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CAPÍTULO 22
TRATAMIENTO HORMONAL: ANTECEDENTES
Y CONTROVERSIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
PANORAMA ACTUAL DE LA HORMONOTERAPIA . . . . . 494
RESUMEN DE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS . . . . . . . . . . . 494
RESUMEN DE LAS INDICACIONES ACTUALES . . . . . . . . . 494
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS VASOMOTORES . . . . 495
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS . . . . . . . . . . . . . . 499
TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES . . . . . . . 504
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
TRATAMIENTO DEL ENVEJECIMIENTO DE LA PIEL . . . . . . 507
CUIDADOS PREVENTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
La “mujer madura” típica tiene 40 años o más y ha concluido
su vida reproductiva. Al final de la quinta década de la vida, la
mayoría de las mujeres entra en la transición menopáusica y este
periodo de cambios fisiológicos casi siempre concluye entre los
51 y 56 años de edad (cap. 21, p. 468). La menopausia marca un
punto definido en esta transición. De manera específica, como
lo define la Organización Mundial para la Salud, es el punto en
el tiempo cuando cesa permanentemente la menstruación por
pérdida de la función ovárica. Desde el punto de vista clínico, el
término menopausia se refiere a la etapa que transcurre un año
después de la última menstruación.
Después de la senectud ovárica el descenso en la concentra-
ción de estrógenos tiene efectos específicos sobre numerosos te-
jidos. Algunos de estos efectos generan manifestaciones clínicas
como síntomas vasomotores y sequedad vaginal, mientras que
otros son cambios metabólicos y estructurales. Éstos compren-
den osteopenia, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, sustitu-
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La mujer madura
ción de la glándula mamaria por grasa y atrofia genitourinaria.
De esta manera, las mujeres posmenopáusicas tienen una serie de
problemas ligados al envejecimiento y a la falta de estrógenos que
tienen efectos negativos en su salud.
Durante muchos años la menopausia se consideró como una
“enfermedad por deficiencia” muy similar al hipotiroidismo. Es
por esta razón que el reemplazo hormonal se ha utilizado de una
forma u otra durante más de 100 años. A continuación se descri-
birán con detalle tanto la historia como las controversias que gi-
ran alrededor de este tratamiento, así como las recomendaciones
actuales para tratar los síntomas menopáusicos.
TRATAMIENTO HORMONAL:
ANTECEDENTES Y CONTROVERSIAS
En el pasado reciente, se prescribía hormonoterapia (HT) de
buena fe a las mujeres por muchos beneficios potenciales, ba-
sados en los estudios de observación que se tenían en aquella
época. Se creía que la hormonoterapia, además de su contribu-
ción beneficiosa para prevenir y tratar la osteoporosis, protegía
contra las enfermedades cardiovasculares, apoplejía y demencia.
Sin embargo, los estudios prospectivos más recientes, con asigna-
ción al azar desafían la validez de los estudios de observación más
antiguos. Por lo tanto, los médicos deben conocer la historia y las
controversias que giran alrededor de la hormonoterapia con el fin
de poder asesorar adecuadamente a sus pacientes en cuanto a las
complejidades y el uso adecuado de la HT.
■ Tendencia de la administración
de estrógenos
El tratamiento con estrógenos (ET) para aliviar los síntomas me-
nopáusicos se popularizó en los decenios de 1960 y 1970. El
ginecólogo Robert Wilson es el autor del libro Feminine Fore-
ver, que se publicó en 1968. Aquí escribió que “las mujeres que
utilizan el fármaco (estrógenos) tendrán una vida mucho más
placentera y no se volverán sosas ni indeseables” (Bell, 1990).
Wilson era un conferencista prolífico. Muchas personas leyeron
su libro, que fue en parte la causa del entusiasmo por el ET y
su “conservación de la juventud” y prevención de enfermedades
crónicas.
2/14/09 6:48:54 PM

