más frecuentes.
DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Dolor periarticular bien localizado, responde a la palpación manual y manipulación
funcional.
Un disco adelantado suele limitar la traslación del cóndilo, produciendo una asimetría en la
apertura, que se corrige si se captura el menisco (desplazamiento con reducción).
Debe diferenciarse, sobre todo, de trastornos musculares, como el dolor miofascial y la
fibromialgia.
-Lesión de los ligamentos.
Aparece dolor intermitentemente. Es típica la interferencia del disco durante los movi-
mientos mandibulares. La oclusión es normal. Si el deterioro es definitivo, los movimientos
son descoordinados e indoloros.
-Retrodiscitis.
Suele aparecer maloclusión aguda. El dolor es intermitente, se acentúa con la
máximaintercuspidación, excursión homolateral forzada y la intrusión del cóndilo.
Disminuye al morder contra un separador en el lado afecto. La protrusión contra resistencia
no produce dolor.

-Inflamación capsular (sinovitis y capsulitis ).

Puede inducir maloclusión aguda. Inflamación fluctuante y palpable, con sensibilidad a la
palpación directa del cóndilo, que se acentúa con la traslación, protrusión y excursiones
contralaterales. El dolor no aumenta al apretar los dientes, ni varía al morder un separador.
Hay un movimiento mandibular restringido. En formas crónicas se alteran los movimientos
y aparecen ruidos articulares.
ARTROPATÍA DEGENERATIVA. OSTEOARTROSIS-OSTEOARTRITIS
Inicialmente indoloro. Limitación funcional, crepitación y maloclusión. Cuando se expone
el tejido óseo, aparece dolor. Se percibe como sordo, ardiente, aumenta con la oclusión y
con la presión y fricción de las superficies articulares.
Una vez producidos los cambios adaptativos y estabilizadas las estructuras articulares, el
trastorno se denomina osteoartrosis.
La artralgia aguda puede inducir co-contracción protectora muscular, incluso
bilateralmente.
Si una artralgia se hace continua aparecerá: dolor referido (p ej cefalea) e hiperalgesia
secundaria (áreas de sensibilidad profunda a la palpación)
 ARTRITIS TRAUMÁTICA
Clínica similar. La anamnesis suele hallar el proceso desencadenante.
 FRACTURA DE CÓNDILO
Dolor y tumefacción preauricular. Limitación de la apertura, con desviación al lado
enfermo. Maloclusión.
 ANQUILOSIS
Suele ser indolora. Limitación de la apertura oral con laterodesviación al lado afecto. Si el
tejido cicatricial se daña por exigencia funcional, aparecerán síntomas de artritis
inflamatoria aguda.
 ARTROPATÍAS AUTOINMUNES Y REACTIVAS
Dolor, crepitación y limitación funcional progresiva. En estadíos avanzados produce
maloclusión y anquilosis. Precisan de una exploración sistémica exhaustiva y valoración
analítica yradiológica general.
 ARTROPATÍAS METABÓLICAS
Clínica similar al resto de artritis inflamatorias.
 ARTRITIS INFECCIOSA
Dolor articular intenso, pulsátil. Tumefacción preauricular. Trismus. Adenopatías
cervicales. Síntomas generales.
 NECROSIS AVASCULAR CONDÍLEA
Dolor refractario al tratamiento. Chasquidos y crepitación. Si colapso óseo, aparecerá
asimetría facial, maloclusión, retrognatia.
 TUMORES
Indoloros al principio, producen inmovilización lenta y progresiva de la ATM. La clínica y
radiología inicialmente puede sugerir anquilosis.
- Benignos, Osteocondroma. Son los más frecuentes. Clínica inespecífica, con dolor, limi-
tación funcional y maloclusión.
- Malignos. Muy raros. Tumefacción, trismus. Paresia, parestesias. Hipoacusia, vértigo.
 AGENESIA, HIPOPLASIA CONDILAR
Asimetría facial. Maloclusión, desviación mandibular al lado afecto. Pueden desarrollar
anquilosis.
 HIPERPLASIA CONDILAR
Asimetría facial. Mordida abierta posterior ipsilateral. Desarrollo durante la pubertad.
 ELONGACIÓN HEMIMANDIBULAR
Desviación contralateral del mentón y línea media incisal. Morfología mandibular
conservada.
 HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR
Sobrecrecimiento en altura del cuerpo mandibular, con signo del “hachazo” a nivel
sinfisario. No hay desviación de la línea media.
 LUXACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
El paciente acude por incapacidad de cerrar la boca, en la posición de apertura máxima. En
ocasiones tiene antecedentes similares, con autorreducción. Dolor intenso ante cualquier
intento de movilización, con contractura muscular. Si presenta una apertura
submáximadeberá diferenciarse del “bloqueo abierto” y de fractura.
 LUXACIÓN RECIDIVANTE. HIPERLAXITUD ARTICULAR
Máxima apertura por encima de 45 mm., indolora. La traslación condilar lleva a éste por
delante de la eminencia. La autorreducción es la norma. Suele asociar ruidos articulares.

