FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Título CASO CLINICO DE PSIQUIATRIA

Nombres y Apellidos Código de

estudiantes
Loza Quiroz Nadia Ayelen 56964
Richard Franklin Montaño Velasco 56039
Autor/es Jhoan Klisman Avalos Montaño 45038
Gonzalo Alonzo Calle Ramirez 60800

Emanuel patrick morao simoes pedroga 55803

Yennifer Alejandra cespedes Patty 59670
Fecha 23/06/2023

Carrera Medicina
Asignatura Psiquiatria
Grupo B
Docente Dra Rosa Margarita Chino Mendoza
Periodo Académico 8 semestre
Subsede Santa cruz
Copyright © (AGREGAR AÑO) por (NOMBRES). Todos los derechos reservados.
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RESUMEN:

El presente trabajo tiene el propósito de presentar el caso clínico de un paciente de 29 años de

edad, de sexo masculino con un cuadro de larga data de evolución, empezando a los 11 años
aproximadamente con el inicio de consumo de tabaco, el mismo año probo por primera vez
bebidas alcohólicas, a los 14 años incremento el consumo de ambas sustancias, además de
empezar a presentar conducta conflictiva, a los 15 años reprobó el año escolar por abandono
del mismo, a los 16 años su consumo de alcohol continuo incrementándose hasta hacerlo de
forma diaria. A los 19 años empezó a presentar ideas de muerte sin planificación, 22-23 años
inicia una relación amorosa que posteriormente continuaría con un matrimonio a los 24 años,
pero continua con el consumo de sustancias (alcohol y cigarros) de manera un poco menos
frecuente. A los 27 años, se sumó al cuadro clínico el inicio de consumo de cocaína con una
frecuencia mensual. Mediante la correlación clínico-patológica se llegó al diagnóstico de trastorno por
consumo de alcohol grave, trastorno por consumo de cocaína grave, trastorno de personalidad no
especifico, Abstinencia al tabaco. Otros problemas como Obesidad. A continuación, se presenta el caso
junto con una revisión sobre el tema de trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos;
abarcando aspectos relevantes sobre su incidencia, cuadro clínico y tratamiento.

Palabras clave: trastorno, sustancias, adictivos, abstinencia

ABSTRACT:

The present work has the purpose of presenting the clinical case of a 29-year-old male
patient with a long-standing picture of evolution, beginning at approximately 11 years of age
with the onset of tobacco consumption, the same year tested alcoholic beverages for the first
time, at the age of 14 he increased the consumption of both substances, in addition to beginning
to present conflictive behavior, at the age of 15 he failed the school year for abandoning it, at
the age of 16 his alcohol consumption continued to increase until he did on a daily basis. At the
age of 19 he began to present ideas of death without planning, between 22-23 years old he
began a love relationship that would later continue with a marriage at the age of 24, but he
continued with the consumption of substances (alcohol and cigarettes) a little less frequently . At
the age of 27, the onset of cocaine use on a monthly basis was added to the clinical picture.
Through the clinical-pathological correlation, the diagnosis of severe alcohol use disorder,
severe cocaine use disorder, non-specific personality disorder, tobacco withdrawal was
reached. Other problems like Obesity. Next, the case is presented together with a review on the
subject of disorders related to substances and addictive disorders; covering relevant aspects of
its incidence, clinical picture and treatment.

Key words: disorder, substances, addictive, withdrawal

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Introduccion

La presente investigación trata de responder a través del análisis de un caso clínico el

desarrollo de múltiples trastornos de la personalidad, con sustancias alcohólicas y
tabaquismo fueron influyendo en un paciente de 29 años de edad fue diagnosticado y
tratado en un centro de rehabilitación en el departamento de La Paz – Bolivia, a raíz de
presentarse voluntariamente a psiquiatría junto a su padre, madre política y esposa;
bajo antecedentes familiares relacionados con el tabaquismo y una familia disfuncional
desde el momento de su nacimiento, la ausencia de figura materna y el bullying que
refiere haber sufrido durante la etapa escolar, los sentimientos de soledad y la toma de
malas decisiones han influido en su acercamiento primeramente con el tabaco,
posteriormente con el alcohol y finalmente llegando a ser dependiente de sustancias
ilícitas, siendo esta la razón de sus fracasos laborales y mala relación con su familia lo
que causó que se sumara al cuadro clínico afecto de tristeza con tendencia al llanto,
ideas de minusvalía, ideas de culpa, ideas de muerte de moderada planificación
presentando factores autolíticos. El paciente es diagnosticado con: trastorno por
consumo de alcohol grave, trastorno por consumo de cocaína grave, trastorno por
consumo de tabaco grave, trastorno de personalidad no especifico, trastorno bipolar
tipo II, episodio hipomaníaco en tratamiento, trastorno de personalidad no especifico,
otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, obesidad.

