Climaterio y menopausia

Climateric and menopause

Ms. C. Mara Isabel Capote Bueno,I Ms. C. Alina Mara Segredo Prez, II Ms. C. Omar Gmez ZayasI
I

II

Universidad de Ciencias Mdicas "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba. Escuela Nacional de Salud Pblica. La Habana, Cuba.

RESUMEN La experiencia de la menopausia es diferente para cada mujer y entre mujeres de diferentes culturas o procedencias. La menopausia no es el final de la vida, sino el comienzo de una etapa que ocupa casi la tercera parte de la vida femenina; por otra parte, se plantea que el climaterio no es el cese de la existencia, sino la etapa que deja abierta las puertas al disfrute de una nueva forma que debe cursar con menos tensin, con menos carga. Segn los conceptos de salud, salud mental y salud sexual de la Organizacin Mundial de la Salud, nada puede impedir que la mujer climatrica sea capaz de ser mental y sexualmente sana; por lo que el profesional de la salud debe estar actualizado en todos aquellos elementos que redunden en un mejor desempeo y en la expresin de la plenitud de las posibilidades fsicas, psquicas y sociales de la mujer en esta etapa. En este artculo se profundiza en los aspectos histricos y conceptuales del climaterio y la menopausia, los elementos esenciales relacionados con los principales sntomas y signos del climaterio, los factores de riesgo en esta etapa, as como en la conducta teraputica que se debe tener en cuenta para su adecuado manejo, en la atencin integral, por los profesionales de la salud. Palabras clave: Climaterio, menopausia, perimenopusica, posmenopusica.

ABSTRACT The experience of menopause for each woman is different and among women of different cultures or origin. Menopause is not the end of the life, but the onset of a stage occupying almost the third part of the female life; by other hand, it is proposed that climateric is not the final of existence, but the stage leaving open the doors for the enjoyment of a new way

that must to take place with less stress and with less burden. According to the concepts of health, mental health and sexual health from the World Health Organization, nothing may to prevent that climateric woman be able to has a mentally and sexually life; thus, the health professional must to be updated on all those elements having an effect on a better performance and on the expression of completeness of physical, psychic and social possibilities of the woman during this stage. In present paper authors deepen in the historical and conceptual features of climateric and the menopause, the essential elements related to the main symptoms and signs of climateric, the risk factors present in this stage, as well as the therapeutical behavior to take into account for its appropriate management in the integral care by the health professionals. Key words: Climateric, menopause, perimenopause, posmenopause.

INTRODUCCIN
A lo largo de la vida sexual de la mujer se pueden sealar etapas que para algunas se convierten en eventos vitales de importancia: la menarquia, la primera relacin sexual, el embarazo, el parto y el climaterio. Diferentes estudios realizados han demostrado que las mujeres viven la menopausia segn sus factores hereditarios, dieta, estilo de vida, medio social y actitudes culturales. Aunque se usan de manera indistintas las palabras menopausia y climaterio, no significan lo mismo. La primera se refiere a la desaparicin definitiva de la menstruacin por un periodo aproximado de 12 meses, producto del fallo de la funcin ovrica. Antes de los 40 aos, su aparicin se denomina menopausia precoz.1,2 Climaterio se conoce como el tiempo durante el cual se pasa de la vida reproductiva a la no reproductiva. Segn criterios actuales de la OMS y de la Seccin de Climaterio y Menopausia de la Sociedad Cubana de Ginecologa, publicados en el Consenso Cubano de Climaterio y Menopausia, esto ocurre entre los 45 y 59 aos de edad. Se inicia unos aos antes de la menopausia (perimenopausia) y se extiende unos aos despus (posmenopausia). Otros estudios entienden por posmenopausia todo el tiempo de vida de la mujer con posterioridad al cese de la funcin reproductiva del ovario.3,4 El climaterio es una etapa en la que la mujer puede vivir con menos tensin, pues ya no tendr el riesgo o temor del embarazo, no requerir mtodos anticonceptivos, puede despreocuparse ya de la planificacin familiar, cesan las molestias menstruales, ha disminuido la atencin a los hijos, que se valen por s solos, puede compartir con los nietos y mostrarse como una adulta mayor, dispuesta a disfrutar de su vida familiar, laboral y social a plenitud. Segn los conceptos de salud, salud mental y salud sexual de la OMS, nada debe impedir que la mujer climatrica sea mental y sexualmente sana. Es por eso que se deben estudiar y recomendar todos aquellos elementos que permitan la plenitud de sus posibilidades fsicas, psquicas y sociales en esta etapa de la vida.

La menopausia no es el final, sino el comienzo de una etapa que como ya se plante, ocupa casi la tercera parte de la vida femenina. En los inicios del nuevo siglo, donde llegar a los 70 es algo cotidiano, el climaterio debe ocupar el centro de atencin. Por tal motivo con la realizacin de este trabajo pretendemos profundizar en los elementos conceptuales e histricos del climaterio y la menopausia que resultan importantes para su adecuado manejo, en la atencin integral, por los profesionales de la salud.

Breve historia de la menopausia El hecho de que la mujer pierde su menstruacin en un momento determinado de la vida es algo perfectamente conocido desde la ms remota antigedad. Ya en el Gnesis se menciona la prdida de la impureza mensual y en los papiros egipcios se seala a las mujeres menopusicas como mujeres blancas, en contraposicin a las rojas que eran las que menstruaban. Tambin Abraham, en el Gnesis, conoca el fallo de la reproduccin cuando consideraba las pocas posibilidades de descendencia en las parejas que tenan mucha edad.5 Hipcrates menciona en sus escritos el cese de las menstruaciones y Aristteles en el ao 322 a.n.e. describi en su historia Animalium que la menstruacin cesa alrededor de los 50 aos. En el siglo VI a.n.e. Aecio de Amidadescribe que la menstruacin cesa en la mujer en un periodo nunca anterior a los 35 aos y por lo comn hacia los 50. Otros escritos coinciden con esa etapa, como por ejemplo John Freind que en 1729 describi que el cese de la menstruacin se llevaba a cabo alrededor de los 49 aos. Esto, ya de por s seala que la edad de la menopausia que muchos autores modernos crean que se iba haciendo ms tarda, se ha mantenido invariable desde tiempos remotos. 6 Desde entonces la edad de presentacin de la menopausia no ha cambiado significativamente. Esta se produce de forma fisiolgica entre los 45-55 aos de edad. El promedio de menopausia, en la mayora de los pases que llevan registros de salud, es de 48 aos. En Venezuela es de 48,7 aos 4,6 aos al igual que en Cuba y en la mayora de los pases de Amrica Latina. En Espaa segn estudios, es a partir de los 50 aos.5,7 En la literatura antropolgica clsica, son escasas las referencias a este umbral de transicin. Las investigaciones han resaltado fundamentalmente, la etapa frtil o la vejez, aunque aparecen algunas menciones genricas en relacin con la capacidad de concebir o el rol de la mujer dentro del grupo. Por ejemplo, hay descripciones referidas a los iroqueses, pueblo de linaje matrilineal, donde las "matronas", mujeres de edad madura, presumiblemente menopusicas, disponen de poderes considerables, en relacin con las mujeres ms jvenes, an cuando no lleguen al ejercicio del poder poltico, ni a la igualdad con los hombres en el proceso de decisin.8,9 Asimismo, en las sociedades rabes las familias conforman un grupo fuertemente jerarquizado, cuya autoridad reposa en el hombre. La mujer cumple un rol subordinado y limitado a las tareas domsticas y a la procreacin hasta que finaliza su ciclo frtil. Este es el momento en el cual, adquiere poder y predominio frente a las otras mujeres ms jvenes de su familia, que quedan a partir de ese momento subordinadas a sus decisiones. 10 En otras culturas, priman las concepciones sobre regulacin y equilibrio de fluidos corporales, o ideas de contaminacin y pureza que demuestran la presencia de tabes en

