REVISIÓN

La fisiopatología de los síntomas

y la historia reproductiva), estatus socioeconómico, índice de masa corporal, estado de
ánimo, el clima y las cogniciones (incluyendo las atribuciones de los síntomas de la

menopáusicos
menopausia, a las creencias y actitudes hacia la menopausia) podrían explicar las
variaciones culturales en los informes de los síntomas menopáusicos. Esta revisión se
centrará en la fisiopatología de los síntomas comunes asociados con la transición a la
Sheila O ' Neill John menopausia. Las etapas del sistema de estadificación reproductiva Taller Envejecimiento
(paja) serán utilizados cuando se hace referencia a diversas etapas de envejecimiento
Eden
reproductivo.

La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es ampliamente utilizado en el

Abstracto
tratamiento de los síntomas asociados con la retirada de estrógenos (ushes fl caliente,
El aumento de la esperanza de vida significa que la mayoría de las mujeres occidentales
sudoración nocturna, trastornos del sueño, sequedad vaginal y dispareunia). Sin
experimentan la transición menopáusica. Esta fase de la vida reproductiva implica un proceso
embargo, dado que los resultados primeros de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI)
biopsicosocial donde la mayoría de las mujeres experimentan cambios fisiológicos, en Florida influenciadas
se publicaron en 2002, el uso de la TRH ha reducido significativamente, debido a una
por una amplia gama de factores étnicos, psicológicos, sociales y culturales. Con los cambios
combinación de miedo (en particular del cáncer de mama) entre sí y un enfoque más
endocrinos relativamente similares, la presentación de informes de los síntomas debe ser
conservador para la gestión de las mujeres sus médicos. De hecho, la evidencia
correspondientemente similar, aunque más mujeres en las culturas occidentales reportar síntomas
sugiere que el tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta la relación
vasomotores (frío Florida ushes y sudores nocturnos) en comparación con las mujeres en las culturas
riesgo / beneficio para cada mujer.
asiáticas. Diferentes enfoques para la menopausia basan en premisas biológicas, médicas,

psicológicas o psicosociales dar lugar a diferentes tratamientos para las mujeres que tienen síntomas

molestos.

Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) es ampliamente utilizado en el tratamiento de los Delaware fi definiciones
síntomas asociados con la retirada de estrógenos tales como caliente
Ha habido cierta confusión con los términos utilizados para describir el envejecimiento
Florida ushes, sudoración nocturna, trastornos del sueño, sequedad vaginal y la dispareunia, pero no
reproductivo en mujeres. La menopausia marca el final de la vida reproductiva y se
tiene ningún papel probada en el tratamiento de la depresión de la mediana edad o artritis. TRH
produce después de 12 meses consecutivos de amenorrea, para los cuales se puede
previene la pérdida ósea menopáusica y fracturas por osteoporosis, aunque el uso a largo plazo
establecer ninguna otra causa patológica o fisiológica. La transición de la menopausia es
sigue siendo controvertido debido al aumento del riesgo de cáncer de mama, el infarto de miocardio y
el tiempo antes del período menstrual nal fi (FMP) asociados con ciclos irregulares, la
accidente cerebrovascular, según lo informado por las mujeres ' s Health Initiative. La comprensión de
inestabilidad y los síntomas hormonal. En el Reino Unido, la edad promedio de la
la fisiopatología de los síntomas menopáusicos y los riesgos y beneficios fi ct de ambos tratamientos
menopausia es 51.
hormonales asistencias y no hormonales en la gestión individual de los pacientes.

envejecimiento reproductivo se produce con la pérdida de actividad folicular dentro

Palabras clave endocrinología; Terapia de reemplazamiento de hormonas; transición de la
menopausia; nomenclatura; perimenopausia; riesgos y beneficios fi ts; síntomas
Introducción
La transición de la menopausia es generalmente definido como el tiempo entre el inicio
de la irregularidad menstrual y la menopausia. Esta fase de la vida reproductiva implica
un proceso biopsicosocial donde la mayoría de las mujeres experimentan algunos
cambios fisiológicos, que pueden ser influenciados por una amplia gama de factores
étnicos, psicológicos, sociales y culturales. Existe una creciente evidencia de que
factores tales como el estilo de vida (tabaquismo, la dieta, el ejercicio
Sheila O ' Neill FRACGP MB BCH BAO PhD es Profesor Clínico Asociado en la Facultad de Medicina,
Universidad de Wollongong, Wollongong, Nueva Gales del Sur y de visita médica de fi cer en la
Clínica de Menopausia, Royal Hospital for Women, Randwick, Nueva Gales del Sur, Australia.
Estafa Florida ictos de intereses: ninguno declarado.
John Eden MB BS MD FRCOG FRANZCOG CREI es profesor asociado conjunto de Endocrinología
Reproductiva de la Universidad de Nueva Gales del Sur; Directora de la Unidad de Investigación
Barbara Gross y Visitante de Medicina de fi cer en el Hospital Real de la Mujer, Nueva Gales del
Sur; Directora de la Mujer ' s Salud y el Instituto de Investigación de Australia, Sydney, Australia.
Estafa Florida ictos de intereses: ninguno declarado.
de un amplio rango de edad (42 mi 58 años). A medida que la edad cronológica es un
indicador poco fiable, se han propuesto directrices para la clasificación de los
envejecimiento reproductivo en las etapas de taller envejecimiento reproductivo (paja)
2001. Los intentos previos por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el
Consejo de Af fi liated Sociedades de la menopausia (CAM) para definir la terminología
dio lugar a términos como la premenopausia, perimenopausia, menopausia y climaterio
transición que se superponen. El sistema PAJA puesta en escena es el estándar
reconocido internacionalmente para la caracterización y clasificación de envejecimiento
reproductivo a través de la transición de la menopausia. siete etapas Este sistema de fi
ne; cinco antes y dos después de la FMP. Etapas 5 a 3 incluye el período reproductivo; 2
a 1 la transición de la menopausia; y
þ 1 a þ 2 la postmenopausia. En septiembre de 2011, PAJA þ 10 se convocó y más re fi
nido la definición de las etapas reproductivas en la vida de una mujer, y proporciona una
base amplia para la evaluación de envejecimiento reproductivo. Las recomendaciones de
la paja þ 10 aparece en el taller Figura 1 a continuación, lo que demuestra que la etapa 3
(edad reproductiva tardía) se divide ahora en 3b y 3a, y la Etapa þ 1 se divide en þ 1a, þ 1b
y þ 1c. PAJA þ 10 criterios no se deben utilizar en mujeres menores de 40 años con
sospecha de insuficiencia ovárica prematura (debido al envejecimiento reproductivo
variable). Estos criterios no son fiables en mujeres con antecedentes de histerectomía o
la ablación, síndrome de ovario poliquístico, la quimioterapia o la enfermedad crónica.
La transición de la menopausia se define por los cambios de ciclo y endocrinos
menstruales, comenzando con una variación en el ciclo menstrual

