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Entrevista clnica y

anamnesis

Docentes: Macarena Krefft Moreno, Monserrat Jara, Franccesca Benassi


Mdulo Integracin II, Primavera 2017
APRENDIZAJE ESPERADO
ELABORA UN PLAN DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA A
PARTIR DE LAS CARACTERSTICAS DEL USUARIO CONSIDERANDO
UNA MIRADA BIOPSICOSOCIAL.

Criterios de Evaluacin Actividades


1. Define procesos de evaluacin
fonoaudiolgica
Establece tipo de anamnesis e 2. Realiza anamnesis jerarquizando
hiptesis diagnstica acorde a datos y priorizando contenidos a
entregados en motivo de consulta. preguntar.
3. Analiza resultados de
anamnesis.
4. Da hiptesis diagnstica a partir
de resultados obtenidos en
anamnesis.
Repaso clase anterior

Tres preguntas
Un breve repaso en CONJUNTO de clase
anterior

1 Componentes principales del proceso de evaluacin


fonoaudiolgica

2 Describir cada proceso mencionado

3 Importancia del motivo de consulta


Proceso de evaluacin
Entrevista
clnica

Planificacin Ejecucin Informacin

Diagnstico
Sugerencias
PLAN DE RECOPILACI Indicaciones
EVALUACIN N DE DATOS Derivaciones

Plan de trabajo
Entrevista clnica y anamnesis

Cul es la importancia de la entrevista clnica y


resultados de la anamnesis para la
PLANIFICACIN DE LA EVALUACIN?

(Juntarse el grupo y tienen 6 minutos para reflexionar


sobre la pregunta y luego compartir)
PROCESO DE TOMA DE DECISIONES CLNICAS

EVALUAR

IMPLEMENTAR
ORIENTAR
UN PLAN DE
DIAGNOSTICO
INTERVENCION

DISEAR UN
PLAN DE
INTERVENCION
Entonces
El proceso de evaluacin comienza con la:

ENTREVISTA
CLNICA

Esta permite obtener informacin para orientar los objetivos de


evaluacin, seleccin de los procedimientos e instrumentos
evaluativos.

Tambin resulta ser una herramienta para orientar, acompaar, calmar


a los usuarios, familiares y entorno.
Para que la entrevista clnica sea efectiva, requerimos
saber:

Qu se entiende por entrevista clnica?

Cules son los elementos que componen una entrevista clnica?

Cules son los diferentes factores a considerar en la realizacin de


una entrevista?

Cules son las habilidades clnicas que debe tener el fonoaudilogo


para establecer un vnculo adecuado con el entrevistado?

Qu y cmo debo preguntar para obtener la informacin que quiero


obtener?

Juntarse en grupo, tienen 10 minutos para reflexionar sobre las preguntas y


luego compartir.
Entrevista clnica v/s Anamnesis

Es lo mismo, qu diferencia hay?


Juntarse en grupo y tienen 10 minutos para analizar la pregunta planteada.
Entrevista clnica
Proceso de comunicacin que se produce entre mdico y
paciente.

El objetivo de la entrevista clnica es la atencin del


paciente para solucionar un problema de salud.

Para alcanzar este objetivo se debe crear una buena


relacin profesional sanitario - paciente donde el mdico o
profesional a fin debe aplicar sus conocimientos tcnicos y
su humanidad, y el paciente su confianza.
Fases de la entrevista clnica
1. Etapa de contacto:
Inicio, raport

2. Etapa de desarrollo:
Donde se trata la problemtica y se espera el usuario
este ms relajado

3. Etapa de cierre y despedida:


Resumir lo sucedido
Aclarar dudas
Plan
Anamnesis (del griego , anmnesis = traer a la memoria)

Traer al presente los recuerdos del pasado, recuperar la informacin registrada en


pocas pretritas.

Trmino mdico empleado en los conocimientos y habilidades de la Semiologa clnica,


para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente o cuidador al
mdico durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en
la historia clnica.

Es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden


antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en
su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su
situacin clnica.

Es un historial mdico que puede proporcionarnos informacin relevante para


diagnosticar posibles enfermedades.

Adems de la anamnesis, se puede recabar informacin mediante otros mtodos, como


la exploracin fsica o examen fsico, y anlisis clnico.
Tipos de Anamnesis

Remota Prxima

Parte fundamental en la
EVALUACIN
DIAGNOSTICA
Datos de Identificacin

Motivo de Consulta

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)

Antecedentes (Anamnesis Remota)


Ahora teniendo claro las definiciones, cul
es la diferencia entre ambos?