Hacia mediados del decenio de 1970 se prescribían más de 30
millones de recetas de estrógenos cada año y 50% de las mujeres
menopáusicas utilizaba HT durante un promedio de cinco años.
Los estrógenos conjugados de equino eran el quinto fármaco más
prescrito en el mercado.
En 1975 un estudio reveló una conexión entre el cáncer endo-
metrial y el reemplazo estrogénico. Los investigadores observaron
un riesgo 4.5 veces mayor de padecer este cáncer entre las usua-
rias de estrógenos (Smith, 1975). Como resultado, la U.S. Food
and Drug Administration (FDA) ordenó incluir en la etiqueta la
información sobre este riesgo.
■ Estrógenos como herramienta preventiva
En el decenio de 1980 se añadieron progestágenos a los esque-
mas terapéuticos para reducir el riesgo de cáncer endometrial.
Durante esa misma época, en varios estudios se demostró que los
estrógenos previenen la pérdida ósea (Gambrell, 1983). Asimis-
mo, en una serie de estudios de observación se concluyó que los
estrógenos previenen la arteriopatía coronaria y otras enferme-
dades como Alzheimer. Sin embargo, en 1985 se publicaron los
resultados del Framingham Heart Study y el Nurses’ Health Study.
El Framingham Heart Study es un estudio de observación de 1 234
mujeres, en el que se advirtió que las mujeres que consumen hormo-
nas tienen un riesgo 50% mayor de padecer enfermedades cardiacas
y un riesgo dos veces mayor de padecer enfermedad vascular cerebral
(Wilson, 1985). En la misma edición del New England Journal of
Medicine, en el estudio mucho más grande titulado Nurses’ Health
Study que incluyó a 121 964 mujeres, se observó un índice conside-
rablemente menor de cardiopatía en las mujeres posmenopáusicas
que reciben estrógenos contra las mujeres posmenopáusicas que no
los consumen (Stampfer, 1985). Posteriormente en varios artículos
publicados en revistas médicas se habló sobre los efectos protecto-
res que tiene la hormonoterapia combinada contra las enfermedades
cardiovasculares y la osteoporosis en la mujer posmenopáusica.
Hoy en día se considera que los primeros estudios sin asignación
al azar, abiertos, comprendían a muchas mujeres que no necesa-
riamente representaban a la población completa de mujeres pos-
menopáusicas. Estas usuarias de hormonas tendían a usar más los
servicios médicos, a ser más delgadas, con mayor bienestar y sanas
(Grodstein, 2003; Prentice, 2006). Otra fuente de confusión y qui-
zá de sesgo de selección es la cronología con que comenzó la hormo-
noterapia en relación con el estado basal de la vasculatura. Diversos
investigadores suponen que los estrógenos retrasan el inicio de las
primeras fases de aterosclerosis, que se observan en mujeres jóvenes,
pero son ineficaces o aun desencadenan alteraciones en presencia
de lesiones avanzadas como las que se observan en mujeres mayo-
res (Mendelsohn, 2005). La existencia potencial de un intervalo
de oportunidad para reducir las enfermedades cardiovasculares se
apoya en estudios en animales y de laboratorio (Grodstein, 2003).
Quizá los efectos de estas características, sesgos y cronología del ini-
cio han provocado, cuando menos parcialmente, los resultados fa-
vorables atribuibles a los estrógenos en los estudios de observación.
■ Análisis del Postmenopausal Estrogen/
Progestin Interventions Trial
En vista de los resultados disponibles a fines del decenio de 1980,
se prescribieron estrógenos no sólo para aliviar los síntomas vaso-
motores sino también para prevenir otras enfermedades. En 1995,
se publicaron los resultados del Postmenopausal Estrogen/Progestin
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La mujer madura 493
Interventions (PEPI) Trial, que sugieren beneficios en cuanto a
riesgo coronario. En este estudio, las mujeres menopáusicas con
una edad promedio de 56 años se asignaron al azar a uno de cinco
CAPÍTULO 22
tratamientos: 1) placebo, 2) estrógenos solos, 3) estrógenos con
acetato de medroxiprogesterona cíclico (MPA), 4) estrógenos
con progesterona micronizada cíclica o 5) estrógenos con MPA
continuo (The Writing Group for the PEPI Trial, 1995). Los resul-
tados principales estudiados en las 875 mujeres que fueron valo-
radas durante tres años comprendieron la valoración de la presión
arterial sistólica, lípidos séricos, insulina y fibrinógeno. En este
estudio se observó que las lipoproteínas de baja densidad son más
reducidas en todos los grupos que recibieron estrógenos que en las
que recibieron placebo. Además, las lipoproteínas de alta densidad
se elevaron en los cuatro grupos que recibieron estrógenos. La
concentración era mayor en las mujeres que recibieron únicamen-
te estrógenos. Se observó un efecto intermedio en las mujeres que
recibieron estrógenos conjugados de equino (CEE) y progestero-
na micronizada, mientras que el menor incremento se observó
con CEE y MPA. El fibrinógeno aumentó en el grupo testigo más
que en los grupos que recibieron hormonas. Sin embargo, no se
identificaron diferencias entre los grupos terapéuticos en cuanto a
presión arterial sistólica o insulina con estímulo de glucosa. Tam-
bién se publicaron los resultados clínicos y las complicaciones fue-
ron muy pocas. De éstas, todas ocurrieron en el grupo que recibió
hormonoterapia y comprendieron un paro cardiaco, dos infartos
del miocardio y dos eventos vasculares cerebrales (American Col-
lege of Obstetricians and Gynecologists, 2004).
■ Análisis del Heart and Estrogen/Progestin
Replacement Study
Con los resultados publicados en 1988, el Heart and Estrogen/Pro-
gestin Replacement Study (HERS) describió la morbilidad cardia-
ca en 2 763 mujeres con cardiopatía preexistente (Hulley, 1998).
Estas mujeres recibieron estrógenos como prevención secundaria
del avance de sus lesiones cardiacas. Los hallazgos durante el pri-
mer año mostraron un incremento de los infartos del miocardio
(MI) en mujeres que recibieron CEE con MPA continuo. Sin
embargo, después de un tratamiento promedio de cinco años,
no se observó diferencia en cuanto al riesgo cardiovascular ni de
infartos del miocardio no letales entre los grupos que recibieron
tratamiento, con un riesgo de 0.99 (IC 95%, 0.81 a 1.22).
El estudio clínico HERS fue el primer estudio clínico con asig-
nación al azar que reportó variaciones con los resultados previos de
observación y creó gran confusión tanto para los médicos como para
sus pacientes. Aún se creía que las hormonas prevenían las cardiopa-
tías, pero el resultado del HERS provocó que numerosos médicos e
investigadores empezaran a cuestionar los efectos cardioprotectores
de las hormonas. En junio del 2002, Grady et al. publicaron los
resultados del HERS II y también demostraron que la hormono-
terapia carece de beneficios en cuanto a la prevención secundaria
de las cardiopatías incluso 6.8 años más tarde. Al analizar de nuevo
los resultados del Nurse’s Health Study concentrándose en el peligro
incipiente de las mujeres que inician su hormonoterapia durante el
periodo de vigilancia se observó una tendencia similar, con lesión
precoz, al igual que en el estudio HERS (Grodstein, 2001).
■ Análisis de la Women´s Health Initiative
Después de los esfuerzos frustrados en 1990 por obtener la apro-
bación de la FDA para la hormonoterapia como tratamiento pre-
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 494 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
ventivo de la arteriopatía coronaria, se reconoció la necesidad de
realizar estudios clínicos con asignación al azar para demostrar los
beneficios de este tratamiento. Como resultado, antes de tener las
conclusiones de los estudios PEPI y HERS, los National Institutes
SECCIÓN 2
of Health (NIH) lanzaron la Women’s Health Initiative (WHI) en
1993. Esta fue un estudio importante para valorar los supuestos
beneficios y efectos protectores de la hormonoterapia en las en-
fermedades crónicas del envejecimiento. En la WHI se examinó
el efecto de una combinación de CEE y MPA comparándolo con
placebo en 16 608 mujeres posmenopáusicas sanas de 50 a 79
años de edad (media de 63.3 años) que no habían sido sometidas
a una histerectomía (Rossouw, 2002). Los criterios de valoración
fueron específicos: arteriopatía coronaria, trombosis venosa, cán-
cer de mama, cáncer de colon y fracturas óseas. Al mismo tiempo
se comparó al CEE con el placebo en las mujeres posmenopáusi-
cas sin útero (grupo de tratamiento sólo con estrógenos).
Como parte del diseño del estudio de la WHI original, los
investigadores predefinieron los objetivos de arteriopatía corona-
ria (beneficio anticipado) y cáncer mamario (riesgo anticipado)
como principales criterios de valoración. Este diseño suponía
que si la frecuencia de un criterio de valoración se incrementa-
ba en forma notable en un periodo preestablecido, el estudio se
interrumpiría. Además, los criterios de valoración combinados
fueron ponderados en un “índice global”, que si se superaba en
determinado periodo también provocaría la interrupción del es-
tudio. Después de un promedio de 5.2 años de seguimiento, el
grupo de la WHI en la que se administraron estrógenos y pro-
gestágenos se interrumpió por la recomendación del Data and
Safety Monitoring, puesto que los riesgos globales excedieron a
los beneficios. En julio de 2002 los resultados se ofrecieron a los
medios de comunicación. Esto fue anterior a la publicación en la
revista de los resultados y a la educación oportuna de los médi-
cos. El caos sobrevino cuando los médicos y pacientes valoraron
los hechos de la investigación antes de que se pudieran hacer re-
comendaciones.
En un análisis detallado ulterior de los criterios de valoración
cardiovascular, el peligro de muerte cardiovascular o de infarto del
miocardio no letal fue de 1.24 (IC 95%, 1.00 a 1.54). Esto se tradujo
en 188 casos reales en el grupo que recibía hormonas y 147 casos en
el grupo que recibió placebo (Anderson, 2004). Sin embargo, no se
observaron diferencias significativas en cuanto a revascularización
coronaria, hospitalización por angina, angina confirmada, síndro-
me coronario agudo o insuficiencia cardiaca congestiva. Con el fin
de explorar el momento en el que se debe iniciar la hormonoterapia
y su influencia sobre las enfermedades cardiovasculares, Rossouw et
al. (2007) realizaron un análisis secundario de los resultados de la
WHI. Observaron específicamente el efecto que tiene la hormo-
noterapia sobre la arteriopatía coronaria (CHD) y la apoplejía en
las diversas categorías de edad y años transcurridos desde la meno-
pausia en el estudio combinado. Encontraron que las mujeres que
iniciaron la hormonoterapia más cerca de la menopausia tienden a
poseer un riesgo más reducido de CHD que las que empiezan la
hormonoterapia más lejos de la menopausia. Observaron que para
las mujeres en quienes han transcurrido menos de 10 años desde la
menopausia, el índice de riesgo para CHD es de 0.76; entre 10 y 20
años después de la menopausia, 1.10, y 20 años o más, 1.28.
Al valorar los resultados según la edad, se observó un riesgo menor
en las mujeres jóvenes y un riesgo mayor en las más ancianas. De ma-
nera específica, para el grupo de 50 a 59 años de edad, el índice de pe-
Williams-22.indd 494
ligro (HR) para CHD fue de 0.93 o de dos eventos menos por 10 000
personas años; para el grupo de 60 a 69 años, 0.98 o un evento menos
por 10 000 personas años, y para aquellas de 70 a 79 años, de 1.26 o
de 19 eventos adicionales por 10 000 personas años. La hormonote-
rapia aumentó el riesgo de apoplejía (HR 1.32; IC 95%, 1.12 a 1.56)
y este riesgo no se modificó de manera considerable con la edad o el
tiempo transcurrido desde la menopausia. Rossouw et al. concluye-
ron que las mujeres que emprenden la hormonoterapia más cerca de
la menopausia tienen un riesgo más reducido de padecer CHD que
las mujeres que se encuentran más lejos de la menopausia.
Al mismo tiempo que la WHI, un estudio similar llamado
Women’s International Study of Long Duration Oestrogen after Me-
nopause (WISDOM) empezó a incluir pacientes en 1999. Este
estudio se interrumpió al mismo tiempo que la WHI. Al analizar
los resultados de este estudio, Vickers et al. (2007) observaron
que la hormonoterapia aumenta el riesgo cardiovascular y trom-
boembólico cuando se inicia varios años después de la menopau-
sia. Este hallazgo reflejó los resultados del estudio de la WHI.
PANORAMA ACTUAL DE LA HORMONOTERAPIA
■ Resumen de los riesgos y beneficios
Como resultado de estos y otros estudios, a la fecha los médicos
saben más sobre los riesgos y beneficios de la hormonoterapia que
antes. En las múltiples revisiones y discusiones después de la WHI,
la mayoría de los médicos concuerda en que la hormonoterapia au-
menta el riesgo de CHD en las mujeres menopáusicas de mayor
edad, al igual que el riesgo de cáncer mamario, apoplejía, trombo-
embolia venosa y colecistitis. El cáncer mamario aparentemente es
un factor de riesgo únicamente con el tratamiento prolongado (>5
años). En dos estudios se ha demostrado un mayor riesgo de cáncer
ovárico con el uso prolongado (>10 años) mas no con el uso a corto
plazo (<5 años) (Danforth, 2007; Lacey, 2006). No obstante, estos
riesgos no han sido confirmados en otros estudios (Noller, 2002).
Por el contrario, se han observado varios beneficios a largo
plazo con la hormonoterapia. Éstos comprenden una mayor den-
sidad mineral ósea y menor índice de fracturas y cáncer colorrec-
tal. Además de examinar cada beneficio de la hormonoterapia, se
han estudiado sus efectos sobre los índices de mortalidad. En el
metaanálisis de Salpeter et al. (2004) se incluyó a los resultados
de 30 estudios con asignación al azar desde 1966 a abril de 2003.
Los cálculos realizados con 26 708 participantes revelaron que
el índice total de mortalidad con la hormonoterapia es de 0.98
(IC 95%). Es importante señalar que la hormonoterapia redujo
la mortalidad en mujeres menores de 60 años (índice de posibili-
dades de 0.61), mas no en mayores de 60 años (cociente de pro-
babilidades de 1.03). Estos investigadores sugieren que una vez
que existe arteriopatía coronaria, la hormonoterapia no invierte el
avance de la enfermedad. Además, quizá la frecuencia de eventos
cardiovasculares es mayor en los grupos de mayor edad a causa
del riesgo de formar coágulos sanguíneos. Asimismo, el grupo de
Rossouw (2007) observó una tendencia no significativa en cuanto
a los efectos de la hormonoterapia sobre la mortalidad total, que
son más favorables en las mujeres jóvenes que en las ancianas.
■ Resumen de las indicaciones actuales
Con base en la bibliografía actual, la hormonoterapia está indica-
da únicamente para el tratamiento de los síntomas vasomotores
y la atrofia vaginal y para prevenir o tratar la osteoporosis. Es
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importante valorar de nuevo la necesidad del tratamiento a inter-
valos de seis a 12 meses. La hormonoterapia se debe prescribir a
la menor dosis eficaz y por el periodo más corto. En las mujeres
que necesitan tratamiento a largo plazo de la osteoporosis es más
recomendable utilizar fármacos específicos para el hueso.
En las mujeres con útero, los progestágenos se combinan con
estrógenos para reducir el riesgo de cáncer endometrial. De he-
cho, se puede prescribir diariamente progestágenos con los estró-
genos, lo que se denomina terapia continua. Sin embargo, este
método genera amenorrea. Otra opción es administrar estróge-
nos durante 25 días de cada mes y algún progestágeno durante
los últimos 10 días. Los medicamentos se retiran durante cinco
días, después de los cuales se produce descamación y hemorra-
gia endometrial. Este tratamiento cíclico es el que más se utiliza
durante la transición menopáusica, mientras que el tratamiento
continuo se prefiere en las mujeres después de la menopausia.
Por lo general se prescriben progestágenos por vía oral, aunque
el dispositivo intrauterino que libera progesterona es otra opción.
Además existen productos con estrógenos y progestágenos para
uso oral o transdérmico. Los anticonceptivos orales combinados
son eficaces en las mujeres perimenopáusicas jóvenes que además
previenen el embarazo.
Es importante señalar que los estrógenos están contraindica-
dos en las mujeres con uno o más de los siguientes: carcinoma
mamario sospechado o confirmado, neoplasia dependiente de
estrógenos sospechada o confirmada, hemorragia genital anor-
mal de causa desconocida, sospecha o confirmación de embarazo
y hepatopatía activa (cuadro 22-1). Además, los resultados han
demostrado que el riesgo de trombosis venosa es dos veces mayor
en las que utilizan hormonoterapia. Los estrógenos, especialmen-
te los que se administran por vía oral, estimulan la producción
hepática de factores de la coagulación. Por lo tanto, la hormono-
terapia está contraindicada en las mujeres con antecedentes de
trombosis venosa.
Por último, la decisión de comenzar o no la hormonoterapia
es personal y la deben tomar el médico y la paciente simultánea-
mente.
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA
Los síntomas más frecuentes de menopausia son alteraciones va-
somotoras, insomnios, irritabilidad y labilidad emocional, que
pueden ser causados por inestabilidad vasomotora. Algunos cam-
bios físicos son atrofia vaginal, incontinencia urinaria de esfuerzo
y atrofia de la piel. Los riesgos a largo plazo que han sido atribui-
dos a los cambios hormonales y a la menopausia son osteoporo-
sis, enfermedades cardiovasculares y, en algunos estudios, enfer-
medad de Alzheimer, degeneración macular y apoplejía.
■ Tratamiento de los síntomas vasomotores
El síntoma más frecuente de la transición menopáusica es de tipo
vasomotor, también conocido como bochornos (cap. 21, p. 473).
Después de la menopausia, los bochornos a menudo continúan
y entre 50 y 85% de las mujeres posmenopáusicas los percibe.
Alrededor de 25% de las mujeres padece de molestias significa-
tivas y las alteraciones del sueño generan letargo y depresión. La
frecuencia de los bochornos disminuye con el tiempo. En el estu-
dio PEPI, el porcentaje de mujeres que recibieron placebo y ex-
perimentaron síntomas vasomotores descendió de 56% al entrar
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La mujer madura 495
CUADRO 22-1. Advertencias y precauciones
con la administración de estrógenos
CAPÍTULO 22
No se deben utilizar estrógenos en mujeres con cualquiera
de lo siguiente:
1. Hemorragia genital anormal no diagnosticada
2. Cáncer mamario confirmado, sospechado o antecedente
del mismo
3. Neoplasia dependiente de estrógenos confirmada o sospechada
4. Trombosis venosa profunda activa, embolias pulmonares
o antecedente de estas enfermedades
5. Tromboembolia arterial (p. ej., apoplejía o infarto del miocardio)
activa o reciente (p. ej., el último año)
6. Disfunción o problema hepático
7. Hipersensibilidad conocida a los ingredientes de la preparación
con estrógenos
8. Embarazo confirmado o sospechado. No hay indicación para
administrar estrógenos durante el embarazo. Al parecer
el riesgo de provocar defectos congénitos en los hijos de
madres que utilizaron estrógenos y progestágenos por el
consumo accidental de anticonceptivos orales al principio
del embarazo es mínimo o nulo.
Los estrógenos se deben utilizar con cautela en las mujeres con
lo siguiente:
1. Demencia
2. Enfermedades de la vesícula biliar
3. Hipertrigliceridemia
4. Ictericia colestásica previa
5. Hipotiroidismo
6. Retención de líquidos y disfunción cardiaca o renal
7. Hipocalciemia pronunciada
8. Endometriosis previa
9. Hemangiomas hepáticos
Del U.S. Department of Health and Human Services, 2005, con
autorización.
al estudio a 30% en su tercer año (Greendale, 1998). Muy pocas
mujeres sienten bochornos 10 años después de la menopausia.
Quince años posteriores a la menopausia, cerca de 3% de las mu-
jeres manifiesta bochornos frecuentes y 12% refiere síntomas va-
somotores moderados a intensos (Barnabei, 2002; Hays, 2003).
Tratamiento hormonal
Estrógenos
Eficacia del tratamiento. El tratamiento hormonal es el más
efectivo para los bochornos y las alteraciones del sueño, mejo-
rando de esta manera la calidad de la vida de las mujeres sinto-
máticas. La utilidad de este tratamiento ha sido demostrada en
numerosos estudios clínicos comparativos y con asignación al
azar (RCT) (Nelson, 2004). Maclennan et al. (2004) llevaron
a cabo la revisión sistemática de 24 RCT que comprendían a
3 329 mujeres con bochornos moderados a intensos. Estos in-
vestigadores observaron que la hormonoterapia reduce la fre-
cuencia de los bochornos alrededor de 75% más que el placebo.
También reducen considerablemente la intensidad de los sínto-
2/10/09 8:47:12 PM
 496 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

