554

CAPÍTULO 21

Transición menopáusica

DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 en el tratamiento médico y la atención profiláctica, se ha incre-

mentado la esperanza promedio de vida. Ahora la mayoría de las
FACTORES CONTRIBUYENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 mujeres vive casi la tercera parte de su vida en la menopausia. De
CAMBIOS FISIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 manera específica, en el censo de 2010 de Estados Unidos, casi 42
millones de mujeres tuvieron 55 años o más (U.S. Census Bureau,
Cambios en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario . . . 555 2011). De manera importante, la transición menopáusica y los
años de vida que pasa una mujer en la etapa posmenopáusica traen
Cambios en el ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
consigo aspectos relacionados con la calidad de vida y con la profi-
Cambios en el endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 laxis y el tratamiento de la enfermedad (Lund, 2008).

Fecundidad posible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

DEFINICIONES
Cambios en la termorregulación central . . . . . . . . 560
El término menopausia se refiere al periodo que sigue un año
Metabolismo óseo y cambios estructurales . . . . . . 563 después de la fecha de la última menstruación (FMP, final mens-
Osteopenia y osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 trual period). La posmenopausia describe los años posteriores a
ese momento. En promedio, las mujeres tienen su última mens-
Cambios cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 truación a los 51.5 años de edad, pero la menstruación se puede
interrumpir por insuficiencia ovárica a cualquier edad. El término
Aumento de peso y distribución de grasa . . . . . . . 571
insuficiencia ovárica prematura se refiere a la interrupción de la
Cambios dermatológicos, dentales y mamarios . . 571 menstruación antes de los 40 años de edad y se acompaña de ele-
vación en las concentraciones de la hormona foliculoestimulante
Cambios en el sistema nervioso central . . . . . . . . 572 (FSH, follicle-stimulating hormone) (cap. 16, pág. 444). Los térmi-
Cambios psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 nos antiguos perimenopausia o climaterio se refieren en general al
periodo en el cual transcurren los últimos años de vida fértil, casi
Cambios en la libido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 siempre a finales de los 40 y principios de los 50 años de edad. De
manera característica, comienza con ciclos menstruales irregulares
Cambios en la porción inferior y se extiende hasta un año después que se interrumpe de manera
del aparato reproductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
permanente la menstruación. El término más correcto para refe-
VALORACIÓN DE LA PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 rirse a esa etapa es transición menopáusica. Esta última tiene una
duración de cuatro a siete años y la edad promedio de inicio es a
DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 los 47 años (Burger, 2008; McKinlay, 1992).
Pruebas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 En 2001, el grupo de trabajo sobre las etapas del envejecimiento
reproductivo (STRAW, stages of reproductive aging workshop) pro-
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577 puso por primera vez las guías estandarizadas de clasificación para
el envejecimiento femenino reproductivo (fig. 21-1). El objetivo
del informe STRAW fue aclarar las etapas y la nomenclatura del
La transición menopáusica es un periodo endocrinológico pro- envejecimiento femenino reproductivo normal. Estos criterios de
gresivo que lleva a la mujer de la menstruación regular, cíclica y estadificación intentaron ser guías más que diagnósticos aplicados
predecible característica de los ciclos ovulatorios a la última mens- de manera estricta. Cada etapa puede no ocurrir en un individuo
truación, acompañada de senectud ovárica. Gracias a los avances dado y, de presentarse, quizá no progrese en la secuencia exacta
 Transición menopáusica 555

Fecha de la última menstruación

(FMP)

Fase: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2

CAPÍTULO 21
Transición
Terminología: Reproductiva Posmenopausia
menopáusica

Incipiente Máxima Tardía Incipiente Tardía* Incipiente* Tardía

Perimenopausia

Duración a b
de la fase: Variable Variable 1 Hasta
a 4 años la muerte
ñ
o

Omisión ≥2

Amen × 12 meses
Duracion del
Ciclos
Variable ciclo variable ciclos e
menstruales: Regular
a (diferencia intervalo Ninguno
regular >7 días de amenorrea
del normal) ( ≥60 días)

Endocrino: FSH normal ↑ FSH ↑ FSH ↑ FSH

*Estas fases suelen caracterizarse por síntomas vasomotores ↑ = elevado

FIGURA 21-1. Etapas del envejecimiento reproductivo. Amen, amenorrea; FSH, concentración de hormona foliculoestimulante. (Con autorización
de Soules, 2001.)

(Hale, 2009). El grupo concluyó que debido a que los términos
perimenopausia y climaterio no se utilizan de manera uniforme,
éstos deben utilizarse sólo con las pacientes y en la prensa no espe-
cializada, pero no en artículos científicos. Se prefiere el término
transición menopáusica (Soules, 2001).
El informe STRAW divide la vida reproductiva y posrepro-
ductiva en varias fases. La base para el sistema de clasificación es
la FMP y tanto el rango de edad como la duración de cada fase
varían. La FMP es precedida por cinco fases y seguida por dos
fases. La fase –5 se refiere al periodo reproductivo incipiente, el
estadio –4 al punto máximo del mismo periodo y la fase –3 a
la última fase de este periodo. La fase –2 comprende el principio
de la transición menopáusica y el estadio –1 la última fase de ésta.
La fase +1a se refiere al primer año después de la FMP; el estadio
+1b a los dos a cinco años de posmenopausia y el estadio +2 a los
años posmenopáusicos ulteriores.
Al principio de la transición menopáusica (estadio –2), los
ciclos menstruales de la mujer permanecen regulares, pero el inter-
valo entre los ciclos varía siete días o más. De forma típica, los
ciclos se acortan. Si se compara con mujeres más jóvenes, la con-
centración de FSH se eleva y la de estrógenos aumenta al inicio de
la fase folicular. Durante esta transición, algunos ciclos ovulatorios
normales se intercalan con ciclos anovulatorios y puede haber con-
cepción inesperada. La transición menopáusica tardía (estadio –1)
se caracteriza por la falta de dos o más menstruaciones y por lo
menos de un periodo intermenstrual de 60 días o más por lapsos
cada vez más largos de anovulación (Soules, 2001).
Hoy día, tales definiciones son la mejor descripción del tránsito
de la mujer a través de la menopausia, pero ciertamente se podrán
modificar en el futuro.
FACTORES CONTRIBUYENTES
Diversos factores ambientales, genéticos y quirúrgicos repercuten
en la edad ovárica. Por ejemplo, se observó que el tabaquismo ace-
lera la edad de la menopausia unos dos años (Gold, 2001; Wallace,
1979). Además, la quimioterapia, la radioterapia pélvica o la ciru-
gía ovárica causan inicio prematuro de la menopausia. Durante la
transición menopáusica, las fluctuaciones erráticas en las hormonas
reproductivas femeninas generan los síntomas físicos y psicológicos
enumerados en el cuadro 21-1 (Bachmann, 2001; Dennerstein,
1993).
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
■ Cambios en el eje hipotálamo-
hipófisis-ovario
Durante la vida fértil de una mujer, se libera hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) de
manera pulsátil en el núcleo arqueado de la porción media basal
del hipotálamo. Esta sustancia se une a los receptores de GnRH
ubicados en los gonadotropos hipofisiarios para estimular la libe-
ración cíclica de hormona luteinizante (LH) y la FSH. A su vez,
estas gonadotropinas estimulan la producción de esteroides ovári-
cos: estrógenos y progesterona además de inhibina. Durante esta
etapa, dichas hormonas ejercen una retroalimentación positiva y
negativa en la producción hipofisiaria de gonadotropinas y en la
amplitud y la frecuencia de liberación de GnRH. La inhibina se
genera en las células de la granulosa y ejerce una influencia impor-
tante de retroalimentación negativa sobre la secreción de FSH en la
hipófisis. Este sistema endocrino estricto origina ciclos menstruales
ovulatorios que son regulares y predecibles.
La transición entre ciclos ovulatorios y menopausia suele
comenzar a finales de los 40 años y al principio de la transición
menopáusica (estadio –2). Las concentraciones de FSH se incre-
mentan levemente y ocasionan una respuesta folicular ovárica
aumentada. Esto genera concentraciones elevadas de estrógenos de
manera global (Jain, 2005; Klein, 1996). El aumento de las con-
centraciones de FSH se atribuye a una disminución en la secreción