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Por favor citar este artículo en prensa como: O'Neill S, Eden J, La fisiopatología de los síntomas menopáusicos, Obstetricia, Ginecología y Medicina Reproductiva (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.07. 002
 REVISIÓN

longitud en una mujer que tiene un folículo monotrópica hormona estimulante de
subida (FSH) y termina con la FMP. De acuerdo con los criterios PAJA originales (sin
cambios en la paja þ 10), la transición a la menopausia se divide en etapas tempranas
y tardías. Etapa 2 se caracteriza por la longitud de ciclo variable, un mínimo de 7 días
diferente de lo normal. La transición de la menopausia tardía se define como dos
omiten ciclos y un intervalo de amenorrea de al menos 60 días.
La transición de la menopausia mi cambios endocrinos
La endocrinología de la transición a la menopausia es compleja y varía
considerablemente de una mujer a otra. El descenso en el número de folículos
ováricos (de atresia o la ovulación) es la base de envejecimiento reproductivo y se
produce durante toda la vida. La intrincada retroalimentación entre el ovario y el
hipotálamo
mi eje pituitario sigue siendo un reto para la comprensión de la endocrinología
reproductiva del envejecimiento ( Figura 2 ). Gonadotropinas regulan la secreción de
esteroides ováricos (estradiol [E2], progesterona y testosterona) y hormonas
peptídicas (inhibinas A y B). Los niveles de inhibina B en paralelo el número de
folículos ováricos en desarrollo. hormona antimulleriana (AMH) es producido por
células de la granulosa de ovarios de forma independiente de las gonadotropinas.
Durante la transición a la menopausia precoz, la disminución del número de folículos
alcanza un nivel crítico. Foliculares concentraciones de inhibina fase B caen y FSH
aumenta. El aumento de FSH se ha atribuido a una caída en la producción de folículos
antrales de la inhibina B. Esta interrupción en el sistema de realimentación es complejo e
implica un cambio de ciclos ovulatorios predominantemente normales a ovulatorios o
anovulatorios ciclos predominantemente anormales hasta que la FMP. A pesar de los
números totales disminución folículo durante la transición de la menopausia, aumenta la
FSH estimula los folículos ováricos residuales, y continúa para preservar los niveles
normales de E2 de suero hasta que la transición a la menopausia tardía ( figura 3 ). Los
cambios en los niveles de la pituitaria de gonadotropina y AMH pueden resultar en la
ovulación intermitente y la variabilidad en la duración del ciclo mi características de la
transición de la menopausia. De hecho, el único signo clínico de la transición a la
menopausia es el cambio en la duración del ciclo (hasta un 25% mujeres reportan pocos
cambios). Los niveles de testosterona muestran poco cambio en relación con la transición a
la menopausia, mientras que el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) sigue cayendo
con la edad.
Los síntomas de la transición a la menopausia
Los síntomas asociados con la transición de la menopausia se producen en hasta 85%
de mujeres e incluyen vasomotor, sequedad vaginal,

El 2011 Etapas del sistema reproductor Taller + 10 Envejecimiento puesta en escena de envejecimiento reproductivo en mujeres

menarquia FMP (0)

Escenario -5 -4 - 3b - 3un -2 -1 + 1un + 1b + 1c +2

Terminología REPRODUCTIVO transición a la menopausia POST MENOPAUSIA
regulares Pico Tarde ylra
E L eta ylra
E L eta
La perimenopausia
Duración Variable Variable 1-3 años 2 años 3-6 años vida útil
principios
(1 + 1) restante
CRITERIOS PRINCIPALES
Ciclo Variable a Regular Regular sutil Longitud Intervalo de
menstrual cambios en el variable amenorrea de
flujo / longitud Persistente 60 días
diferencia de 7
días en ciclos
consecutivos

Los criterios de apoyo

La inhibina B Bajo Variable * ↑ Variable * ↑ 25 UI / L ** ↑ Variable Estabiliza

FSH AMH
endocrino recuento bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Muy baja
Muy baja
folículos antrales wo L L wo L WO Bajo V wolyre V wolyre

Características descriptivas
Los síntomas Los síntomas Los síntomas Creciente
vasomotores vasomotores síntomas de atrofia
Probable Más probable urogenital

* Extracción de sangre en los días del ciclo 2-5 ↑ = elevado

** nivel esperado aproximado en base a ensayos usando estándar internacional actual pituitaria

Reproducido con permiso de Harlow et al. Los derechos de autor Elsevier Science Inc.