relacin con la menstruacin que colocan a la mujer en situacin de "peligrosidad" e impureza. Tal es el caso de las mujeres amenorricas Samo del frica negra, que en virtud de una concepcin humoral hipocrtica ligada a la teora fro-calor -que hace referencia al carcter esencial del elemento- se les ubica en una posicin escandalosa al asociarlas con los hombres, ya que las mujeres sin sangre menstrual no producen por ellas mismas calor, condicin que consideran propia del ser femenino. Entre las Ashanti, de Ghana, no solo son consideradas neutras, sino sin defensa y en peligro permanente de muerte llegando al extremo entre las Nuer, pueblo pastor del Sudn, de ser consideradas hombres y tener esposas.11,12 En Taiwn las mujeres hacan referencia al sentimiento de exposicin al que se enfrentaban mientras tenan su periodo, a partir del cual se generaban ritos de pureza e impureza. Era incorrecto permanecer frente a los dioses o concurrir a los casamientos mientras la mujer menstruaba, dado que el cuerpo se consideraba sucio y contaminante.13 Por otra parte, en el pueblo Hazda, del norte de Tanzania, se atribuye a las abuelas la supervivencia del grupo, ya que al no estar sometidas a las exigencias energticas y nutricionales del embarazo y amamantamiento, son ellas quienes se dedican a la recoleccin de frutos y a la alimentacin de los pequeos en la aldea.8,14 Hacia mediados de la dcada de los aos 70, la medicina buscaba demostrar el carcter universal del llamado sndrome menopusico y sus manifestaciones sintomatolgicas. En este modelo los datos provenan de poblaciones occidentales que concurran a la atencin clnica. Los primeros trabajos interculturales, con una perspectiva opuesta, planteaban la diversidad de sntomas y su correlacin con las influencias individuales y culturales en un contexto socio-econmico-poltico determinado.15 En estudios realizados con mujeres, se reconoce la variabilidad y dispersin en la percepcin y experiencia de la menopausia con relacin a los significados socioculturales adscriptos a esta. Llaman la atencin respecto al lugar que ocupa el cuerpo en este proceso, que no es siempre central ni prioritario para la mujer.16-22 Estas primeras investigaciones que focalizaban las diferencias, a partir del estudio de listas de sntomas e ndices de actitud, comienzan a plantear la inexistencia de manifestaciones sintomticas en algunos grupos.14,18,20 La antroploga Margaret Lock considera que los sntomas asociados con la menopausia, pueden estar construidos culturalmente o basados en la gentica. Es decir, pueden ser biolgicamente experimentados pero no percibidos o elaborados culturalmente, o pueden no estar fsicamente presentes, incluso no ser reconocidos ni experimentados. Por ejemplo, la cesacin de la menstruacin no es para algunas culturas el momento a partir del cual la mujer considera que ha entrado en la menopausia. En Japn es vista como un complejo conjunto de cambios fisiolgicos ligados al envejecimiento, entre los que puede encontrarse la amenorrea, pero la mujer japonesa puede no haber menstruado por ms de 12 meses y no percibir el proceso menopusico.14,21 Estos estudios interculturales desafiaron tambin, la afirmacin mdica de la existencia universal de una historia "natural de la menopausia", al destacar que las mujeres de pases no industrializados o de sociedades tradicionales, tienen distintos patrones de fertilidad que las expone a diferentes niveles hormonales; pero sealan que la falta de sintomatologa no es atribuible a diferencias endocrinolgicas. Beyene destaca que la mujer maya

posmenopusica tiene niveles bajos de estrgenos y una desmineralizacin sea que no se corresponde con una alta incidencia de fracturas.14,18,20 Otros estudios analizaron los cambios ocurridos en las creencias y prcticas a partir del proceso de transicin, en el pasaje de la sociedad tradicional a la moderna, con la incorporacin de conceptualizaciones del modelo biomdico y la relacin con los cambios socioeconmicos, la modernizacin y la educacin. Hace 50 aos, en Taiwn, era comn encontrar mujeres pobres manchadas de sangre dado que no usaban ningn tipo de proteccin frente a las prdidas. Debido a los tabes, enfrentaban los peligros de permanecer manchadas en los mbitos pblicos. Todava el tab de concurrencia al templo y el sentimiento de vergenza y suciedad, permanecen vigentes entre las mujeres mayores y pobres, a pesar de la influencia de la modernizacin. Es por esto que la decencia simblica y literal recaa fuertemente en las mujeres ancianas menopusicas.13,22-24 Estos estudios, en la ltima dcada, reorientaron la investigacin en menopausia, hacia aspectos cualitativos que posibilitaran entender y profundizar la comprensin de las diferencias y a la vez demostrar, con datos etnogrficos, que la experiencia de la mujer menopusica era captada de manera parcial por los modelos mdicos o sus mtodos de comprensin.25 Pero las consecuencias del envejecimiento ovrico se han estudiado en todos los rganos y sistemas de la mujer. Los cambios demogrficos en la poblacin mundial, especficamente en los pases industrializados y en vas de desarrollo, han conducido a un incremento sostenido de la proporcin de ancianos. Una vez controlados los problemas ginecolgicos neoplsicos, genitales y mamarios, la mujer se enfrenta a ms aos de vida, pero con otros problemas no menos importantes que el cncer. La esperanza de vida se ha extendido, pero tambin ha aumentado el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, osteoarticulares, y neurodegenerativas. Las investigaciones clnicas y epidemiolgicas indican que a partir de la menopausia, la mujer tiene una especial vulnerabilidad por la insuficiencia ovrica propia del climaterio. Un tercio de la vida de la mujer ocurre bajo esa insuficiencia ovrica, cuando el envejecimiento se manifiesta de una forma ms evidente. 26 En las sociedades latinoamericanas tambin se ha acelerado el cambio poblacional. En las dcadas pasadas ha crecido apreciablemente la proporcin de personas mayores de 60 aos, y en este grupo, es mayor la cantidad de mujeres. El resultado general de este proceso es la conformacin de una poblacin fundamentalmente adulta, con los efectos que esto tiene en la modificacin de las necesidades sociales y el consecuente cambio en los roles y funciones de la mujer. Por otra parte, la mayor longevidad femenina conlleva el riesgo de asociarse a una mayor frecuencia de enfermedades crnicas. La discapacidad puede representar una tragedia a escala personal, y un desafo para la sociedad que debe proveer servicios de salud y de previsin adecuados, en una marca biolgica de vejez, donde se espera que la energa decline y la salud se deteriore. 25-27