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 555 06/09/13 21:24

 556 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
CUADRO 21-1. Síntomas que acompañan a la transición
menopáusica
Cambios en los patrones menstruales
SECCIÓN 2
Los ciclos cortos son típicos (de 2 a 7 días)
Es posible observar ciclos largos
Hemorragia irregular (mayor, menor, manchado)
Síntomas vasomotores
Bochornos
Diaforesis nocturna
Trastornos del sueño
Trastornos psicológicos y mentales
Síndrome premenstrual acentuado
Depresión
Irritabilidad
Cambios emocionales
Falta de concentración
Memoria deficiente
Disfunción sexual
Resequedad vaginal
Disminución de la libido
Dispareunia
Síntomas somáticos
Cefalea
Mareos
Palpitaciones
Dolor y crecimiento mamario
Artralgia y lumbalgia
Otros síntomas
Incontinencia urinaria
Piel seca y pruriginosa
Aumento de peso
ovárica de inhibina, más que a una disminución en la producción
de estradiol. Como se describió antes, la inhibina regula la FSH a
través de retroalimentación negativa por lo cual las concentracio-
nes disminuidas de inhibina ocasionan concentraciones elevadas
de FSH. En perimenopáusicas, la producción de estradiol fluctúa
con estas concentraciones cambiantes de FSH y pueden alcanzar
valores mayores que los observados en mujeres <35 años de vida.
Las concentraciones de estradiol casi nunca se reducen de forma
importante hasta tarde en la transición menopáusica. A pesar de
continuar con ciclos menstruales regulares, las concentraciones de
progesterona durante la transición de la menopausia temprana son
menores que en mujeres de edad reproductiva media (Santoro,
2004). Las concentraciones de testosterona no varían de manera
importante durante la transición menopáusica.
En la transición menopáusica tardía, las mujeres presentan foli-
culogénesis alterada y una incidencia aumentada de anovulación
comparada con aquellas en edad reproductiva media. También,
durante esta etapa, los folículos ováricos presentan una tasa ace-
lerada de pérdida hasta que por último se agota el suministro de fo-
lículos. Estos cambios, incluido el aumento en las concentraciones
de FSH, reflejan la calidad y la capacidad disminuidas de los folícu-
los avejentados para secretar inhibina (Reyes, 1977; Santoro, 1996).
La hormona antimülleriana (AMH, anti-müllerian hormone) es
una glucoproteína secretada por las células de la granulosa de los
folículos secundarios y preantrales. Las concentraciones circulantes
permanecen relativamente estables a través del ciclo menstrual en
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 556
mujeres en edad reproductiva y se correlacionan con el número de
folículos antrales tempranos. De esta manera, los datos sugieren
que se puede utilizar la AMH como un marcador de reserva ová-
rica (Kwee, 2008; La Marca, 2010). Las concentraciones de AMH
disminuyen de forma marcada y progresiva a través de la transición
menopáusica (Hale, 2007).
Con la insuficiencia ovárica en la menopausia (etapa +1b), cesa
la liberación de hormonas esteroideas ováricas y se abre el asa de
retroalimentación negativa. Posteriormente, la GnRH es liberada a
su máxima frecuencia y amplitud. Como resultado, las concentra-
ciones circulantes de FSH y LH aumentan hasta cuatro veces más
que las observadas en los años reproductivos (Klein, 1996).
Entre estos cambios hormonales dentro del eje hipotálamo-
hipófisis-ovario, pocos muestran una variación lo suficientemente
distinta para ser utilizada como marcador en suero de la transición
menopáusica. Como se describe más adelante, el diagnóstico de la
transición menopáusica se basa principalmente en la información
de los antecedentes. En la posmenopausia, sin embargo, debido al
incremento marcado recién descrito en las concentraciones de FSH,
esta hormona gonadotrópica se convierte en un marcador confiable.
■ Cambios en el ovario
La senectud ovárica es un proceso que en realidad comienza den-
tro del útero en el ovario embrionario por atresia programada de
ovocitos (fig. 14-1, pág. 383). A partir del nacimiento, se activan,
de manera continua, folículos primordiales que maduran de forma
parcial y luego sufren regresión. Esta activación folicular continúa
en un patrón constante que es independiente del estímulo hipo-
fisiario.
Sin embargo, la evidencia sugiere que esta activación regular de
los folículos está acelerada durante la vida reproductiva tardía. Una
depleción más rápida de los folículos ováricos inicia a finales de los
30 años de vida y a comienzos de los 40 y continúa hasta un punto
en el cual el ovario menopáusico se encuentra virtualmente despro-
visto de folículos (figs. 21-2 y 21-3). Por ejemplo, Richardson et
al. (1987) realizaron un estudio histológico cuantitativo del endo-
metrio y de los ovarios de 17 mujeres de 44 a 55 años de edad que
estaban en la transición menopáusica. Éstos se asociaron con una
sola cuantificación hormonal y con el antecedente reproductivo
de cada una de estas mujeres que posteriormente se sometieron a
ooferectomía e histerectomía por leiomiomas uterinos o menorra-
gia. Las seis mujeres que notificaron ciclos regulares tuvieron un
promedio de 1 700 folículos en el ovario seleccionado comparados
con un promedio de 180 folículos en los ovarios de aquellas que
informaron ciclos irregulares.
En promedio, las mujeres pueden experimentar ∼400 episo-
dios ovulatorios durante su tiempo de vida reproductiva. Esta cifra
representa un pequeño porcentaje de los 6 a 7 millones de ovoci-
tos que existen a las 20 semanas de la gestación o incluso de los
400 000 ovocitos que se encuentran al nacimiento. El aconteci-
miento principal que provoca la pérdida final de actividad ovárica
y la menopausia es la atresia del grupo no dominante de folículos,
que en gran parte es independiente del ciclo menstrual.
■ Cambios en las concentraciones
de esteroides suprarrenales
El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS, dehydroepiandros-
terone sulfate) se biosintetiza casi de manera exclusiva en la glán-
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 Transición menopáusica 557

dula suprarrenal. Con la edad, hay disminución en la producción

suprarrenal de DHEAS. Labrie (1997) y Burger et al. (2000) estu-
diaron la concentración de hormonas suprarrenales en las mujeres

CAPÍTULO 21
maduras. Encontraron que, en mujeres entre 20 y 30 años de edad,
la concentración de DHEAS alcanza su punto máximo, con un
promedio 6.2 micromoles y luego desciende de forma uniforme.
En las mujeres entre 70 y 80 años de edad, la concentración de
DHEAS disminuye 74% hasta alcanzar 1.6 micromoles. Otras
hormonas suprarrenales también merman con la edad. La andros-
tenediona alcanza su punto máximo entre los 20 a 30 años de vida
y luego se reduce hasta llegar a 62% de este pico entre los 50 y
A los 60 años. La pregnenolona disminuye 45% de la vida fértil a la
menopausia. Durante la vida reproductiva, el ovario contribuye a
la producción de dichas hormonas, pero después de la menopausia
éstas sólo se sintetizan en la glándula suprarrenal.
Burger et al. (2000) estudiaron de manera prospectiva a
172 mujeres durante la transición menopáusica como parte del
Melbourne Women’s Midlife Health Project. Al analizar de modo
longitudinal la concentración de estas hormonas, no encontraron
relación entre la última menstruación y el descenso del DHEAS.
La edad avanzada, no obstante el tiempo de la menopausia, es la
que define el decremento del DHEAS.

■ Cambios en concentraciones de globulina

B
FIGURA 21-2. Ecografía transvaginal de un ovario premenopáusico y
uno posmenopáusico, marcado por las líneas punteadas. A. En gene-
ral, los ovarios premenopáusicos son de mayor volumen y contienen
folículos, que se observan como múltiples quistes pequeños anecoicos
de paredes lisas. B. Por el contrario, los ovarios posmenopáusicos son
más pequeños y carecen de estructuras foliculares. (Cortesía de la Dra.
Elysia Moschos.)
transportadora de hormonas sexuales
Los principales esteroides sexuales, estradiol y testosterona, circu-
lan en la sangre unidos a una glucoproteína que se produce en el
hígado y se conoce como globulina transportadora de hormonas
sexuales (SHBG, sex-hormone binding globulin). La producción de
SHBG disminuye después de la menopausia y se incrementa la
concentración de estrógenos y testosterona libre.

Ovario en edad reproductiva Ovario de la menopausia

B Folículos primordiales
FIGURA 21-3. Diferencias microscópicas entre un ovario de una mujer en edad reproductiva
y otro de una menopáusica. A. Ovario de la etapa de vida reproductiva. Nótese el predo-
minio de folículos primordiales. B. Imagen de alto poder de los folículos primordiales. C. El
ovario menopáusico muestra abundantes folículos atróficos y cuerpos blancos persistentes.
(Cortesía de la Dra. Raheela Ashfaq.)