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Descripción del caso y historia clínica

Paciente de sexo masculino fue traído desde el domicilio de su padre, tiene una
adicción de alcohol y cocaína. Llego voluntariamente al centro de salud, comenzó con
un cuadro clínico de larga evolución que habría empezado a los 11 años con el indicio
de consumo de tabaco, mismo año empezó a tomar bebidas alcohólicas llegando al
estdo de embriaguez tuvo una llamada de atención de sus padres y no volvió a
consumir hasta los 13 años, a los 14 años comenzó aumentar la dosis fuerte de alcohol
4 a 5 veces por semana. Presento conducta conflictiva, abandono de estudios por
acoso, bulling. Ingreso a un nuevo colegio a los 16 años persistente conducta
problemática con compañeros, fue expulsado de su nuevo colegio por bebidas
alcohólicas y cigarrillos, fue echado de su casa, paso los días alojado con sus amigos,
se mudó con su abuela ciudad Cochabamba, abstinencia de 7 a 8 meses, cambios con
su abuela hacia ejercicio y bajo de peso. A los 18 años vuelve con su Padre y
comienza sus estudios universitarios sobrio 3 a 4 meses sobrio, recae en las bebidas
alcohólicas, se muda a vivir solo y su frecuencia alcohólica comienza a aumentar todos
los días gastando todo su dinero en alcohol, abandono de sus familiares, presenta
depresión, problemas con alteración del orden público y vecinos. A los 23 años
comienza una nueva etapa donde ya bebia menos alcohol 1 a 2 día continuo y 4 a 5
cigarrillos por día. Contrae matrimonio a los 24 años y la esposa describe que el
esposo era irritable con las personas. A los 27 años se sumo al cuadro clínico del
consumo de cocaína 0, 25gr aproximadamente y rápido desarrollo de tolerancia, intento
dejar el consumo de cocaína con la ayuda de su esposa y sesiones de terapia familiar,
intento concretar algunos trabajos y fueron fallidos a causa de la pandemia y quedando
con deudas lo que causo mucha frustración, después de que la pandemia se levanto
pudo lograr concretar varios negocios y aumento de dinero que lo gastaba en comprar
mas en alcohol, tabaco y cocaína, lo que le ocasiono un deterioro en su desempeño
laboral, presentando un nivel de alcoholismo elevado que desencadena problemas
familiares con su esposa y la familia decide internarlo en un centro de rehabilitación, su
esposa decide dejarlo mudándose a otro país con su hija y el paciente entra en un
cuadro clínico de afecto de tristeza, deterioro en su aseo personal, más consumo de

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alcohol, tabaco y cocaína. Deterioro en la administración de sus negocios, el paciente

decide pedir ayuda a su padre donde es llevado a un psiquiatra particular en el cual es
diagnosticado por trastorno por consumo de alcohol con un tratamiento ambulatorio de
queatiapina de 200mg/día y clonazepam 2mg/día, el paciente presenta discusión con
su esposa para reconciliación pero falla y presenta un intento de suicidio tomando una
sobredosis de medicamentos. El paciente es llevado a vivir con su padre el 25 de abril
manteniéndole en abstinencia de alcohol y cocaina

Sintomatología

• Alcoholismo
• Tabaquismo
• Narco dependiente

Historia familiar

• Abuelo paterno: Desconocen datos de su estado actual, residía en Argentina.

• Abuela paterna: Falleció hace dos años. Antecedente de dependencia al
tabaco e HTA.
• Abuelo materno: Desconocen datos de su estado actual, aparentemente con
el antecedente de dependencia al alcohol.
• Abuela materna: 79 años. Actualmente reside en Santa Cruz. Antecedente de
dependencia al tabaco. Relación actualmente distante pero buena con el
paciente (representa su figura materna).
• Tía paterna: Distante, con diagnóstico establecido de Esquizofrenia en
tratamiento.
• Padre:, 58 años, abogado que trabaja de forma independiente. Con
antecedente de asma infantil, actualmente controlado. Patrón de dependencia
al tabaco. Relación cercana pero conflictiva con el paciente, con tendencia a
sobreprotección