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
El climaterio es un acontecimiento fisiolgico de la vida de la mujer, que se manifiesta de una forma evidente en el aparato genital por la prdida de la funcin reproductiva, pero ese cambio incluye numerosos procesos que ocurren simultneamente en diferentes rganos y sistemas. Los efectos de la insuficiencia ovrica son diferentes para cada mujer, y las

necesidades teraputicas y preventivas son cambiantes en funcin del tiempo transcurrido, sensacin de bienestar o malestar y medio ambiente. La preservacin de la salud femenina es un objetivo fundamental de la medicina. Cada mujer merece un anlisis pormenorizado de la totalidad de la historia clnica y estado de salud, considerando la probabilidad de que el proceso de envejecimiento requiere un tratamiento individualizado al margen del hecho fisiolgico menopausia/climaterio.28,29 Durante el climaterio, sucede el ltimo sangrado menstrual, al cual mdicamente se le llama menopausia. Este es el cambio de un estado reproductivo a un estado no reproductivo. Normalmente se utiliza este trmino como calificativo para las mujeres, pero es incorrecto, ya que la menopausia es solo un instante, en el cual ocurre la ltima menstruacin. El climaterio es una etapa de la vida, que dura 30 aos, y la menopausia es un momento que sucede normalmente a la mitad de la vida. La menopausia es un estado fisiolgico de la mujer, parte del proceso natural de envejecimiento, caracterizado por el cese de la secrecin hormonal ovrica, dando lugar a cambios que afectan el aparato urogenital, sistema cardiovascular y seo. La Organizacin Mundial de la Salud (Sistema Nacional de Salud, 2003) define la menopausia como el cese permanente de la menstruacin, tras un periodo de doce meses consecutivos de amenorrea, sin otra causa aparente patolgica ni psicolgica. Se reserva el trmino de perimenopausia para el periodo de tiempo que precede a la ltima regla y los doce meses posteriores, y posmenopausia para todos los aos que siguen tras la ltima regla. 30,31 Existen tantos conceptos de climaterio como autores que estudian el tema, por ejemplo: Crisis vital evolutiva en la vida de la mujer -procesos corporales, emocionales, que coinciden habitualmente con la menopausia o aparece a continuacin de esta-. La crisis vital transcurrir para cada mujer de acuerdo con sus valoraciones culturales, su historia familiar, su formacin educativa, religin, moral y tica. Crisis que resolver cada una, de acuerdo con su historia personal y el entorno social que la rodee y contenga en ese momento. Paredes Prez seala que "el climaterio es una etapa de transicin de carcter involutivo, durante la cual desaparece la menstruacin, se pierde la capacidad reproductiva, se producen signos de desfeminizacin y tienen lugar ciertos cambios psicolgicos, todo esto como consecuencia directa de la disminucin progresiva de la funcin ovrica".32 Marca los lmites que internacionalmente se han aceptado para esta etapa de la vida, un ciclo que inicia a los 35 aos y termina a los 65. Climaterio viene del griego "klimakter", en latn "climacter" que significa escalera, peldao, escaln en la vida de una persona, momento difcil de superar. Es una etapa del desarrollo humano que marca la transicin entre la edad adulta y la vejez. Por lo tanto, se puede dividir de la siguiente manera: los primeros diez aos (35 a 45) el climaterio temprano, los segundos diez aos (45 a 55) el climaterio perimenopusico, y los ltimos diez (55 a 65) el climaterio tardo. 31,33 Si se entiende el climaterio como se menciona anteriormente, que es lo aceptado por la Sociedad Internacional de Menopausia, se entender que al menos los primeros aos no est acompaado de ningn sntoma en la mayora de las mujeres. Esto no quiere decir que no se estn dando cambios en el funcionamiento del organismo femenino que desembocarn en la prdida definitiva de la funcin de los ovarios; son precisamente esos cambios, los que van a impactar al resto del cuerpo.

Los ovarios, contraparte femenina de los testculos, tienen como misin la liberacin de clulas (vulos) para la reproduccin, y por tanto la perpetuacin de la especie; acoplado a esta se encuentra la produccin de hormonas sexuales (estrgeno y progesterona) que preparan el organismo para el proceso de la reproduccin. Es por eso que cuando los ovarios fallan se altera no solo el proceso reproductivo, frecuentemente manifestndose como trastornos menstruales, sino que modifica la influencia de las hormonas sexuales, especialmente estrgenos, sobre el resto del organismo. Un ejemplo de esto es cmo el esqueleto de jovencitas que pasan por periodos largos de ausencia de menstruacin se desarrolla menos que el de quienes no sufren ese tipo de trastornos. Se comprende as que la produccin de hormonas por el ovario repercute en todo el organismo femenino, y la falta de produccin de estas impactar a todo el cuerpo.31,33