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 557 06/09/13 21:24

 558 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
■ Cambios en el endometrio
Los cambios microscópicos del endometrio manifiestan de forma
directa la concentración de estrógenos y progesterona, y cambian
de manera notable según la fase de la transición menopáusica. Al
SECCIÓN 2
inicio de dicha transición, el endometrio refleja los ciclos ovulato-
rios, que son los que predominan durante esta época. Al final de la
transición menopáusica, por lo regular hay anovulación y el endo-
metrio muestra los efectos estrogénicos a falta de oposición pro-
gestacional. Por tanto, es frecuente observar cambios proliferativos
o proliferativos desordenados en el análisis histopatológico de las
biopsias endometriales. Después de la menopausia, el endometrio
se atrofia por falta de estimulación estrogénica (fig. 21-4).
Trastornos menstruales
El sangrado uterino anormal es común durante la transición meno-
páusica. Treloar et al. (1981) encontraron que las menstruaciones
fueron irregulares en más de 50% de todas las mujeres estudiadas
durante la transición menopáusica. Debido a que el intervalo de
tiempo alrededor de la menopausia está caracterizado por concen-
traciones de estradiol relativamente altas y acíclicas, con una pro-
ducción de progesterona disminuida de manera relativa, las mujeres
en la transición menopáusica están en mayor riesgo de generar
hiperplasia o carcinoma endometrial. Sin embargo, en todas las
pacientes, sin importar el estado menopáusico, se debe buscar la
causa de cualquier hemorragia anormal (cap. 8, pág. 223). La causa
más común de hemorragia anormal durante la transición es la
anovulación, si bien se debe descartar la posibilidad de hiperplasia
endometrial y carcinoma, neoplasias dependientes de estrógenos,
como pólipos endometriales y leiomiomas uterinos y embarazo.
En mujeres en la transición menopáusica, con hemorragia ute-
rina anormal, es necesario sospechar cáncer endometrial. La fre-
cuencia global de este trastorno es de ∼0.1% de mujeres en este
grupo de edad por año, pero en aquellas con hemorragia uterina
anormal, el riesgo aumenta a 10% (Lidor, 1986). Los precursores
malignos de cáncer endometrial, como la hiperplasia endometrial
compleja, son más habituales durante la transición menopáusica.
La hiperplasia y la neoplasia endometriales se diagnostican de
modo tradicional por valoraciones histológicas de muestras endo-
metriales. Por consiguiente, el muestreo del endometrio es parte
importante de la valoración de la hemorragia anormal.
Durante ese lapso, la principal preocupación es la neoplasia
endometrial, pero a menudo la biopsia endometrial revela un
endometrio no neoplásico que muestra los efectos estrogénicos sin
la oposición de la progesterona. En premenopáusicas, este fenó-
meno es resultado de la anovulación. En posmenopáusicas, los
estrógenos sin oposición derivan de la producción endógena extra-
gonadal de estrógenos, resultado de la mayor aromatización de los
andrógenos para formar estrógenos a causa de obesidad. Además,
la concentración reducida de SHBG provoca mayor concentración
de estrógenos libres y, por lo tanto, biodisponibles (Moen, 2004).
Estos efectos en posmenopáusicas también pueden ser provocados
por la administración de estrógenos sin oposición.
Valoración del sangrado anormal
Ecografía. La valoración del endometrio a través de ecografía
transvaginal es hoy día el método de imagen de elección en la
valoración diagnóstica del sangrado uterino anormal. En posme-
nopáusicas, un espesor endometrial ≤4 mm tiene 99% de valor
predictivo negativo para excluir carcinoma endometrial. Un grosor
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 558
>4 mm es un dato inespecífico (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2009). La biopsia endometrial se recomienda en
cualquier mujer posmenopáusica con sangrado anormal y un espe-
sor endometrial >4 mm.
En premenopáusicas, no existe evidencia de la aplicación de
este criterio. Sin embargo, una biopsia está indicada de manera
característica en premenopáusicas ≥35 años. Además, en mujeres
menores de 35 años de vida es prudente una biopsia, aun si el gro-
sor endometrial es “normal” (de 4 a 10 mm), si los antecedentes
sugieren exposición a estrógenos a largo plazo sin oposición.
La ecografía con infusión salina (SIS, saline infusion sonography)
mejora la caracterización del espesor endometrial y la detección y la
descripción de las lesiones endometriales. Mas aún, Moschos et al.
destacaron la utilidad del SIS-EMB. Con ésta, es posible efectuar
biopsia de las áreas focales del endometrio con una cánula de Pipelle
endometrial bajo guía ecográfica durante la SIS (fig. 2-15, pág. 41).
Biopsia endometrial. Los pasos para el diagnóstico de una
mujer en transición menopáusica con hemorragia anormal han
cambiado desde la dilatación y el legrado (D&C, dilatation and
curettage) realizadas en el quirófano utilizado en el último siglo,
hasta el legrado por aspiración extrahospitalaria y, finalmente,
hasta la obtención de muestra endometrial con una sonda flexible
de plástico (fig. 8-6, pág. 224) (Stovall, 1991; Goldstein, 2010).
De manera importante, aunque el riesgo de embarazo está dis-
minuido durante la transición menopáusica, debe de excluirse el
embarazo previo a la biopsia uterina.
Es imposible estudiar de manera adecuada <10% de las posme-
nopáusicas por medio de una biopsia de consultorio. La razón más
frecuente es la incapacidad para penetrar en la cavidad uterina. En
tales circunstancias, quizá sea útil el pretratamiento con el análogo
de prostaglandina E1, misoprostol, 200 o 400 μg por vía vaginal
o 400 μg por vía oral la noche previa a la biopsia. El misoprostol
ablanda el cuello uterino y típicamente permite el paso de una
cánula de Pipelle a través de un orificio estenótico. Esto puede
evitar la necesidad de una dilatación forzada en el consultorio o de
D&C en el quirófano. Los efectos adversos del misoprostol pueden
incluir náusea, diarrea, así como calambres y sangrado uterinos.
Si un muestreo adecuado con cánula de Pipelle es imposible
y la valoración endometrial histológica está indicada, entonces se
puede llevar a cabo D&C extrahospitalaria (Sección 41-15, pág.
1057). En muchos casos, la D&C puede acoplarse con la histeros-
copia, que añade precisión a la identificación de las lesiones focales.
Histeroscopia. La histeroscopia también es útil para valorar la
hemorragia uterina anormal. Permite observar lesiones intrauteri-
nas focales y tomar una muestra dirigida para biopsia de lesiones
específicas como leiomiomas submucosos, pólipos endometriales o
áreas focales de hiperplasia o cáncer endometrial (Sección 42-13,
pág. 1151). Las pacientes con un orificio cervical estenótico en
quienes es imposible realizar una biopsia endometrial en el consul-
torio, pueden ser pretratadas con misoprostol, como se describió
antes, para facilitar la dilatación cervical y ayudar a disminuir los
riesgos de perforación uterina durante la histeroscopia.
■ Fecundidad posible
Anticoncepción
A finales del decenio de los 40 años de edad, muchas mujeres no
se consideran a sí mismas fértiles. Como consecuencia, muchas
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 Transición menopáusica 559

CAPÍTULO 21
A B
Proliferativa Secretora

C D
Embarazo Inactiva

FIGURA 21-4. Fotografías de muestras histológicas endometriales.

A. En un endometrio proliferativo, las glándulas son redondas y apreta-
das y poseen epitelios cilíndricos con mitosis. B. El endometrio secretor
muestra glándulas tortuosas revestidas por células con secreciones
citoplásmicas y luminales. C. Durante el embarazo estos cambios son
más pronunciados y se acompañan de un efecto hipersecretor carac-
terizado por células más claras y ampollas citoplásmicas. D. El tejido
endometrial inactivo presenta sólo glándulas inactivas y no proliferati-
E
vas en la capa basal. E. Con la atrofia endometrial, aparecen cambios
quísticos. (Fotografías por cortesía de la Dra. Raheela Ashfaq.) Atrófica

dejarán de utilizar anticoncepción, pero tendrán ciclos ovulatorios
ocasionales. De todos los embarazos que ocurren en este grupo
de edad y en mujeres ≥40 años de vida, más de 33% no es pla-
neado (Finer, 2006). De manera importante, el embarazo con edad
materna avanzada conlleva un riesgo aumentado de morbilidad y
mortalidad relacionadas con el embarazo. Deben de considerarse
varios puntos al seleccionar la anticoncepción adecuada para estas
mujeres. Primero, como se describe más adelante, las posmeno-
páusicas muestran una tasa aumentada de pérdida ósea compa-
rada con mujeres en edad reproductiva. Por tanto, el acetato de
medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogeste-
rone acetate), que está asociado con pérdida de la densidad ósea
con su uso prolongado, quizá no sea la elección de primera línea
para algunas mujeres en transición menopáusica. Sin embargo, el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) ha con-
cluido que la preocupación por la pérdida de la densidad ósea no
debe de prevenir o limitar el uso de este método anticonceptivo
(cap. 5, pág. 158).