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• Madre: 54 años, desocupada. Con antecedente importante de artrosis en la

cadera temprana (intervenida quirúrgicamente en su juventud, asimetría en
MMII), además de patología psiquiátrica no diagnosticado ni tratado
(impresiona trastorno bipolar con repercusión en su funcionalidad social,
laboral y familiar) y dependencia a tabaco. Describen que nunca asumió su rol
materno, causando gran inestabilidad en la niñez del paciente hasta los 7
años que el padre asumió su crianza. Relación distante, conflictiva con el
paciente.
• Madre política: 52 años, unión libre con el padre, desocupada. Relación
cercana y buena con el paciente.
• Medio hermano (lado paterno): Santiago F. 20 años estudiante de marketing y
publicidad en Buenos Aires- Argentina, aparentemente buena relación pero
distante.
• Esposa: 30 años, estudios en Maestra de parvulario, sana. Relación
conflictiva con el paciente, actualmente separados.
• Hija: P. V. , edad 7 años, sana, buena relación con el padre.
• Dinámica familiar: Dinámica familiar disfuncional, familia disgregada desde el
nacimiento del paciente. Impresiona conducta sobreprotectora del padre hacia
el paciente y una relación distante e inestable con la madre. La relación de
pareja con su esposa se fue deteriorando desde el primer año secundario a
su patrón de consumo e inestabilidad afectiva.

Exámenes y pruebas diagnosticas

Examen Fisico al ingreso:

• Examen físico general: Paciente en regular estado general, vigil. Piel y
mucosas hidratadas, normo coloreadas. Signos vitales: PA: 100/70 mmHg; FC:
90 lpm; FR: 22 rpm; Tº: 36 ºC. Medidas antropométricas: peso 95 Kg. Talla
176cm. IMC 30.7 kg/m2. P. abdominal: 99 cm

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• Examen físico segmentario

Cráneo normocéfalo, sin eminencias ni depresiones patológicas. Cara: ojos
pupilas isocoricas fotoreactivas, nariz con fosas nasales permeables, cavidad
oral con piezas dentarias en regular estado de conservación, CEAs permeables.
Cuello: simétrico, sin adenopatías palpables. Tórax simétrico, con movimientos
respiratorios regulares; corazón con ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin
soplos. Pulmones con murmullo vesicular conservado. Abdomen globoso a
expensas de TCSC, se observa lesión cicatrizante en FID de 5 cm, RHA (+),
normoactivos, a la palpación superficial no doloroso, a la palpación profunda
dolor en FII. Genitourinario: puño percusión bilateral negativa, puntos ureterales
superiores e inferiores negativos. Extremidades con tono y trofismo conservado,
arcos de movilidad conservados, tatuaje en tercio inferior de antebrazo izquierdo
de 5 cm ( letras). Examen neurológico: vigil, GSC 15, orientación en tiempo,
espacio y persona, movimientos palpebrales y oculares conservados, reflejo
pupilar y consensuado conservado, reflejo miotático bicipital ++, rotuliano +++,
tricipital ++, adecuado control de esfínteres, marcha conservada, sin datos de
irritación meníngea ni focalización, pulso radial y pedio conservados.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL AL INGRESO

Apariencia y conducta: paciente con buen aseo y arreglo personal. Edad aparente
incongruente con edad cronológica, aparente mayor edad; aparente obesidad;
mantiene adecuado contacto visual, poco colaborador hostil, obedece ordenes simples.
• Psicomotricidad: con manierismos
• Cognición:
1. Conciencia: Vigil
2. Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
3. Atención: Euproséxico
4. Lenguaje: Comprende y expresa, con elevación del tono de voz a ciertos
momentos.

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5. Memoria: del trabajo, episódica y semántica conservados.

6. Calculo: con ejercicios de suma simple
7. Praxia y gnosia: no valorable
8. Función ejecutiva: falencias en planificación, resolución de problemas.
9. Afectividad: refiere sentirse tranquilo, con expresión afectiva congruente.
10.Pensamiento: circunstancial con ideas de preocupación sobre su
enfermedad.
11.Sensopercepción: no refiere ni aparente conducta alucinatoria.
12.Introspección y autocrítica: regular
Juicio: conservado

EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO

• Antígeno nasal COVID-19 – 4-05-2022: negativo

• Laboratorio (09-05-2022):