Signos y sntomas del climaterio En medicina son importantes los signos y los sntomas para llegar a un diagnstico de lo que sucede en el organismo, y desarrollar un plan o ruta crtica de estudios para confirmarlo, que permita la certeza del tratamiento adecuado. Dependern entonces de la etapa del climaterio en que se encuentre la mujer, los signos y sntomas que manifieste. Una vez que los sntomas se presentan, lo que habitualmente sucede en la segunda dcada del climaterio, llamado climaterio perimenopusico, se inicia la etapa temprana de la sintomatologa climatrica. Muchas mujeres (hasta el 80 % de acuerdo con estadsticas estadounidenses y entre el 40 y 76 % de acuerdo con estadsticas mexicanas) experimentan "bochornos", uno de los sntomas ms caractersticos de que se est perdiendo o se ha perdido la produccin hormonal en los ovarios. Estos bochornos, o un equivalente como pueden ser episodios de sudoracin nocturnos, pueden aparecer aun antes de que desaparezca la menstruacin, especialmente los das previos a que llegue esta.31,33 Tanto los bochornos como los episodios de sudoracin, tienen como origen un desajuste en el funcionamiento de las estructuras del sistema nervioso, encargadas de regular el control de la temperatura y los vasos sanguneos, por lo que se han llamado cambios vasomotores. Conviene saber que aunque no todas las mujeres los padecen, estos trastornos que la mayora sufre, no tienen nada de imaginarios como popularmente se ha dicho, y que se conoce mucho de lo que hay detrs de estos, especialmente los niveles cada vez menores de estrgeno que alteran el balance de los neurotransmisores. Aunque en algunas mujeres desaparecen espontneamente, se ha demostrado que al 80 % de quienes los padecen les dura ms de un ao, del 25 al 50 % les duran cinco aos y al 25 % les siguen aquejando el resto de su vida, si no hacen nada para corregirlo.33 Si bien es cierto que ninguna mujer se muere de bochornos, estos alteran significativamente la calidad de vida de quien los padece, y si tiene vida de pareja, tambin su compaero y hasta su familia, se ven afectados, ya que pueden alterar la calidad del sueo al presentarse a cualquier hora del da o de la noche, ocasionando incomodidad y despertar frecuentes. Es comn que el bochorno tenga una duracin entre 30 segundos a 5 minutos, comience con una sensacin de calor, acompaada de aumento de la temperatura, especialmente en la parte superior del tronco, la cara y el cuero cabelludo, seguida de enrojecimiento de estas partes y a continuacin inicio de sudoracin, para finalmente terminar con escalofro. Todos estos eventos se presentan en esa sucesin, porque son desencadenados por el aumento de

temperatura, y como cualquier otra circunstancia que lo provoque (ejercicio, fiebre, entre otros) son una forma en la que el organismo se defiende y estabiliza la temperatura corporal.31,33 El signo que a la vez es sntoma, que puede aparecer a continuacin es la irregularidad, solamente una de cada 10 mujeres deja de menstruar sbitamente, es decir, viene menstruando cada mes hasta que de pronto deja de aparecer la menstruacin. El 90 % restante atraviesa un periodo de irregularidad que generalmente dura 4 aos, hasta que se han acumulado 12 meses sin menstruacin, en cuyo caso se puede decir que ha pasado la menopausia. Esto resalta el hecho de que la menopausia constituye un diagnstico en retrospectiva, de algo que pas, no una etapa de la vida. Lo que explica esta ausencia de menstruacin es la falta de produccin de hormonas sexuales, que dejan entonces de estimular el crecimiento y maduracin de la capa interna de la matriz (endometrio), que es lo que se desprende y se elimina como sangrado menstrual cada ciclo, mientras no hay embarazo, que ya no se descama.33 Como los cambios en las sustancias qumicas que provocan la aparicin de bochornos actan en otras partes del organismo, se puede decir que en esta etapa temprana es frecuente tambin la aparicin de taquicardia y palpitaciones. Se ha encontrado que no menos de una tercera parte de las mujeres en esta etapa temprana de los sntomas climatricos, manifiestan alteraciones en su patrn de sueo que pueden llegar al insomnio franco. Estos trastornos del dormir se encuentran dentro de los sntomas que ms frecuentemente se mencionan como elementos causales en la disminucin de la calidad de vida.31,33 Aunque no hay una enfermedad especfica en el mbito psicolgico asociado a la deficiencia de estrgenos, s se conoce toda una gama de alteraciones ligada a esta. En Cuba se ha reportado que poco ms del 40 % de mujeres en la transicin a la posmenopausia cursan con depresin de grado diverso y que puede presentarse desgano, irritabilidad e inestabilidad emocional, disminucin de apetito sexual, sensacin de inadecuacin y nerviosismo; todo esto sin contar con el rechazo a los cambios en su autoimagen, que llevan a muchas mujeres a desarrollar una autoestima baja o francamente a perder su autoestima. En este sentido juegan tambin un papel fundamental dos aspectos: la confrontacin con el envejecimiento y de la mano de esta conciencia, la posibilidad de la muerte; y por otra parte la actitud del grupo social al que pertenece la mujer, con respecto tanto al envejecimiento como a la prdida de la capacidad reproductiva. Esta actitud de la sociedad generalmente no es muy favorable, y se suma a la visin habitualmente negativa que desarrolla la mujer acerca de s misma, y magnifica el impacto que los otros sntomas puedan tener.34 En Amrica Latina el tratamiento de esta temtica ha sido escasa, se podra situar en la dcada del 90 el inicio del estudio con una perspectiva sociocultural. Los reducidos datos de los pases latinoamericanos no permiten hacer muchas inferencias, y queda planteada la cuestin referida a la similitud de los sntomas, creencias y actitudes que se producen en las poblaciones caucsicas de los pases desarrollados, con respecto a los pases de la regin. Recientemente en un estudio realizado en Ecuador, en un grupo de mujeres de bajo nivel socioeconmico, se encontr como indicadores ms frecuentes la dificultad para concentrarse, sentimientos de infelicidad o malestar, dolor de cabeza y sntomas vasomotores. En un estudio realizado en Venezuela a 2 339 mujeres, se observ que el 83