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 559 06/09/13 21:24

 560 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

Además de los cambios fisiológicos normales de la transición
menopáusica, las mujeres en este grupo pueden tener problemas
médicos coexistentes que excluyen el uso de ciertos métodos anti-
conceptivos. Por estas razones, los Centers for Disease Control and
SECCIÓN 2
duración de 1 a 5 min y la temperatura de la piel se eleva por
vasodilatación periférica (Kronenberg, 1990). Este cambio es más
acentuado en los dedos de las manos y los pies, donde la tempera-
tura se incrementa 10 a 15°C. La mayoría de las mujeres percibe

Prevention (2010) han creado lineamientos para ayudar a la selec-
ción segura de la anticoncepción para mujeres con ciertas situa-
ciones de salud. Estos criterios de elegibilidad médica de Estados
Unidos se encuentran disponibles en línea en: http://www.cdc.
gov/mmwr/pdf/rr/rr59e0528.pdf. Por último, los síntomas rela-
cionados con cambios fisiológicos de la transición menopáusica,
como los bochornos, pueden estar presentes en este grupo y pue-
den mejorar con métodos hormonales.
La anticoncepción se puede interrumpir en todas las mujeres a
la edad de 55 años. No se ha notificado ningún embarazo espontá-
neo por arriba de esa edad. Algunas mujeres pueden tener aún san-
grados menstruales más allá de esta edad, sin embargo, la ovulación
una onda repentina de calor que se extiende por todo el cuerpo,
en especial en la parte superior y la cara. La diaforesis comienza
principalmente en la parte superior del cuerpo y corresponde al
momento en que aumenta la conductancia cutánea (fig. 21-5);
ésta se observa en 90% de los bochornos (Freedman, 2001).
Los bochornos se acompañan también de elevación de la
presión sistólica tanto durante la vigilia como durante el sueño
(Gerber, 2007). Además, la frecuencia cardiaca aumenta entre 7 y
36.86 A

Temperatura corporal
es en extremo rara y cualquier ovocito quizás es de mala calidad y 36.84
es inviable (Gebbie, 2010).

central (°C)
36.82

Infecundidad 36.80

La concepción puede ser difícil para las mujeres que entran en la 36.78
transición menopáusica. Para las que desean el embarazo, la valora- 36.76
ción de la fertilidad con frecuencia es apresurada. Además, el trata-
36.74
miento de infecundidad tal vez requiera técnicas de reproducción –30 –20 –10 0 10 20
asistida, descritas en el capítulo 20 (pág. 529). La edad materna 0.98
avanzada durante el embarazo se asocia con riesgos aumentados.
0.96
Índice de intercambio

Entre otros, éstos incluyen aborto, alteraciones cromosómicas, B

0.94
parto por cesárea, diabetes gestacional, hipertensión inducida por
respiratorio

0.92
el embarazo y mortinatos (Montan, 2007; Schoen, 2009). Como
0.90
consecuencia, las mujeres que desean concebir se benefician de la
0.88
asesoría sobre estos riesgos.
0.86
0.84
■ Cambios en la termorregulación central 0.82
–30 –20 –10 0 10 20
Incidencia 35.4
De los muchos síntomas de la menopausia que pueden afectar la
35.3 C
Temperatura media

calidad de vida, los más comunes son los síntomas relacionados

de la piel (°C)

con la termorregulación. Estos síntomas vasomotores pueden ser 35.2

descritos como bochornos, sofocos y diaforesis nocturna. Kronenberg 35.1
(1990) tabuló todos los estudios epidemiológicos publicados y
35.0
observó que entre 11 y 60% de las mujeres que menstruan, mani-
fiesta síntomas vasomotores durante la transición menopáusica. En 34.9
el Massachusetts Women’s Health Study, la frecuencia de bochornos 34.8
aumentó de 10%, durante el periodo premenopáusico, a cerca de –30 –20 –10 0 10 20
50% después de la interrupción de la menstruación (McKinlay, 14
1992). Los bochornos empiezan alrededor de dos años antes de la D
de la piel esternal (μmho)
Nivel de conductancia

12
fecha de última menstruación y 85% de las mujeres que los expe-
rimenta sigue padeciéndolos durante más de un año. De hecho, 10
entre 25 y 50% manifestó bochornos durante cinco años y 15% 8
durante >15 años (Kronenberg, 1990). Los estudios longitudina-
6
les han mostrado que los bochornos están vinculados con bajos
niveles de ejercicio, tabaquismo, altas concentraciones de FSH y 4
bajas concentraciones de estradiol, aumento de la masa corporal, 2
grupo étnico, estado socieconómico y antecedente de trastorno –30 –20 –10 0 10 20
disfórico premenstrual (PMD, premenstrual dysphoric disorder) o Minutos
depresión (Gold, 2006; Guthrie, 2005).
FIGURA 21-5. Cambios fisiológicos durante un bochorno. A. Tempe-
Síntomas vasomotores ratura corporal central. B. Índice de intercambio respiratorio. C. Tem-
peratura cutánea. D. Conductancia cutánea esternal. El tiempo 0 corres-
Los cambios termorreguladores y cardiovasculares que acompa- ponde al inicio de la respuesta de la conductancia cutánea esternal.
ñan al bochorno se han estudiado bien. Cada bochorno tiene una (Con autorización de Freedman, 1998.)

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 560 06/09/13 21:24


15 latidos por minuto más o menos al mismo tiempo que la vaso-
dilatación periférica y la diaforesis. Tanto la frecuencia cardiaca
como el riego cutáneo alcanzan su punto máximo en los primeros
3 min de iniciado el bochorno. Al mismo tiempo que se incremen-
tan la diaforesis y la vasodilatación periférica, lo hace el metabo-
lismo de forma considerable. En ocasiones, también se observan
palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico.
Entre 5 y 9 min después de iniciado el bochorno, la tempera-
tura central desciende de 0.1 a 0.9°C gracias a que se pierde calor
con la transpiración y la vasodilatación periférica (Molnar, 1981).
Si la pérdida de calor y la diaforesis son considerables, las mujeres
sienten escalofríos. La temperatura de la piel se normaliza de forma
gradual, pero algunas veces tarda 30 min o más.
Fisiopatología de los síntomas vasomotores
No obstante la prevalencia y el efecto de los bochornos, todavía
no se conoce bien la fisiopatología de los síntomas vasomotores
(Bachmann, 2005). Quizá cierta disfunción de los centros termo-
reguladores centrales del hipotálamo provoca este síntoma tan
común. El área preóptica medial del hipotálamo contiene al núcleo
termorregulador encargado de la transpiración y la vasodilatación,
que constituyen los mecanismos principales para perder calor en el
ser humano. Si se expone a cambios en la temperatura, este núcleo
activa tales mecanismos para disipar el calor. De esta manera se
mantiene la temperatura central dentro de ciertos límites, llamada
zona termorreguladora.
Estrógenos. Los estrógenos tienen una función muy importante
en los bochornos (fig. 21-6). Pese a que no existe una correlación
clara entre ambos, se sospecha de supresión o fluctuaciones rápi-
das en la concentración de dichas hormonas en lugar de una con-
centración reducida (Erlik, 1982; Overlie, 2002). Esta hipótesis
se sustenta en el hecho de que una mujer con disgenesia gonadal
(síndrome de Turner), que carece de una concentración normal
de estrógenos, no padece bochornos hasta que tiene contacto por
primera vez con los estrógenos y luego se le retiran.
Neurotransmisores. La supresión de estrógenos participa clara-
mente en los bochornos, pero la investigación más reciente demues-
tra que también intervienen otros factores (Bachmann, 2005). Por
ejemplo, Freedman et al. (1998, 2001) establecieron la hipótesis
de que quizá ciertos cambios en la concentración de neurotrans-
misores contribuyen a los bochornos. Estas concentraciones altera-
das de neurotransmisores crean una nueva zona termorreguladora
estrecha y reducen el umbral diaforético. Así, incluso un cambio
sutil en la temperatura central desencadena los mecanismos para
perder calor. Los cambios en las concentraciones de endorfinas β
y otros neurotransmisores afectan el centro termorregulador en el
hipotálamo y hacen a algunas mujeres más propensas a los bochor-
nos (Pinkerton, 2009).
Noradrenalina. Se cree que ésta es el neurotransmisor principal
para reducir el punto termorregulador y desencadenar los meca-
nismos para perder calor que acompaña a los bochornos (Rapkin,
2007). Antes y después de un bochorno, se eleva la concentración
plasmática de los metabolitos de la noradrenalina. Además, en
varios estudios se ha demostrado que las inyecciones de noradre-
nalina aumentan la temperatura central e inducen una respuesta
para perder calor (Freedman, 1990). Por el contrario, los fármacos
que disminuyen la concentración de noradrenalina reducen los sín-
tomas vasomotores (Laufer, 1982).
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 561
Transición menopáusica 561
Se sabe que los estrógenos modulan a los receptores adrenérgi-
cos en numerosos tejidos. Freedman et al. (2001) observaron que
los receptores adrenérgicos α2 hipotalámicos disminuyen con el
CAPÍTULO 21
descenso de los estrógenos por la menopausia; demostraron que la
disminución de los receptores adrenérgicos α2 presinápticos pro-
voca elevación de la noradrenalina, lo cual genera de esta manera
síntomas vasomotores.
Serotonina. También es conocida como 5-hidroxitriptamina
(5-HT, 5-hydroxytryptamine); la serotonina es otro neurotrans-
misor que tal vez participa en la fisiopatología de los bochornos
(Slopien, 2003). Las fluctuaciones en las concentraciones de estró-
genos pueden aumentar la sensibilidad del receptor hipotalámico
5-HT2A a la serotonina. De manera específica, el retiro de estróge-
nos se acompaña de un decremento de la concentración de seroto-
nina en sangre, seguido de aumento de los receptores de serotonina
en el hipotálamo. Se demostró que la activación de ciertos recep-
tores serotoninérgicos media la pérdida de calor (Gonzales, 1993).
Sin embargo, la participación de la serotonina en las vías regula-
doras centrales es compleja puesto que la unión en ciertos recepto-
res serotoninérgicos causa retroalimentación negativa sobre otros
tipos de receptores serotoninérgicos (Bachmann, 2005). Por con-
siguiente, el efecto de un cambio en la actividad de la serotonina
depende del tipo de receptor activado.
En resumen, estos y otros estudios sugieren que la reducción y
los cambios importantes en las concentraciones de estradiol pro-
vocan disminución de los receptores adrenérgicos α2 presinápticos
y aumento en la liberación de noradrenalina y serotonina hipo-
talámicas. La noradrenalina y la serotonina reducen el punto de
programación del núcleo termorregulador y desencadenan los
mecanismos para perder calor al provocar cambios leves en la tem-
peratura central del cuerpo.
Sueño deficiente y fatiga
Las mujeres con bochornos a menudo se quejan de sueño deficiente.
Algunas se despiertan varias veces durante la noche empapadas en
sudor. Este trastorno provoca fatiga, irritabilidad, síntomas depre-
sivos, disfunción cognitiva y deterioro del funcionamiento diario.
Ya se ha estudiado la relación entre los bochornos y el sueño
deficiente (cuadro 21-2). Hollander et al. (2001) estudiaron a un
grupo de mujeres al final de la vida fértil y hallaron que aquellas
con mayor número de bochornos era más probable que mani-
festaran un sueño deficiente en comparación con las que tenían
menos síntomas vasomotores. Kravitz et al. (2003) hallaron que
la prevalencia de alteraciones del sueño fue de 32 a 40% en la
transición menopáusica temprana y de 38 a 46% en la transición
menopáusica tardía.
Muchas mujeres presentan sensaciones prolongadas de fatiga,
agotamiento y falta de energía durante la transición menopáusica.
La fatiga quizás es resultado de la diaforesis nocturna y el sueño
deficiente, pero también existe la posibilidad de que sea un factor
de riesgo independiente que aún se debe identificar. Durante la
transición menopáusica es de gran utilidad proporcionar informa-
ción apropiada (cuadro 21-3).
Factores de riesgo para los síntomas vasomotores
Diversos factores de riesgo se han vinculado con mayor probabi-
lidad de padecer bochornos, incluida la menopausia quirúrgica,
la raza o el grupo étnico, la masa corporal y el tabaquismo. En la
menopausia quirúrgica, el riesgo de padecer bochornos durante el
06/09/13 21:24
 562 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

