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TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

El autismo es plural y diverso. Desafía los manuales y las nomenclaturas.

Se acerca y se aleja de los prototipos, según cada caso, cada persona,
cada subjetividad.

No hay un solo tipo de autismo. Los síntomas del autismo se manifiestan

de formas diferentes en cada individuo y su evolución sigue variadas
trayectorias y caminos.

La diversidad humana se resiste a la rigidez estática y unívoca de las

etiquetas. Personas singulares, múltiples autismos. Por eso, resulta más
apropiado decir que alguien tiene autismo y no que es autista.

Puede argumentarse que es inevitable la generalización y que esta

supone olvidar diferencias, obviar detalles y omitir particularidades. Pero
también es cierto que, para construir dispositivos de apoyo, crear
programas de enseñanza o elaborar diseños de intervención clínica y

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educativa, es tan importante tener en cuenta aspectos generales como
particularidades personales, intereses individuales y singularidades.

El autismo es un síndrome que afecta la comunicación social y la

flexibilidad en distintos grados según cada caso. Por eso, en los manuales
internacionales se habla en la actualidad de trastornos del espectro
autista (TEA).

¿Qué significa? Si el "espectro" de colores describe las distintas gamas de

colores con sus diversas tonalidades, hablar de “espectro autista”
supone a referirse a un continuo dimensional con la misma diversidad
que los colores de un arcoíris.

PRIMEROS ACERCAMIENTOS

La historia del autismo como, un trastorno de inicio en la infancia, nace

en la década del 40’, en el 43´más precisamente con un artículo del doctor
Leo Kanner, psiquiatra austríaco residente en los Estados Unidos que
había estado investigando durante 10 años en el hospital infantil más
grande de Baltimore. La categoría de “autismo”, ya era conocida por la
semiología psiquiátrica, antes del uso que le diera y popularizara para
siempre Leo Kanner. Bleuler, psiquiatra suizo había utilizado esta
categoría, no como síndrome, sino como síntoma capital en la
esquizofrenia; como una forma de “retirada” del sujeto de la realidad.
Una de las cosas que inmediatamente hizo Kanner, y que permitió
separar lo que era el autismo de la esquizofrenia infantil, era la noción de
repetición, la noción de sameness, que era la búsqueda de la repetición y
una reacción al cambio, a la novedad, particular en estos niños, en la cual
la hipótesis de esto era algo que salía del campo de lo que era la

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continuidad con lo que se admitía antes con la esquizofrenia infantil. (E.
Laurent)

LA APLICACIÓN DEL TÉRMINO AUTISMO FUE ENTONCES POR

ANALOGÍA CON ESE COMPORTAMIENTO DEL ESQUIZOFRÉNICO DE
“RETRAIMIENTO SOCIAL”. KANNER VEÍA ESAS MISMAS DIFICULTADES
EN LOS CHICOS QUE PRESENTABAN UNA FORMA DE ALEJAMIENTO DE
LOS OTROS A UNA EDAD MUY TEMPRANA (SEGUNDA DIFERENCIA CON
LA ESQUIZOFRENIA).

Kanner con una mirada aguda, penetrante, de gran investigador, durante

los 10 años que duró su investigación hizo una gran reducción en lo que
a diario observaba en los niños pudiendo visibilizar varios ejes y aislarlos,
ejes que se mantienen en la época actual, para describir los
comportamientos que en los autismos se daban con mayor frecuencia.
Veamos cómo comienza con varios ejes y después producto de la
investigación exhaustiva y durante muchos años quedan reducidos a
tres.

Las primeras características que describe son:

1) La extrema soledad del sujeto autista.

2) Deseo obsesivo por la invariancia del ambiente.

3) Mutismo o lenguaje restringido sin intención comunicativa real.

4) Hipersensibilidad a los estímulos.

5) Excelente memoria.

6) Restricción a la hora de realizar actividades de variación espontánea.

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Estos ejes en posteriores investigaciones terminan reduciéndose a sólo
tres:

1. Las dificultades en las relaciones sociales

2. En la comunicación y el lenguaje

3. Los comportamientos de perseverancia en la invariancia del medio

ambiente

DIAGNÓSTICO

En 2013 la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) publicó la

nueva versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, DSM-5. Tras un largo proceso de discusión y análisis, la
organización del manual ha sufrido importantes cambios, entre ellos, los
criterios diagnósticos de los TEA.

Criterios diagnósticos:

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la

interacción social en diversos contextos, manifestado por lo siguiente,
actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos,
pero no exhaustivos):

1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían, por

ejemplo, desde un acercamiento socia anormal y fracaso de la
conversación normal en ambos sentidos pasando por la disminución en
intereses, emociones o afectos compartidos hasta el fracaso en iniciar o
responder a interacciones sociales.

