MEDFAM ESPECIALIDADES IRME90 22/11/01

MT09D3050 VISUALIZAR REGISTRO MEDICO QPADEV067Z 11:40:14

Paciente.: C 0913475893 BANCHON ZAMBRANO GLADYS NARCISA H.C.: 20450
Género : F FEMENINO F.Nac 1963/06/30 Edad: 59 años 4 meses 1
Dependenc: 2108000800 531 MEDICINA GENERAL (CE)
Médico...: MT09D3050 9193529 ROJAS PONCE ANDREA MICHAEL F: 2022/11/01 8:03
MOTIVO DE CONSULTA
Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
Descripción (Motivo de Consulta)
VALROACION MEDICA
SIGNOS VITALES
Código Descripción Resultado U. Medida
001 Temperatura (T) 36.1 °C
002 Tensión Arterial (TA) 120/80 mmHg
003 Pulso (P) 82.0 l/m
004 Frecuencia respiratoria (R) 19.0 r/m
005 Peso 65.9 kg
006 Talla 148.0 cm
009 IMC 30.09 -
010 Cambio de Peso 97.0 %
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Formularios Historia Clínica
001 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO CE
001 MOTIVO DE CONSULTA
VALORACION MEDICA
CEFALEA, NAUSEAS, DISURIA, DOLOR ABDOMINAL, PRURITO ANAL, , ASTENIA,
POLIDIPSIA, POLIFAGIA, POLIURIA. , ASTENIA , PALIDEZ , PERDIDA DE PESO
,AUMENTO DE PESO, ESTREÑIMIENTO, PIEL SECA, CAIDA DE CABELLO
001 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 35 AÑOS DE EDAD, ACUDE A CITA MEDICA POR
PRESENTAR ASTENIA, PALIDEZ , MAS CEFALEA TIPO PESANTEZ EN REGION FRONTOPARIETAL
QUE NO SEDE CON EL REPOSO Y SE EXACERBA CON LA INGESTA DE COMIDAS COPIOSAS
ACOMPAÑADA DE NAUSEAS DE 1 MES DE EVOLUCIONMAS DISPEPSIA POSTPRANDIAL DE
EVOLCUION DE 1 MES,MAS DOLOR HIPOGASTRIO DE 4 DIAS DE EVOLUCION IRRADIADO A
ZONA LUMBAR MAS ARDOR AL MICCIONAR, POLQUIURIA , REFIERE INFECCIONES DE VIAS
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URINARIAS A REPETICION DE EVOLUCION DE 4 DIAS PACIENTE REFIERE ADEMAS REFIERE
UN CUADRO CLINICO CARACTERIZADO PO0R PACIENTE REFIERE ADEMAS SED EXCESIVA MAS
AUMENTO EN LA CANTIDAD DE ORINA CON AUMENTO EN LA INGESTA DE COMIDA DE
EVOLUCION DE 6 MESES , AL CUADRO SE LE SUMA AUMENTO DE PESO, ESTREÑIMIENTO,
PIEL SECA, CAIDA DE CABELLO DE EVOLUCION DE 8 MESES
AL MOMENTO PACIENTE
ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, COLABORADOR CON EL INTERROGATORIO DE
FORMA ACTIVA, NEUROLOGICO CONSERVADO, CARDIORESPIRATORIO SUFICIENTE, GLASGOW
15/15 AFEBRIL.
001 ANTECEDENTES PERSONALES
APP .- DIABETES MELLITUS
APQ.- QUISTE OVARICO
ALERGIAS. NO REFIERE
APF .- HERMANOS DIABETICOS
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001 ANTECEDENTES FAMILIARES
HERMANOS DIABETICOS
001 EXAMEN FISICO REGIONAL
PACIENTE ESTABLE ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO SENSIBILIDAD, TONO MUSCULAR Y
REFLEJOS CONSERVADOS FACIES PALIDEZ MUCOCUTANEA CABEZA NORMOCEFALO OJOS:
ESCLERAS:NO REFIERE ,PUPILAS ISOCORICAS FOSAS NASALES PERMEABLES FARINGE
NORMALES, AMIGDALAS NORMALES, MUCOSAS ORALES. HUMEDAS CUELLO SIN ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO CAMPOS PULMONARES: VENTILADO ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO E, RUIDOS HIDROAEREOS NORMALES ZONA LUMBAR: PUÑO PERCUSION NEGATIVO
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS EXTREMIDADES INFERIORES: SIMETRICAS
001 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
-SE DICTAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A EMERGENCIA
-CONSEJERIA NUTRICIONAL
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-DIETA HIPOCALORICA, NORMOPROTEICA
-LIMPIEZA DENTAL, BAÑO Y ASEO DIARIO
-ACTIVIDAD FISICA DIARIA 30 MINUTOS MINIMO AL DIA
-DISTANCIAMIENTO SOCIAL
-USO DE MASCARILLA
-LAVADO DE MANOS
EXAMEN LABORATORIO
SE ENVIA MEDICACION :
LORATADINA COMPRIMIDO 10 MG / #10 / 1 SOLIDO ORAL / CADA DIA POR 10 DIAS /
PARACETAMOL SOLIDO ORAL 500 MG / #10 / 5 SOLIDO ORAL / CADA 12 HORAS 20 DIAS /
OBSERVACIONES GENERALES
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1. E889 OTROS TRASTORNOS METABOLICOS
TRASTORNO METABOLICO, NO ESPECIFICADO
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TRASTORNO METABOLICO, NO ESPECIFICADO
2. E079 OTROS TRASTORNOS TIROIDEOS
TRASTORNO DE LA GLANDULA TIROIDES, NO ESPECIFICADO
TRASTORNO DE LA GLANDULA TIROIDES, NO ESPECIFICADO
3. Z131 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES Y TRASTORNOS
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA DIABETES MELLITUS
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA DIABETES MELLITUS
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1. K30 DISPEPSIA FUNCIONAL
DISPEPSIA FUNCIONAL
2. L299 PRURITO
PRURITO, NO ESPECIFICADO
PRURITO, NO ESPECIFICADO
3. N390 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO
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INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
SERVICIO: Laboratorio - Lab. General
N° ORDEN: 75327 ESTADO: Activa
EXAMEN: 290002 - FT4 - ENDOCRINOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 290004 - TSH - ENDOCRINOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 290005 - FT3 - ENDOCRINOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 340077 - BIOMETRIA HEMATICA - HEMATOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 340080 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA - HEMATOLOGIA
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(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 350018 - CULTIVO DE DIFTERIA - MICROBIOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 360009 - GLUCOSA - QUIMICA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 360020 - TRIGLICERIDOS - QUIMICA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 360021 - COLESTEROL - QUIMICA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 360147 - HDL-LDL COLESTEROL - QUIMICA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 380012 - EMO (UROANALISIS DE RUTINA) - OTROS ANALISIS
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
Final
F3=Salir F5=Refrescar F6=Examen Físico F7=Antecedentes
F9=Anterior F10=Siguiente F14=Spool F21=Imprimir