FORMATO DE CASO CLINICO PARA Código: Fecha: JULIO DE

PRÁCTICAS FORMATIVAS 2016 Versión: 001

JAVESALUD - PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FORMATO DE CASO CLÍNICO

CONSECUTIVO
TALLER003
PRACTICA FORMATIVA
MEDICINA FAMILIAR AMBULATORIA
PROGRAMA ACADÉMICO
Medicina. Decimo semestre
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

1. Comprender el abordaje integral de un paciente con Dislipidemia y la importancia de una adecuada

valoración de riesgo cardiovascular.
2. Realizar abordaje por ejes dentro del marco de gestión de riesgo clínico individual
3. Integrar los lineamientos de RIAS en el contexto clínico de un paciente
CASO CLINICO

Nombre: Pedro Pérez

Sexo: masculino Edad: 58 años.
Ocupación: Taxista
Vive con: esposa e hija de 18 años.

Motivo de consulta y enfermedad actual: “chequeo general”

Antecedentes Patológicos: dislipidemia mixta diagnosticada hace 2 años con predominio de Triglicéridos, tuvo
manejo con gemfibrozilo durante un año, hasta hace 8 meses; momento en que abandonó los controles
médicos. Hospitalarios: niega Tóxico alérgicos: Fumador de 6 cigarrillos día por diez años, hace 4 meses que
no fuma, alcohol semanal la mayoría de las veces hasta la embriaguez. Hábitos: El paciente camina todos los
días 15 minutos (de la casa hasta el sitio donde tiene el taxi) y no sigue un plan nutricional específico pero
refiere que “trata de cuidarse lo más posible” Resto de antecedentes personales (-).
Antecedentes familiares: Madre HTA, con Evento cerebrovascular isquémico a los 60 años. Abuela materna
Diabetes Mellitus.

Examen físico:
Peso: 83 kg, Talla: 164 cm, TA: 140/70 mmHg, FC: 80/minuto FR: 18 respiraciones por minuto, Perímetro
abdominal: 100 cm. Cabeza y cuello: normal. Exploración cardiopulmonar y abdominal normal. Sin estigmas
cutáneos de dislipidemia (xantomas, xantelasmas o arco corneal). Pulsos periféricos simétricos, llenado
capilar menor a dos segundos y neurológico sin déficit aparente

Trae los siguientes exámenes paraclínicos:

Enero de 2019 Julio de 2019

Glicemia 104 mg/dl 102 mg/dl
Colesterol total 260 mg/dl 245 mg/dl
HDL 36 mg/dl 39 mg/dl
LDL 194 mg/dl 182 mg/dl
Triglicéridos 528 mg/dl 401 mg/dl
Uroanálisis normal -
TSH TSH: 2.56 ml U/L -
PREGUNTAS

1. Explique la clasificación de las dislipidemias.

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PRÁCTICAS FORMATIVAS 2016 Versión: 001

2. Describa con detalle los diagnósticos actualizados de este paciente a la luz de la clasificación de las
dislipidemias.

3. Realice el abordaje por ejes de esta paciente:

Eje I: Curso de vida
Eje II: Tipo de familia y Ciclo vital familiar
Eje III: Riesgos
Eje IV: Diagnósticos
Eje V: Plan diagnóstico, terapéutico y de seguimiento

4. ¿Qué actividades adicionales de mantenimiento de la salud, consejería y promoción y prevención realizaría

en este caso según RIAS?

BIBLIOGRAFÍA

N° DE
TITULO DEL
ENLACE DEL DOCUMENTO PAGINAS A
DOCUMENTO
CONSULTAR
Guidelines for
the
management
of
dyslipidaemias:
lipid
modification to
reduce
cardiovascular
risk: The Task
Force for the Apartados 4, 6
https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353
management y7
of
dyslipidaemias
of the
European
Society of
Cardiology
(ESC) and
European
Atherosclerosis
Society (EAS)
Guía de
práctica clínica
para la
Apartados 3, 4,
prevención,
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC- 5 y 6, parte de
detección
Dislipidemi-completa.pdf la
temprana,
recomendación.
diagnóstico,
tratamiento y
seguimiento de
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PRÁCTICAS FORMATIVAS 2016 Versión: 001

las
dislipidemias
en la población
mayor de 18
años
Lo nuevo y
mas
importante de
las Guías 2019
de la Sociedad
Europea de
cardiología
para el manejo https://scc.org.co/wp-content/uploads/2019/10/PUESTA-AL-DIA-130-Volumen-2-
de las GUIA-LIPIDOS-2019-ESC.pdf
dislipidemias:
La
modificación
de los lípidos
para reducir
riesgo
cardiovascular
Protocolo
diagnóstico de https://www.medicineonline.es/es-protocolo-diagnostico-dislipidemias-articulo-
las S0304541216301688
dislipidemias

- Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Rutas Integrales de Atención en Salud.

Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/ssr/Paginas/Rutas-integrales-de-
atencion-en-salud-RIAS.aspx
- Arias-Castillo L, Alarcón J.D, Ruiz Puyana C.E, Mora Villa-Roel S.L, Dallos Arenales M.I, Erazo
Caicedo C.A, e tal. Fundamentos en salud familiar. 1st ed. Bogotá. ASCOFAME Asociación
Colombiana de Facultades de Medicina; 2008