mas vasomotores. Asimismo, en el estudio PEPI todos los gru-
pos con tratamiento tuvieron mayor eficacia que el placebo para
reducir los síntomas vasomotores. No se observaron diferencias
significativas entre los diversos esquemas hormonales (Greenda-
SECCIÓN 2
nes dedicadas a la menopausia hace referencia a la frase “mantra”
para reafirmar su seguridad. Para el tratamiento de los síntomas
vasomotores, la FDA ha aprobado todas las presentaciones orales
de estrógenos, la mayor parte de los parches, un gel tópico y un

le, 1998). producto de aplicación intravaginal. Sin embargo, el parche con

Estrógenos aprobados para los síntomas vasomoto-
res. Los estrógenos se pueden administrar por vía oral, paren-
teral, tópica o transdérmica con efectos similares (cuadro 22-2).
Dentro de cada grupo existen diversas presentaciones. Se reco-
mienda el tratamiento continuo con estrógenos, si bien es posi-
ble cambiar la dosis y vía de administración según la preferencia
de cada paciente. En Estados Unidos, los más favorecidos son
los estrógenos administrados por vía oral. Los parches transdér-
micos omiten el efecto de primer paso en el hígado y ofrecen la
conveniencia de una administración menos frecuente (una o dos
veces por semana). No se conoce la menor dosis y la duración
efectiva del tratamiento, pero la mayor parte de las organizacio-
dosis reducidas de estrógenos aún no ha sido aprobado para esta
indicación.
Progestágenos. Los progestágenos aislados también son efi-
caces para el tratamiento de los bochornos en las mujeres en las
que existe alguna contraindicación para administrar estrógenos,
como sucede cuando existen antecedentes de tromboembolias
venosas o cáncer mamario. Sin embargo, su administración se
ve limitada por alguno de sus efectos adversos como hemorragia
vaginal y aumento de peso (cuadro 22-2).
Además de reducir ligeramente los bochornos, los progestáge-
nos utilizados en la hormonoterapia combinada ofrecen un solo
beneficio adicional: protegen contra la hiperplasia endometrial

CUADRO 22-2. Preparaciones con estrógenos y progestágenos utilizadas para el tratamiento de los síntomas vasomotores
de la menopausia
Preparación Nombre genérico Dosificación (mg)
Estrógenoa
Oral Estrógenos conjugados 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25
17β estradiol 0.5, 1.0, 2.0
Transdérmico 17β estradiol 0.025, 0.05, 0.075, 0.1
(el parche se aplica dos veces por semana)
0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1
(el parche se aplica dos veces por semana)
Vaginal Acetato de estradiol 0.05, 0.1 (se inserta cada 90 días)
Progestágeno
Oral MPA 2.5, 5.0, 10.0
Progesterona micronizada 100, 200 (en aceite de cacahuate)
Vaginal Progesterona 45
Preparaciones combinadas
Secuencial oralb Estrógenos conjugados 0.625 de estrógenos conjugados + 5.0
y MPA de MPA
Continuo oralc Estrógenos conjugados 0.625 de estrógenos conjugados + 2.5
y MPA o 5.0 de MPA; 0.45 de estrógenos
conjugados + 2.5 de MPA; o 0.3 o 0.45
de estrógenos conjugados + 1.5 de MPA
Continuo transdérmicoc 17α estradiol, acetato 1.0 de estradiol + 0.5 de noretindrona
de noretindrona
17α estradiol, 0.045 de estradiol + 0.015 de levonorgestrel
levonorgestrel (el parche se aplica cada semana)
17α estradiol, acetato 0.05 de estradiol más 0.14 o 0.25
de noretindrona de noretindrona (el parche se aplica dos
veces por semana)

MPA = acetato de medroxiprogesterona.

a
La hormonoterapia puede causar hemorragia uterina, hipersensibilidad mamaria y cefalea. Las dosis de estrógenos que equivalen desde
el punto de vista biológico son las siguientes: 0.625 mg de estrógenos conjugados; 1.0 mg de 17β estradiol y 0.05 mg de acetato de
estradiol.
b
Las primeras 14 píldoras contienen estrógenos y las siguientes (15 a 28) estrógenos con un progestágeno.
c
Cada píldora o parche contiene estrógenos y progesterona.
d
El anillo vaginal de acetato de estradiol genera una concentración elevada de estrógenos, por lo que en las mujeres con útero se debe
administrar algún progestágeno.
De Grady, 2006, con autorización.