Entrevista clnica Anamnesis


ENTREVISTA
CLNICA
1. Identifico datos
relevantes
2. Clasifico los datos
relevantes
3. Genero una primera
hiptesis diagnstica

MOTIVO DE
EJECUCIN
CONSULTA

Una vez que tengo claro


los pasos 1, 2, 3 estoy
preparada para realizar
la entrevista

PREGUNTAS QUE
DETERMINAR UN
ORIENTEN EL
PLAN EVALUACIN
DIAGNSTICO
Componentes de una anamnesis
Cules son los componentes fundamentales?
Son los mismos puntos bsicos para las diferentes reas de la
fonoaudiologa?
Tiene un orden lgico el como preguntar o es indiferente, por
qu

ACTIVIDAD
Formar cuatro grupos, y a cada uno se le asignar un rea
Discutir sobre las dos preguntas mencionadas arriba y luego
generar un punteo con los componentes fundamentales del
rea que les toc
Presentar al grupo
Tienen 30 minutos para realizar la actividad
Anamnesis

Antecedentes personales
Motivo de consulta
Sntomas actuales y progresos de estos
Antecedentes mrbidos
Terapias previas y/o actuales (si hay)
Expectativas
Infanto juvenil Audiologa y equilibrio

reas
fonoaudiologa

Voz Adulto y adulto mayor


Tips necesarios para una
entrevista clnica y anamnesis
Antes de su realizacin
Elaborar previamente las preguntas a formular por el
entrevistador.
Tener en cuenta las caractersticas de los sujetos a
entrevistar (vocabulario, nivel cultural, etc.), tambin las
de su personalidad ya que de ello depende la forma en
que se enfocar la misma (cooperador, preocupado,
entusiasta, despreocupado, aptico, negativista).
Las preguntas no deben inducir la respuesta, sugerirla o
insinuarla.
Evitar preguntas que puedan ser respondidas de forma
breve o con monoslabos.
El tiempo de realizacin
Durante
Saludar cordialmente a usuario y acompaantes.
Ser empticos, con actitud y capacidad de escucha, contener si
es necesario.
Preguntar de todos los componentes mnimos de una
anamnesis respetando orden lgico que ayude a entrevista sea
fluida.
Profundizar contenidos acorde a hiptesis diagnstica
Fundamental familiares y/o usuario: opiniones, dudas,
expectativas, como ayudan.
Durante la anamnesis

Demostrar confianza y cooperacin.

Estimular al sujeto a colaborar.

Evitar actitudes defensivas, muchos


menos de superioridad
Actitud cordial, no imponerse

Control emocional.

Evaluar hechos objetivamente, sin prejuicios.


Durante la anamnesis

No interrumpir al entrevistado
innecesariamente
Tener tacto para indagar hechos muy personales, slo
cuando se haya logrado consolidar la confianza.

Usar tanto preguntas abiertas como


cerradas
Va a depender del tipo de respuesta que esperamos.

Sepa preguntar de distintas formas

Observe la comunicacin verbal y no verbal del usuario.


Ejemplos de preguntas
En qu trabaja?
Llega tarde a su hogar?
Hace actividad fsica en su trabajo?
Le gustara hacer ms?
Qu tipo de actividades extra le interesan?
Cmo fue su embarazo?
Tuvo alguna dificultad en l? Su cesrea la program o pas
algo?
Cmo fue su accidente? Lo recuerda? Qu recuerda de l?
Alguien le cont ms?
En qu situaciones siente ms dificultades para mantener su
voz adecuada?
Actividad

Qu problemas sern ms comunes al momento de


realizar una anamnesis
Cmo afrontarnos a ellos

Tienen 15 minutos para conversar en 6 grupos y luego se


comparte con curso
Dificultades en el proceso

Que el usuario no se
Que tergiverse de
muestre en
manera deliberada o
condiciones de
no los datos.
revelar la informacin.

Que hechos Que no fluya la


importantes no logre comunicacin entre
recordarlos. usuario y terapeuta
Para finalizar

Establec un raport
con el usuario?

Ayud al usuario a entregar una


historia precisa y ordenada?