A. Premenopausia
5-HT
Receptor de 5-HT1a
SECCIÓN 2

Receptor de 5-HT2
Sitio de captación de 5-HT
Punto desencadenante Neurona
termorregulador estabilizado presináptica SSRI/SNRI
Hipotálamo
Factores
externos

Glándula Respuesta
suprarrenal Estrógenos termorreguladora
Respuestas normal
Ovario hipertérmicas
Respuestas Eutermia
hipotérmicas (vasodilatación
Neurona o constricción)
postsináptica
B. Perimenopausia/posmenopausia

Punto desencadenante Neurona

termorregulador desestabili- presináptica
Menopausia, antiestró-
zado: ¿↓5-HT? ¿Desequilibrio Factores
genos, inhibidores
de los receptores de externos
de la aromatasa,
5-HT1a/5-HT2?
agonistas de GnRH

Glándula Respuesta
suprarrenal termorreguladora
Estrógenos

alterada
Ovario

Bochornos
(vasodilatación)
Neurona
postsináptica
C. Posmenopausia ulterior o con tratamiento médico

Sustancias
SSRI/SNRI
neuroendocrinas

TIEMPO

Punto desencadenante Neurona

termorregulador reestabili- presináptica
zado: ¿↑5-HT? ¿Reequilibrio Factores
Progestágeno de los receptores externos
Estrógeno de 5-HT1a/5-HT2?

¿Soya?
Respuesta
termorreguladora
Menopausia, antiestró- normal
genos, inhibidores
de la aromatasa,
agonistas de GnRH Eutermia
(vasodilatación
Neurona
o constricción)
postsináptica

FIGURA 21-6. Esquema de las interacciones entre los esteroides sexuales y la serotonina en el sistema nervioso central (SNC) y sus efectos sobre
la respuesta termorreguladora (la leyenda de símbolos se encuentra en la parte superior derecha). Los receptores serotoninérgicos (5-HT) son los
del neurotransmisor serotonina. A. Los estrógenos estabilizan el punto desencadenante termorregulador del SNC y generan una respuesta normal.
B. Durante la transición menopáusica, los estrógenos reducidos provocan inestabilidad en este punto desencadenante, generando una respuesta
anormal a los estímulos térmicos externos. C. Con el tiempo, el punto desencadenante se estabiliza nuevamente. También la administración de
estrógenos exógenos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) estabiliza este punto activador. 5-HT, 5-hidroxitriptamina;
GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; SNRI, inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. (Con autorización de Stearns, 2002.)

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 562 06/09/13 21:24

 Transición menopáusica 563

CUADRO 21-2. Insomnio según la magnitud de los bochornos y los síntomas menopáusicos
Insomnio ≥ 6 meses Diagnóstico

CAPÍTULO 21
Por lo de insomnio
menos un según el
Variables DIS DMS NRS síntoma GSD DSM-IV
Bochornos (%)

Ausentes (n = 673) 7.7 30.5 6.8 12.9 36.0 10.5

Leves (n = 172) 11.6 47.1 15.1 15.1 52.9 23.3
Moderados (n = 89) 19.1 56.2 25.8 28.1 66.3 30.3
Pronunciados (n = 48) 35.4a 68.8a 35.4a 52.1a 81.3a 43.8a

Cronología menopáusica (%)

Premenopausia (n = 562) 9.4 30.2a 9.3 15.3 36.5 13.0

Perimenopausia (n = 219) 16.0 49.8 20.1a 23.3 56.6a 26.0
Posmenopausia (n = 201) 9.0 44.8 8.0 12.9 50.7 14.4
a
p < 0.001.
DIS, dificultad para conciliar el sueño; DMS, dificultad para mantener el sueño; DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Cuarta
Edición; GSD, insatisfacción global con el sueño; NRS, sueño no reparador.
Tomado con autorización de Ohayon, 2006.

primer año después de la ooforectomía es de 90% y los síntomas
son más repentinos y pronunciados que en la menopausia natural.
Los estudios han mostrado además que la prevalencia de sínto-
mas vasomotores varía en los diversos grupos raciales y étnicos. Al
parecer los trastornos son más frecuentes en estadounidenses de
raza negra que en caucásicas y mayores en estas últimas que en las
asiáticas (Gold, 2001; Kuh, 1997).
La repercusión de la masa corporal sobre los bochornos no resulta
tan clara. Varios investigadores publicaron que las mujeres más del-
gadas tienen más probabilidades de padecer bochornos, pero otros
han observado lo contrario (Erlik, 1982; Thurston, 2008; Wilbur,
1998). Otros factores de riesgo son la menopausia temprana, las
concentraciones bajas de estradiol circulante, el estilo de vida
sedentario, el tabaquismo y el uso de moduladores selectivos de los
receptores de estrógenos (SERM, selective estrogen response modula-
tors) (Bachmann, 2005). Además, las mujeres expuestas a una tem-
peratura ambiental elevada padecen bochornos más pronunciados
y más a menudo. Randolph (2005) observó que la frecuencia de
éstos a 31°C es cuatro veces mayor que a 19°C. En el capítulo 22 se
describen las opciones terapéuticas para los bochornos (pág. 585).
■ Metabolismo óseo y cambios
estructurales
El hueso normal es un tejido dinámico y vivo que está en un pro-
ceso continuo de remodelación, el cual también se conoce como
recambio óseo, que permite la adaptación a los cambios mecánicos
necesarios para cargar y realizar otras actividades físicas.
Fisiología de la remodelación ósea
El esqueleto tiene dos tipos de huesos (fig. 21-7). El hueso cortical
es el del esqueleto periférico (extremidades superiores e inferiores)
y corresponde a 80% del hueso total. El hueso esponjoso es el del
esqueleto axil, que comprende la columna vertebral, la pelvis, la
cadera y la porción proximal del fémur. El proceso de remode-
lación ósea involucra la resorción constante del hueso, llevada a
cabo por células gigantes multinucleadas conocidas como osteoclas-
tos, que maduran originalmente de los monocitos sanguíneos. Un
proceso simultáneo de formación ósea es terminado por los osteo-
blastos, que son fibroblastos hísticos especializados (fig. 21-8).
El osteoclasto es la única célula de resorción ósea. Los osteoclas-
tos activados secretan ácido hidroclórico y enzimas que degradan

CUADRO 21-3. Instrucciones para prevenir la fatiga

Omóplato
Duerma lo suficiente todas las noches
Haga ejercicio de manera regular para reducir el estrés Húmero
Evite trabajar muchas horas y mantenga su calendario personal
Cuando el estrés es ambiental, tome vacaciones, cambie de
trabajo o hable con su jefe o familia para que le ayuden a
resolver el origen de su estrés
Limite el consumo de alcohol, drogas y nicotina Hueso
Aliméntese de manera sana y equilibrada esponjoso
Beba suficiente agua (entre 8 y 10 vasos) durante la primera Hueso
parte del día cortical
Contemple la posibilidad de consultar a un especialista en
menopausia FIGURA 21-7. Fotografía de un hueso donde se observan las porcio-
nes trabecular y cortical. (Tomada con autorización de Saladin, 2005.)