Williams-22.indd 496 2/10/09 8:47:12 PM


y el cáncer causado por estrógenos en las mujeres con útero. En
los estudios clínicos se ha demostrado que los progestágenos no
aumentan los beneficios de los estrógenos en el hueso. Además,
algunas veces los progestágenos atenúan los efectos beneficiosos
de los estrógenos sobre los lípidos y la circulación.
Hormonas “bioidénticas”. Algunas mujeres, como reacción
a la cobertura de los medios de la WHI, han llegado a creer que
los estrógenos convencionales constituyen un peligro. Resulta
irónico observar que saben más sobre los riesgos y beneficios ab-
solutos de la hormonoterapia que sobre cualquier otro tipo de
medicamento en el mercado.
Han disminuido las prescripciones de estrógenos y progeste-
rona, pero el uso de hormonas “bioidénticas” ha aumentado con-
siderablemente. La prensa y los libros de autoayuda hormonal
están llenos de información que sugiere que las hormonas bio-
idénticas ofrecen el alivio que las mujeres necesitan con menos
riesgos. Sin embargo, la información actual no apoya la informa-
ción contenida en la publicidad de estos productos. Específica-
mente, la FDA afirmó: “en los estudios clínicos de la WHI, no
se estudiaron otras dosis de CEE y MPA ni otras combinaciones
ni esquemas de dosificación de estrógenos y progestágenos y, en
ausencia de información comparable, se debe suponer que estos
riesgos son similares”. Por lo tanto, no se puede suponer que estas
hormonas son más seguras que los estrógenos o progestágenos
convencionales.
Medicamentos que actúan sobre el sistema
nervioso central utilizados para los síntomas
vasomotores
En la actualidad, la FDA no ha aprobado ningún tratamiento no
hormonal para los bochornos y tampoco existen estudios a largo
plazo. Sin embargo, se han utilizado diversas sustancias y trata-
mientos y además se han publicado los resultados de estudios
clínicos a corto plazo (cuadro 22-3). Estos productos constituyen
una opción para las mujeres que se niegan a recibir hormonote-
rapia o en las que están contraindicados los estrógenos. Sin em-
bargo, en muchas mujeres, los efectos colaterales o la ineficacia
de estos fármacos comparados con la hormonoterapia limitan su
uso sistemático para esta indicación.
Inhibidores de la recaptación de serotonina. En tres estu-
dios clínicos comparativos y con asignación al azar con los anti-
depresivos venlafaxina, fluoxetina y paroxetina se observó cierta
mejoría de los bochornos en las pacientes que recibieron trata-
miento en comparación con las que recibieron placebo. Loprinzi
CUADRO 22-3. Medicamentos no hormonales utilizados como tratamiento de los síntomas vasomotores
Con receta
SSRI (cuadro 13-14, p. 302)
Venlafaxina
Fluoxetina
Paroxetina
Clonidina
Gabapentina
Mirtazapina
Trazodona
SSRI = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Williams-22.indd 497
La mujer madura 497
et al. llevaron a cabo un estudio doble ciego, comparativo y con
asignación al azar (2000) en el que se observó que la venlafaxina
XR reduce los bochornos 37% a una dosis de 37.5 mg diarios,
CAPÍTULO 22
61% a 75 mg diarios y 61% a 150 mg diarios. Las mujeres que
recibieron placebo advirtieron una reducción de 27% de los bo-
chornos. En 2002, Loprinzi et al. estudiaron los efectos de 20 mg
diarios de fluoxetina sobre los bochornos. Encontraron que las
mujeres que recibieron inhibidores específicos de la recaptación
de serotonina (SSRI) advirtieron 1.5 menos eventos vasomotores
que las que recibieron placebo. Por último, en un estudio clínico de
seis semanas, Stearns et al. (2003) valoraron la administración
de 12.5 mg diarios y de 25 mg diarios de paroxetina CR com-
parándola con placebo. Con ambas dosificaciones, la paroxetina
tuvo como resultado tres bochornos diarios contra 1.8 bochornos
diarios con placebo. Es importante equiparar los beneficios de los
SSRI con los efectos colaterales, que comprenden náuseas, dia-
rrea, cefalea, insomnio, nerviosismo, fatiga y disfunción sexual.
Clonidina. La clonidina es un agonista de los receptores adre-
nérgicos-α2 de acción central que ha sido eficaz en varios estu-
dios clínicos. Nagamani et al. (1987) valoraron la administración
transdérmica de 0.1 mg diarios de clonidina en un estudio clíni-
co de ocho semanas. Observaron que 12 de las 15 mujeres admi-
tieron cierta reducción de los síntomas vasomotores contra cinco
de las 14 que recibieron placebo. No obstante, su aplicación es
limitada por la presencia de hipotensión, xerostomía, mareo, es-
treñimiento y sedación. En muchas mujeres las dosis reducidas
de clonidina son poco eficaces y, por lo tanto, con frecuencia se
necesitan dosis mayores que al mismo tiempo incrementan sus
efectos colaterales.
Gabapentina. La gabapentina es similar desde el punto de vis-
ta estructural al neurotransmisor ácido γ-aminobutírico (GABA)
pero su mecanismo exacto de acción se desconoce. La gabapen-
tina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de convul-
siones y el dolor neuropático. No obstante, se utiliza para mu-
chos otros trastornos neurológicos.
En 2003, Guttuso et al. valoraron la administración de 900
mg diarios de gabapentina para el tratamiento de los síntomas
vasomotores. Observaron una reducción de 45% en la frecuencia
de los bochornos contra 29% en las mujeres que recibieron pla-
cebo. Los efectos adversos fueron mareo y somnolencia. Por otro
lado, Reddy et al. (2006) realizaron un estudio clínico compara-
tivo, doble ciego y con asignación al azar en el que 60 mujeres
posmenopáusicas recibieron 2 400 mg diarios de gabapentina;
0.625 mg diarios de estrógenos conjugados orales o placebo du-
Sin receta
Cohosh negro
Dong quai
Isoflavonas de clavo rojo
Isoflavonas de soya
Vitamina E
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 498 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
rante 12 semanas. La reducción de los bochornos tanto con es-
trógenos (72%) como con gabapentina (71%) fue mucho mayor
que la del placebo (54%). Sin embargo, 25% de las mujeres que
recibió gabapentina padeció de cefalea, mareo y desorientación.
SECCIÓN 2
Alfametildopa. Se ha demostrado que el antihipertensivo alfa-
metildopa a dosis de 500 a 1 000 mg diarios es eficaz como place-
bo para el tratamiento de los síntomas vasomotores. No obstante,
en los estudios realizados para valorar su eficacia, los efectos cola-
terales comprenden mareo, náusea, fatiga y xerostomía (Fugate,
2004). En vista de sus efectos colaterales considerables y de la
mejoría mínima de los síntomas vasomotores, la North American
Menopause Society (2004) en la actualidad no recomienda admi-
nistrar este fármaco para esta indicación.
Belergal. Es un sedante combinado que contiene fenobarbital,
tartrato de ergotamina y alcaloides de belladona (Loprinzi, 2005).
En diversos estudios con asignación al azar y doble ciego se ha
observado que este fármaco mejora o carece de efectos sobre los
síntomas vasomotores. Además en estos estudios, más de 30% de
las pacientes que participaron se retiró por falta de eficacia o por
los efectos colaterales del tratamiento. Algunos de estos efectos
colaterales fueron xerostomía, mareo, eritema cutáneo y sopor.
Además, los barbitúricos causan adicción y no se recomiendan
para uso prolongado. Por su eficacia limitada y efectos colaterales
considerables, la North American Menopause Society (2004) no
recomienda utilizarlo para esta indicación.
Medicina complementaria y alternativa
Se calcula que en 2005 el gasto por concepto de tratamientos al-
ternativos fue cercano a 30 mil millones de dólares, cifra superior
a la de los servicios médicos en ese mismo año. En 2004, 34%
de los adultos en Estados Unidos utilizaba alguna medicina com-
plementaria o alternativa (CAM). En 2002, 49% de las mujeres
en Estados Unidos y Canadá utilizaba la CAM y al parecer la
tendencia está aumentando (Newton, 2002).
Fitoestrógenos. Los fitoestrógenos (isoflavonas) son compues-
tos derivados de plantas que se unen a los receptores estrogénicos
y poseen propiedades tanto agonistas como antagonistas de los
estrógenos. Existen en los productos de soya y el clavo rojo. En
los estudios pequeños en los que se ha valorado su eficacia en el
tratamiento de los síntomas vasomotores se ha encontrado que
son eficaces o bien los resultados son mixtos (Krebs, 2004).
Productos de soya. El mecanismo de acción de la soya y las iso-
flavonas de la alimentación aún no se conoce en su totalidad, pero
al parecer se unen a los receptores estrogénicos. Es por esta razón
que no se debe suponer que estos complementos alimentarios son
seguros en las mujeres con cáncer dependiente de estrógenos.
Para el tratamiento de los bochornos, la información que apo-
ya la eficacia de la isoflavona es mixta. Albertazzi et al. (1998)
proporcionaron un complemento puro de soya que contenía 40
mg de proteínas y 76 mg de isoflavonas. En las mujeres que uti-
lizaron estos complementos se observó una reducción de 45%
de los síntomas vasomotores contra 30% en las mujeres que re-
cibieron placebo. Cheng et al. (2007) administraron 60 mg de
isoflavonas o placebo durante tres meses a mujeres sintomáticas.
Observaron que el tratamiento con isoflavonas reduce 57% los
bochornos. Por el contrario, en un estudio clínico doble ciego
con mujeres que sobrevivieron al cáncer mamario, Quella et al.
Williams-22.indd 498
(2000) no encontraron diferencia en cuanto a los síntomas vaso-
motores entre las mujeres que recibieron diariamente tabletas de
soya con 150 mg de isoflavonas y las que recibieron placebo.
Los efectos de la proteína de soya encontrada en diversas pre-
paraciones alimenticias no son bioequivalentes. Incluso los ali-
mentos con soya no constituyen fuentes confiables de isoflavonas
con actividad biológica. Por ejemplo, la preparación con alcohol
que a menudo se utiliza en la elaboración del tofu y la leche de
soya elimina las formas con actividad biológica, que son las iso-
flavonas aglicónicas. Por lo tanto, los fabricantes de productos
con soya ahora anotan en la etiqueta de su producto la cantidad
y tipo de isoflavonas encontradas en el alimento.
Linaza. La linaza o el aceite de linaza (Linux usitatissimum) con-
tiene abundante ácido linolénico α, variedad de ácido graso ome-
ga 3. Se dice que la linaza reduce la inflamación, el recambio óseo,
las cardiopatías, cáncer, diabetes y la concentración de colesterol.
Se supone que en la mujer perimenopáusica también protege
contra el cáncer mamario, bochornos y labilidad emocional. Sin
embargo, la información sobre la eficacia de la linaza en el tra-
tamiento de los bochornos es muy limitada. Lewis et al. (2006)
llevaron a cabo un estudio clínico comparativo con asignación
al azar y doble ciego en el que 87 mujeres se dividieron en tres
grupos y consumieron diariamente panquecitos con soya, linaza
o trigo. En su estudio no se observaron diferencias significativas
en cuanto a los síntomas vasomotores entre los tres grupos. Por
el contrario, Lemay et al. (2002) concluyeron que 40 g de linaza
son tan eficaces como 0.625 mg de CEE para el tratamiento de
los síntomas menopáusicos leves en un estudio cruzado y con
asignación al azar que comparó ambos tratamientos.
Clavo rojo. Trifolium pratense pertenece a la familia de las legu-
minosas. Contiene cuando menos cuatro isoflavonas estrogénicas
y, por lo tanto, se comercializa como fuente de fitoestrógenos.
Sin embargo, en diversos estudios no ha sido posible demostrar
que tenga algún efecto mayor que el placebo en el tratamiento de
los síntomas menopaúsicos (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2004; Nelson, 2004). Por ejemplo, en un estudio
clínico comparativo con asignación al azar de 252 mujeres en las
que se estudió la frecuencia de los bochornos con la administra-
ción de extracto de isoflavona de clavo rojo y placebo durante 12
semanas. No se encontraron cambios significativos en cuanto a la
frecuencia de los bochornos entre ambos grupos (Tice, 2003).
Dong Quai. También llamado don kwai, dang gui y tang kuei,
es un medicamento herbolario chino que se deriva de la raíz de
Angelica sinensis y es la hierba china que se prescribe con más
frecuencia para los “problemas femeninos”. En la medicina tradi-
cional china (TCM), se supone que el dong quai regula y equi-
libra el ciclo menstrual, refuerza al útero y enriquece la sangre.
También se dice que tiene actividad estrogénica. La mayoría de
los médicos que practican la medicina herbolaria concuerda en
que está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
En 1997, Hirata et al. llevaron a cabo en el hospital Kaiser Per-
manente un estudio clínico comparativo, doble ciego, utilizando
una dosis diaria de dong quai de 4.5 g en comparación con placebo.
Ambos grupos manifestaron reducción de 25% de los bochornos.
Los críticos del estudio observaron que la dosis de dong quai era
menor que la que se suele usar en la TCM y que el dong quai nunca
se utiliza de manera aislada. Sin embargo, no es posible comprobar
sus efectos beneficiosos con base en la evidencia disponible.
2/10/09 8:47:13 PM

