CENTROPROSALUD IRME90 22/08/25

MT0998018 VISUALIZAR REGISTRO MEDICO SGB235A1 17:33:46

Paciente.: C 0960819829 LEON TAIPE ODALIS JHAMILETH H.C.: 10392
Género : F FEMENINO F.Nac 2016/03/08 Edad: 6 años 5 meses 1 Ä
Dependenc: 2108000500 107 PEDIATRIA (CE)
Médico...: MT0998018 17567365 LEAL RODRIGUEZ ROSA MARIA F: 2022/08/25 14:25
MOTIVO DE CONSULTA
Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
Descripción (Motivo de Consulta)
TOS, SECRESION NASAL Y MALESTAR
SIGNOS VITALES
Código Descripción Resultado U. Medida
001 Temperatura (T) 36.0 °C
002 Tensión Arterial (TA) . mmHg
003 Pulso (P) 84.0 l/m
004 Frecuencia respiratoria (R) 20.0 r/m
005 Peso 33.0 kg
006 Talla 125.0 cm
007 Perímetro Cefálico 51.0 cm
008 Perímetro Toráxico 66.0 cm
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F3=Salir F5=Refrescar F6=Examen Físico F7=Antecedentes
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009 IMC 21.12 -
013 Saturacion Oxigeno 98 %
Formularios Historia Clínica
001 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO CE
001 MOTIVO DE CONSULTA
TOS, SECRESION NASAL Y MALESTAR
001 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 6 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE ACONSULTA EN COMP
AÑIA DE SU MADRE Q UE RFEIERE QUE HACE 6 DIAS COMENZO CON TOS SEXCA
FRECUENTE , SECRESION NASAL Y MALESTAR , AHORA ACTIVA , RECATIVA , CAR
DIORESPIRATORIO SUFICIENTE , NO ALARMA
001 ANTECEDENTES PERSONALES
NIEGA ALERGICOS
NIEGA QUIRURGICOS
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NIEGA HOSPITALIZACIONES
NIEGA ERUPTIVAS
REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETOS NO TRAE TARJETA
001 ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE VIVA APARENTEMENTE SANA
PADRE VIVO DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL
HERMANO VIVO APARENTEMENTE SANO
ABUELO MATERNO VIVO DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL
ABUELA MATERNA VIVA DIABETES MELLITUS E HIPOERTENSION ARTERIAL
ABUELO PATERNO FALLECIDO
ABUELA PATERNA VIVA DIABETES MELLITUS E HIPOERTENSION ARTERIAL
001 REVISION ACTUAL ORGANOS Y SISTEMAS
CABEZA: NORMOCEFALO
OJOS: MOVILES SIMETRICOS PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
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NARIZ: CENTRAL FOSAS NASALES PERMEABLES SECRESION NASAL ACUOSA
BOCA: MUCOSA HUMEDA LENGUA MOVIL
OIDOS: NORMOIMPLANTADOS CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE MEMBRANA INDEMNE
CUELLO: CENTRAL MOVIL SIN ADENOPATIAS
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RONCOS AISLADOS
SIMETRICOS, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO
ABDOMEN: NO DISTENDIDO RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO
MEGALIAS
GENITALES: ACORDE A EDAD
REGIONA ANAL: SIN LESIONES
MIEMBROS: SIMETRICOS MOVILES
PIEL Y FANERAS: SIN LESIONES
NEUROLOGICO: CONSCIENTE COLABORA, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
001 EXAMEN FISICO REGIONAL
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LINFOHEMATOPOYETICO: SUFICIENTE.
NEUROLOGICO: SUFICIENTE
ENDOCRINO: SUFICIENTE.
RESPIRATORIO: LIMITADO
CARDIOVASCULAR: SUFICIENTE.
GASTROINTESTINAL: SUFICIENTE
GENITOURINARIO: SUFICIENTE
OSTEOMUSCULAR: SUFICIENTE
TEGUMENTARIO: SUFICIENTE.
001 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDIDAS DE BIOSEGURIDD
LAVADO DE MANO
USO DE ALCOHOL
USO DE MASCARILLA
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CEFUROXIMA POLVO PARA SUSPENSION 250 MG/ML 70 ML / #3 / 1.0 ML / CADA 8 HORAS
POR 7 DIAS / DAR 11ML DESPUES DE LAS COMIDAS
LORATADINA JARABE 5MG/5ML X 100 ML / #1 / 1.0 ML / UNA VEZ AL DIA POR 7 DIAS
/ DAR 8 ML EN LAS NOHES
PARACETAMOL LIQUIDO ORAL 160 MG/5ML JARABE 160ML / #1 / 1.0 ML / CADA 8 HORAS
POR 3 DIAS / DAR 8ML SI FIEBRE O MALESTAR
OBSERVACIONES GENERALES
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1. J303 RINITIS ALERGICA Y VASOMOTORA
OTRAS RINITIS ALERGICAS
OTRAS RINITIS ALERGICAS
2. R53 MALESTAR Y FATIGA
MALESTAR Y FATIGA
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
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F3=Salir F5=Refrescar F6=Examen Físico F7=Antecedentes
F9=Anterior F10=Siguiente F14=Spool F21=Imprimir
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Género : F FEMENINO F.Nac 2016/03/08 Edad: 6 años 5 meses 1 Ä
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1. J209 BRONQUITIS AGUDA
BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

Final
F3=Salir F5=Refrescar F6=Examen Físico F7=Antecedentes
F9=Anterior F10=Siguiente F14=Spool F21=Imprimir