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 2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales
utilizadas en la interacción social, varían, por ejemplo, desde una
comunicación verbal y no verbal poco integrada pasando por anomalías
del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la
comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de expresión facial
y de comunicación no verbal.

3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión

de las relaciones, varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el
comportamiento en diversos contextos sociales pasando por
dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos,
hasta la ausencia de interés por otras personas. Especificar la gravedad
actual: La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en
patrones de comportamientos restringidos y repetitivos (véase la Tabla
2).

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento,

intereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los
siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos
son ilustrativos pero no exhaustivos):

1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o

repetitivos (p. ej., estereotipias motoras simples, alineación de los
juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases
idiosincrásicas).

2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o

patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran
angustia frente a cambios pequeños, dificultades con las transiciones,

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patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar
el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día).

3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto

a su intensidad o foco de interés (p. ej., fuerte apego o preocupación por
objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o
perseverantes).

4. Hiper- o hiporeactividad a los estimulos sensoriales o interés

inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia
aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas
específicos, olfateo o palpación excesiva de objetos, fascinación visual
por las luces o el movimiento). Especificar la gravedad actual: La
gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones
de comportamiento restringidos y repetitivos.

C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del

período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta
que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar
enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la
vida).

D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en

lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.

E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad

intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global
del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del
autismo con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de
comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y discapacidad

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intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto
para el nivel general de desarrollo.

Nota: A los pacientes con un diagnóstico bien establecido según el

DSM-IV de trastorno autista, enfermedad de Asperger o trastorno
generalizado del desarrollo no especificado de otro modo, se les aplicará
el diagnóstico de trastorno del espectro del autismo. Los pacientes con
deficiencias notables de la comunicación social, pero cuyos síntomas no
cumplen los criterios de trastorno del espectro del autismo, deben ser
evaluados para diagnosticar el trastorno de la comunicación social
(pragmática).

Especificar si:

Con o sin déficit intelectual acompañante

Con o sin deterioro del lenguaje acompañante
Asociado a una afección médica o genética, o a un factor
ambiental conocidos
Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental
o del comportamiento
Con catatonía

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Diagnóstico diferencial:

Síndrome de Rett

Aunque puede observarse una alteración en la interacción social durante

su fase regresiva (1-4 años de edad), después de este período la mayoría
de las niñas mejora sus habilidades sociales y los síntomas de autismo
dejan de ser tan problemáticos. Mutismo selectivo El desarrollo
temprano generalmente no está alterado. Muestra capacidades de
comunicación apropiadas en ciertos contextos y entornos; incluso en los
que se encuentra mudo, la reciprocidad social no está deteriorada y no
hay patrones de comportamiento restringidos/repetitivos. Trastorno del
lenguaje y trastorno de la comunicación social (pragmático)
Normalmente no está asociado con alteración en la comunicación no
verbal, ni hay patrones de comportamiento restringidos/repetitivos.

Discapacidad intelectual sin TEA

Puede ser difícil de diferenciar en niños muy pequeños, ya que los

comportamientos repetitivos a menudo se presentan en niños que no
han desarrollado capacidades del lenguaje o simbólicas.

Trastorno de movimientos estereotipados

Las estereotipias motoras hacen parte de los criterios diagnósticos del

TEA, por lo que no se realiza el diagnóstico adicional de estereotipias
cuando estas conductas se explican mejor por el TEA. Sin embargo,
cuando los movimientos estereotipados causan autolesiones y llegan a
ser uno de los objetivos del tratamiento, los dos diagnósticos podrían ser
apropiados.

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

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Las alteraciones en la atención (excesivamente centrado o fácilmente
distraído) son frecuentes en el TEA, al igual que la hiperactividad. Se
deberá considerar la comorbilidad con TDAH si las dificultades
atencionales o la hiperactividad superan las que normalmente se
observan en los individuos de edad mental comparable.

Detección y diagnóstico de TEA en edades tempranas:

Cuando hablamos de detección de TEA, se pueden establecer distintos

niveles. En un primer nivel, estaría la vigilancia del desarrollo mientras
que, en un segundo nivel, estaría la detección específica de TEA, pasando
a un tercer nivel, donde situamos ya la valoración diagnóstica específica
por parte de un servicio especializado. Debemos diferenciar el concepto
de “cribado”, que consiste en la utilización de un instrumento
estandarizado sencillo para identificar la población en riesgo de
alteraciones en el desarrollo de “vigilancia del desarrollo”, que consiste
en acciones múltiples flexibles longitudinales realizadas a cada niño en
cada visita de revisión, para monitorizar el desarrollo e identificar
cualquier desviación del desarrollo que pueda causar preocupación.