El dong quai es potencialmente nocivo. Contiene numerosos
derivados cumarínicos que pueden provocar hemorragia excesiva
o interactuar con otros anticoagulantes. Además, contiene psora-
lenos y genera fotosensibilidad, lo que despierta la posibilidad de
cáncer de la piel por la luz solar.
Cohosh negro. Se cree que la raíz de la hierba Cimifuga racemo-
sa también posee propiedades estrogénicas, aunque su mecanis-
mo de acción se desconoce. En un estudio clínico comparativo
y con asignación al azar de 85 mujeres, no redujo la frecuencia
de los síntomas vasomotores comparado con el placebo (Krebs,
2004). Se le conocen pocos efectos colaterales, pero también se
desconoce su seguridad a largo plazo. A la fecha se están llevando
a cabo dos grandes estudios patrocinados por el NIH con clavo
rojo y cohosh negro (www.clinicaltrials.gov.).
Fitoprogestágenos
Se dice que los extractos, óvulos y cremas derivados del camote
son sustitutos de la progesterona y a menudo se comercializan
como una fuente natural de deshidroepiandrosterona (DHEA).
Los esteroles de la planta se utilizan como precursores en la bio-
síntesis de progesterona, DHEA y otros esteroides, pero carecen
de actividad biológica inherente. De manera específica, se dice
que el esterol de la planta dioscorea se convierte en progesterona
dentro del cuerpo y alivia el “dominio estrogénico”. También se
dice que los extractos de camote son eficaces para los cólicos ute-
rinos. Sin embargo, no existe una vía bioquímica en el ser huma-
no para convertir la dioscorea en progesterona o DHEA in vivo.
Por el contrario, el extracto de camote mexicano es estrogéni-
co, puesto que contiene abundante diosgenina, sustancia similar
a los estrógenos encontrada en las plantas. Esta especie de camote
tiene algunos efectos estrogénicos, pero sólo si se consumen gran-
des cantidades de camote crudo. El camote que se vende en las
tiendas no suele ser de la variedad que contiene grandes cantida-
des de dioscorea o diosgenina.
Por la falta de biodisponibilidad, las hormonas del camote sil-
vestre mexicano, no deben ser eficaces. Los extractos de camote
silvestre no son estrogénicos ni progestacionales y, aunque muchos
productos que contienen extractos de camote carecen de camote
en sí, algunos tienen cierta relación con la progesterona o la me-
droxiprogesterona. Su consumo oral no eleva la concentración sé-
rica. Tampoco existen datos publicados demostrando la eficacia de
la crema de camote silvestre para los síntomas posmenopáusicos.
Vitamina E. En 125 mujeres con antecedente de cáncer ma-
mario la vitamina E redujo 25% los bochornos contra 22% con
placebo, lo que corresponde a reducir un bochorno por persona
por día (Barton, 1998).
Cambios ambientales y en el estilo de vida
Las actividades destinadas a reducir la temperatura corporal cen-
tral como el uso de un abanico, vestirse en capas y bañarse con
agua fría alivian temporalmente la diaforesis nocturna y los bo-
chornos. Asimismo, las técnicas de relajación como la respiración
pausada disminuyen los síntomas. También la meditación, el de-
jar de fumar y bajar de peso son útiles, al igual que el consumo
de alimentos y bebidas fríos.
Se ha demostrado que los tratamientos basados en la interacción
y relajación de la mente y cuerpo para el tratamiento de síntomas
menopáusicos reducen la frecuencia de los bochornos. Irvin et al.
(1996) asignaron al azar a tres grupos de mujeres menopáusicas para
Williams-22.indd 499
La mujer madura 499
que se sometieran a relajación, lectura o un grupo testigo. Las muje-
res sometidas a relajación mostraron una reducción considerable en
la intensidad de los bochornos, estrés, tensión y depresión en com-
CAPÍTULO 22
paración con el grupo testigo, en el que no se observaron cambios.
Freedman y Woodward (1992), valoraron además a varias mujeres
con bochornos frecuentes que se sometieron a respiración pausada,
relajación muscular y biorretroalimentación con placebo. En el grupo
sometido a respiración pausada se observó una reducción considera-
ble de la frecuencia de los bochornos, si bien en el grupo de relajación
muscular y biorretroalimentación no se observó mejoría. El supuesto
mecanismo de acción es la disminución del tono simpático central.
■ Tratamiento de la osteoporosis
Indicaciones terapéuticas
El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es pre-
venir las fracturas en las mujeres con una densidad mineral ósea
(BMD) reducida o a las que tienen otros factores de riesgo para
sufrir fracturas (fig. 22-1). Así, el tratamiento intenta estabilizar
o aumentar la BMD. Las acciones terapéuticas son cambios en el
estilo de vida y a menudo tratamiento farmacológico.
Diversas organizaciones ofrecen normas para el tratamiento
farmacológico (cuadro 22-4). La National Osteoporosis Founda-
tion (NOF) y la American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE) sostienen que se debe contemplar la posibilidad de admi-
nistrar tratamiento farmacológico a toda mujer posmenopáusica
con una calificación T menor de −2.0 sin otros factores de riesgo o
para aquellas con una calificación T menor de −1.5 si cuenta con
otros factores de riesgo (cuadro 21-6, p. 480). Asimismo, según las
normas de NOF, se debe administrar tratamiento para reducir el
riesgo de fracturas en las mujeres con antecedente de fractura verte-
bral o de cadera. Por otro lado, la North American Menopause Society
(NAMS) recomienda iniciar el tratamiento para: 1) toda mujer pos-
menopáusica con una calificación T de cadera o columna menor de
−2.5, 2) las mujeres con una fractura vertebral osteoporótica y 3)
las mujeres posmenopáusicas con una calificación T de cadera o co-
lumna de −2.0 a −2.5 y con otros factores de riesgo de fracturas.
Consideraciones farmacológicas
El objetivo de los fármacos que se prescriben para prevenir frac-
turas es restablecer y equilibrar la remodelación ósea al reducir
la resorción o estimular la formación de hueso. Sin embargo, el
aumento de la BMD con las acciones terapéuticas varía según la
composición del hueso. Los tratamientos que previenen la resor-
ción ósea actúan con mayor rapidez sobre el hueso esponjoso y
un recambio más rápido, como el de las vértebras. Por el contra-
rio, el efecto del tratamiento médico en la cadera es más lento
puesto que la cadera está formada aproximadamente de 50% de
hueso esponjoso y 50% de hueso cortical (fig. 21-7, p. 477).
Las opciones terapéuticas son hormonoterapia para prevenir la
osteoporosis y bisfosfonatos, así como moduladores selectivos de los
receptores estrogénicos (SERM) para prevención y tratamiento. Asi-
mismo, ya se aprobó el uso de calcitonina y parathormona humana
recombinante inyectable para el tratamiento. De éstas, la PTH es el
primer fármaco aprobado por la FDA que funciona estimulando la
formación ósea en lugar de reducir la velocidad de su resorción.
Hormonoterapia
Reemplazo de estrógenos y progesterona. Conforme la
concentración de estrógenos desciende, la velocidad de remode-
2/10/09 8:47:13 PM
 500 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓN 2
FIGURA 22-1. Microfotografías electrónicas del tejido obtenido de una biopsia de cresta iliaca. La arquitectura ósea es normal en la
biopsia en una mujer con densidad mineral ósea normal (izquierda). En la biopsia de una mujer con osteoporosis, la arquitectura ósea se
ha deteriorado (derecha). (De Dempster, 1986, con autorización.)
lación ósea aumenta principalmente a expensas de la resorción
ósea. Los resultados de más de 50 estudios clínicos comparati-
vos y con asignación al azar demuestran que la hormonoterapia
reduce la velocidad de la resorción ósea al incrementar la BMD
(North American Menopause Society, 2002). La WHI demostró
que el tratamiento con estrógenos y progesterona previene las
fracturas vertebrales en las mujeres posmenopáusicas sin osteo-
porosis (The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004).
Este es el primer estudio que demuestra que los fármacos contra
la resorción reducen la frecuencia de la fractura de cadera.
Por desgracia, este efecto preventivo se pierde rápidamente
una vez que se suspende la hormonoterapia (Barrett-Connor,
2003). Las mujeres que participaron en el National Osteoporosis
Risk Assessment (NORA) Trial y que suspendieron el tratamien-
to con estrógenos dentro de los cinco años previos al estudio,
tuvieron un riesgo mucho mayor de sufrir fractura de cadera en
comparación con las mujeres que nunca recibieron estrógenos
(cociente de posibilidades 1.69; IC 95%, 1.08 a 2.66).
Moduladores selectivos de los receptores estrogéni-
cos. Estos fármacos que se administran por vía oral son com-
puestos no hormonales que se fijan al receptor estrogénico pero
inducen una respuesta estrogénica distinta en los diversos tejidos.
Por ejemplo, el raloxifeno es el único modulador selectivo de los
receptores estrogénicos (SERM) aprobado para la prevención y el
tratamiento de la osteoporosis. Activa a los receptores estrogéni-
cos en el hueso pero no activa a los de la mama o el útero.
CUADRO 22-4. Umbrales para iniciar el tratamiento farmacológico para prevenir fracturas óseas
Sin riesgo (calificación T)
NOF <– 2.0
AACE <– 2.0
NAMS ≤– 2.5
AACE = American Association of Clinical Endocrinologists; N/A = no aplicable; NAMS = North American Menopause Society; NOF =
National Osteoporosis Foundation.
Williams-22.indd 500
El raloxifeno es más útil para la prevención y tratamiento de las
fracturas vertebrales. Por ejemplo, en el estudio Multiple Outcomes
of Raloxifene Evaluation (MORE), en el que participaron 7 705
mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, el raloxifeno previ-
no las fracturas vertebrales. Los efectos beneficiosos de los 60 mg
diarios de raloxifeno aparecieron con rapidez; el riesgo de padecer
fracturas vertebrales clínicas disminuyó 68% después del primer
año de tratamiento. Además, este efecto se mantuvo durante un in-
tervalo prolongado. Cuatro años después del tratamiento, la dosis
diaria de 60 mg redujo las fracturas en 36% y con 120 mg diarios
la reducción fue de 43% (Delmas, 2002; Ettinger, 1999). Sin em-
bargo, en el estudio MORE, Ettinger informó que al comparar el
tratamiento con raloxifeno no se observó una reducción significati-
va en el riesgo de fracturas no vertebrales a los tres y cuatro años.
Además de sus efectos óseos, el raloxifeno protege contra el
cáncer mamario, lo que se infiere por las observaciones de diversos
estudios clínicos (Barrett-Connor, 2006). En el estudio MORE
se utilizó la frecuencia del cáncer mamario como criterio de va-
loración secundario. Los investigadores observaron que el raloxi-
feno reduce 65% el riesgo relativo de padecer todos los cánceres
mamarios. En cuanto a cada subtipo de cáncer mamario, observó
reducción de 90% para los cánceres con receptores estrogénicos
positivos y una reducción de 12% para los cánceres mamarios
con receptores estrogénicos negativos, así como una reducción de
76% del riesgo relativo de padecer cáncer mamario invasor.
Probablemente el perfil de riesgo cardiovascular del raloxifeno
no es tan elevado como el de los estrógenos. En un análisis ulte-
Con riesgo (calificación T) Fractura previa
<– 1.5 Iniciar tratamiento
<– 1.5 N/A
– 2.0 a – 2.5 Iniciar tratamiento
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 La mujer madura 501

rior del estudio MORE, el tratamiento con raloxifeno durante Bisfosfonatos. En la actualidad existen tres bisfosfonatos:
cuatro años no produjo efectos cardiovasculares adversos en el alendronato, risendronato e ibandronato (cuadro 22-5). Exis-
grupo. Por el contrario, redujo en 40% la frecuencia de eventos te un cuarto bisfosfonato, zoledronato, que es potente y ha

cardiovasculares en el subgrupo de mujeres con riesgo cardiovas-
cular elevado (Barrett-Connor, 2002).
Uno de los efectos colaterales del raloxifeno son los bochor-
nos, pero su frecuencia es reducida (Cohen, 2000). Además, la
administración diaria de 60 mg de raloxifeno durante cuatro
años aumentó el riesgo de eventos tromboembólicos (RR 1.78,
IC 95%, 0.99 a 3.19). En un estudio, el riesgo relativo de cual-
quier dosis de raloxifeno fue de 2.76 para trombosis venosa pro-
funda, 2.76 para embolia pulmonar y 0.50 para trombosis de la
vena retiniana (Delmas, 2002).
Fármacos no hormonales contra la resorción
En la actualidad existen dos tipos principales de fármacos no
hormonales: 1) los que actúan básicamente al inhibir la resor-
ción, llamados antirresortivos y 2) los que actúan al incrementar
la formación ósea, llamados anabólicos. La mayor parte de los
medicamentos con actividad ósea disponibles a la fecha en Es-
tados Unidos inhibe la resorción ósea. Los estrógenos, SERM,
bisfosfonatos, calcitonina y vitamina D poseen propiedades an-
tirresortivas. Se ha demostrado que todos ellos detienen la pérdi-
da de hueso y la mayor parte incrementa la BMD.
CAPÍTULO 22
sido aprobado para su administración intravenosa en el trata-
miento de la hipercalciemia por cáncer. En la actualidad se está
realizando un estudio clínico de fase tres para el tratamiento
de la osteoporosis posmenopáusica administrándolo en solu-
ción intravenosa anual (Colon-Emeric, 2004; Lambrinoudaki,
2006).
La biodisponibilidad de los bisfosfonatos es reducida, por lo
que se deben ingerir con el estómago vacío y suficiente agua
para que se disuelvan y absorban. En general, tienen un perfil de
seguridad bastante favorable y el índice de efectos secundarios
es similar al del placebo (Black, 1996; Harris, 1999). No obs-
tante, algunas veces provoca molestias digestivas, inflamación,
úlceras y hemorragias (Lanza, 2000). Por lo tanto, es importante
reforzar las instrucciones en cada paciente para que el medica-
mento llegue al estómago de manera adecuada y disminuya el
riesgo de irritación esofágica. En primer lugar, los bisfosfonatos
se deben tomar en la mañana con un vaso de agua. Durante los
siguientes 30 minutos no deben consumir otros alimentos ni
bebidas. Por último, la mujer debe permanecer erecta (sentada
o de pie) cuando menos durante 30 minutos después de ingerir
el fármaco.

CUADRO 22-5. Fármacos aprobados en Estados Unidos para el tratamiento de la osteoporosis

Fármacos Dosificación Indicaciones aprobadas por la FDA
Bisfosfonatos
Risendronato 5 mg diarios por vía oral Prevención o tratamiento de la osteoporosis
35 mg semanales por vía oral posmenopáusica
5 mg diarios por vía oral Tratamiento de la osteoporosis por glucocorticoides
Alendronato 5 mg diarios por vía oral Prevención de la osteoporosis posmenopáusica
35 mg semanales por vía oral
10 mg diarios por vía oral Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica
70 mg diarios por vía oral
5 mg diarios por vía oral (10 mg Tratamiento de la osteoporosis por glucocorticoides
diarios por vía oral en las
mujeres posmenopáusicas
que no reciben estrógenos)
Ibandronato 2.5 mg diarios por vía oral Prevención o tratamiento de la osteoporosis
150 mg mensuales por vía oral posmenopáusica
Hormonas
Estrógenos conjugados de equino 0.625 mg diarios por vía oral Prevención de la osteoporosis posmenopáusica
Diversas preparaciones con estrógenos Véase el cuadro 22-2 Prevención de la osteoporosis posmenopáusica
PTH humana recombinante
Teriparatida 20 μg SC diario Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica
SERM
Raloxifeno 60 mg diarios por vía oral Prevención o tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica
Calcitonina de salmón 200 UI intranasal diarias Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica
(alternando narinas)
100 unidades SC o IM cada
tercer día

FDA = Food and Drug Administration; IM = intramuscular; PTH = parathormona; SC = subcutánea; SERM = modulador selectivo de los
receptores estrogénicos.
Modificado de Zizic, 2004, con autorización.