Figura 1 Las Etapas de 2011 reproductiva Taller Envejecimiento þ sistema 10 de estadificación para el envejecimiento reproductivo en mujeres. (Reproducido con permiso de Harlow et al. Derechos
de Autor Elsevier Science Inc).

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eje hipotálamo-hipofisario-ovárico
hipotálamo
hormonas de
retroalimentación
GnRH
Los esteroides
Pituitaria
La inhibina B
gonadotropinas
- LH, FSH
Ovario
AMH
Figura 2 Representación esquemática del hipotálamo mi pituitaria mi
relaciones de ovario. Las gonadotropinas estimulan la producción ovárica de estradiol y
progesterona y de las inhibinas, especi fi camente inhibina B, que a su vez, regula negativamente la
secreción de gonadotropinas. Hormona antimulleriana (o Mullerian sustancia inhibidora) es un
producto de ovario importante que no participan en este sistema de retroalimentación negativa
bucle cerrado. GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; LH, hormona luteinizante; FSH,
hormona estimulante del folículo (Reproducido con el permiso del Burger et al. Derechos de Autor
John Wiley & Sons).
dispareunia, frecuencia urinaria, urgencia, y una serie de otros síntomas, con
diferentes grados de severidad y la interrupción de sus vidas. Hasta un 20% de las
mujeres reportan síntomas significativos.
Los síntomas vasomotores
Los síntomas más comunes de la menopausia en las mujeres de raza blanca son los
síntomas relacionados con la termorregulación, ushes fl particularmente calurosos y los
sudores nocturnos. Estos episodios pueden estar asociados con pegajosa, ansiedad y
palpitaciones, y varían en frecuencia y duración. Ellos pueden tener un impacto en la calidad
de vida de una mujer a través de la alteración del sueño que resulta en fatiga, irritabilidad y
estado de ánimo depresivo. La prevalencia de síntomas vasomotores varía según el origen
étnico y cultural que van del 18% al 46% de las mujeres menopáusicas. Las mujeres
asiáticas parecen reportar las tarifas más bajas, seguido de raza caucásica, hispanos y
afroamericanos. La prevalencia e intensidad de ushes fl calientes también varía a través de
la transición a la menopausia, siendo mayor en el último perimenopáusicas y
postmenopáusicas primeros años. La edad media de aparición de la menopausia es 51 (45 mi
55) años y la duración media de los síntomas de tiempo pasado son 4 (1 mi 6) años, pero
puede persistir hasta en el 10% de las mujeres durante 15 años después de la menopausia.
ushes fl calientes también pueden ocurrir antes de la transición a la menopausia mi hasta un
20% de las mujeres premenopáusicas informe fi cativos ushes fl signi caliente, lo que sugiere
que la fisiología de la fl ush caliente no está del todo causado por fluctuante de los niveles
circulantes de estrógeno.
Fisiopatología de los síntomas vasomotores
La fisiopatología de la fl ush caliente sigue siendo un enigma. Es la hipótesis de que las
mujeres que experimentan síntomas vasomotores tienen una zona de termorregulación
más estrecho que los que no tienen
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síntomas. En estas mujeres, cambios mínimos en la temperatura corporal central
inducen escalofríos o una USH fl caliente (vasodilatación, sudoración y la disminución
de resistencia de la piel). La etiología de la subida de la temperatura corporal central no
se entiende claramente, pero los cambios en los estrógenos solos no tienen en cuenta
para los síntomas vasomotores, con experiencia en la transición a la menopausia tardía.
El mecanismo de la termorregulación perturbado parece estar mediada centralmente;
cambios en la actividad beta-endorfina hipotalámica, se cree que los receptores
adrenérgicos así como receptores muscarínicos y nicotínicos del sistema colinérgico y
serotonina y noradrenalina para modificar la homeostasis de la temperatura en el
hipotálamo. Resonancia magnética funcional del cerebro ha demostrado que la red
corticosubcortical del cerebro está implicada en la termorregulación y en el USH fl
caliente en particular.
Algunos estudios han sugerido una posible relación entre la prevalencia y la
gravedad de los síntomas vasomotores y polimorfismos genéticos, aunque no está
claro si estos determinantes genéticos ejercerían sus efectos central o periférica.
Los factores de riesgo para los síntomas vasomotores
Varios estudios epidemiológicos tienen factores de riesgo identi fi cados para los síntomas
vasomotores. Los resultados del estudio multiétnico de Salud de la Mujer Al otro lado de la
Nación (SWAN) informaron de la variabilidad racial y étnica en la prevalencia de ushes fl
caliente auto-reporte. La disparidad en la información de los síntomas se ha atribuido a las
diferencias fisiológicas, las dietas ricas en productos de soja y percepciones interculturales
diferentes de la menopausia. Otros factores que se suman a los síntomas de informes
durante la transición a la menopausia incluyen el bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo,
la obesidad y la inactividad física. Las mujeres en la transición a la menopausia temprana
con niveles moderados de ansiedad, una mayor percepción de estrés y un historial de
quejas premenstruales son más propensos a informar ushes fl calientes.
efectos urogenitales y la función sexual
La prevalencia de síntomas de atrofia urogenital (sequedad vaginal, ardor, irritación y
dispareunia) aumenta a través de la transición de la menopausia y se asocia con
niveles absolutos de E2. También se pueden producir dolor al orinar, urgencia urinaria
y el tracto urinario infecciones. Durante las etapas reproductivos, altas concentraciones
de receptores de estrógeno se producen en la vagina, vestíbulo y trígono de la vejiga y
regulan la proliferación y la maduración celular. Siguiendo los niveles bajos de la
menopausia circulantes de resultado E2 en cambios fisiológicos y clínicos en el tracto
urinario vagina y menor.
cambios atróficos urogenitales están directamente relacionados con la retirada de
estrógenos, lo que significa que los cambios sexuales que ocurren temprano en la transición
normalmente no pueden ser atribuidas a la falta de estrógenos como los niveles de estrógeno se
mantienen a menudo hasta muy tarde en la transición. La sequedad vaginal se produce durante
las primeras etapas de la transición a la menopausia es por lo tanto más probable que esté
relacionada a la excitación fracaso y una incapacidad para lubricar, en lugar de a la retirada de
estrógenos per se.
Existe considerable evidencia de que la disfunción sexual aumenta a través de la
transición a la menopausia; los problemas sexuales más comunes incluyen la
dispareunia, disminución de la libido, la excitación y la capacidad de di fi cultad para
alcanzar el orgasmo.
La relación entre la testosterona y la sexualidad durante la transición de la menopausia sigue
siendo oscuro. Los niveles circulantes de testosterona disminuyen gradualmente con la edad
desde los años a mediados de reproducción,
3 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 REVISIÓN