Un acercamiento al tratamiento:

La detección temprana y la consecuente implementación de un programa

de intervención precoz continúa siendo la opción por excelencia, al
relacionarse con una mejor evolución clínica del niño.

Un mayor conocimiento acerca de las alteraciones del desarrollo

normalizado de signos relacionados con TEA, ha permitido iniciar

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intervenciones en edades muy tempranas, incluso antes del año. Cada
vez más, son las publicaciones que presentan resultados prometedores,
con datos de seguimiento en algunos años posteriores, de la
implementación de intervenciones tempranas intensivas e integrales,
específicamente diseñadas para niños con TEA. Las variables comunes de
dichas intervenciones actuales con mejores resultados son: el enfoque
naturalista, el empoderar a los padres y personas significativas y el estar
diseñadas teniendo en cuenta tanto las teorías del desarrollo
interpersonal, como la implementación de las técnicas y estrategias de la
modificación de conducta, sobre todo, para el manejo de aspectos de
conducta del niño con TEA.

La intervención va dirigida a cambiar el foco de atención preferente de

los niños con signos precoces de TEA (detectados a partir del año y antes
de los 36 meses), por el funcionamiento de los objetos hacia una
motivación preferencial por el mundo social. El programa de intervención
debe incorporar objetivos basados en los hitos del desarrollo esperable
de un niño “típico”. La intervención en estas edades tempranas gira
alrededor de rutinas sociales centradas en todo momento en la
motivación e intereses del propio niño, teniendo como finalidad,
estimular y trabajar las áreas del neurodesarrollo más afectadas en los
niños con TEA, que son: la imitación, la comunicación y el lenguaje, la
iniciación y motivación social, el desarrollo de las habilidades motoras,
cognitivas, así como de juego, siendo el centro de toda la intervención, la
interacción con un adulto. Se da especial importancia a ser capaces de
generar oportunidades de interacción social en las que sea el propio niño
con señales de TEA, el que inicie la interacción espontáneamente. Para
ello, el peso recae en que el adulto sea suficientemente sensible,

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habilidoso y creativo para ser motivante. Mediante la imitación e
iniciación de todo tipo de acciones, movimientos y actividades en
interacción con otra persona, se busca estimular las estructuras
cerebrales relacionadas con el seguimiento de la mirada, la atención
conjunta, la percepción facial, el reconocimiento de emociones y la
imitación, entre otras. Otros de los factores relevantes en el enfoque de
dichas intervenciones es el importante papel que se otorga en
empoderar a los padres. De modo que se diseñan programas
estructurados que se llevan a cabo con los padres, para que trabajen los
déficits en comunicación e interacción de sus hijos. Avances
tecnológicos, por ejemplo, grabaciones con móvil, comienzan a utilizarse
en la implantación de intervenciones en espacios naturales para que
puedan ser evaluadas y recibir un feedback por parte del terapeuta, para
mejorar la competencia del manejo de los padres.

Como resumen, cualquier tipo de intervención debe cumplir los

siguientes requisitos:

Inicio lo más temprano posible, incluso antes de los 3 años. En estas

edades, cuando la sospecha está presente, pero el diagnóstico
puede aún no ser claro, es preciso hacer un seguimiento periódico
de su evolución e iniciar la intervención adecuada lo más
precozmente posible y que incida en los síntomas más relevantes
de cada niño hasta confirmar o descartar el diagnóstico.
A todas las edades, la intervención debe ser compartida y
coordinada entre los padres, la escuela y el terapeuta responsable
del niño. Padres y profesionales deben conocer las dificultades
específicas de los TEA y aplicar las estrategias adecuadas a cada
niño en concreto.

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Debe realizarse, siempre que sea posible, dentro de los entornos
naturales del niño. La intervención debe ser intensiva. Debe incluir
las horas que el niño está en la escuela y las que pasa con su familia.
Las pautas y estrategias que se deben utilizar han de estar
previamente consensuadas entre familia, escuela y terapeuta y
deben ser diseñadas específicamente para cada niño en concreto.
En el proceso diagnóstico y en el diseño de la intervención, hay que
contar con un equipo multidisciplinar y tener la oportunidad de
contar con la colaboración de otras especialidades médicas, si se
considera oportuno.

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Para concluir este módulo, les dejo algunas pelis para que miren:

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