% tena sntomas que se correspondan con el llamado sndrome climatrico, 49,3 % severos; 31,0 % moderados, y el 19,7 % leves. 2,35-37 En Espaa segn el doctor Rafael Snchez-Borrego -director de la Clnica Diatros de Barcelona y miembro de la Junta Directiva de la Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia (AEEM)- se estima que ms del 50 % de las mujeres en etapa climatrica sufre deterioro en su calidad de vida, debido a los cambios que se producen durante la perimenopausia. Aparecen las alteraciones menstruales y se manifiestan de forma ms evidente los sntomas caractersticos del sndrome climatrico: alteraciones neurovegetativas con sntomas vasomotores de sofocos, cambios de humor, sudacin e insomnio, pueden presentarse sntomas a nivel genitourinario, como atrofia y sequedad vaginal, cambios en su sexualidad, as como aparecer algunas patologas que se deben prevenir, son las ms frecuentes la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. 38,39 Se ha reportado una frecuencia alta de dolores articulares y musculares asociados a la falta de estrgenos; muchas veces se pueden demostrar. Ahora se conoce que es probable que estos sntomas se deban a la repercusin de la falta de hormonas sexuales sobre el tejido conectivo y msculos del cuerpo. Estos dolores habitualmente desaparecen una vez que se inicia el tratamiento hormonal. Al menos una de cada dos mujeres sufre por la atrofia de sus genitales, manifestada por adelgazamiento del recubrimiento de la vagina, que adems se estrecha y acorta. Los labios mayores y los menores se adelgazan y encogen y el cltoris se expone ms de lo habitual, disminuyendo su sensibilidad tambin. La uretra dirige su apertura hacia abajo y atrs como consecuencia de esta atrofia, lo que la vuelve ms susceptible de infectarse, al igual que la vagina. Estos cambios, combinados con la resequedad vaginal, hacen que la relacin sexual se vuelva una experiencia dolorosa y muchas veces traumtica, deteriorando an ms la calidad de vida de la mujer que sufre estos cambios sin recibir atencin.40 Como la parte final del aparato urinario se forma en el embrin femenino de la misma estructura que da origen a los genitales externos, depende como estos, de estrgenos para mantenerse en buenas condiciones y sufren atrofia cuando faltan. Una de las primeras manifestaciones urinarias es que aumenta la frecuencia con que la mujer tiene que orinar, particularmente aumenta el despertar nocturno para vaciar la vejiga, ya que disminuye su capacidad. Las estructuras que dan continencia se debilitan y responden menos bien a los estmulos normales, lo que favorece la aparicin o acentuacin de incontinencia urinaria de esfuerzo, es decir, la prdida involuntaria de orina al toser, estornudar, rer, cargar algo o algn nio, a grados que pueden alterar el estilo de vida de alguien, que pudiera dejar de hacer ejercicios o de bailar, para evitar estos escapes de orina.31,33 Otro rgano que expresa el efecto a mediano plazo de la carencia de estrgenos, es la piel. Normalmente los estrgenos intervienen en el balance de la produccin de colgena que permite la hidratacin de la piel y se expresa en la tersura de esta. Como consecuencia de su deficiencia la piel se adelgaza, se vuelve frgil y quebradiza, se atrofian y se acentan las lneas de expresin, dando origen a las arrugas, particularmente alrededor de los ojos y boca y en la cara anterior del cuello, lo cual cambia adems de apariencia por atrofia del msculo platisma, que separa sus ramos musculares. Estos cambios reafirman la percepcin negativa que tiene la mujer de su autoimagen, alterando an ms su estado emocional.33 Algunos cambios que no se ven ni se sienten en esta etapa, preparan el camino para la aparicin de las consecuencias a largo plazo de la deprivacin de estrgenos. Es as que se modifica en forma desfavorable la concentracin y proporcin de grasas en la sangre, aumentando el colesterol "malo" y disminuyendo el "bueno" lo que se traduce en mayor

riesgo de enfermedades cardiovasculares. Asimismo es en esta etapa en la que se presentan con ms frecuencia enfermedades como la presin arterial elevada, la diabetes, que aunque no son causadas por la falta de estrgenos, esta situacin hace ms difcil controlarlas y se vuelven as ms riesgosas. La enfermedad cardiovascular en Venezuela es la tercera causa de muerte entre los 25 y 44 aos, y es la primera causa de muerte por encima de los 45 aos. Las mujeres tienen una probabilidad seis veces mayor de morir por un infarto cardiaco que por un cncer de mama. La enfermedad cardiovascular, constituye la primera causa de muerte femenina en Espaa. En Cuba las cinco primeras causas de muerte son las enfermedades del corazn, los tumores malignos, la enfermedad cerebrovascular, la neumona y los accidentes.2,33,38,41 Otro rgano que es afectado por la falta de estrgenos y que no produce sntomas francos hasta que se expresan sus consecuencias, en este caso las fracturas, es el esqueleto, que desarrolla osteoporosis hasta en 4 de cada 10 mujeres posmenopusicas sin tratamiento. La osteoporosis es un trastorno de deterioro de los huesos, por una prdida excesiva del tejido seo. Esta prdida de masa sea aumenta la susceptibilidad a las fracturas y microfracturas. Es un problema de salud pblica mayor, debido a que estas imponen severas restricciones a la calidad de vida y en el caso de fracturas de las caderas, aumentan el riesgo de mortalidad.33,39 Todos estos sntomas y signos tienen remedio y mucho del dao ocasionado puede detenerse y hasta revertirse, ya que cada mujer puede influir en cmo vive su futuro informndose y tomando parte activa del cuidado de su salud, siempre orientada por su mdico. En las ltimas tres dcadas se ha avanzado mucho en cuanto a mejorar su salud con mltiples opciones, entre las cuales figura el uso de la terapia hormonal de reemplazo (THR); mecanismo que restablece el nivel de estrgenos en el organismo femenino que carece de estos, a fin de recuperar el equilibrio endocrino perdido y disminuir o eliminar las manifestaciones dependientes de esa insuficiencia, erradicando sntomas y signos climatricos y previniendo la osteoporosis, la cardiopata isqumica y la enfermedad de Alzheimer.27,30,39 Los primeros intentos fueron llevados a cabo con estrgenos solamente, pero se comprob que esta terapia nica se asociaba al desarrollo de hiperplasia y adenocarcinoma endometrial por lo que continuaron los estudios hasta que en los aos 70, se publicaron varios artculos que recomendaban el uso de tratamiento combinado, estrgenos con gestgenos, para prevenir el riesgo del cncer endometrial. Las vas de administracin de la THR han sido ampliamente difundidas, pero por mucho tiempo su uso depender de la preferencia y estado fsico de la paciente, as como de la experiencia del galeno, quien escoger la que mejor se adapte a la usuaria e incluso buscar otras modalidades, hasta encontrar la ms adecuada, que puede ser: oral, parenteral, transdrmica (parches, implante) y local (cremas y vulos). Para prevenir los llamados efectos secundarios de dicho tratamiento, se deben realizar chequeos peridicos que incluyen examen clnico, pruebas funcionales hepticas, lipidograma, ultrasonografa transvaginal y medicin del grosor endometrial. Anualmente y mientras dure la terapia se realizarn mamografas. La THR se debe usar durante el menor tiempo posible con la dosis eficaz para aliviar los sntomas.30,40 Las pautas de tratamiento son variables. Los estrgenos se administran con dos tipos de formulacin, continuos o cclicos. Este ltimo se caracteriza por la existencia de intervalos