Williams-22.indd 501 2/10/09 8:47:15 PM

 502 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

Además de sus efectos sobre el aparato digestivo, recientemen-
te el empleo de bisfosfonatos se ha vinculado con osteonecrosis
de mandíbula (ONJ), en especial después de una extracción den-
tal (Marx, 2003; Srinivasan, 2007). Por fortuna esta complica-
SECCIÓN 2
que el alendronato reduce el riesgo de fracturas vertebrales en las
mujeres posmenopáusicas con BMD reducida u osteoporosis, ya
sea con o sin fracturas vertebrales previas (cuadro 22-6) (Black,
1996). Además, el alendronato reduce el riesgo de fracturas no

ción es rara con los bisfosfonatos orales (Ruggiero, 2004). Por lo
general la ONJ se observa cuando se administra zoledronato por
vía intravenosa ante una osteopatía por cáncer (Woo, 2006).
Alendronato. Este bisfosfonato ya ha sido aprobado para el
tratamiento y prevención de la osteoporosis. Se ha demostrado
vertebrales en las mujeres con osteoporosis. Entre las mujeres con
osteoporosis que participaron en el Fracture Intervention Trial
(FIT), el riesgo de fracturas no vertebrales se redujo a los 24 me-
ses. Además, los efectos del alendronato son sostenidos. Por ejem-
plo, las mujeres que recibieron alendronato durante cinco años y
luego lo suspendieron durante cinco años, mostraron un índice

CUADRO 22-6. Resumen de los principales estudios clínicos sobre bisfosfonatos en mujeres con osteoporosis posmenopáusica
Reducción relativa del riesgo de fracturarse
Criterios de inclusión (número con tratamiento activo y placebo
Estudio clínico de pacientes en el estudio clínico) Dosificación Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales
Risedronato
VERT Dos o más fracturas vertebrales 5 mg diarios Reducción de 65% NR
o una fractura vertebral y una después de 1 año
calificación T de −2.0 o menos (p <0.001)
(2 458) Reducción de 41% Reducción de 39%
después de 3 años después de 3 años
(p = 0.003) (p = 0.02)
VERT Dos o más fracturas vertebrales 5 mg diarios Reducción de 61% NR
(1 226) después de 1 año
(p = 0.001)
Reducción de 49% Reducción de 33%
después de 3 años después de 3 años
(p <0.001) (p = 0.06)
HIP Osteoporosis o uno o más factores 2.5 y 5 mg NR Reducción de 20%
de riesgo para padecer osteoporosis diarios después de 3 años
(9 331) (p = 0.03)
Alendronato
FIT Disminución de la BMD de cuello 5 mg diarios Reducción de 44% Reducción de 12%
femoral (4 432) durante 2 años, después de 4 años después de 4 años
seguidos por (p = 0.001) (p = 0.13)
10 mg diarios
durante 2 años
FIT Disminución de la BMD de cuello 5 mg diarios Reducción de 47% Reducción de 20%
femoral y una o más fracturas durante 2 años, después de 3 años después de 3 años
vertebrales clínicas (2 027) seguidos por (p <0.001) (p = 0.063)
10 mg
diarios durante
un año
Alendronato Osteoporosis (994) 5 o 10 mg Reducción de 48% Reducción de 21%
Estudio diarios después de 3 años, después de
en fase III sobre durante con base en toda 3 años (valores
el tratamiento 3 años la información de p no reportados;
de osteoporosis 20 mg diarios acumulada no significativos)
durante (p = 0.03)
2 años,
seguidos
de 5 mg
diarios durante
un año
BMD = densidad mineral ósea; FIT = Fracture Intervention Trial; HIP = Hip Intervention Program; NR = no reportado; VERT = Vertebral
Efficacy with Risedronate Therapy.
Adaptado de Zizic (2004), con autorización.

Williams-22.indd 502 2/10/09 8:47:15 PM


similar de fracturas no vertebrales al de las mujeres que utilizaron
el fármaco durante 10 años (Black, 2006; Bone, 2004).
Risedronato. Este bisfosfonato es eficaz para la prevención y
tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. La información
que mejor apoya su eficacia proviene de los estudios clínicos Ver-
tebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT), realizado en va-
rios países, incluido Estados Unidos. En el estudio multinacional
VERT, Reginster et al. (2000) demostraron que el risedronato
reduce 61% el riesgo de padecer nuevas fracturas vertebrales a un
año y 49% a tres años. Además, en ambos estudios VERT se ob-
servó una reducción considerable de las fracturas vertebrales des-
de seis meses después de iniciado el tratamiento (Roux, 2004).
En dos extensiones de estos estudios, se ha obtenido evidencia
de su eficacia sostenida. La prolongación del tratamiento con ri-
sedronato durante otros dos años (5 años en total) en el estudio
multinacional VERT redujo 59% las fracturas vertebrales nuevas
en comparación con placebo.
Ibandronato. Este bisfosfonato moderno ha sido aprobado
para la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáu-
sica. Es un fármaco efectivo y la información del Oral Ibandro-
nate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial en América del Norte y
Europa (BONE) demuestra que la administración diaria de iban-
dronato reduce el riesgo de fracturas vertebrales en 62% (Ches-
nut, 2004). Con el fin de mejorar su aceptación, este fármaco se
estudió administrándolo una sola vez al mes. El ibandronato oral
una vez al mes es cuando menos tan eficaz y bien tolerado como
el tratamiento diario (Miller, 2005; Reginster, 2006). Además,
quizá su administración mensual es más conveniente y por lo
tanto facilita su aceptación.
Calcitonina. La calcitonina es una hormona polipeptídica que
reduce la velocidad de la absorción ósea al inhibir la actividad de
los receptores en los osteoclastos. La calcitonina es una proteína,
por lo que se digiere cuando se administra por vía oral. Es por
esta razón que se administra en forma de inyección o aerosol
nasal (cuadro 22-5). En las mujeres posmenopáusicas con osteo-
porosis se ha observado una reducción del riesgo de padecer frac-
turas vertebrales con el aerosol nasal con calcitonina de salmón.
En el estudio llamado Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures
(PROOF) se administraron diariamente 200 UI de calcitonina
en aerosol nasal hasta durante cinco años, con lo que se redujo
el riesgo de padecer fracturas vertebrales en 33% más que con
placebo. No obstante, esta reducción del riesgo no se observó
cuando se utilizaron dosis menores (100 UI diarias) o mayores
(400 UI diarias) (Chesnut, 2000). Además, en este estudio no se
observó que la calcitonina redujera considerablemente las fractu-
ras que no fueran vertebrales.
Algunos resultados de observación sugieren que la calcitoni-
na posee un efecto analgésico independiente de su efecto óseo
(Hauselmann, 2000; Ofluoglu, 2007). Este efecto analgésico la
convierte en un fármaco de gran utilidad combinado con otros
tratamientos para la osteoporosis en las mujeres con fracturas
dolorosas y sintomáticas (Blau, 2003). La calcitonina inyectable
o intranasal tiene una frecuencia de 8 a 10% de náuseas o moles-
tias gástricas y una frecuencia de 10% de reacciones locales. La
intensidad de estos síntomas tiende a disminuir con el uso conti-
nuo. Cerca de 3% de las pacientes que reciben calcitonina intra-
nasal manifiesta síntomas nasales como rinitis (Cranney, 2002).
Williams-22.indd 503
La mujer madura 503
Parathormona
La parathormona recombinante (PTH 1-34), conocida como
teriparatida, se administra por inyección subcutánea y ha sido
CAPÍTULO 22
aprobada por la FDA para el tratamiento de las mujeres posme-
nopáusicas con osteoporosis establecidas que además tienen un
riesgo elevado de fracturarse. La teriparatida incrementa el nú-
mero y la actividad de los osteoblastos al reclutar células nuevas
y reducir la apoptosis de los osteoblastos diferenciados. Cuando
se administran diariamente dosis reducidas de teriparatida, pre-
dominan los efectos anabólicos de la PTH. Por el contrario, la
administración de dosis elevadas durante un tiempo prolongado
provoca el predominio de sus efectos catabólicos.
Los estudios clínicos indican que la teriparatida aumenta la
calidad ósea al incrementar la densidad, el recambio y el tamaño
del hueso (Rubin, 2002). Además, se observa cierta mejoría de los
elementos de la microarquitectura por las regiones tanto esponjo-
sa como cortical. En las mujeres con osteoporosis posmenopáusi-
ca, la administración diaria de 20 y 40 μg de teriparatida durante
21 meses redujo en 65 y 69% las fracturas vertebrales y 35 y 40%
las fracturas no vertebrales, respectivamente (Neer, 2001).
En un estudio de 52 mujeres que recibieron teriparatida y HT
o bien únicamente HT, los resultados fueron similares (Lindsay,
1997). En este estudio, al final de tres años, el incremento de la
BMD de columna vertebral, cadera y cuerpo total fue de 13.4, 4.4 y
3.7%, respectivamente, en el grupo que recibió terapia combinada.
No obstante, la adición de alendronato a teriparatida no aumenta
sus efectos sobre la BMD (Gasser, 2000). Se desconocen los efectos
de la administración combinada de PTH con otros bisfosfonatos.
En general, la PTH es bastante segura y bien tolerada, aunque
todavía se necesitan más resultados de los estudios a largo plazo.
Los principales efectos colaterales del tratamiento en los estudios
clínicos con teriparatida, han sido mareos, calambres en las extre-
midades inferiores, náuseas y cefalea. Los estudios sobre efectos
secundarios en ratas demuestran que aumenta el riesgo de osteo-
sarcoma, pero el metabolismo óseo es muy distinto en ratas y seres
humanos y es muy poco probable que los resultados observados
en ratas puedan aplicarse en el humano. Sin embargo, en Estados
Unidos se ha incluido un aviso especial en la etiqueta del produc-
to, que deben evitar los pacientes con riesgo de padecer cáncer
óseo. Tampoco se recomienda administrarlo durante más de dos
años por sus posibles efectos secundarios (Tashjian, 2002).
Otros anabólicos han sido estudiados o se están estudiando en la
actualidad para investigar si se pueden utilizar en el tratamiento de
la osteoporosis como fluoruro, hormona del crecimiento, factor del
crecimiento-1 similar a la insulina, andrógenos, tibilone, estroncio
y estatinas. A la fecha también se está estudiando la PTH de longi-
tud completa (PTH 1-84) (Greenspan, 2007; Rubin, 2002).
Tratamiento no farmacológico
Las acciones no farmacológicas son muy importantes para prevenir
la osteoporosis. Comprenden modificaciones en la alimentación,
programas de ejercicio, estrategias para prevenir caídas y educación.
Calcio. Para conservar el hueso es indispensable consumir su-
ficiente calcio diariamente. Para las mujeres de 31 a 50 años de
edad, la dosis diaria recomendada es de 1 000 mg diarios y la
de 51 años y más es de 1 200 mg (Institute of Medicine, 2002).
Muy pocas mujeres cumplen con estos objetivos, de manera que
la deficiencia es muy extendida. Por ejemplo, más de 90% de
2/10/09 8:47:16 PM
 504 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
las mujeres no consume suficiente calcio en la alimentación para
cubrir los requisitos establecidos por el Food and Nutrition Board
del Institute of Medicine. Si bien el consumo de calcio es insufi-
ciente en todas las edades, predomina en las mujeres mayores.
SECCIÓN 2
Específicamente, menos de 1% de las mujeres de 71 años y más
satisface sus necesidades diarias del mineral.
En diversos estudios prospectivos se ha demostrado que los
complementos de calcio combinados con vitamina D reducen la
pérdida de hueso y el riesgo de fracturarse (Chapuy, 1992; Daw-
son-Hughes, 1997; Larsen, 2004). Sin embargo, los complemen-
tos se deben administrar de manera continua y prolongada para
que su eficacia sea sostenida.
Vitamina D. Las necesidades diarias de vitamina D son de 400
UI por día en las mujeres de 55 a 70 años y de 600 UI por día
en las mayores de 70 años. Al igual que con el calcio, la preva-
lencia de deficiencia de vitamina D es elevada, especialmente en
las ancianas. Genera una absorción deficiente de calcio, hiperpa-
ratiroidismo secundario, mayor recambio óseo, mayor índice de
pérdida de hueso y, cuando es pronunciada, mineralización ósea
deficiente. Además, la deficiencia de vitamina D provoca debili-
dad muscular y se acompaña de un mayor índice de caídas.
Los complementos de vitamina D invierten muchos de estos
efectos y reducen considerablemente las caídas y fracturas de ca-
dera. En un gran estudio de pacientes de 70 años y más, no se
logró demostrar que las fracturas de cadera se reducen utilizando
400 UI diarias de vitamina D durante tres años, pero en otros
estudios en los que se administraron 800 UI diarias de vitamina
D se observó protección contra las fracturas (Dawson-Hughes,
1997). Estos resultados sugieren que quizá es necesario admi-
nistrar dosis mayores de las necesidades diarias reales para que la
vitamina D sea eficaz contra las fracturas.
Alimentación. Se dice que existe una relación entre el consumo
de proteínas y la BMD, pero no se ha descrito ninguna relación
con las fracturas. Según los resultados del Third National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES III), Kerstetter
et al. (2000) demostraron que existe una relación significativa
entre el consumo de proteínas y la BMD total de fémur entre
mujeres caucásicas de 50 años y más. Además, la administración
de complementos proteínicos (20 g diarios) cinco veces por se-
mana durante seis meses después de padecer una fractura de ca-
dera redujo 50% la pérdida del hueso femoral a un año contra los
resultados obtenidos con placebo.
No es posible establecer recomendaciones específicas con base
en la información tan limitada, pero es recomendable que el mé-
dico se cerciore que sus pacientes se alimentan sanamente y re-
ciben las necesidades diarias (DRI) de proteínas. Tal y como lo
estableció el Institute of Medicine, la alimentación debe contener
cuando menos 46 g diarios en mujeres (Dawson-Hughes, 2002).
El consumo ideal de proteínas también tiene un límite superior,
puesto que se ha observado una excreción urinaria excesiva de
calcio con la acidez que genera la alimentación con abundantes
proteínas (Barzel, 1998). Aunque aún no se ha comprobado, qui-
zá esta pérdida de calcio pone en peligro la fuerza del hueso.
Al parecer el consumo de cafeína no afecta la salud ósea en las
mujeres posmenopáusicas sanas que consumen suficiente calcio
y vitamina D. Sin embargo, en un estudio longitudinal se de-
mostró que incluso una cantidad moderada de cafeína (de 2 a 3
raciones de café al día) genera pérdida de hueso en las mujeres
Williams-22.indd 504
con un consumo insuficiente de calcio (menos de 800 mg dia-
rios) (Harris, 1994).
La reabsorción de calcio es directamente proporcional a la re-
absorción de sodio en los túbulos renales. Por lo tanto, se ha ob-
servado que el aumento de sodio en la alimentación eleva la ex-
creción urinaria de calcio y por lo tanto los indicadores bioquí-
micos de recambio óseo. De manera específica, se ha descrito que
existe una relación entre el consumo elevado de sodio (más de
1 768 mg diarios) y una menor densidad ósea (Sellmeyer, 2002).
En apariencia este efecto del sodio es independiente del consumo
y la actividad del calcio. Al igual que con la cafeína, sería práctico
que las mujeres moderen el consumo de sodio como medida de
precaución hasta que se conozca bien esta relación.
Actividad física. Se ha observado un incremento pequeño pero
significativo desde el punto de vista estadístico en la BMD de las
mujeres posmenopáusicas que participan en algún programa de
ejercicio, incluido el ejercicio aeróbico y de resistencia (levan-
tamiento de pesas con pocas repeticiones). En un metaanálisis
reciente de 18 estudios clínicos comparativos y con asignación al
azar se concluyó que el ejercicio tanto aeróbico como de resisten-
cia es eficaz para incrementar la BMD de la columna vertebral.
De éstos, se observó que la caminata beneficia a la BMD de la
columna vertebral y la cadera, y el ejercicio aeróbico también
incrementa la BMD de la muñeca (Bonaiuti, 2002).
Si bien es posible que aumente la densidad ósea, específica-
mente en los sitios hacia donde se orienta el ejercicio, es impor-
tante subrayar que probablemente los beneficios del ejercicio se
deben a otros factores distintos de la BMD (Carter, 2002). Por
ejemplo, se ha publicado que existe cierta relación entre el ejerci-
cio y una menor cantidad de caídas. Indudablemente al mejorar
el equilibrio, la fuerza muscular, el tono muscular y un hueso más
fuerte y flexible, se reduce el número de fracturas.
Estrategias para prevenir las caídas
Las caídas provocan más de 90% de las fracturas de cadera (Car-
ter, 2002). Al parecer las más nocivas son las caídas de costado;
en el estudio de Greenspan et al. (1998) se observó una relación
estrecha con las fracturas de cadera. Por lo tanto, es muy impor-
tante prevenir las caídas en las mujeres con osteopenia u osteo-
porosis. Las características de la vivienda se deben modificar para
reducir al mínimo las caídas y algunas medidas como poner or-
den para evitar áreas atestadas de objetos, colocar mosaicos anti-
derrapantes, alfombras sin dobleces y luces nocturnas.
Con anterioridad se creía que los protectores de cadera redu-
cían las fracturas en los ancianos. Sin embargo, en un análisis re-
ciente de la base de datos de Cochrane que realizó Parker (2003),
se observa que la eficacia de los protectores de cadera es incierta y
no todas las personas los aceptan. Las caídas y fracturas predomi-
nan durante la noche, cuando es más probable que las personas se
hayan retirado los protectores de cadera puesto que son abultados
e incómodos para dormir (van Schoor, 2003).
■ Tratamiento de los problemas sexuales
Dispareunia
Reemplazo estrogénico. La concentración reducida de estra-
diol genera atrofia y resequedad vaginal y dispareunia ulterior.
Los resultados del Yale Midlife Study demuestran que existe una
relación entre la concentración sérica de estradiol y los problemas
2/10/09 8:47:16 PM