un

300 120

250 100

200 80

Estradiol (pmol / l)
150

FSH (UI / l)
60
100
40

50 20 0

0-4
-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Años en torno a la menopausia

segundo

60 60

50 50

40 40

La inhibina B (ng / l)
30
inhibina A (ng / l)

30
20
20

10 10 0
(Hn B ,I )% 71 41 62 80 80 78 94
(A hn I, )% 43 36 57 65 80 78 94
0-4
-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Años en torno a la menopausia

figura 3 El eje horizontal representa el tiempo (año) con respecto a la FMP (0); los números negativos (positivos) indican tiempo antes (después) de la FMP. Los paréntesis encima de la escala de tiempo
(B) indican el porcentaje de medida INH-A y INH-B en o por debajo de la sensibilidad del ensayo (Reproducido con permiso de la Universidad de Burger et al. Derechos de Autor Oxford Press).

y son un 50% menos de 45 años de edad Paradójicamente, los estudios no han sido capaces de en la vagina, con una disminución de glucogénesis. La pérdida de lactobacilos
demostrar que la disfunción sexual se relaciona con la disminución de los niveles de andrógenos contribuye a un aumento del pH vaginal y los cambios en la microbiota vaginal.
en la transición a la menopausia.

Este es también un momento de la vida cuando significantes cambios psicosociales y

fisiológicos ocurren simultáneamente, y surgen las enfermedades concomitantes. Es Estado animico

comprensible que tales cambios importantes de la vida influencia el funcionamiento sexual. Los estudios publicados reportan hallazgos inconsistentes con respecto al estado de la

En la mitad de la vida longitudinal Melbourne Estudio, Dennerstein et al. confirmó un menopausia y estado de ánimo. Los estudios transversales basados ​en la población reportan

descenso significativo en el funcionamiento sexual durante la transición menopáusica. la consistentemente que la mayor prevalencia de la depresión se produce en las mujeres durante

respuesta sexual, la libido, la frecuencia sexual, los sentimientos positivos de pareja y el los años reproductivos, mientras que los estudios longitudinales de las mujeres durante la

rendimiento sexual de la pareja todo típicamente disminuido y la dispareunia vaginal transición menopáusica han demostrado resultados contradictorios.

normalmente se incrementaron.
Fisiopatología de los síntomas urogenitales
cambios funcionales significantes pueden no ser evidentes durante la transición de la
menopausia, pero se hará más evidente con el tiempo de la menopausia. Estos
cambios están asociados con el contenido de colágeno reducida y hialinización,
disminución de la elastina, el adelgazamiento del epitelio vaginal, expresión y función
de las células musculares lisas alterado, aumento de la densidad de los tejidos
conectivos y menor número de células sanguíneas. Los labios menores delgada, el
introito se retrae y el himen carúnculas encoge y pierde elasticidad, lo que lleva a
introito dispareunia. El meato uretral parece más protuberante y vulnerable a la
irritación física o trauma. Los cambios fisiológicos resultan en sangre vaginal reducida
flujo, menos lubricación, y disminución de la elasticidad de la bóveda vaginal. El
adelgazamiento de los resultados epitelio vaginal en menos exfoliación de las células
En una revisión sistemática centrándose en estudios longitudinales, Weber et al.
encontró un mayor riesgo de síntomas depresivos y trastorno depresivo en el peri
temprano, últimas etapas peri o postmenopáusicas en comparación con las mujeres
premenopáusicas. En
2016, Hickey et al. reportado síntomas depresivos siguiendo una trayectoria a través de la
transición a la menopausia independiente de los síntomas vasomotores, en un estudio de
cohorte basado en la población de 15 años de 13.715 mujeres, de 45 años mi 50 (Estudio
Longitudinal Australiano de Salud de la Mujer) mi síntomas depresivos fueron mayores en
las mujeres perimenopáusicas.
Hay evidencia para indicar que algunos de los síntomas depresivos pueden atribuirse a
factores distintos de cambio de los niveles hormonales. ushes fl calor, sudores nocturnos,
perturbado los patrones de sueño, el estrés interpersonal, sentimientos de un socio, estado
civil y otros factores psicosociales y de estilo de vida pueden afectar a todos signi fi
cativamente el estado de ánimo durante la transición menopáusica.

