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Autismo Clsico

1- Introduccin El autismo fue identificado por primera vez como un sndrome especfico por el doctor Leo Kanner en 1.943 (Universidad John Hopkins). Kanner identific a un grupo de 11 nios que diferan cualitativamente de otras poblaciones clnicas, pero como grupo, ofrecan una serie de peculiaridades conductuales que les hacan extraordinariamente parecidos. Dichas caractersticas incluan la incapacidad para desarrollar interacciones con las dems personas (aislamiento autista), el retraso en la adquisicin del lenguaje, la naturaleza no comunicativa del habla (si sta se desarrollaba), ecolalias, actividades de juego repetitivas y estereotipadas, poca tolerancia a los cambios del entorno y poca imaginacin.

Hoy sabemos que el autismo puede presentar una variabilidad en el nivel de afectacin de cada uno de sus rasgos distintivos, por lo tanto, no estamos delante de un patrn homogneo e inalterable sino ante diferentes manifestaciones de un mismo problema base (ver inventario IDEA). Ello hace que el diagnstico de autismo sea complejo y deban tomarse en consideracin tanto criterios clnicos como neurofisiolgicos y bioqumicos.

Kanner, en su primera descripcin, defina al autismo como un trastorno innato. En la actualidad se asume que es un trastorno con un componente gentico o hereditario importante. Pese a ello, todava no se ha descubierto en qu punto del genoma humano se esconden sus marcadores. Diversos estudios demuestran una clara conexin entre autismo y Sndrome de X Frgil, del cual s hemos identificado su marcador gentico (expansin excesiva del C.G.C. en el gen FMR1 de un cromosoma X).

Lamentablemente, las causas exactas del autismo siguen siendo desconocidas; sin embargo, la investigacin cientfica puede acercarnos, en un futuro no muy lejano, a este descubrimiento.

El autismo ocurre aproximadamente en 15 de cada 10.000 nacimientos y es 4 veces ms comn en nios que en nias. Adems puede observarse en familias pertenecientes a todos los estratos socio-culturales. 2- Caractersticas generales

La sintomatologa clnica de los individuos autistas est determinada por lo que se conoce como triada de Wing y que recoge en gran medida las primeras apreciaciones de Kanner:

1-Deterioro Social 2-Deterioro del lenguaje y la comunicacin 3-Patrn restringido de actividades e intereses.

Estos tres rasgos se mantienen a lo largo de toda la vida de la persona autista, pero su evolucin va cambiando a tenor del proceso evolutivo personal. Es por esta razn muy importante tener siempre en cuenta los rasgos tpicos de cada perodo de edad. Por otra parte, no se puede olvidar que existen, adems, sntomas y trastornos que pueden ser considerados como asociados o secundarios (trastornos alimentarios, de sueo, ansiedad, enuresis, etc...), y que son importantes especialmente en la relacin familiar y tareas teraputicas.

A continuacin se presentan los diferentes rasgos distintivos del autismo siguiendo el ciclo evolutivo. Puede que no se presente todos los rasgos o que lo hagan con diferente intensidad segn el nio. Los casos en que los afectados presentan todos los sntomas son una minora. 3- Rasgos distintivos por edad Edad 6 meses Rasgos Distintivos Primeros signos de alerta: Llanto difcil de interpretar. Menos activos y exigentes que un nio normal. Algunos son extremadamente irritables. Contacto ocular muy pobre. No hay respuestas anticipatorias. 8 meses Balbuceos limitados e inusuales. No imitan sonidos, gestos ni expresiones. Dificultades para poderlos consolar y tranquilizar. Presentan rechazo al contacto. Movimientos repetitivos. 12 meses Pueden aparecer las primeras palabras pero se utilizan sin sentido. Llantos muy fuertes y frecuentes difciles de interpretar.

