PASSUS IPS

NIT: 900308007 - 1
Sede: RHB - IBAGUÉ
Código Habilitación: 730010218401

AXEL JOSE CORTES LOZANo ADMISION No. 150204

Identificación RC 1106399703 Sexo al nacer Hombre Fecha ingreso 10/10/2022 9:38:00 a.m.
Fecha nac. 31/03/2019(3 años 6 meses) Edad ingreso 3 año 6 meses Ubicación IBAGUÉ-CONSULTA EXTERNA
Tel. 3142073409 - 3145285851 Clase de ingreso CONSULTA EXTERNA
Dirección carrera 90n 7-5 Origen Consulta Externa
Municipio PURIFICACIÓN Servicio NEUROPEDIATRÍA
Departamento TOLIMA Contrato NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.S
Tipo de zona Zona Urbana NIT 900156264
Plan NUEVA EPS- Subsidiado
VALORACIÓN POR NEUROPEDIATRIA UBICACIÓN: IBAGUÉ-CONSULTA EXTERNA. FECHA EVENTO: 10/10/2022 9:59:00 a.m.
Acompañante
Lizeth Lozano Madre
Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
F809 TRASTORNO DEL DESARROLLO DELHABLA Y DEL LENGUAJE NO ESPECIFICADO Confirmado Repetido X
F849 TRASTORNO GENERALIZADO DELDESARROLLO NO ESPECIFICADO Confirmado Repetido

Finalidad: No aplica Razón principal: Enfermedad general

Anamnesis
Motivo de consulta: Tiene antecedentes de familia autismo
Enfermedad actual: Primera Vez Neurología Pediátrica
Madre: Lizeth Lozano
Procedentes de Purificación
3 AÑOS Y 6 MESES

Enfermedad actual:
Paciente que tiene dificultades de lenguaje, ha tenido retraso, habla en frases de tres palabras, pero no se le entiende, repite, canta. Reconoce parte del cuerpo, prendas de vestir, cuenta números,
reconoce colores, reconoce animales.
Tenía dificultades de socialización, pero ha tenido mejoría, actualmente juega y se integra con otros niños, asiste al centro una vez por semana.
Ya tiene control de esfínter urinario, iniciando fecal. Grita de manera repetitiva
Madre refiere que en ocasiones marcha en puntas pero ha mejorado.
No es repetitivo, no tiene obsesiones, juega con el hermano de 14 años, no aleteo con las manos, antes organizaba en líneas o hileras, pero ya no lo hace. No rechaza contacto fisico.
Es selectivo con la comida, no sopas o caldos, no es irritable a ruidos fuertes. Buen contacto visual. Tiene regular seguimiento de instrucciones.
En ocasiones pataletas, no se golpea, no es rígido en rutinas. Es inquieto. No está en jardín.

Antecedentes
Perinatales: Fruto de segundo embarazo, TORCH y VIH negativo, amenaza de aborto a las 33 semanas, parto por cesarea a las 37 semanas, adaptación espontanea, peso al nacer: 3000 gr, talla:
50 cm, no UCIN.
Neurodesarrollo: Marcha: 16 meses, palabras: 10 meses, frases: 3 años.
Patologías: No refiere
Hospitalización: Al año por dengue.
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: No refiere
Farmacológicos: No refiere
Familiares: Prima por línea paterna por autismo, otros primos por linea materna en segundo grado tres - con autismo. No consanguinidad.

Paraclínicos:
Potenciales auditivos - a los 6 meses al parecer normales.

Examen físico
Peso: 15 Kg
Talla: 104 CM
PC: 49 cm

Paciente alerta, lenguaje de palabras, con dislalias, reconoce partes del cuerpo, prendas de vestir, imita animales, periodos de atencion cortos, contacto visual es intermitente
Isocoria normorreactiva, movimientos oculares sin alteración, simetría y sensibilidad facial conservadas, elevación simétrica del velo de paladar, lengua sin fasciculaciones centrada.
Tono y trofismo conservado, fuerza conservada 5/5 en las 4 extremidades, patrones motores simétricos, reflejos **/**** en las 4 extremidades, No hay dismetria o disdiadococinecia Marcha
dentro de límites normales.

Análisis
Paciente de 3 años y 6 meses, con antecedentes en familia de primos en primer y segundo grado con autismo, con cuadro clínico de retraso del desarrollo de lenguaje, con buena capacidad de
aprendizaje, asociado a signos de alarma, comportamiento, alteraciones en socialización de trastorno del espectro autista por lo que requiere seguimiento, no esta en jardín por lo que es
fundamental iniciar estimulación, examen neurológico es normal, requiere realización de estudio auditivo, resonancia de cerebro simple, y función tiroidea, debe iniciar jardín regular, asi como

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

CALLE 35 # 4b - 15 , IBAGUÉ - TOLIMA - Tel: (601)3161699
Imprime: ANGIE KATHERINE TORRES MIRANDA Fecha Imp.10/10/2022 10:34:00 a. m.
Generado por: GOMEDISYS - Razón social: WELII COLOMBIA SAS NIT: 900.723.696-3
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NIT: 900308007 - 1 Actividad Economica: 8621 Régimen: Común
Sede: RHB - IBAGUÉ
Código Habilitación: 730010218401
PACIENTE: AXEL JOSE CORTES LOZANO (1106399703)

terapia de lenguaje y ocupacional, se explica a la madre.

Análisis médico
Anotado

Plan de tratamiento
Resonancia de cerebro simple
Potenciales auditivos
Funcion tiroidea
Terapia de lenguaje y ocupacional
Iniciar jardin regular
Control en 3-4 meses
Destino Domicilio

SEBASTIAN POSADA B
NEUROLOGIA PEDIATRICA
R.M. 1013641572

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

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