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 REVISIÓN
A nivel clínico, las mujeres con frecuencia reportan síntomas de labilidad
emocional, irritabilidad y nerviosismo durante la transición, aunque estos síntomas son
más comúnmente reportados por las mujeres caucásicas que otros grupos étnicos.
La prevalencia de sueño di fi cultades aumenta signi fi cativamente en el centro mi las
mujeres de edad avanzada. Un número de estudios han examinado la relación entre los
problemas del sueño y la percepción subjetiva de la transición menopáusica, con resultados
inconsistentes. Los datos del Estudio de Salud de la Mujer Al otro lado de la Nación (SWAN)
mostraron asociaciones independientes entre la falta de sueño y ushes fl calientes, ansiedad,
síntomas depresivos y los niveles de E2 inferiores.
ushes fl calientes son más propensos a causar trastornos del sueño durante la primera mitad
del sueño de una noche, mientras que los movimientos oculares rápidos (REM) del sueño, que
ocurre típicamente en la segunda mitad de la noche, suprime las respuestas termorreguladoras
tales como la sudoración y vasodilatación. trastornos primarios del sueño, como apnea del sueño,
insomnio, y síndrome de piernas inquietas también son comunes durante la transición menopáusica.
Sin embargo, al igual que con los cambios de estado de ánimo, muchos factores mitad de la vida no
relacionadas con la menopausia pueden alterar los patrones normales de sueño (por ejemplo,
problemas de trabajo, relación o fi nancieras di fi cultades, síndrome del 'nido vacío', la muerte de
uno de los padres, etc.).
La evaluación clínica de las mujeres durante la transición menopáusica
La transición a la menopausia es un momento difícil en la vida de una mujer. Las evaluaciones
de salud integrales deben llevarse a cabo anualmente para abordar necesidades específicas
relacionadas con la transición a la menopausia, así medidas preventivas para las enfermedades
crónicas. Ella debe evaluarse en el contexto de sus circunstancias personales y las normas
culturales. historial médico debe incluir detalles de medicina general, obstetricia y
uroginecológica, medicamentos recetados y OTC, el tabaquismo y consumo de alcohol. La
historia debe investigar las indicaciones y contraindicaciones potenciales para la terapia de
reemplazo hormonal, incluyendo síntomas de la menopausia, la historia menstrual, historia
personal y / o familiar de fracturas por osteoporosis, la enfermedad tromboembólica venosa,
migraña, cáncer de mama y las enfermedades cardiovasculares.
El examen físico debe incluir altura, peso, circunferencia de la cintura, la presión
arterial y el sistema cardiovascular, el examen de mama, y ​la evaluación de la pelvis
para la evidencia de cambios atróficos ( TH /? Prueba de Papanicolaou).
Pruebas adicionales sólo deben llevarse a cabo donde se indica para excluir otras
causas de fatiga (disfunción de la tiroides, la carencia de hierro). Sin embargo, los lípidos y la
glucosa en sangre en ayunas deben ser probados como parte de la evaluación de salud
preventiva. Las mediciones de la FSH o E2 son en su mayoría inútil; mediciones individuales
de FSH proporcionan evidencia y elevaciones de FSH en algunas mujeres limitada pueden
estar asociados con E2 normal de alta normal o incluso (especialmente durante la transición
de la menopausia temprana). Los niveles de FSH pueden ser un indicador útil de la
menopausia en las mujeres histerectomizadas o aquellos con un DIU de levonorgestrel,
donde no hay sangrado menstrual.
recomendaciones de cribado de mamografía variarán de acuerdo con las directrices locales.
Es recomendable que las mujeres mayores de 40 años que están considerando la terapia de
reemplazo hormonal deben someterse a la mamografía de detección, así como el examen de
mamas.
La detección de la osteoporosis debe tener en cuenta los factores de riesgo individual de
una mujer para la osteoporosis incluyendo la familia, la dieta
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y las historias de vida y la etnicidad. La forma más precisa y reproducible para medir la
densidad ósea es por DEXA (absorciometría de rayos dualenergy X).
control de los síntomas de la menopausia
la terapia hormonal de la menopausia (HRT)
A los efectos de este documento, el término terapia de reemplazo hormonal se utiliza para cubrir las
terapias hormonales, incluyendo estrógenos, progestágenos, terapias combinadas, tibolona y la
testosterona.
La decisión de si se usa o no la TRH debe ser parte de una evaluación integral de
la salud: estilo de vida, dieta, ejercicio,
tabaco y alcohol. En general, parece que la terapia de reemplazo hormonal con seguridad se puede
ofrecer a las mujeres con síntomas de moderados a graves de la menopausia y no hay
contraindicaciones (véase más adelante).
El tratamiento más eficaz para el alivio de los síntomas de la menopausia (ushes fl calor,
sudores nocturnos y la atrofia urogenital) es el estrógeno con o sin progestágenos. HRT es
más beneficioso antes de cumplir los 60 o en los 10 años de la menopausia. Otros síntomas
relacionados con la menopausia, incluyendo cambios de humor, alteraciones del sueño,
disfunción sexual y mialgias pueden mejorar con terapia de reemplazo hormonal. (La versión
revisada de 2016 Declaración de consenso mundial respecto de la terapia hormonal de la
menopausia apoya esta conclusión.)
HRT es también eficaz en la prevención de la pérdida ósea asociada con la menopausia y
en la reducción de la incidencia de todas las fracturas relacionadas con la osteoporosis,
incluyendo vértebras y la cadera. HRT puede ser considerada como una de las fi las terapias
de primera línea para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas menores de 60 años que están en mayor riesgo de fractura. El efecto
protector de la TRH sobre la densidad mineral ósea disminuye después de la interrupción de la
terapia. La evidencia clínica de la protección de la fractura se limita a dos regímenes: tibolona y
dosis estándar de estrógeno equino conjugado con acetato de medroxiprogesterona (aunque
este último régimen combinado está ahora prescribe con menos frecuencia).
Debate sobre los beneficios y riesgos de la TRH se ha complicado por la publicación en julio
de 2002 de los primeros resultados de un estudio realizado en EE.UU. grande, a largo plazo de
la salud de las mujeres posmenopáusicas, conocido como Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI).
Este estudio se pretende para definir los riesgos y beneficios de las estrategias mi incluyendo la
TRH mi que potencialmente podría reducir la incidencia de enfermedades del corazón, cáncer de
mama y colorrectal, y 50 fracturas en mujeres posmenopáusicas, con edades comprendidas mi 79
años.
Sin embargo, hay varias limitaciones en la relevancia de los resultados de WHI a la
práctica clínica y es desafortunado que en los medios de comunicación y en otras partes, los
datos del WHI eran fi injustificada hábilmente extrapolado a la población perimenopáusicas.
De hecho, los potenciales beneficios de la terapia de reemplazo hormonal iniciadas durante
la transición menopáusica para el tratamiento de los síntomas vasomotores (VMS) no se
evaluaron en el WHI, ni haber sido, desde WHI se centró en la prevención de enfermedades
crónicas, y no abordan la cuestión de alivio de los síntomas, ya que excluía a las mujeres
con VMS. los datos del WHI se basaron en una muestra de mayor edad, mujeres en su