Cuando empiezan a andar, decrece su sociabilidad. No presentan ansiedad de separacin (ausencia conductas vinculacin). 24 meses Emiten pocas palabras (menos de 15). Las palabras se presentan de forma aislada. No hay desarrollo del gesto comunicativo. Dan pocas seales de afecto. Pueden diferenciar a sus padres del resto de personas. Prefieren estar solos. Muestran poca curiosidad para explorar el mundo que les rodea. Hacen uso anormal de los juguetes. 36 meses Combinacin extraa de palabras. Pueden repetir frases, pero no hay un lenguaje creativo. Entonacin y ritmo extraos. Utilizan al adulto para obtener lo que desean. No aceptan a los otros nios. Irritabilidad excesiva. No entienden el significado de los castigos. Muerden los juguetes. No hay juego simblico. Movimientos repetitivos. Fascinacin visual por los objetos luminosos. Pueden mostrar una relativa habilidad en los juegos manipulativos. 3 a 6 aos (Preescolar) Torpeza psicomotriz. Manas motoras repetitivas y estereotipadas (aleteo, contorsin manos...) Apego inflexible a rutinas o a rituales especficos y no funcionales. Preocupacin persistente por partes de objetos. Ecolalia. No entienden ni expresan conceptos abstractos. No pueden mantener una conversacin. Retraso considerable en el lenguaje. Uso incorrecto de los pronombres. Raramente hacen preguntas. Persiste ritmo anormal de la palabra.

Incapaces de utilizar y comprender gestos. No utiliza la mirada, la expresin facial o la postura del cuerpo para comunicarse. No entiende el rol en los juegos. Falta de reciprocidad social o emocional. Parece estar encerrado en su propio mundo ajeno a lo dems. Mantienen relaciones sociales extraas. Falta de sentimiento de vergenza. No son competitivos. Bajo nivel de frustracin. Incapacidad para juzgar las intenciones de los otros. Utilizan a las personas de su entorno. Incapacidad para compartir afectivamente situaciones. Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas a su edad. Toleran mal los cambios en sus rutinas diarias. Pueden empezar a aparecer conductas autolesivas. Edad escolar Es en este perodo cuando el nio autista suele manifestar los rasgos ms especficos del trastorno. Se manifiestan dficits importantes en el desarrollo normal de la interaccin social y la comunicacin con sus iguales. Funcionamiento intelectual deficitario. Repertorio restringido de actividades e intereses. Problemas de lenguaje. Importante dficit a la hora de establecer conversaciones con lenguaje estereotipado, repetitivo. Volumen, entonacin y ritmo del habla anormales Los comportamientos comunicativos no verbales presentan gran alteracin (no hay contacto ocular, inexpresividad facial, gestos inadecuados...). No sienten necesidad de obtener gratificaciones y de compartir intereses. Suelen insistir en mantener la uniformidad de las cosas y de las situaciones. No toleran los cambios en su entorno, ya sean de personas, lugares u objetos. Inters desmesurado por objetos o parte de ellos sin justificacin aparente. Manas motoras persistentes (aleteos o contorsin de manos...).Pueden seguir o incrementarse las conductas autolesivas. Presentan afectos inapropiados al contexto, por ejemplo se ren cuando son castigados o pueden llorar cuando se sienten bien o se les elogia. Adolescencia Pueden consolidarse las conductas sociales negativas y se acenta el rechazo

de sus compaeros de igual edad. En esta etapa existe gran vulnerabilidad a desarrollar sintomatologa depresiva. Se puede consolidar un deterioro generalizado en todas las habilidades. En cuanto a las habilidades lingsticas hay perdida de parte de las mismas (si las haban adquirido anteriormente). Aumenta la hiperactividad, las conductas agresivas autolesivas, las conductas sin sentido y la incapacidad de tolerar cambios en su entorno. Siguen las manas motoras y pueden aparecer crisis epilpticas.