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 563 06/09/13 21:24

 564 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

Vaso sanguíneo La OPG también es secretada por los osteo-

blastos y es un inhibidor natural de RANKL.
RANK
La OPG es capaz de unirse a RANKL. Cuando
RANKL
se une a OPG, RANKL es incapaz de unirse a
SECCIÓN 2

OPG
RANK. De esta manera, OPG impide la acti-
vación de RANK mediada por RANKL y, por
Osteoide consiguiente, evita la activación y la actividad
del osteoclasto. Esto equilibra la remodelación
Hueso
nuevo
ósea (Kostenuik, 2005).
Apoptosis Muchos factores diferentes pueden afec-
de Hueso tar la actividad del osteoclasto, pero RANKL
osteocitos viejo es necesario para mediar sus efectos sobre la
resorción ósea. Las citocinas y ciertas hormo-
A Osteoclasto Osteoblasto Nuevos
osteocitos
nas estimulan la expresión de RANKL por el
osteoblasto y otras células. Un regulador de este
proceso es el estrógeno.

Efectos del estrógeno

sobre la remodelación ósea
En las premenopáusicas sanas, los estrógenos
limitan la expresión de RANKL de los osteo-
blastos y, por tanto, limitan la formación de
osteoclastos y la resorción ósea. Los estrógenos
también aumentan la producción de OPG por
los osteoblastos. La OPG se une a RANKL para
limitar además la capacidad de éste para esti-
mular a los osteoclastos. El RANKL restante se
une a los precursores de los osteoclastos. Éstos
se fusionan, forman osteoclastos diferencia-
B dos e inician la resorción ósea. La resorción es
FIGURA 21-8. Remodelación ósea. A. Los osteoclastos reabsorben matriz, mientras que seguida por la aparición de los osteoblastos que
los osteoblastos depositan nuevo hueso laminar. Los osteoblastos que son atrapados en reconstruyen el hueso. Por último, la resorción
la matriz se convierten en osteocitos. Otros sufren apoptosis o forman células de reves- y la formación se equilibran en las premeno-
timiento de osteoblastos aplanados nuevos. Los osteoblastos producen las proteínas páusicas.
RANKL y OPG. Cuando RANKL se une a RANK, que es un receptor sobre la superficie de las En las posmenopáusicas, las concentra-
células progenitoras de los osteoclastos, éste promueve el desarrollo de aquellas células,
su actividad y sobrevida como osteoclastos. Esto ocasiona resorción ósea. La OPG sirve ciones disminuidas de estrógenos ocasionan
como contrapeso, la cual se une a RANKL y, de ese modo, RANKL es incapaz de unirse con expresión aumentada del ligando RANK. Esta
RANK para promover el desarrollo de osteoclastos. A través de este mecanismo se limita sobreproducción puede aplastar la actividad
la resorción ósea. B. Con hipoestrogenismo, la producción de RANKL está aumentada. Las competitiva natural de la OPG. Como resul-
concentraciones en exceso de RANKL sobrepasan las de OPG y se favorece el desarrollo de tado, el RANKL en exceso está disponible para
osteoclastos y la resorción ósea. OPG, osteoprotegerina; RANK, activador del receptor del
factor nuclear kappa-B; RANKL, ligando de RANK. unirse a RANK sobre los precursores de los
osteoclastos. Esto puede ocasionar un incre-
mento en el número, la actividad y la esperanza
colágena en la superficie ósea. Esto ocasiona la disolución mineral de vida de los osteoclastos y disminuir su tasa de apoptosis. La
ósea y la degradación de la matriz orgánica. Después del desprendi- resorción ósea continúa, pero los osteoblastos sólo pueden llenar
miento de la matriz orgánica, los osteoclastos pueden trasladarse y las fosillas de resorción de manera parcial. Este desbalance crónico
comenzar la resorción en otro sitio sobre la superficie ósea o sufrir de formación y resorción genera pérdida ósea. Por consiguiente, el
apoptosis. RANKL aumentado después de la menopausia ocasiona resorción
La actividad osteoclástica aumentada en la osteoporosis posme- ósea excesiva y potencialmente osteoporosis posmenopáusica.
nopáusica es mediada a través de la vía del ligando del activador El pico de masa ósea es influido por factores hereditarios y
del receptor del factor nuclear kappa-B (RANK, receptor activator of endocrinos y, para adquirir masa ósea, sólo hay una ventana rela-
nuclear factor kappa-B). Los tres principales componentes de esta tivamente estrecha de oportunidad en los años de más juventud.
vía son RANK, el ligando RANK (RANKL) y la osteoprotegerina Casi toda la masa ósea en la cadera y en los cuerpos vertebrales
(OPG, osteoprotegerin) (cuadro 21-4). Primero, RANKL es produ- se acumula en las mujeres jóvenes en la adolescencia tardía. Por
cido por los osteoblastos. RANKL se une a RANK que se localiza tanto, los años inmediatamente posteriores a la menarquia (de los
sobre la superficie de los osteoclastos y de los precursores de éstos 11 a los 14 años) son importantes de manera específica (Sabatier,
(Bar-Shavit, 2007). Esta activación de RANK promueve la forma- 1996; Theintz, 1992). Posterior a este pico, la resorción ósea se
ción, la función y la supervivencia de los osteoclastos. Por tanto, acopla de manera normal con la formación ósea, de tal modo que
RANKL es el regulador común de la actividad de los osteoclastos el equilibrio óseo positivo se logra cuando se alcanza la madurez
y, por último, de la resorción ósea. esquelética, de forma típica en las edades de los 25 a los 35 años.