sexuales. En este estudio, muchas más mujeres con un estradiol
menor de 50 pg/ml manifestaron sequedad vaginal, dispareunia
y dolor que las mujeres con un estradiol mayor de 50 pg/ml
(Sarrel, 1998). Los registros prospectivos de la conducta coital y
el análisis concomitante de esteroides revelaron que las mujeres
con un estradiol menor de 35 pg/ml manifiestan una reducción
considerable de su actividad coital.
El reemplazo estrogénico invierte de manera específica los
cambios atróficos. De éstos, la atrofia vaginal e hipoelasticidad de
la mucosa vaginal, la secreción de líquido vaginal, la irrigación y
las respuestas sensorimotoras mejoran con la aplicación tópica o
administración parenteral (Dennerstein, 2002). Además, en un
metaanálisis se valoraron los estudios clínicos comparativos y con
asignación al azar de 1969 a 1995 encontrando que, comparados
con el placebo, los estrógenos orales o vaginales mejoran consi-
derablemente los síntomas de atrofia vaginal, la dispareunia y el
pH vaginal (Cardozo, 1998). Al comparar los estrógenos orales
con los vaginales, los productos vaginales fueron mejor aceptados
y, aunque la concentración general de estradiol fue menor, pro-
vocaron mejoría más notable de la dispareunia y en los cambios
del pH.
De los productos tópicos vaginales, existen cremas, anillos
de liberación continua y óvulos (cuadro 22-7). Al comparar es-
tas variedades durante un periodo de 12 semanas, Ayton et al.
(1996) observaron que el anillo vaginal que libera lentamente
estradiol ofrece un alivio similar al de la crema vaginal. Además,
las pacientes consideraron que el anillo vaginal es más aceptable
que la crema. Este anillo se prescribe por unidad. Cada unidad
contiene 2 mg de estradiol, permanece dentro de la vagina du-
rante 90 días y posteriormente se reemplaza.
También existen óvulos de 25 μg de 17β estradiol para su
aplicación vaginal. Diariamente se introduce un óvulo durante las
primeras dos semanas de tratamiento y luego se aplican dos veces
por semana. Se ha observado que estos óvulos y la crema vaginal
son similares en cuanto al alivio de los síntomas de vaginitis atrófi-
ca (Rioux, 2000). Sin embargo, en las mujeres que utilizan óvulos,
la proliferación o hiperplasia endometrial es menor que en las que
CUADRO 22-7. Algunas preparaciones vaginales con estrógenos para el tratamiento de los síntomas vaginales de la menopausia
Preparación Nombre genérico
Crema vaginal Estrógenos conjugados
17β estradiol
Óvulo vaginal Hemihidrato de estradiol
Anillo vaginal 17α estradiol
La mayor parte de los productos enumerados en el cuadro 22-2 para el tratamiento de los bochornos menopáusicos también ha sido
aprobada para el tratamiento de la resequedad vaginal.
De Grady, 2006, con autorización.
Williams-22.indd 505
La mujer madura 505
utilizan cremas. Además, las pacientes consideran que los óvulos
son mejores que la crema y menos pacientes dejaron de usarlos.
Lubricantes y humectantes vaginales. Existe una gran va-
CAPÍTULO 22
riedad de lubricantes vaginales hidrosolubles que se venden sin
receta para el tratamiento de la sequedad vaginal. También existe
un gel con policarbófilo que ofrece una corrección más sostenida
de los síntomas de la sequedad vaginal. Este gel es un polímero
insoluble, hidrófilo y ácido que retiene agua y actúa como hu-
mectante vaginal. El polímero se une al epitelio vaginal y se des-
cama con el recambio de la capa epitelial. Además, la acidez del
gel ayuda a reducir el pH vaginal de la mujer premenopáusica.
Libido
Reemplazo estrogénico. En un estudio clínico cruzado, do-
ble ciego y con asignación al azar se observó una serie de efectos
positivos de los estrógenos sobre el estado emocional y la sexuali-
dad. En un estudio de 12 meses que incluyó a 49 mujeres some-
tidas a ooforectomía, se encontró un efecto positivo significativo
de los estrógenos tanto sobre la labilidad emocional como sobre
la sexualidad, además de los síntomas vaginales. Este estudio
comprendía cuatro grupos con seguimiento por tres meses sin
periodo de reposo farmacológico: 1) etinilestradiol (50 μg), 2)
levonorgestrel (250 μg), 3) una combinación de estos dos fár-
macos y 4) placebo. De éstos, el etinilestradiol es el que obtuvo
un efecto más positivo sobre el estado emocional, deseo sexual,
gozo y frecuencia de los orgasmos. No se observaron diferencias
entre los grupos en cuanto a la frecuencia del coito (Dennerstein,
2002).
Testosterona. La administración de andrógenos en las mujeres
con un deseo sexual hipoactivo es controversial. Si bien existen
estudios que demuestran que existe una relación entre la adminis-
tración de andrógenos y el aumento del deseo sexual, se necesitan
más estudios y de calidad con seguimiento a largo plazo (Pauls,
2005). Shifren et al. (2000) demostraron que en las mujeres so-
metidas a menopausia quirúrgica que recibieron posteriormente
Nombre comercial Dosificación
Premarin 0.625 mg por 2 g de crema:
2 g diarios durante dos
semanas, después 1-2 g,
2 o 3 veces a la semana
Estrace 0.1 mg por 2 g de crema:
2 g diarios por dos semanas,
posteriormente 1-2 g,
2 o 3 veces a la semana
Vagifem 0.025 mg por óvulo: 1 óvulo
al día por dos semanas;
posteriormente un óvulo
dos veces a la semana
Estring 0.0075 μg diarios (se inserta
cada 90 días)
2/10/09 8:47:17 PM
 506 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