4- Diagnstico El Autismo, al igual que los diferentes Trastornos Generales del desarrollo, en los que se incluye, puede presentar dificultades para su diagnstico. Un primer problema surge de las discrepancias entre distintas clasificaciones diagnsticas que incluyen o excluyen algunos criterios y se adaptan mal a los nios ms pequeos. En los casos de autismo ms clsico, es decir, aquellos en los que presentan todos los sntomas, aunque no suelan ser los ms frecuentes, s son los de diagnstico ms fcil, sobretodo en edades tempranas. No resulta tan fcil la diagnosis en aquellos casos en los que faltan o se aaden elementos no contemplados en los criterios diagnsticos formales.

El Autismo puede contemplarse como un trastorno con una base sintomtica comn pero con una gran variabilidad en su manifestacin externa. Algunos autores defienden la idea que el trastorno autista se mueve en un continuo en que los diferentes casos se van posicionando segn su afectacin. En este continuo los Asperger se situaran en el eslabn de funcionamiento ms alto, mientras que el Autismo ms clsico con dficits severos se situar en el otro extremo. Encontrar el punto de corte para el diagnstico diferencial puede resultar, a veces, comprometido a falta de un marcador biolgico. Adems, hay gran comorbilidad con otros trastornos del desarrollo (retraso mental, mutismo selectivo, etc...) y enfermedades (Fenilcetonuria, Embriopatia por Rubeola).

Pese a todo, el diagnstico temprano es el que nos puede garantizar la mejor evolucin posible si se complementa con la intervencin adecuada.

Para evaluar eficazmente el autismo debemos tener en cuenta una diversidad de criterios. Tanto la evaluacin como el tratamiento debe ser multidisciplinar (Psiclogo, Psiquiatra Infantil, Neurlogo, Pediatra, Logopeda, etc...). Hay que delimitar las capacidades de los nios, sus reas fuertes y dbiles. Definir sus conductas. Analizar posibles deficiencias visuales y auditivas. Es fundamental disponer de una historia evolutiva a nivel orgnico del nio. Tambin sera deseable la historia clnica de la madre. Finalmente, exmenes biolgicos, cromosmicos y metablicos pueden proporcionar informacin valiossima.

A nivel ms psicolgico, la evaluacin de sus capacidades cognitivas nos darn una idea de su rendimiento real. Las aplicaciones de pruebas de capacidades intelectuales tipo WISC-R o WISC-IV debern utilizarse con precaucin en este tipo de poblacin y slo pueden ser aplicadas a aquellos nios que tengan algo preservada su expresin oral (los de alto nivel o Asperger). Para los nios autistas con sntomas ms severos, debern utilizarse cuestionarios o escalas de desarrollo para tener un punto de partida para la intervencin. Escalas como la CHAT de Baron-Cohen son aplicables a partir de tan slo 1 o 2 aos. Otras escalas utilizadas son la Escala de GESELL y como instrumento ms especializado el ADI-R (Entrevista diagnstico del Autismo-Revisada) publicada por TEA Ediciones y que puede proporcionarnos una gran ayuda en la evaluacin. Sin embargo, recordemos que no hay actualmente, ningn instrumento que por s slo nos proporcione el diagnstico seguro, y que hay que recurrir a la recogida de informacin multidisciplinar anteriormente expuesta.

Para conocer en mayor profundidad los aspectos de la evaluacin en los T.G.D y obtener pruebas especficas ir a Evaluacin de los T.G.D. Pruebas especficas para T.G.D. Autismo y Asperger 5- Evolucin y pronstico En general el Trastorno Autista puede experimentar una mejora gradual a lo largo del tiempo (sobre todo en los nios con un C.I. ms elevado o con mayores competencias lingsticas, sociales o comunicativas), pero la velocidad de esta mejora es muy irregular, pudindose alternar perodos de crecimiento evolutivo rpido con perodos de crecimiento ms lento. En ocasiones se dan episodios de regresin en diversas situaciones (enfermedades, pubertad, estrs ambiental...). Por tanto, no estamos en condiciones de proponer un patrn evolutivo estable para todos los casos. Sin embargo, a partir de diferentes estudios publicados*, podemos concluir:

1-La evolucin final tiende a ser muy variable. En algunos casos hay un progreso social e intelectual

muy pobre y en otros se produce una buena evolucin en los progresos acadmicos (sera el caso de los Asperger). El 50% presentan un retraso mental severo o profundo, el 30% un retraso mental leve o moderado, y el 20% una inteligencia dentro de los lmites normales. 2-En general, se obtiene un mal pronostico (60-66%) (handicaps severos, ausencia de progreso social e independencia), o muy mal pronstico (imposibilidad de mantener cualquier tipo de existencia independiente). 3-Elevadas tasas de mortalidad (1,5a 2%). 4-Un elevado nmero de epilepsia en la adolescencia. 5-Cambios dramticos en el estado mental cuando llegan a la adolescencia: -Agravamiento temporal (30%) -Agravamiento permanente (22%) -Deterioro intelectual -Aumento conductas agresivas y auto-lesivas. -Perdida de habilidades lingsticas. 6-Un 10% evolucionan favorablemente en su vida. Por ello se entiende conseguir y mantener un trabajo y familia. Se tratara de los nios con C.I. Ejecutivo superior a 70 y con lenguaje verbal comunicativo a los 5 aos. 7-El mejor predictor para un buen pronostico ser : -Presencia de un C.I. no verbal elevado. -Presencia de lenguaje comprensivo a los 5 aos. -Capacidad de aprendizaje de Habilidades Sociales.

*A. Agero Juan. "Autismo. Clnica. Evaluacin e Intervenciones".

6- Algunas orientaciones para su intervencin -Hemos dicho que el autismo es un sndrome complejo, cuyas manifestaciones biolgicas, conductuales y cognitivas se mueven a lo largo de un continuo comn. Cada nio es un mundo dentro de la similitudes funcionales que presenta el trastorno, por tanto, la intervencin ha de ser personalizada a partir de una evaluacin exhaustiva y multidisciplinar. -Sera de gran utilidad poder imaginarnos cmo entienden y ven estos nios el mundo que les envuelve. La tarea es compleja y da cuenta de la dificultad de afrontar cualquier plan de intervencin.

-Actualmente no hay ningn tratamiento farmacolgico especfico para tratar y curar el autismo. A pesar de ello se han intentado y, en ocasiones, sobrevalorado de forma precipitada, ciertos "tratamientos". Uno de ellos ha sido la utilizacin de "megavitaminas". En concreto, altas dosis del complejo B. Tambin combinaciones de la B6 con Magnesio. Pese a que se reconoce la importancia de la utilizacin de vitaminas, no hay nada definitivo y se necesitan ms estudios para determinar en qu casos y circunstancias las vitaminas pueden tratar la sintomatologa autista.

-Otra lnea de tratamiento ha sido la bioqumica, en concreto se ha ido a estabilizar los niveles anormales de serotonina encontrados en los nios con el trastorno. La L-Dopa se ha utilizado para reducir estos niveles pero sin resultados relevantes. Otros estudios parece que han podido probar la eficacia del Haloperidol y la Trifluoperazina para mejorar el aprendizaje y favorecer los

mecanismos de atencin en los nios.

-Hoy en da los anti-psicticos o neurolpticos de nueva generacin son bastante utilizados en este trastorno. La risperidona como principio activo es la base de la medicacin actual (Risperdal). Se trata de un frmaco altamente selectivo y funciona como un antagonista de los receptores de seratonina y dopamina. Recordemos que el uso de cualquier medicacin debe estar prescrita y controlado por el mdico o psiquiatra.

-En conclusin, los diferentes estudios apuntan a que, an considerando el manejo farmacolgico necesario, ste, por s slo, no podr conseguir la recuperacin del nio. Es evidente que se necesita el apoyo y las tcnicas especficas del campo educativo y psicolgico.