mayoría asintomáticas posmenopáusicas (media de 63 años de edad), que por lo tanto no
eran representativos de la gama típica de las mujeres sintomáticas en la transición
menopáusica probable que se presente en el entorno clínico.
En los 15 años transcurridos desde la publicación de los resultados iniciales, WHI subanálisis
estratificar los resultados por edad y años desde la menopausia, además de un seguimiento
prolongado ofrecer una imagen más completa, confirmando que la TRH para mujeres
recientemente menopáusicas es seguro y
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eficaz. La influencia de años desde la menopausia en la relación entre los resultados
de iniciación de TRH y de salud, también conocido como la 'hipótesis de tiempo', ha
sido identi fi cado como uno de los factores importantes que exponga las conclusiones
complejas y en ocasiones conflictivas.
riesgos
Los riesgos de la TRH incluyen tromboembolismo, colecistitis y accidente cerebrovascular (aunque
poco probable a la edad de las mujeres que pasan a través de la transición de la menopausia).
Los datos de observación y ensayos controlados aleatorios (ECA) que demuestran
un aumento mayor de dos veces en el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en
las mujeres que utilizan estrógenos orales. El riesgo de TEV parece ser mayor en el
primer año de uso y es mayor en aquellos con un riesgo de fondo tales como la
obesidad o la trombofilia. estudios de observación limitados sugieren un menor riesgo
de TEV con estrógenos transdérmicos, pero no hay datos de ECA comparativos.
La comprensión y el seguimiento de los riesgos de la TRH es fundamental en la toma
de decisiones clínicas durante la transición a la menopausia y más allá. La relación t /
riesgo beneficio para una mujer individual cambia continuamente con la edad, las
variaciones de estilo de vida y los síntomas menopauserelated (vasomotor, atrofia vaginal
alteraciones del sueño y dispareunia).
Las contraindicaciones para la terapia de reemplazo hormonal
cáncer de mama o sospecha de cáncer de
endometrio actual sin diagnosticar sangrado vaginal
sin tratar la hiperplasia endometrial alto riesgo de
tromboembolismo venoso cardiopatía isquémica La
enfermedad cerebrovascular activa la enfermedad
hepática activa porfiria cutánea tarda
Cuestiones prácticas
Como los estrógenos endógenos pueden ser secretados irregular durante la transición de la
menopausia, las preparaciones cíclicos deben ser utilizados para lograr la hemorragia por
deprivación regular.
estrógeno por vía oral o transdérmica continua con progestágeno durante 10 mi
14 días del mes, o estrógeno sólo si la mujer ha tenido una histerectomía.
Bajas dosis de los anticonceptivos orales (OCP) puede ser apropiado si se requiere la
anticoncepción, y no hay contraindicaciones, cesando a los 50 años cuando las mujeres
pueden hacer la transición a la TRH y ya no se requiere la anticoncepción. No hay
datos de seguridad sobre OCP para las mujeres mayores de 50 años.
El DIU de levonorgestrel con estrógenos sistémicos proporciona tanto la
anticoncepción y el alivio de los síntomas.
Para las mujeres con síntomas de atrofia urogenital solo, se recomienda una
dosis baja de estrógeno vaginal. La terapia con testosterona puede ser
apropiado para el tratamiento de las mujeres menopáusicas con trastorno del
deseo sexual hipoactivo.
La dosis de HRT debe ser el más bajo que sea eficaz con el fin de minimizar los efectos
secundarios y riesgos. Los únicos efectos secundarios son signi fi cativas sensibilidad en los
senos y el avance hemorragia por deprivación / pesada.
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Por favor citar este artículo en prensa como: O'Neill S, Eden J, La fisiopatología de los síntomas menopáusicos, Obstetricia, Ginecología y Medicina Reproductiva (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.07. 002
estrógenos en dosis bajas para el alivio de los síntomas
0.5 mi 1 mg 17 segundo- estradiol (oral).
0.3 mi estrógenos equinos 0,45 mg conjugado (oral). 25 mi 37.5 metro g
estradiol transdérmico.
0.5 mi 1.0 gel estradiol mg.
Las mujeres deben ser revisados ​después de 12 semanas de tratamiento y ajustar
según sea necesario la dosis. HRT debe ser individualizada, la adaptación de la terapia
para adaptarse situación particular de cada paciente. La ruta no oral puede ser
apropiada en mujeres con hipertrigliceridemia,
alteración del metabolismo del hígado, migraña y
síndromes de malabsorción, y algunos médicos utilizan transdermals para las mujeres mayores de 60
años para reducir al mínimo el riesgo venosa y la trombosis arterial.
HRT combinada continua (cHRT) puede ser sugerido después de 12 meses
después de la última purga menstrual espontáneo. Un cambio de HRT cíclico o el ACO
a cHRT debe hacerse al final de la hemorragia por deprivación (y cuando la mujer ya
no requieren anticoncepción).
La duración del uso de la terapia hormonal
Se recomienda que la TRH puede utilizar durante el menor tiempo posible para el alivio de
los síntomas angustiantes. Sin embargo, algunas mujeres pueden tener síntomas que
siguen a largo plazo y cesar la terapia puede dar lugar a una recurrencia de los síntomas
inaceptables. La necesidad de continuar la TRH debe ser evaluado por lo menos
anualmente, dependiendo de las preferencias de la mujer y el riesgo / beneficio per fi l. Esto
sólo se puede determinar mediante la reducción de la dosis o retirar el tratamiento por
completo. Si los síntomas no se repitan, la TRH puede ser interrumpido, pero debe tenerse
en cuenta que aproximadamente el 50% de las mujeres experimentan una recurrencia de
los síntomas al cesar la TRH.
Las enfermedades cardiovasculares y HRT
La transición de la menopausia se asocia con un deterioro en los parámetros metabólicos
reconocidos como la enfermedad cardiovascular factores de riesgo (CVD): aumento del
índice de masa corporal, disminución de la sensibilidad a la insulina, aumento de la
presión arterial sistólica y una tendencia hacia un efecto adverso de lípidos per fi l. Otros
mecanismos que ocurren en el nivel molecular contribuyen a un aumento de la
hipertensión en el momento de la menopausia: estrés oxidativo, los niveles de
endotelina, la actividad del sistema nervioso simpático y la renina plasmática. La
disfunción endotelial resultante conduce a cambios en el tono vasomotor, rigidez arterial,
la remodelación arterial y la inflamación, que contribuyen a la aterosclerosis y daño a
órganos diana.
Se ha planteado la hipótesis de que los esteroides sexuales endógenas son
cardioprotectores. Sin embargo, el uso de terapia de reemplazo hormonal exógena ha
producido resultados contradictorios y controvertidos con fl. los análisis combinados de datos
de los dos brazos de WHI sugirieron un efecto benéfico cuando los esteroides sexuales se
utilizan en las mujeres posmenopáusicas más jóvenes antes se ha producido deterioro
endotelial. Sin embargo, su uso en mujeres posmenopáusicas mayores conlleva un riesgo de
efectos adversos trombóticos y un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres
en WHI. Edad de inicio, cerca de la época de la menopausia, parece ser un factor crítico para
determinar si la TRH reduce o aumenta el riesgo de ECV.
TRH y el cáncer
El riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores de 50 años asociados con la TRH es
complejo y parece estar relacionado con la adición de