Pruebas complementarias
9.1. Radiología convencional:
9.1.1. Radiografía panorámica: Constituye la única prueba necesaria para muchos
pacientes. Evidencia cambios degenerativos avanzados del cóndilo y lesiones como quistes,
tumores, osteomielitis y trastornos del desarrollo. Puede identificar fracturas y luxaciones.
Es de elección para:
- Confirmar posibles cambios óseos degenerativos.
- Diagnóstico de patologías no sospechadas.
- Estadiar procesos patológicos.
- Evaluar efectividad del tratamiento
9.1.2. Tomografía convencional: Puede evaluar todas las zonas de la articulación. Aunque
histológicamente las lesiones son más frecuentes en la porción temporal, la lesión
radiológica se diagnostica con más frecuencia en el cóndilo.
9.1.3. TAC: Se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores, así como
valoración de cuadros degenerativos óseos. Puede detectar la remodelación de superficies
articulares, con excelentes detalles óseos.
9.1.4. TAC-3D: Es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular o
mandibular, para valorar la reconstrucción quirúrgica, vectores de distracción o tamaño del
injerto. También se utiliza en fracturas de cóndilo.
9.1.5. Resonancia magnética (RMN): Es la técnica de elección para valorar la disfunción
de ATM. También está indicada para laevaluación de lesiones tumorales y pseudotumorales
desarrolladas a partir de tejidos blandos.
Evaluación de las imágenes de RMN:
- Desplazamiento discal, tanto en boca abierta como cerrada.
- Reducción discal.
- Morfología de la pars posterior.
- Adaptación o fibrosis de la zona bilaminar.
- Desplazamiento del cóndilo.
- Presencia de exudado.
- Deformidades en fosa-cóndilo;
9.2. Gammagrafía conTc99
Muy sensible para el Do de hiperplasia condilar, trastornos inflamatorios, artrítides, y
metástasis óseas, aunque no es específica. Puede definir mejor la extensión de la
enfermedad que otras técnicas.

9.3. SPECT (single photonemissioncomputedtomography)

Puede ser útil para descartar enfermedad ósea, investigar la presencia de patología unio
bilateral, estadiaje de procesos patológicos, control de procesos reparativos y dolor de ori-
gen desconocido.
9.4. Artrografía
Valorar el componente no óseo de la ATM. Puede evidenciar perforaciones meniscales.
Muy poco utilizada.
Artroscopia diagnóstica, exploradora. Biopsia
procedimiento mínimamente invasivo que permite la visualización de cambios patológicos
que con el TAC o la RMN no podían ser detectados: sinovitis, adherencias, perforación
meniscal, alteraciones de la superficie articular, cuerpos libres articulares, roofing,
elongación del ligamento posterior...

Estadios de Wilkes-Bronstein.
Correlaciona los hallazgos clínicos y radiológicos con los hallazgos artroscópicos.
- Estadio I. Inicial. Clic recíproco, indoloro. RMN: desplazamiento discal, con reducción.
Artroscopia: Roofing del 80% en boca cerrada y del 100% en boca abierta. Elongación
incipiente de la zona bilaminar. Sinovial y resto normal.
- Estadio II.Inicial-intermedio. Chasquido más intenso y tardío en la apertura. Bloqueos y
algias ocasionales. RMN: desplazamiento con reducción, engrosamiento de la banda
posterior. Artroscopia: Roofing del 50% en boca cerrada y del 100% en boca abierta.
Elongación de la zonabilaminar. Sinovitis adhesiva.
- Estadio III: Intermedio. Mayor no de episodios de bloqueo. Dolor más intenso y
frecuente. RMN: deformidad articular evidente. Artroscopia: Roofing del 5% en boca
cerrada y del 15% en boca abierta. Elongación importante de la zona bilaminar.
Condromalacia de grados I, II ó III. Adherencias visibles. Sinovitis prominente.
- Estadio IV: Intermedio-avanzado. Dolor crónico, variable. Cefaleas. Limitación del
movimiento en fases irregulares. RMN y TAC: evidencia de cambios óseos leves-
moderados. Art roscopia: Hialinización o metaplasia de la banda posterior. Condromalacia
de grados III-IV.
- Estadio V: Avanzado. Empeoramiento progresivo de la función. Crepitantes articulares.
RMN: gran deformidad anatómica del disco. TAC: signos degenerativos, esclerosis
subcondral, geodas, osteofitos. Artroscopia: Fibrilación o perforación
meniscal.Condromalacia grado IV. Adherencias fibrosas generalizadas y pseudowalls.
Sinovitis avanzada.

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE

Los trastornos más frecuentes de la ATM suelen ser de 3 tipos:
1. Inflamatorios, como la artritis.
2. Disfunción articular, el menisco, una almohadilla que se coloca normalmente entre
lamandíbula y el cráneo, se halla desplazado.
3. Dolor muscular, como el dolor miofascial, que afecta la movilidad de la mandíbula
así como también puede localizarse en el cuello y los hombros.
¿Cuáles son los síntomas de un problema articular?
Dolor en la mandíbula y en los músculos vecinos, limitando la expresividad facial, el habla,
la masticación y deglución. También puede producir dolor en otras partes de la cara,
cefaleas, en el oído, así como a nivel del cuello, hombros o espalda. Episodios de bloqueo,
incapacidad de abrir o cerrar la boca. Limitación o molestias al intentar una apertura bucal
normal. Ruidos en la articulación. Cambios en la forma de morder.
Todavía no se conocen bien las causas que producen las alteraciones de la articulación,
pudiendo ser el resultado de una combinación de múltiples factores. En ocasiones se
desencadenan tras realizar algunos procedimientos dentales, u operaciones con anestesia
general.Otras veces tras sufrir traumatismos. Hábitos como masticar chicle, rechinar los
dientes o apretarlos con fuerza pueden estar asociados. Tocar ciertos instrumentos de
música, como el violín, o posiciones forzadas en el puesto de trabajo, pueden asimismo
estar implicados.Enfermedades como la artritis y artrosis, conocidas por afectar a otras
articulaciones del organismo, también pueden afectar a la articulación de la mandíbula.