libres de tratamiento de duracin variable. Actualmente los estrgenos suelen darse de forma continua, ya que su administracin intermitente puede provocar sntomas vasomotores durante los das de descanso.31 Cuando est contraindicado el THR son recomendados los fitoestrgenos, compuestos qumicos naturales derivados de ciertas plantas. Tienen actividad estrognico y en algunos casos, actividad antiestrognica o antiandrognica en animales y humanos. Los dos grupos ms importantes encontrados en la alimentacin humana son las isoflavonas y las lignonas. Las primeras se encuentran en la soja, frutas ctricas, piel de la uva y el vino; las segundas en los granos enteros, linazas y ciertos frutos y verduras. Las isoflavonas tambin tienen propiedades antioxidantes y se han estudiado por su efecto aterognico en los lpidos de la sangre.42 En un estudio realizado en Cuba, a 520 mujeres que asistieron a la consulta especializada del Policlnico de Especialidades del Hospital Provincial Saturnino Lora en el 2002, con sntomas climatricos, a las que se les aplic THR segn su esquema hormonal ptimo, tan solo el dolor seo no decreci sustancialmente, pues aunque lo hizo en 7,4 %, la proporcin result baja en comparacin con los dems sntomas; sin embargo, conviene recordar que su presencia est muy relacionada con la osteoporosis, en cuya aparicin intervienen otros importantes factores y no exclusivamente el dficit estrognico, entre estos se encuentran: hbitos txicos, sedentarismo, utilizacin de determinados medicamentos como los esteroides, y aspectos nutricionales que pueden condicionar una deficiente formacin sea, pues aunque se atribuye un efecto protector del hueso a la THR empleada a largo plazo, no restituye la masa sea perdida; de ah que este hallazgo sea perfectamente comprensible.30 La fmina que lleg a la menopausia en los inicios del siglo XXI, puede aspirar a que su vida se prolongue poco ms del primer cuarto de esta centuria, y adems mantenerse libre de osteoporosis, con bajas posibilidades de enfermedades cardiovasculares y muy escasas molestias urogenitales y sexuales.30,39

CONSIDERACIONES FINALES
De forma general, el conocimiento de los elementos esenciales del climaterio y la menopausia, permite mirar con optimismo el futuro de las mujeres climatricas, y confiar en que durante la menopausia es posible mantener una buena calidad de vida. Para esto es imprescindible seguir las pautas orientadas al control de los factores de riesgo que pueden llegar a desencadenar trastornos importantes: realizar ejercicios fsicos, suprimir hbitos txicos, controlar la obesidad, evitar la hipertensin arterial, controlar el colesterol y los factores de riesgo para la osteoporosis, as como tener en cuenta el tratamiento hormonal sustitutivo (THS), si se precisa de su empleo.

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ntroduccin
En cada etapa de la vida el desarrollo o la presencia de obesidad va a tener connotaciones especiales. La menopausia se define por el cese de los periodos menstruales (amenorrea de 6-12 meses). Es un evento bien definido en el tiempo aunque ya unos aos antes la funcin ovrica comienza a declinar, alternndose ciclos ovulatorios normales con periodos anovulatorios de duracin variable; este periodo y hasta un ao despus del ltimo periodo menstrual se denomina perimenopausia. La menopausia ocurre a una edad media de 51 aos. Debido al aumento de la esperanza de vida la mujer va a pasar una parte sustancial de su vida menopusica. De ah, la importancia de aclarar el papel de sta situacin en el desarrollo de obesidad. Varios estudios han demostrado que la menopausia se asocia especficamente, e independientemente de la edad, a aumento de peso y esta ganancia ponderal, que se ha estimado en torno al 6%, se produce a expensas de un incremento aproximado del 17% de masa grasa1.

Prevalencia
Prcticamente en todos los estudios la prevalencia de obesidad es mayor en mujeres que en varones para casi todos los grupos de edad, y aumenta segn avanza esta,obtenindose valores mximos alrededor de los 60 aos. La menopausia es una de las etapas crticas de la mujer que favorece el acmulo graso. En el estudio SEEDO-97 la prevalencia de obesidad ms elevada (33,7%) se encontr en el grupo de mujeres entre los 55 a 60 aos. Los datos de un estudio epidemiolgico multicntrico italiano muestran que mientras la prevalencia de sobrepeso durante la cuarta dcada de la vida (30-39 aos) es similar en hombres y mujeres (22 y 23% respectivamente), en la siguiente dcada aumenta sobre todo en mujeres (al 30 y 39% respectivamente) y mientras en varones se mantiene estable en las 6 y 7 dcada (en torno al 30%) afecta al 45% de la poblacin femenina 2. Los datos de "The Women Health Iniciative" en USA son similares. Se observ un IMC > 27 en el 44,6% de las ms de las 90.000 mujeres incluidas con edades comprendidas entre 50 y 70 aos. Diferentes estudios muestran una tendencia creciente en la prevalencia de obesidad en diferentes paises, as por ejemplo en la menopausia temprana (50-59 aos) la prevalencia de obesidad aument un 47% entre los aos 1991-1998 en USA3. Estas cifras nos dan una idea de la magnitud del problema.

Etiologa

La etiologa del aumento de peso durante la menopausia no est totalmente aclarada. Algunas causas no tienen relacin directa con ella, sino ms bien con la edad, y otras dependen claramente de la disminucin de estrgenos endgenos4. Durante la edad frtil el folculo ovrico y el cuerpo luteo producen el 95% del estradiol circulante. La estrona presente en cantidades mucho menores se produce por el metabolismo del estradiol y la aromatizacin de la androstendiona en el tejido adiposo perifrico. Tambin la aromatizacin de la testosterona produce pequeas cantidades de estradiol y estrona. Durante la menopausia la principal fuente de estrgenos endgenos es la aromatizacin de androstendiona a estrona y la conversin perifrica de estrona a estradiol. El hipoestrogenismo se ha relacionado con cambios fisiolgicos que sern, en parte, responsables de la ganancia de peso en este periodo. Las concentraciones de estrona en suero son hasta un 40% superiores en mujeres postmenopusicas obesas que en no obesas.