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progestágeno a la terapia de estrógeno y de la duración del uso. Las revisiones
sistemáticas de ECA sugieren un aumento del riesgo de cáncer de mama en cHRT de
cuatro por cada 10.000 mujeres años después de 5 años. El riesgo de cáncer de mama
asociado con cHRT regresa a la de los no usuarios después de 3 mi 5 años. El aumento
del riesgo absoluto en WHI era ocho por 10.000 mujeres año, o menos de 0,1% por año,
similar a los riesgos asociados con una menopausia tardía (edad 55), nuliparidad, la
obesidad o el consumo de más de tres bebidas alcohólicas por día.
Micronizado progesterona 200 mg al día, o didrogesterona 10 mg al día durante 12
días parecen tener menos efecto sobre el riesgo de cáncer de mama que el acetato de
medroxiprogesterona y acetato de noretisterona.
No hay mayor riesgo fue demostrada por el uso de estrógenos solos en el estudio
WHI, pero estrógenos solos se ha asociado con un pequeño aumento del riesgo
relativo en las mujeres más jóvenes y más ligera.
Efectos beneficiosos de la TRH se han reportado con colorrectal y cáncer de
endometrio. Una menor incidencia de hiperplasia de endometrio y el cáncer se ha
reportado en las mujeres en los regímenes de estrógeno y progestina combinados
continuos, en comparación con la población normal. Paradójicamente, los regímenes de
ciclo largo y el uso a largo plazo de los regímenes secuenciales mensuales no ofrecen
una protección óptima del endometrio. sistemas de entrega uterinos directos, tales como
el DIU levonorgestrel pueden tener ventajas.
Demencia
No hay datos disponibles sugieren una asociación entre la TRH y la demencia.
Otras terapias similares a las hormonas
La tibolona, ​un esteroide con af nidad fi para los receptores de estrógenos, progestágenos
y andrógenos, es moderadamente eficaz en el alivio de los síntomas vasomotores y
urogenitales. Sin embargo, no es adecuado para las mujeres durante la transición
menopáusica, ya que puede causar sangrado irregular.
La combinación de un 'modulador selectivo del receptor de estrógenos' (SERM) con el
estrógeno, referido como un complejo de estrógenos selectivo de tejido (TSEC), ha sido
aprobado en el Reino Unido, los Estados Unidos y Australia. Se alivia los síntomas
vasomotores, atrofia urogenital, preserva la pérdida ósea y no estimula el endometrio.
Ospemifene (un SERM) ha sido aprobado por la FDA para su uso en el tratamiento
de la atrofia vulvovaginal en mujeres posmenopáusicas.
El término hormonas 'bioidénticas' se refieren a las hormonas que son idénticas en
un nivel molecular con las hormonas endógenas y que están compuesto
individualmente. No existen datos e fi cacia, calidad o seguridad de las hormonas
'biodentical', pero se supone en general que los beneficios y los efectos adversos son
probablemente similares a la TRH. Estos productos no están regulados, licencia o
supervisados ​por la Agencia Reguladora de productos médicos y sanitarios (MHRA)
del Reino Unido. El Menopause Society británica en línea con otros organismos
internacionales no admite su uso en el tratamiento de las mujeres menopáusicas.
Las terapias no hormonales
Las terapias no hormonales pueden ser útiles en los casos en que, como se indica anteriormente, la
terapia hormonal está contraindicada (por ejemplo, las mujeres que
Obstetricia, ginecología Y MEDICINA REPRODUCTIVA -: -
Por favor citar este artículo en prensa como: O'Neill S, Eden J, La fisiopatología de los síntomas menopáusicos, Obstetricia, Ginecología y Medicina Reproductiva (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.07. 002
han tenido cáncer dependiente de estrógenos), o donde las mujeres expresan una preferencia
personal para la terapia no hormonal.
Las terapias no hormonales para ushes fl calientes incluyen antidepresivos
(selectivo la captación de serotonina inhibidores / serotonina
inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina), antihipertensivos, y
anticonvulsivos. revisión basada en la evidencia de estas terapias concluyó que la
desvenlafaxina, venlafaxina, escitalopram, paroxetina, citalopram y fueron los más
efectivos, aunque ninguno de ellos se compara con la e fi cacia de reemplazo de
estrógeno. Paroxetina debe evitarse en las mujeres en tamoxifeno, ya que es un
potente inhibidor de las enzimas hepáticas del citocromo P450 2D6 (CYP2D6).
La clonidina, un agonista alfa-adrenérgico de acción central ha mostrado ser
moderadamente eficaces en el alivio de ushes fl calientes. La fi cacia de anticonvulsivos,
tales como una gabapentina y pregabalina se ha demostrado en un número de
ensayos-aleatorio pequeño con hasta 60% de reducción en los síntomas vasomotores.
Los posibles efectos adversos de estos fármacos (náuseas, sedación y somnolencia)
deben ser considerados cuando se prescribe para este propósito.
terapias no farmacológicas
Prevalencia de uso de terapias complementarias / alternativas (CAM) es alta entre las
mujeres en la transición a la menopausia y el tipo de CAM varía entre grupos étnicos.
Los suplementos nutricionales seguidos por los fitoestrógenos y las terapias a base de
hierbas son las más comunes. La mayor preocupación con la CAM es la falta de un
control regulador poca evidencia para apoyar su ef cacia fi o seguridad.
Los fitoestrógenos son estrógenos y los efectos derivados de las plantas variará según el
fitoestrógeno estudiado, línea celular, tejido, siendo evaluados especies y respuesta. Varios
estudios sobre los fitoestrógenos (avonas fl iso de soja, trébol rojo) han mostrado resultados
inconsistentes sobre el alivio de ushes fl calientes, y los datos de seguridad limitadas con
preocupación por el uso en mujeres con antecedentes de cáncer de mama. Cohosh negro ( Cimicifuga
racemosa) vendido como un OTC llamados Remifemin ha demostrado resultados contradictorios
en ECA con preocupaciones de seguridad con respecto a la toxicidad del hígado.
La seguridad a largo plazo de no farmacológico terapias
incluyendo iso fl avonas de soja y el trébol rojo es desconocida, en particular para las mujeres
diagnosticadas con cánceres dependientes de hormonas. Una reciente revisión sistemática
informó que no hubo asociación entre el cohosh negro y un mayor riesgo de cáncer de mama.
La evidencia de terapias mente-cuerpo es débil debido a problemas metodológicos de
investigación. Una revisión sistemática de la terapia cognitiva de comportamiento
(auto-relajación y la respiración pausada) ha mostrado algunos resultados positivos con
una reducción en la gravedad y la frecuencia de los síntomas vasomotores.
conclusiones
La transición a la menopausia se produce normalmente en una etapa en el ciclo de vida de
una mujer donde los cambios biológicos coinciden con los cambios psicológicos y sociales.
Esto es por lo tanto probable que ser experimentado como un tiempo de profunda, e incluso
a veces turbulenta, el cambio en la vida de una mujer. La presencia de tales síntomas
agudos ushes tan calientes fl, la interrupción del sueño, las fluctuaciones del estado de
ánimo fl y disminución del deseo sexual puede exacerbar los desafíos de 'el cambio'.
Estos síntomas a menudo comienzan temprano en la transición a la menopausia, mucho
antes de que se produzcan irregularidades menstruales. Teniendo en cuenta las complejas
interacciones entre hormonal, psicológico y social
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 REVISIÓN