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 564 06/09/13 21:24


CUADRO 21-4. Componentes clave de la vía
RANKL/RANK/OPG
Ligando RANK (RANKL)
Proteína expresada por los osteoblastos y por las células que
revisten el hueso
Se une a RANK
La activación de RANK promueve la formación, la función y la
supervivencia del osteoclasto
RANK
Es expresado por los osteoclastos y sus precursores
Se activa por la unión del RANKL
Osteoprotegerina (OPG)
Proteína secretada por los osteoblastos y por las células que
revisten el hueso
Competidor natural del RANKL
Bloquea la activación de RANK mediada por el RANKL y, por
tanto, impide la formación de osteoclastos para equilibrar la
remodelación ósea
RANK, activador del receptor del factor nuclear kappa-β.
Por consiguiente, la masa ósea disminuye a una tasa lenta y
constante de ∼0.4% cada año. Durante la menopausia, la tasa
aumenta 2 a 5% por año para los primeros 5 a 10 años y entonces
disminuye a 1% por año. El riesgo subsiguiente de fractura por
osteoporosis depende de la masa ósea al momento de la meno-
pausia y de la tasa de pérdida ósea posterior a la menopausia (Riis,
1996).
■ Osteopenia y osteoporosis
Incidencia
La osteoporosis es un trastorno esquelético que afecta a la fuerza
ósea debido a la disminución progresiva en la masa ósea (de
manera clásica más en el hueso trabecular) y puede ocasionar un
riesgo aumentado de fractura. La osteopenia es el precursor de la
osteoporosis.
El número estimado de individuos con osteoporosis u osteope-
nia continúa aumentando. La National Osteoporosis Foundation
(NOF) (2002) estima que >10 millones de estadounidenses hoy
día tienen osteoporosis y otros 33.6 millones tienen osteopenia de
la cadera. En mujeres caucásicas de 50 años de edad, los estudios
epidemiológicos de Estados Unidos han estimado que el riesgo res-
tante a lo largo de la vida de fracturas frecuentes por fragilidad es
de 17.5% para fractura de cadera, 15.6% para fractura vertebral
diagnosticada clínicamente y 16.0% para fractura de antebrazo
distal (Holroyd, 2008).
Secuelas de la osteoporosis
La fractura es la consecuencia más debilitante y clara de la osteo-
porosis. Cerca de 1.5 millones de estadounidenses padece fracturas
osteoporóticas cada año. Se estima que a escala mundial hay 9
millones de fracturas osteoporóticas por año, las cuales ocasio-
nan 5.8 millones de personas-año de discapacidad o pérdida de la
vida (Johnell, 2006; Lund, 2008). Las más frecuentes son las de
columna vertebral, cadera y muñecas (Kanis, 1994). La morbilidad
y la mortalidad de las fracturas osteoporóticas es elevada y el riesgo
de morir después de una fractura clínica es dos veces mayor que
en los individuos sin fracturas. La tasa global de mortalidad por
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 565
Transición menopáusica 565
fractura aislada de cadera se estima en 30%. Además, sólo 40% de
aquellos que sufrieron una fractura de cadera es capaz de regresar
a su nivel de independencia previo a la fractura. Dados los efectos
CAPÍTULO 21
potencialmente devastadores de las fracturas relacionadas con la
osteoporosis, es crítico educar a los pacientes sobre la profilaxis
de la pérdida ósea, la detección para identificarla tempranamente
y trabajar con los pacientes para crear planes terapéuticos eficaces
para la osteoporosis o la osteopenia. Los tratamientos para la osteo-
porosis se describen en el capítulo 22 (pág. 590) e incluyen régi-
men con calcio acompañado de ejercicio con pesas o tratamiento
farmacológico.
Fisiopatología de la osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad del esqueleto en la cual dismi-
nuye la fuerza del hueso, con lo que aumenta el riesgo de fractu-
rarse. Gran parte de la fuerza de un hueso depende de su densidad
mineral ósea (BMD, bone mineral density); esto explica la razón
de que la BMD constituye una herramienta eficaz para identificar
pacientes con riesgo elevado de fracturarse. La BMD se refiere a los
gramos de mineral por volumen de hueso y se valora relativamente
fácil durante las cuantificaciones de absorciometría radiográfica
con doble energía (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry). Sin
embargo, tanto la fuerza ósea como el riesgo de fracturarse depen-
den de otras características del hueso, como la velocidad de remo-
delación, el tamaño y la simetría, la estructura microscópica, la
mineralización, la acumulación de daño y la calidad de la matriz.
Estos parámetros son más difíciles de determinar con precisión
(Kiebzak, 2003).
El término osteoporosis primaria se refiere a la pérdida de hueso
por envejecimiento y deficiencia menopáusica de estrógenos.
Conforme los estrógenos disminuyen después de la menopausia,
se pierde su efecto regulador sobre la resorción ósea. Como conse-
cuencia, la resorción ósea se acelera y no es compensada por la for-
mación de hueso nuevo. Esta pérdida ósea acelerada es más rápida
durante los primeros años después de la menopausia (Gallagher,
2002). Cuando la osteoporosis es originada por otras enfermeda-
des o fármacos se utiliza el término osteoporosis secundaria (Stein,
2003).
La cantidad de hueso en cualquier momento refleja el equili-
brio entre la actividad osteoblástica (formación) y la osteoclástica
(resorción), que dependen de diversos factores tanto estimulantes
como inhibidores (Canalis, 2007). Como ya se describió, tanto el
envejecimiento como la falta de estrógenos aumentan de forma
considerable la actividad osteoclástica. Además, el consumo insu-
ficiente de calcio o la absorción intestinal deficiente del mismo
reducen las concentraciones séricas de calcio ionizado. Esto esti-
mula la secreción de parathormona (PTH, parathyroid hormone),
la cual moviliza el calcio a través del incremento de la actividad
de los osteoclastos (fig. 21-9). La mayor concentración de PTH
causa de manera específica la producción de vitamina D. A su vez,
el incremento de esta última eleva la concentración sérica de calcio
a través de diversos efectos: 1) estimulación de los osteoclastos para
que extraigan calcio del hueso; 2) aumento de la absorción intes-
tinal de calcio, y 3) estimulación de la reabsorción renal de calcio
(Holick, 2007).
En mujeres premenopáusicas sanas, esta serie de acontecimien-
tos eleva las concentraciones séricas de calcio y la concentración de
PTH se normaliza. En menopáusicas, la deficiencia de estrógenos
provoca mayor respuesta del hueso a la PTH. Por tanto, para cual-
quier concentración de PTH, se extrae más calcio del hueso.
06/09/13 21:25
 566 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

Luz UV Hígado

Colecalciferol
SECCIÓN 2

Provitamina D 25-OH (OH)

7-dihidrocolesterol Vitamina D
Ergocalciferol
en la piel (vitamina D2)
en la alimentación Riñón
↑ Ca2+
Hidroxilasa-24α
+
+
PTH
Hidroxilasa-1α
24,25 (OH)2 vitamina D
(forma inactiva)

FIGURA 21-9. Metabolismo de la vitamina D. La provi-

tamina D (7-dihidrocolesterol) en la piel se convierte en
colecalciferol por acción de la luz ultravioleta (UV). El colecal- 1,25 (OH)2 vitamina D
ciferol y el ergocalciferol (de las plantas) son transportados (forma activa)
hasta el hígado, donde sufren hidroxilación para formar
la principal forma circulante de la vitamina D. En el riñón,
ocurre una segunda hidroxilación que genera a la vitamina
D con actividad hormonal [1,25(OH)2D3], también conocida
como calcitriol. Este paso es controlado por la hidroxilasa-1α
y regulado por la parathormona (PTH), la concentración
de Ca2+ y la vitamina D [1,25(OH)2D3]. La actividad de la
hidroxilasa-1α es estimulada por la PTH e inhibida por el
Ca2+ y la 1,25(OH)2D3. La vitamina D incrementa la resor-
ción ósea, la absorción de Ca2+ en el intestino, la resorción
renal de Ca2+ y la producción de PTH en las paratiroides. El
efecto global de la vitamina D es aumentar la concentración
plasmática de Ca2+. Este aumento de las concentraciones
de Ca2+ en plasma inhibe a la hiroxilasa-1α y favorece Resorción Absorción Reabsorción Síntesis
la hidroxilación en C-24. Esto ocasiona la biosíntesis de ósea ↑ de calcio ↑ de calcio ↑ de PTH ↑
un metabolito inactivo de la vitamina D, la 24,25(OH2)D3.
(Redibujada con autorización de Molina, 2010.) Concentración plasmática de Ca2+↑

Como se describe en el capítulo 22 (pág. 595), la complemen-
tación con calcio es alentada en posmenopáusicas para mantener
concentraciones adecuadas de calcio. Por una parte, esto bloquea
los efectos de la PTH sobre la resorción ósea. Además, también
se sugiere la complementación con vitamina D en este grupo.
Aunque esta vitamina activa los osteoclastos, sus efectos positivos
acumulativos sobre la absorción intestinal y la resorción renal de
calcio permiten que sirva como una ayuda en la profilaxis de la
pérdida ósea.
Diagnóstico de osteoporosis
La BMD constituye el estándar para definir la masa de hueso y casi
siempre se analiza por medio de DEXA de la columna lumbar, el
radio y la cadera (fig. 21-10) (Marshall, 1996). La columna lum-
bar está formada principalmente por hueso esponjoso, comprende
20% del peso del esqueleto. Este hueso es menos denso que el cor-
tical y su velocidad de remodelación es mayor. Por tanto, es posible
establecer la pérdida temprana y rápida de hueso al explorar este
sitio. El hueso cortical es más denso y compacto y comprende 80%
del peso óseo. El trocánter mayor del cuello del fémur contiene
hueso cortical y trabecular y estos sitios son ideales para pronosticar
el riesgo de una fractura de cadera en mujeres de edad avanzada
(Miller, 2002).
Ya se han establecido ciertas cifras para la densidad mineral ósea
según género, edad y grupo étnico. Para fines de diagnóstico, los
resultados de la BMD se documentan en forma de calificaciones T.
Éstas miden en desviaciones estándar (SD, standard deviations) la
varianza de la BMD de la persona en relación con la que se espera
encontrar en un individuo del mismo género con una masa ósea
máxima (25 a 30 años). Por ejemplo, una calificación T de –2.0
en una mujer significa que su BMD se encuentra dos desviacio-
nes estándar por debajo de la masa ósea máxima promedio para
una mujer de esa edad. Las definiciones de la National Osteoporosis
Foundation comprenden las que se muestran en el cuadro 21-5.
Sin embargo, se ha sugerido una cuarta categoría, la “osteoporosis
grave”, para describir pacientes con una calificación T de –2.5 que
CUADRO 21-5. Criterios para interpretar la densidad
mineral ósea
La BMD normal se define como la calificación T de +2.5 a –1.0.
La BMD de la paciente yace entre dos desviaciones estándar
(SD) por arriba de la media del adulto joven y 1 SD por debajo
de la media del adulto joven.
La osteopenia (BMD reducida) se acompaña de una calificación T
de –1.0 a –2.5, inclusive.
La osteoporosis se define por una calificación T menor de –2.5.
Tomado de National Osteoporosis Foundation, 2010.