Causas relacionadas con la edad El gasto energtico basal disminuye casi linealmente con la edad, esto se explica por la reduccin de la actividad metablica del tejido magro y la disminucin proporcional de ste. A esto se asocia, en general, una reduccin progresiva de la actividad fsica con el consiguiente balance energtico positivo si se mantiene la ingesta 5. Se sabe que una disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico es un factor de riesgo para la ganancia de peso en humanos. Con la edad aumenta el estmulo simptico pero se produce una regulacin a la baja de la respuesta alfa adrenrgica, lo que puede contribuir al desarrollo de obesidad. Tambin la actividad de la 17,20 desmolasa declina con la edad con la consiguiente cada de los niveles de la dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato. Es lo que se denomina adrenopausia. En roedores la suplementacin con DHEA tiene un efecto antiobesidad.Esto podra sugerir un papel significativo de la DHEA en la obesidad menopusica, pero en humanos el tratamiento con DHEA solo ha mostrado efectos metablicos positivos en varones. El papel del descenso progresivo de hormona de crecimiento se comentar ms adelante.

Causas relacionadas con el hipoestrogenismo La leptina es una protena segregada en el tejido adiposo que informa al cerebro de la magnitud de las reservas energticas. Para igual grado de adiposidad las mujeres tienen niveles ms elevados de leptina que los hombres. Los estrgenos intervienen en la regulacin de esta hormona estimulando su secrecin. En ratas se ha observado una disminucin de los niveles de leptina tras la ovariectoma. En mujeres en edad fertil los niveles circulantes de leptina son significativamente ms elevados durante la fase lutea y su concentracin declina tras la menopausia6.

Los estrgenos tambin parecen intervenir en la regulacin del apetito5. La sensacin de saciedad estimulada por colecistoquinina (CCK) se ve aumentada por estrgenos. Se ha demostrado una correlacin positiva entre CCK y niveles de estrgenos y un aumento de la concentracin de CCK tras tratamiento sustitutivo con los mismos. El descenso de los niveles estrognicos tambin se ha asociado con una disminucin de la actividad de pptidos opioides endgenos como la endorfina. Estas relaciones parecen indicar un posible efecto de la deprivacin estrognica sobre la ingesta de grasas y carbohidratos en mujeres postmenopusicas. Otros neuroptidos implicados en el comportamientoalimentario se han relacionado con ciertaspreferencias de las menopusicas por los alimentosgrasos; as los niveles de galanina, estimulante de laingesta de grasas, se encuentran aumentados y los deneuropptido Y, que estimula la ingesta de hidratosde carbono, disminuidos con respecto a mujeres enedad frtil. An teniendo en cuenta todos estos factores, no estclaro porqu algunas mujeres son especialmente vulnerablesa una ganancia ponderal rpida e importante al instaurarse la menopausia. Se han barajado factores genticos, socioeconmicos y relacionados con la historia menstrual y reproductiva, el comportamiento alimentario y la actividad fsica 7. As por ejemplo en un estudio que comparaba el depsito graso en parejas de gemelas monocigotas y heterocigotas,todas postmenopusicas, los factores genticos explicaban el 60% de la variacin del acmulo graso total y abdominal 8. Mujeres con escasa actividad fsica y poca masa muscular, de nivel socioeconmico bajo y con comportamiento alimentario tendente a la desinhibicin diettica son ms susceptibles de desarrollar obesidad o agravarla si ya exista previamente. Las mujeres que viven solas tienden a ganar ms peso tras la menopausia. Algunas circunstancias en relacin con la historia menstrual y reproductiva de las mujeres favorecen el desarrollo de sobrepeso y obesidad durante la menopausia, como es el caso de un primer embarazo muy temprano, periodos de lactancia cortos o ganancia de peso excesiva durante las gestaciones.

Cambios en la distribucin de grasa corporal

Hasta ahora hemos revisado las causas del aumento de peso, que pueden resumirse como aumento de la ingesta de energa y disminucin del gasto calrico, ambos influidos por mltiples factores, pero estos cambios no justifican por s mismos las variaciones enla distribucin grasa que se observan durante la menopausia y que resultan en un incremento de la grasa abdominal. Varios estudios que valoran el ndice cintura-cadera y otros indicadores ms sensibles para medir grasa intrabdominal, usando tcnicas de imagen radiolgicas o anlisis de composicin corporal por DEXA (Dual Energy X-ray absortiometry), han demostrado aumento de la grasa troncular y visceral durante la menopausia. Estos cambios son independientes de los efectos por la edad (que tambin se producen) y estn relacionados con el declinar de los esteroides sexuales4.

El tejido adiposo no sintetiza esteroides sexuales "de novo", pero es responsable de la captacin, almacenaje, conversin y secrecin de hormonas sexuales.Expresa enzimas que metabolizan tanto hormonas sexuales como glucocorticoides y posee receptores para estrgenos, andrgenos y glucocorticoides. Estas hormonas ejercen una fuerte influencia sobre el desarrollo de tejido adiposo regional. La lipoproteinlipasa (LPL) es una enzima determinante para la reserva intracelular de triglicridos y su accin est influenciada por hormonas sexuales. As los estrgenos y la progesterona estimulan la LPL en adipocitos de la regin glteo-femoral y en mujeres premenopusicas su actividad en tejido adiposo femoral y glteo es significativamente mayor que en grasa abdominal, determinando la tendencia al depsito graso "ginoide". El cese en la secrecin de estrgenos gonadales, con el consiguiente disbalance andrgenos/ estrgenos, favorece el depsito graso abdominal con aumento de la grasa visceral 5. La hormona de crecimiento y su mediador IGF-1 ejercen un papel importante sobre la cantidad y distribucin del tejido adiposo ( somatopausia). Su declinar con la edad puede contribuir a un agravamiento de los cambios que suceden en mujeres climatricas.

Consecuencias para la salud

La morbi-mortalidad cardiovascular es rara en mujeres premenopusicas, sobre todo en ausencia de otros factores de riesgo. La incidencia de eventos cardiovasculares, que durante la edad frtil es significativamente menor en mujeres que en hombres, se iguala tras la menopausia. As, la menopausia es considerada por s misma un factor de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que la menopausia quirrgica y la menopausia temprana comportan un riesgo aadido, aunque en el ltimo caso parte de ste efecto puede ser explicado por la observacin de que muchas mujeres con menopausia precoz son fumadoras. La ganancia ponderal se asocia a consecuencias adversas para la salud, agravadas por el cambio de la distribucin de la grasa. El aumento de grasa visceral va a facilitar el desarrollo de insulinorresistencia y sus consecuencias clnicas: la intolerancia a hidratos de carbono y la diabetes (DM) tipo 2, hipertensin arterial (HTA) y dislipemia9. Dentro de los factores de riesgo, la HTA parece tener una prevalencia superior en mujeres postmenopusicas que en varones de la misma edad. Los datos del "Women Health Initiative" mostraron una prevalencia de 38%. Mientras que en mujeres sin sobrepeso la HTA estaba presente en el 29%, se encontr una tensin arterial superior a 140/90 en el 44,6% de mujeres con un ndice de masa corporal superior a 27kg/m 2,10. La relacin entre obesidad e HTA se basa en un complejo sistema multifactorial en el que intervienen la actividad del sistema nervioso simptico, la insulnrresistencia, la resistencia a la leptina, la hiperactividad del sistema renina -angiotensina- aldosterona y una disminucin de la actividad del pptido natriurticoatrial entre otros factores11. Todos estos cambios explican la alta prevalencia de HTA en mujeres obesas tras la menopausia. La insulinorresistencia y la hiperinsulinemia resultante parecen ser los factores claves en el desarrollo de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y DM tipo 2. Sin olvidar la