Recolect la informacin suficiente para


un buen diagnstico?
Problemas comunes (Lichstein, 1990)

Utilizar
demasiadas No reconocer el
preguntas directas sntoma en las
Confundir el o cerradas palabras del
orden tradicional paciente
de la historia
Ignorar la
mdica escrita
respuesta Insistir en que se
con el proceso
emocional del debe terminar la
actual en el cual
paciente durante anamnesis en una
emergen los datos
el proceso sesin
Problemas comunes (Lichstein, 1990)

No ser emptico,
siendo el
Utilizar preguntas terapeuta una Interrumpir el
complejas, poco barrera para la flujo de la
claras, con toma de conversacin por
trminos tcnicos antecedentes escribir los datos
Actividad en base a caso visto clase anterior

Ya generaron una primera hiptesis diagnstica inicial

De los elementos vistos en una anamnesis en rea infanto


juvenil:
Cules son elementos primordiales en este caso a abordar
Que preguntas claves lo orientarn a confirmar o no su
hiptesis diagnstica inicial a partir del motivo de consulta
Escriba las preguntas que hara

Tienen 15 minutos por grupo y luego compartimos


Javier
Motivo de
Consulta
La madre de un nio de 3 aos asiste a
fonoaudiologa en el consultorio derivado de
enfermera, luego del control de nio sano. Madre
Identifico
Antecedentes refiere que tiene dudas en el desarrollo del
relevantes
lenguaje de su hijo. Ella seala que le cuesta
hablar, ya que dice solo palabras sueltas, no usa
Clasifico los
frases, pero comprende todo. A su vez esas
antecedentes palabras que dice se le entienden a medias,
relevantes
porque tiene poca variedad de sonidos, ejemplo
dice tata por casa, dice ome por comer, entre
Genero una otras. Ella dice: Me preocupa porque el hermano
primera impresin
diagnstica mayor estuvo en una escuela de lenguaje y le cost
mucho aprender a leer y escribir.
Podra tener dislalia?
Podra tener retraso
lenguaje o TEL Expresivo?

Y QU PREGUNTAS TENDRAMOS
QUE HACER EN NUESTRA
ANAMNESIS PARA CONFIRMAR O
DESCARTAR ESTA PRIMERA HP DG?
Qu se hace con la informacin obtenida
en una anamnesis?

Para qu sirve la informacin obtenida


Que debo hacer con ella
Cmo se analiza

Juntarse en grupos y tiene 15 minutos para responder las


preguntas anteriores, luego deben compartir con sus
compaeros.
ENTREVISTA
CLNICA
1. Identifico datos
relevantes
2. Clasifico los datos
relevantes
3. Genero una primera
hiptesis diagnstica

MOTIVO DE
EJECUCIN
CONSULTA

1. Identifico datos
relevantes obtenidos en
anamnesis
Una vez que tengo claro
2. Clasifico los datos
relevantes los pasos 1, 2, 3 estoy
3. Genero una segunda preparada para realizar
hiptesis diagnstica la entrevista

PREGUNTAS QUE
DETERMINAR UN
ORIENTEN EL
PLAN EVALUACIN
DIAGNSTICO
PLANIFICACIN
CONTINUAMOS CON LA
DE LA EVALUACIN

Esta compuesto por:

PLAN DE EVALUACIN

Requiere de las siguientes


habilidades

Fundamentar un enfoque y modelo de evaluacin

Formular propsito y objetivos de evaluacin

Seleccionar procedimientos e instrumentos de


evaluacin
EJECUTAMOS NUESTRA
Luego
PLANIFICACIN

Donde el evaluador debe :

RECOPILAR INFOMACIN

A travs de:

Aplicacin de instrumentos y procedimientos


de evaluacin

Y adems debe registrar los resultados de


la evaluacin para su posterior anlisis
INFORMAR LOS
FINALMENTE DEBEMOS

RESULTADOS DE LA EVALUACIN

Donde debemos

Analizar los resultados de evaluacin


ORAL Y
Finalizando en un producto: ESCRITO

INFORME FONOAUDIOLOGICO

El cual contiene:
Descripcin de los resultados por niveles y reas

Planteamiento de diagnstico

Entrega de sugerencias, indicaciones y derivaciones


Bibliografa
Moore, P (2010) La comunicacin mdico-paciente:
Cules son las habilidades efectivas?

Campos-cabal, G. (2006) La entrevista mdica con un


enfoque teraputico.

Paul, R. (2007). Language disorders from infancy through


adolescence: Assessment & intervention. Elsevier Health
Sciences
Anexos de anamnesis por rea
Componentes bsicos anamnesis
infanto juvenil
1 Antecedentes 3 Antecedentes
personales 2 Antecedentes familiares pre, peri, post
*relaciones, cuidado y mrbido
*MC derivacin v/s
familiares natales (hasta 3
cuidador
meses).