CUADRO 22-8. Beneficios del tratamiento con testosterona en la mujer

Indicación Posible beneficio Presentaciones
Fuerza ósea Aumenta la densidad mineral ósea Oral, dosis suprafisiológicas
SECCIÓN 2

Cognitiva o psicosocial Protege la memoria, mejora la sensación de Dosis fisiológicas

Disfunción sexual
bienestar
Aumenta el deseo/interés, frecuencia Oral
Aumenta la frecuencia, satisfacción, orgasmo Implantes
Aumenta el deseo, orgasmo Intramuscular, dosis suprafisiológica
Aumenta la frecuencia y el placer Transdérmica

De Margo, 2006, con autorización.

tratamiento con estrógenos por vía sistémica, mejoró la función
sexual y el bienestar psicológico al administrar simultáneamente
300 µg de testosterona transdérmica. Sin embargo, la respuesta al
placebo fue pronunciada y en muchas mujeres se observaron datos
de andrógenos elevados limítrofes. Lobo et al. (2003) valoraron
el deseo sexual hipoactivo de mujeres posmenopáusicas adminis-
trando 0.625 mg de estrógenos por vía oral combinados con 1.25
mg de metiltestosterona. Después de 16 semanas, el tratamiento
con metiltestosterona elevó la testosterona biodisponible y mejo-
ró el interés y el deseo sexual en la mayoría de las mujeres.
Algunos síntomas de insuficiencia estrogénica son dismi-
nución del bienestar, fatiga persistente, cambios de la función
sexual, y reducción de las concentraciones séricas de testosterona
libre. Las mujeres con estos datos son elegibles para recibir re-
emplazo. Sin embargo, se les debe señalar que el reemplazo an-
drogénico no ha sido aprobado por la FDA y que la mayor parte
de la información disponible en la actualidad se basa en estudios de
corto plazo, por lo que se desconocen su seguridad y eficacia a
largo plazo (Braunstein, 2007). El tratamiento se debe adminis-
trar bajo supervisión médica estricta.
Los primeros efectos del tratamiento con andrógenos com-
prenden acné e hirsutismo y en un estudio reciente se observó
un índice de 3% de acné en los grupos que recibieron testostero-
na (Lobo, 2003). Si la concentración de andrógenos es normal,
es raro observar efectos colaterales a largo plazo como alopecia
androgénica, voz grave e hipertrofia del clítoris. En ocasiones el
tratamiento con andrógenos tiene efectos nocivos sobre el perfil
de lípidos y no se conocen sus efectos a largo plazo sobre el riesgo
cardiovascular (Davis, 2000).
Los principales beneficios potenciales de los andrógenos son
aumento de la masa muscular, estímulo de la formación ósea y
reducción en la frecuencia de bochornos (cuadro 22-8) (No-
telovitz, 2002). Al administrar este tratamiento, se debe medir
la concentración de andrógenos, lípidos y enzimas hepáticas al
principio e intervalos de uno o dos meses. Es necesario restable-
cer los andrógenos a la mitad superior de los límites normales
para asegurar una buena respuesta terapéutica (cuadro 15-4, p.
347) (Munarriz, 2002).
En la actualidad la única presentación de testosterona que ha
sido aprobada por la FDA para las mujeres es la metiltestosterona
combinada con estrógenos esterificados, adecuada únicamente
para pacientes posmenopáusicas. En el cuadro 22-9 se muestra
una lista de las presentaciones disponibles de testosterona. Se han
llevado a cabo estudios clínicos de fase II para un gel y un parche
de testosterona, pero todavía no han sido aprobados por la FDA,
quien está esperando los resultados de los estudios sobre su segu-
ridad y eficacia a largo plazo.
■ Tratamiento de la depresión
Los principales problemas depresivos agudos en las mujeres son
depresión mayor y menor (cap. 13, p. 292). En diversos estu-
dios comparativos se ha demostrado que la labilidad emocional
mejora con los estrógenos, pero no se recomienda utilizar estró-
genos como tratamiento primario en la mujer con depresión.
El tratamiento de primera línea para las mujeres menopáusicas
con depresión debe ser algún antidepresivo tradicional como un
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI). Sin

CUADRO 22-9. Algunos andrógenos para el tratamiento de los síntomas de la menopausia

Nombre comercial Nombre genérico Dosis Fabricante
Andrógenos orales
Halotestin Fluoximesterona 2 mg Pfizer

Combinaciones de andrógenos-estrógenos
Estratest Estrógenos esterificados 1.25 mg Solvay
Metiltestosterona 2.5 mg
Estratest HS Estrógenos esterificados 0.625 mg Solvay
Metiltestosterona 1.25 mg
Depo-Testadiol injection Cipionato de estradiol 2 mg Pfizer
Cipionato de testosterona 50 mg

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embargo, también se pueden administrar estrógenos en ciertas
mujeres con depresión leve o moderada. Cuando la mujer no
responde al tratamiento convencional de primera línea, y en las
que se niegan a recibir psicotrópicos o en las que comenzarán su
hormonoterapia por otros síntomas menopáusicos agudos retra-
sando el tratamiento antidepresivo, se debe contemplar la posibi-
lidad de administrar estrógenos hasta definir si éstos bastan.
■ Tratamiento del envejecimiento de la piel
Conforme las personas envejecen, la elasticidad de la piel dis-
minuye y las fibras de colágeno se debilitan. Además, el tejido
adiposo y el colágeno bajo la piel se encogen. Como resultado, la
piel es más laxa y aparecen líneas donde los músculos faciales se
unen con la superficie interna de la piel. Tanto la velocidad como
la magnitud del envejecimiento dependen de una serie de facto-
res. Lo primero y el más importante es la genética. Las personas
con piel blanca, delgada y seca, envejecen antes. Además, la ex-
posición al sol, el tabaquismo excesivo y el consumo abundante
de alcohol aceleran el envejecimiento de la piel. Por lo tanto, para
prevenir el envejecimiento cutáneo es importante protegerse de la
luz ultravioleta (UV), evitar el tabaco y limitar el consumo de
alcohol.
La piel es una estructura sensible a las hormonas y se han ob-
servado receptores tanto estrogénicos como androgénicos (Has-
selquist, 1980; Schmidt, 1990). No obstante, es difícil distinguir
a la deficiencia hormonal de los cambios cronológicos de la piel y
las agresiones ambientales vinculadas con la edad, el tabaquismo
o el fotoenvejecimiento.
La evidencia principal sobre el efecto que tienen los estrógenos
en la piel se deriva de estudios de observación utilizando diversas
preparaciones estrogénicas con o sin progestágenos cíclicos. Por
lo tanto, es difícil distinguir claramente los efectos de los estróge-
nos del de los estrógenos con progestágenos en muchos de estos
estudios. En fechas recientes se llevaron a cabo dos estudios clíni-
cos comparativos, doble ciego y con asignación al azar en los que
se examinaron los efectos del tratamiento con estrógenos (ET) o
la hormonoterapia sobre la piel. Ambos estudios clínicos sugie-
ren que el ET incrementa el espesor de la dermis y el número de
fibras de colágeno cutáneo (Maheux, 1994; Sauerbronn, 2000).
Con muy pocos estudios con asignación al azar sobre este tema,
el American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) afir-
ma que “la evidencia para recomendar el tratamiento estrogénico
con el fin de aumentar el espesor de la piel y el contenido de
colágeno y, por lo tanto, reducir las arrugas en las áreas expuestas
al sol como la cara y los antebrazos es insuficiente”.
CUIDADOS PREVENTIVOS
En los cuadros 22-10 y 22-11 se enumeran las causas principales
de morbilidad y mortalidad de las mujeres mayores de 40 años.
La finalidad de los estudios y estrategias para prevención es redu-
cir la frecuencia y los efectos de estas causas. Además de realizar
estudios, para prevenir las enfermedades es necesario educar a
las pacientes para que participen activamente en la conservación
de su propia salud. A través del diálogo y el asesoramiento, los
médicos y sus pacientes pueden obtener grandes beneficios del
cuidado preventivo. En el capítulo 1 se mencionan varias reco-
mendaciones preventivas para muchas de estas causas de morbi-
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La mujer madura 507
CUADRO 22-10. Causas principales de mortalidad en mujeres
madurasa
CAPÍTULO 22
Entre 40 y 64 años de edad
Cáncer
Cardiopatía
Enfermedad vascular cerebral
Accidente en vehículo motorizado
Neumopatía obstructiva crónica
Diabetes mellitus
Mayores de 65 años
Cardiopatía
Cáncer
Enfermedad vascular cerebral
Neuropatía obstructiva crónica
Neumonía e influenza
Diabetes mellitus
Accidente en vehículo motorizado
a
Para cada grupo de edad, las causas se enumeran por orden de
frecuencia descendente.
lidad, pero algunas son más comunes en las mujeres mayores y se
mencionan a continuación.
■ Prevención de la demencia
senil de Alzheimer
La demencia se define como el deterioro progresivo de la función
intelectual y cognitiva. Sus causas se clasifican en tres grandes
grupos: 1) aquellos casos en los que el cerebro constituye el ob-
jetivo de una enfermedad generalizada; 2) causas estructurales
primarias como un tumor, y 3) causas degenerativas primarias
del sistema nervioso como demencia senil de tipo Alzheimer
(SDAT). Se calcula que hasta 50% de las mujeres de 85 años o
más padece demencia senil o SDAT.
Los primeros signos de la demencia son sutiles. Para com-
pensarlos, la mujer suele limitar su esfera de actividad para se-
guir funcionando. De esta manera, la demencia no siempre se
manifiesta hasta que la mujer intenta funcionar en un contexto
más amplio. En estos casos, la mujer se pierde o sufre confusión
considerable.
Para prevenir o retrasar la demencia senil, es importante bus-
car y corregir lo antes posible las causas reversibles de demencia.
Por ejemplo, la identificación y el tratamiento de diversas enfer-
medades generalizadas como deficiencia de vitamina B12, hipo-
tiroidismo, infecciones oportunistas como criptococosis en un
huésped inmunodeprimido y deficiencia de tiamina corrigen al-
gunos tipos de demencia. Las complicaciones del sistema nervio-
so central de la sífilis son raras. Sin embargo, en la población con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la frecuencia
de sífilis terciaria se ha elevado.
La participación de los estrógenos en la demencia es contro-
versial. Diversos estudios epidemiológicos sugieren que la HT
previene la SDAT. Además, en un metaanálisis sobre estudios
de observación, se encontró que la HT se acompaña de menor
riesgo de padecer demencia (Yaffe, 1998). No obstante, los resul-
tados de un gran estudio comparativo, con asignación al azar y
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 508 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

incontinencia urinaria y se describen en los capítulos 23 (p. 512)

CUADRO 22-11. Principales causas de morbilidad en mujeres
mayores de 40 añosa y 24 (p. 532).
En la mujer con atrofia evidente de la parte inferior del aparato
Artritis reproductor, es razonable administrar un esquema de estrogeno-
SECCIÓN 2

Asma terapia para la incontinencia urinaria. Sin embargo, en diversos

Cáncer estudios en los que se valoran los efectos de los estrógenos, se ha
Causalgia observado que la incontinencia aumenta o aparece en las mujeres
Cefalea o migraña que utilizan HT (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Por lo tanto,
Depresión no existe una indicación clara actual para utilizar la hormonote-
Diabetes mellitus rapia con el fin de prevenir el prolapso de los órganos pélvicos o
Enfermedad cardiovascular la incontinencia.
Enfermedades de transmisión sexual
Hipertensión
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mencia que las que recibieron placebo (Shumaker, 2003, 2004). menopausal hormone therapy: effects on bone mineral density and fracture
Por desgracia, estos hallazgos tan contradictorios no han aclara- risk in the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) study. Menopause
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