-En el campo de la psicologa aplicada al trastorno autista, el mejor resultado se ha obtenido con la terapia conductual en combinacin con los mtodos educativos. Recordemos que el nio autista dispone de un pobre repertorio conductual de base y que sobre sta base debemos construir y estructurar sistemticamente para dotarles de aquellas habilidades que no poseen. Pero tambin se har necesario, eliminar o minimizar algunos de los comportamientos disruptivos (aleteos, sonidos guturales, estereotipias motoras, etc...) cuando no resulten funcionales (procedimientos de extincin).

-Las tcnicas bsicas son las del reforzamiento, coste de la respuesta, moldeamiento, extincin de la respuesta, etc...., tcnicas que debern ser adaptadas al nivel de cada nio y enseadas por el terapeuta a los padres (Entrenamiento de padres) para su aplicacin en casa y otros mbitos. (Ver mtodo ABA) -Para identificar los reforzadores que pueden ser tiles para premiar debidamente la conducta deseada, debe efectuarse un muestreo con diferentes objetos (galletas, caramelos, pequeos juguetes, etc...).Cada nio tiene sus propias "debilidades" al respecto. Es importante encontrar aquello que realmente funciona. La entrega del reforzador debe ser contingente a la emisin de la conducta deseada, segn el plan trazado. La utilizacin del reforzamiento verbal (halagos, expresiones de felicitacin, etc...) deben tambin adecuarse al perfil individual. Hay nios que no responden bien a los halagos verbales muy subidos de tono.

-Conseguidos algunos avances conductuales, se hace necesario que estos se generalicen a

ambientes externos. Tras la evaluacin del caso (que nos permite saber el nivel donde se encuentra el nio), se establecer un programa personalizado de enseanza comenzando con conceptos simples y que irn adquiriendo mayor nivel de abstraccin. A modo de ejemplo:

Nivel 1: Tareas de clasificacin de objetos mezclados (p.e. nueces, avellanas, almendras) Nivel 2: Tareas de clasificacin por concepto (tamao, color, forma...) Nivel 3: Verbalizacin de acciones (comer, jugar, etc..), expresados a partir de la presentacin de laminas. Nivel 4: Uso de contrarios (frio-calor, alegre-triste, grande pequeo). (ver sistemas PECS, SCP)

-Finalmente sealar la importancia que tiene la Atencin Temprana en estos trastornos. Los seis primeros aos son de vital importancia en el desarrollo de los nios. Es en esta poca cuando el cerebro tiene una gran plasticidad, siendo capaz de reorganizarse y facilitar los procesos mentales superiores. Slo a partir de una estimulacin adecuada y temprana podemos obtener el mejor resultado posible.

Software especfico para nios autistas: Actualmente empiezan a distribuirse diferentes programas de software especfico para su uso con nios autistas. Estos programas estan diseados tanto para su uso por parte de profesionales pero tambin para ser aplicados en casa dado que permiten crear y personalizar los contenidos. Uno de estos programas es el comercializado bajo en nombre de JABUGUIN.

Programa Jabuguin Segn los autores: La idea bsica de estos programas es muy sencilla. Los nios con autismo aprenden bsicamente a travs de la asociacin y la repeticin. A la gran mayora de los nios con autismo se les dificulta aprender a hablar y a entender palabras habladas; sin embargo, muchos tienen grandes habilidades visuales, o por lo menos responden fuertemente a estmulos visuales. Les fascinan los interruptores de luz, objetos que giran, los crditos al final de las pelculas, en fin, cualquier cosa visual que est cambiando con el tiempo. La idea es atraer su atencin visualmente mediante la presentacin de imgenes de una manera estimulante y simultneamente hacerlos escuchar un sonido asociado a la imagen, por ejemplo el nombre del objeto en la imagen. Al igual que cualquier otra persona, es mucho ms fcil que aprendan algo si lo encuentran interesante.

"Jabugun Suite" consta de varios programas que usan una misma base de datos con muchas imgenes, sonidos y texto. Por el momento consta de cuatro programas, Puzzler, Memory, Pix 'N' Text y Media Binder.