4 Antecedentes 5 Antecedentes desarrollo


mrbidos y previos y actuales
- Psicomotor 6 Escolaridad
terapias previas
*guiar en - Lenguaje
crnicos - Juego
- Alimentacin 8 En relacin a
- Malos hbitos orales futura terapia
7 Observaciones - HVD
de conductas del - Relaciones
menor y - Conductas disruptivas
acompaantes 9 Observaciones
Componentes bsicos anamnesis rea
audiologa - Adulto
I. Datos de Identificacin
II. Motivo de consulta
III. Antecedentes Mrbidos:
- Enfermedades Importantes: Diabetes, HTA, Tuberculosis, Otitis, Enfermedad Renal, Otra
- Tratamiento Mdico
- Accidentes (TEC, TA)
- Hospitalizaciones
- Tratamiento FA Previo
IV. Antecedentes Audiolgicos Referidos por el paciente: (hacer diferencias entre nios y adultos)
-Antecedentes Familiares de Prdida Auditiva - Prdida Auditiva
- Otalgia - Supuraciones
- Tinnitus - Mareos
- Vrtigo - Cefalea
- Exposicin a Ruido: mp3, Servicio Militar, Disparo, otro ___________________________
- Proteccin Auditiva
- Exposicin a Solventes: Antibiticos: __________________________ Ototxicos: _______________________
- Presenta Hoy: Gripe, Resfro, Trasnoche, Otitis, Reposo Auditivo, Otro ________________
V. Observaciones/Derivaciones
Componentes bsicos anamnesis rea
audiologa - Infantil
I. Identificacin del Nio y los padres
II. Antecedentes Familiares
III. Antecedentes Gineco- Obstticos y salud de la madre
IV. Antecedentes del menor:
Pre-peri-post natales
Antecedentes mrbidos generales durante el embarazo (indicar tiempo de embarazo):
enfermedades
Parto
Perodo del recin nacido (0-28 Das): Peso, Talla, Apgar:. Sndrome de dificultad
respiratoria (duracin y tratamiento),
Malformaciones congnitas, Otros, Diagnstico peditrico recin nacido
V. Antecedentes Mrbidos Lactante y preescolar enfermedades incluyendo alergias, edad de
presentacin, duracin, control y tratamiento mdico. Nutricin, enfermedades infecto-
contagiosas, neurolgicas, sistmicas generales graves (renal, cardacas, etc.), sndromes
convulsivos, traumatismos
VI. Desarrollo del nio: Ponderal, Psicomotor, Lenguaje y comunicacin, Alimentacin, Educacin y
relaciones interpersonales
Componentes bsicos anamnesis rea Voz
Edad
Ocupacin
Uso de la voz (Laboral, conversacional, hobbie)
Antecedentes mrbidos
Horas de uso vocal
Sntomas vocales
Tiempo de evolucin
Aparicin del problema (brusco, progresivo, intermitente)
Causa referida por el paciente
Factor desencadenante
Factor agravante
Problema mayor (maana, tarde, despus de trabajar, otro)
Problema disminuye (Descanso corto, Descanso nocturno, fin de semana,
vacaciones, nunca)
Sntomas principales (tensin, cefaleas, dolor, sensacin de cuerpo extrao,
RFL, etc).
Componentes bsicos anamnesis rea
adulto
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Familiar responsable
Escolaridad
Lugar de nacimiento
Profesin / Ocupacin
Idiomas que habla
Lateralidad
Componentes bsicos anamnesis rea
adulto
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Familiar responsable
Escolaridad
Lugar de nacimiento
Profesin / Ocupacin
Idiomas que habla
Lateralidad
Componentes bsicos anamnesis rea
adulto

Antecedentes mdicos relevantes


Enfermedades crnicas: DM, Dislipidemia, HTA, obesidad

Antecedentes anamnsicos relevantes


Tabaquismo
Consumo de alcohol
Consumo de sustancias

Motivo de consulta
Compromiso de AVD
Progresin del cuadro
Funcionamiento pre mrbido

Comportamiento, conducta, estado de nimo y nivel de conciencia.


Taller sesin 2

Mdulo Integracin II
Actividades de hoy
Revisin de acuerdo de equipo por grupo

Se entregar motivo de consulta el cual deben:


Identificar datos relevantes
Clasificar datos relevantes
Llegar a hp. Dg 1
Plantear su anamnesis y justificar que priorizar de sus
componentes en base a su hp. diagnstica
Prxima semana en su portafolio debe
venir
Portada (logo, nombre asignatura, integrantes grupo y
docente, fecha)
Check list contenidos que debe llevar
Acuerdo equipo firmado por cada integrante
Contrato aprendizaje individual de cada integrante,
firmado
Mapa conceptual del proceso de evaluacin y proceso de
intervencin
Anlisis de motivo de consulta y anamnesis a aplicar

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