• Hemograma completo:

a. Serie roja: GR 6.1 x 103mm3 Hb: 18.5 g%

Hto: 56.5 %

b. Serie blanca: Leucocitos 7.5 x 103mm3

c. Segmentados: 63%

d. Eosinófilos: 1%

e. Linfocitos: 32%

f. Monocitos: 4%

g. VES 1º hora: 2 mm

• Bioquímica clínica:

a. Glicemia: 70,6 mg/dl

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b. Creatinina: 1.1 mg/dl

c. Bilirrubina total: 1,5 mg/dl

d. Bilirrubina directa: 0,3 mg/dl

e. Bilirrubina indirecta: 1,2 mg/dl

f. Ácido úrico: 27, 0 mg/dl

g. Colesterol total: 180mg/dl

h. HDL: 40mg/dl

i. LDL: 114 mg/dl

j. VLDL: 26 mg/dl

k. TGC: 131 mg/dl

l. GOT: 133 U/L

• Examen general de orina: se observan 0-2 células epiteliales, leucocitos 0-2

p/c. Presencia de escasa cantidad de flora bacteriana. Presencia de filamento
mucoso.
• Toxicológico: THC en orina negativo; Cocaína en orina negativo.

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TRATAMIENTO

FECHA TRATAMIENTO
5.05.2022 1.- Clonazepam 2 mg comprimido ¼ -0- ½ VO
2.- Quetiapina 100mg comprimido 1/2-0- 1 VO
11.05.2022 1.- Transferencia a CT Agudos
9:30 2.- Carbonato de litio 300 mg 0-0-1 VO
11.05.2022 1.- Transferencia a CT Agudos DC
14:10 2.- Carbonato de litio 300 mg 0-0-1 VO DC
3.- Quetiapina 200mg comprimido 1-0- 1 VO
4.-Clonazepam 2 mg comprimido 0-0-1/2 VO
16.05.2022 1.- Quetiapina 200mg comprimido 1-1-1 VO
2.- Clonazepam 2 mg comprimido 0-0-1/2 VO DC y ½
PRN VO

Diagnóstico diferencial y final

Trastorno por consumo de alcohol grave, trastorno por consumo de cocaína no

especifico y trastorno de personalidad no especifico

Discusión:

Dicho caso clínico presentado, masculino de 29 años de edad que acude al hospital de
forma voluntaria acompañado por su padre y pastor, presentado antecedentes
psiquiátricos anteriormente por trastornos por consumo de sustancias (alcohol,
cocaína, tabaco y cannabis), dichos trastornos producidos por traumas que tuvo en la
niñes, adolescencia y vida adulta; el padre refiere que de niño tuvo un episodio de
violencia sexual, que dicho episodio el paciente no lo recuerda, sufrió de bullying en el
colegio, tuvo ideas de suicidio, entrando en la etapa adulta, sufrió la separación de su
pareja, su negocio se fue a la quiebra, y todos estos problemas hicieron que el paciente

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entra más en el mundo del alcohol y drogas. Buscando ayuda en organizaciones de

control, pero sin recibir buenos resultado, intentando atentar contra su vida, pero sin
éxito. Llega al hospital buscando recibir atención contra el tema de adicción de alcohol
y cocaína y otros muchos cuadros a tratar.
En la mayoría de los casos de trastornos de consumo de sustancias ya sean alcohol,
cocaína, tabaco y cannabis; siempre tienen antecedentes característicos que los
predisponen a tal trastorno, como pueden ser: abuso infantil, violencia intrafamiliar,
acoso en el colegio y malas influencias. Todas las personas que tienen tales
antecedentes psiquiátricos solo buscan ayudad cuando “ya tocaron fondo” y buscan el
apoyo de algún familiar, amigo u organización que ayuda a las personas, como en
todos los casos que se pueden ver a diaria. Estas sustancias que los afectan traen más
consecuencias como trastornos de personalidad, bipolaridad y entre otros. El
tratamiento para estos casos es universal con quetiapina y clonazepam, pero también
hay algunos tratamientos específicos.

Conclusión:

El paciente en cuestión muestra una dependencia severa de sustancias narcóticas,

evidenciando comportamientos adictivos y alcoholismo. Además, se observa una
notable falta de afecto emocional en su entorno familiar, lo cual ha llevado a diversos
intentos de suicidio motivados por la necesidad de recibir afecto. A pesar de estos
intentos, han sido fallidos. La depresión y la baja autoestima del paciente se originan
desde su época escolar debido a su sobrepeso, lo cual ha agravado su situación
emocional. Es importante destacar que el historial clínico del paciente ha sido
descuidado hasta el momento, pero recientemente ha mostrado un interés en conocer
más sobre su propia historia médica.

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