influencias en la vida de una mujer en este momento, las explicaciones para estos Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Resumen de las etapas del

síntomas es probable que sea multifactorial. Los médicos deben estar alerta a esta Taller de envejecimiento reproductivo þ 10: hacer frente a la ONU fi programa terminado de montar

complejidad y sensibles a sus matices con el fin de poder evaluar si los síntomas son, envejecimiento reproductivo. Climatérico 2012; 15:

de hecho, la menopausia o debido a otros factores no hormonales. 105 mi 14 .

Hunter MS, Gupta P, Papitsch-Clark A, Sturdee DW. salud envejecido-Mid

HRT sigue siendo el tratamiento más eficaz para el alivio de los síntomas relacionados en las mujeres desde el subcontinente indio (MAHWIS): una investigación cuantitativa y cualitativa

con la retirada de estrógenos durante la transición menopáusica. Sin embargo, la adicional de la experiencia de la menopausia en las mujeres asiáticas del Reino Unido, en comparación

individualización de la terapia es esencial, sobre la base de una evaluación cuidadosa de los con el Reino Unido las mujeres caucásicas y mujeres que viven en Delhi. Climatérico 2009; 12: 26 mi 37 .

riesgos y beneficios de cada mujer. El tipo de terapia de reemplazo hormonal más apropiado,
dosis, vía de administración y duración del tratamiento toda la necesidad de una cuidadosa Jane FM, Savis SR. Un médico ' s conjunto de herramientas para la gestión de la meno-

evaluación, al menos anualmente, con referencia a las últimas directrices publicadas. pausa. Climatérico 2014; 17: 1 mi dieciséis .

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