importancia de la base gentica, se sabe que el grado de obesidad central o androide se correlaciona mejor con el riesgo de DM tipo 2 que el propio IMC. Se ha demostrado que las mujeres postmenopusicas con intolerancia a hidratos de carbono tienen una actividad andrognica elevada (niveles ms elevados de testosterona) comparadas con las mujeres con tolerancia normal a la glucosa12. El patrn de dislipemia en mujeres climatricas obesas es el tpico de la obesidad androide, siendo lo ms caracterstico la elevacin de los triglicridos y la disminucin del HDL colesterol. Los niveles de LDL pueden mantenerse normales o encontrarse elevados con el consiguiente aumento del cociente LDL/HDL. Pueden encontrarse partculas de LDL pequeas y densas con mayor potencial aterognico. Datos del estudio Framingham han demostrado que, en general, el comienzo de la enfermedad coronaria se retrasa aproximadamente 10 aos en mujeres. Tras la menopausia el riesgo se iguala en hombres y mujeres, siendo la obesidad un factor de riesgo determinante13. En el NHANES I Epidemiological Follow Up Study las mujeres de 65 a 74 aos con IMC superior a 29 experimentaron un aumento del 50% en el riesgo de enfermedad coronaria con respecto a aquellas de la misma edad con IMC inferior a 21 y en el Nurses Health Study el IMC mayor o igual a 29 se asoci a un incremento del riesgo para sufrir un primer infarto de miocardio tanto mortal como no mortal. La asociacin positiva entre peso corporal y la aparicin de cncer de mama tambin ha sido bien establecida. El riesgo relativo de sufrir cncer de mama se mantiene ms alto en mujeres con IMC superior a 25 tanto durante el periodo perimenopusico como en la postmenopausia14. Un anlisis de la prevalencia de sntomas urogenitales, como sequedad vaginal, irritacin o disuria, en mujeres postmenopusicas, mostr que aparecen con mayor frecuencia en obesas15. Otras patologas en relacin con la obesidad como la artrosis, la alteracin biliopancretica, la disfuncin respiratoria y cardaca, la insuficiencia venosa, el aumento de riesgo de ciertas neoplasias, como el cncer de colon etc., as como las consecuencias psicosociales de la misma son comunes para todos los obesos independientemente de la edad y el sexo. El nico efecto beneficioso de la obesidad en el climaterio ocurre sobre la densidad mineral sea. Los riesgos de osteoporosis y fracturas disminuyen segn aumenta la masa corporal. Este efecto protector se debe probablemente a que las mujeres de mayor peso tienen mayor cantidad de estrgenos circulantes.

Manejo de la obesidad durante la menopausia

El enfoque teraputico y las recomendaciones dietticas para tratar el sobrepeso y la obesidad en mujeres menopusicas no difieren de las medidas en mujeres premenopusicas por lo que no se tratarn en detalle.

Dado que la menopausia parece asociarse con una reduccin del gasto energtico debido a la disminucin de la tasa metablica y la actividad fsica, la mayor parte, de las mujeres que entran en el periodo perimenopusico deberan desarrollar estrategias de comportamiento que las llevaran a aumentar el ejercicio fsico y a disminuir la ingesta calrica. Irwin M y cols., han demostrado en un estudio randomizado en el que participan 173 mujeres postmenopusicas con sobrepeso u obesidad, que un programa de ejercicio de intensidad moderada (bicicleta esttica, cinta andadora...) realizado durante 45 minutos, 5 das por semana, durante 12 meses, consigue una prdida de peso modesta (1,3 kg con respecto a la basal) pero con una considerable prdida de grasa intrabdominal medida por escner. Incrementando la duracin del ejercicio se consiguen mayores reducciones en la grasa corporal16. Otros estudios observacionales muestran que las mujeres postmenopusicas que realizan habitualmente actividad fsica tienen menor proporcin de grasa corporal y abdominal, as como menos probabilidades de ganar masa grasa durante la menopausia, que las sedentarias17. El efecto del ejercicio puede considerarse como "dosis dependiente"18. Por tanto un tratamiento de prdida de peso basado en dieta (pobre en grasas) y ejercicio puede ser particularmente beneficioso para reducir la adiposidad visceral y el riesgo cardiovascular. El ejercicio es tambin particularmente importante para prevenir la prdida de densidad sea mineral que sucede durante la restriccin de caloras. El uso de frmacos antiobesidad (sibutramina, orliestat...)como adyuvantes a la dieta hipocalrica y el ejercicio y la indicacin de ciruga baritrica deben valorarse, como siempre, de forma individualizada.

Tratamiento hormonal sustitutivo y obesidad

Aunque la creencia popular es que la terapia hormonal sustitutiva (THS) aumenta el peso corporal, la mayor parte de los estudios realizados en ste sentido sugieren que la THS se asocia con menor ganancia ponderal durante la menopausia y a la larga con un peso corporal inferior19. Otros estudios han mostrado resultados contradictorios 5,20,21. Lo que s parece claro es que la THS influye en la distribucin de la grasa corporal. Varios estudios han encontrado que ste tratamiento se asocia con un menor ndice cintura cadera en mujeres postmenopusicas. Haarbo y cols., objetivaron, en un estudio utilizando DEXA, que la THS era capaz de prevenir el incremento de grasa intrabdominal que se produca en mujeres postmenopusicas tratadas con placebo por un periodo de dos aos. Estos resultados confirman que la distribucin grasa se influye fuertemente por esteroidessexuales femeninos22. A pesar del aparente efecto cardioprotector de los estrgenos endgenos, ste supuesto efecto de la THS no ha podido ser confirmada en el Women's Health Initiative (prevencin primaria) ni en el estudio HERS de prevencin secundaria. Estos estudios concluyen que el

tratamiento con estrgenos y progestgenos no tiene efecto cardioprotector y puede producir dao. Por lo tanto la THS no est indicado para reducir el riesgo cardiovascular 23,24.