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 566 06/09/13 21:25

 Transición menopáusica 567

Total

CAPÍTULO 21
1.6
Resumen de los resultados de DEXA:
1.4
Región Área BMC BMD Califica- Califica-
(cm2) (g) (g/cm2) ción T ción Z
1.2
Cuello 4.59 3.79 0.827 ⫺0.2 1.0
Tróclea 8.57 6.65 0.775 0.7 1.5

BMD
1.0
Inter 14.62 17.48 1.196 0.6 1.2
0.8
Total 27.79 27.92 1.005 0.5 1.3
De Ward 1.12 0.71 0.639 ⫺0.8 1.0 0.6

BMD CV total de 1%, ACF = 1.028, BCF = 0.998, TH = 6.508 0.4

Clasificación de la OMS: Normal
0.2
Riesgo de fracturarse: sin aumento 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Edad

Total
1.6
Resumen de los resultados de DEXA:
1.4
Región Área BMC BMD Califica- Califica-
(cm2) (g) (g/cm2) ción T ción Z
1.2
Cuello 4.97 2.74 0.552 ⫺2.7 ⫺1.4
Tróclea 11.53 5.62 0.487 ⫺2.1 ⫺1.3

BMD
1.0
Inter 18.92 14.78 0.781 ⫺2.1 ⫺1.4
0.8
Total 35.43 23.14 0.653 ⴚ2.4 ⫺1.4
De Ward 1.16 0.38 0.331 ⫺3.4 ⫺1.5 0.6

BMD CV total de 1% 0.4

Clasificación de la OMS: osteopenia
0.2
Riesgo de fracturarse: elevado 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Edad

Total
1.6
Resumen de los resultados de DEXA:
1.4
Región Área BMC BMD Califica- Califica-
(cm2) (g) (g/cm2) ción T ción Z
1.2
L1 12.00 12.73 1.061 1.2 2.3
L2 13.37 14.93 1.116 0.8 2.0
BMD

1.0
L3 14.03 16.56 1.181 0.9 2.1
0.8
L4 15.80 20.23 1.280 1.5 2.8
Total 55.20 64.45 1.168 1.1 2.3 0.6

BMD CV total de 1% 0.4

Clasificación de la OMS: normal
0.2
Riesgo de fracturarse: sin aumento 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Edad

Total
1.6
Resumen de los resultados de DEXA:
1.4
Región Área BMC BMD Califica- Califica-
(cm2) (g) (g/cm2) ción T ción Z
1.2
L1 11.73 8.03 0.684 –2.2 –1.0
L2 12.60 9.70 0.770 –2.3 –1.0
BMD

1.0
L3 14.59 11.70 0.802 –2.6 –1.1
0.8
L4 14.44 11.01 0.763 –3.2 –1.7
Total 53.36 40.44 0.758 –2.6 –1.2 0.6

BMD CV total de 1%, ACF = 1.028, BCF = 0.998, TH = 5.974 0.4

Clasificación de la OMS: osteoporosis
0.2
Riesgo de fracturarse: elevado 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Edad

FIGURA 21-10. Absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA). A. Informe de DEXA en el cual
D
se describe una densidad normal de la cadera. B. Informe de DEXA en el que se describe osteopenia
de cadera. C. Informe de DEXA en el cual se describe una densidad normal de los cuerpos vertebrales.
D. Informe de DEXA en el que se describe osteoporosis de los cuerpos vertebrales. BMC, contenido mine-
ral óseo; BMD, densidad mineral ósea.

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 567 06/09/13 21:25

 568 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

tico más fácilmente cuantificable para el riesgo de fracturas que

CUADRO 21-6. Causas secundarias de osteoporosis
en aquellas que no han sufrido una fractura por fragilidad. Para
y pruebas recomendadas
cada desviación estándar de BMD por debajo de la basal (ya sea la
Hiperparatiroidismo primario Concentración sérica de: masa ósea máxima o el promedio para la población de referencia
SECCIÓN 2

Parathormona según el género y la edad de la paciente), el riesgo de fracturarse

Hiperparatiroidismo
consecutivo a insuficiencia
renal crónica
Hipertiroidismo o tratamiento
excesivo con hormona
tiroidea
Excreción excesiva de calcio
Hipercortisolismo
Alcoholismo
Cáncer metastásico
Osteomalacia
Calcio
Fósforo
Fosfatasa alcalina
Pruebas de funcionamiento
renal
Pruebas de funcionamiento
tiroideo
Calcio en orina de 24 h y
concentración de creatinina
Antecedentes detallados
y, cuando está indicado,
realizar los estudios
correspondientes
Concentración sérica de:
Calcio
Fósforo
Fosfatasa alcalina
1,25-dihidroxivitamina D
prácticamente se duplica.
Recursos para la valoración del riesgo de fracturas. Es difí-
cil cuantificar con precisión la masa ósea y la calidad del hueso, así
como determinar las mejores prácticas para el tratamiento clínico
de mujeres con baja masa ósea. Por esta razón, la Organización
Mundial de la Salud (2004) creó los recursos para la valoración
del riesgo de fractura (FRAX, Fracture Risk Assessment Tool ) con
el propósito de valorar el riesgo de fractura de pacientes a 10 años.
Sin embargo, el algoritmo sólo es aplicable en pacientes que no han
recibido farmacoterapia.
Los FRAX se encuentran accesibles en Internet y están dispo-
nibles para muchos países y en diferentes idiomas en http://www.
shef.ac.uk/FRAX/. El recurso en Internet incorpora 11 factores
de riesgo y el valor de BMD crudo del cuello femoral en g/cm2
para calcular la probabilidad de riesgo de fractura a 10 años. El
sitio también ofrece gráficos descargables para calcular los riesgos
de fractura utilizando el índice de masa corporal (BMI, body mass
index) o la BMD.
El algoritmo FRAX identifica pacientes que pueden beneficiarse
de la farmacoterapia. Es más útil para detectar a aquellas personas
cuya BMD cae dentro del rango inferior de masa ósea, esto es, la
categoría osteopénica.

además han sufrido una fractura por fragilidad. Estas son fracturas
por una caída desde la posición de pie o más baja.
También se asigna a las pacientes una calificación Z, que es
la desviación estándar entre las medidas de la paciente y la masa
ósea promedio de una persona de la misma edad y el mismo peso.
Una calificación Z menor de –2.0 (2.5% de la población sana de
la misma edad) requiere una valoración diagnóstica en busca
de osteoporosis secundaria, que comprende otras causas además de
pérdida ósea menopáusica (Faulkner, 1999). Asimismo, en cual-
quier paciente con osteoporosis se deben buscar otras enfermeda-
des causales (cuadro 21-6).
En numerosos estudios, se ha calculado la relación entre la
BMD y el riesgo de fracturas. En el metaanálisis de Marshall et
al. (1996), se observó que la BMD sigue siendo el factor pronós-
Prevención
Se han sugerido muchos factores que pronostican el riesgo de frac-
turas por osteoporosis (cuadro 21-7). Los más importantes son
densidad ósea combinada con edad, antecedentes de fracturas,
grupo étnico, diversos fármacos, adelgazamiento y condición física.
La presencia de un factor de riesgo clave debe alertar al médico
a la necesidad de una mayor valoración y posiblemente de inter-
vención activa.
La profilaxis para osteoporosis mediante ejercicio con pesas e
ingestión de vitamina D y calcio debe comenzar en la adolescencia
(Recker, 1992). La complementación de calcio en niñas prepu-
bescentes y pubescentes mejora el aumento de masa ósea, un efecto
importante que debe de tener consecuencias beneficiosas a largo
plazo (Bonjour, 2001; Rozen, 2003; Stear, 2003).

CUADRO 21-7. Factores de riesgo de osteoporosis

Factores de riesgo mayores Factores de riesgo menores
Edad >65 años Artritis reumatoide
Fractura por compresión vertebral Antecedentes de hipertiroidismo clínico
Fractura por fragilidad después de los 40 años Tratamiento anticonvulsivo
Antecedentes familiares de fracturas osteoporóticas Consumo insuficiente de calcio en la alimentación
Tratamiento con glucocorticoides durante >3 meses Tabaquismo
Síndrome de malabsorción Alcoholismo
Hiperparatiroidismo primario Consumo excesivo de cafeína
Tendencia a caer Peso menor 57 kg
Osteopenia aparente en la radiografía Pérdida >10% del peso a los 25 años
Hipogonadismo Tratamiento prolongado con heparina
Menopausia temprana (antes de los 45 años de edad)

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 568 06/09/13 21:25


Densidad mineral ósea. Hoy día, esta característica del hueso
es el factor pronóstico más cuantificable de una fractura osteopo-
rótica. La BMD reducida y otros factores de riesgo importantes
se combinan para incrementar el riesgo de fracturarse. Por con-
siguiente, la BMD se debe medir en toda posmenopáusica >50
años con alguno de los factores de riesgo principales o en cualquier
mujer >65 años (cuadro 21-7).
Estos factores de riesgo no son independientes; son comple-
mentarios y se deben examinar en el contexto de la edad basal y
los riesgos inherentes a cada género. Por ejemplo, una mujer de
55 años de edad con una BMD reducida tiene un riesgo mucho
menor que una paciente de 75 años con la misma BMD reducida.
Asimismo, una mujer con una BMD disminuida y una fractura
previa por fragilidad tiene un riesgo mucho mayor que otra per-
sona con la misma BMD reducida, pero sin fracturas previas.
Las fracturas por osteoporosis son más frecuentes en varones
y mujeres >65 años de edad. Se ha demostrado que las acciones
médicas son eficaces para prevenir fracturas en la población de una
edad promedio >65 años. Sin embargo, los tratamientos recién
aprobados contra la osteoporosis previenen o invierten la pérdida
ósea si se inició a los 50 años de edad o poco antes. Por tanto, es
recomendable empezar a identificar a las personas con riesgo de
padecer osteoporosis alrededor de los 50 años de vida.
Fractura por fragilidad. Como se mencionó, una fractura pre-
via por fragilidad aumenta el riesgo de padecer otra fractura. Dicho
riesgo es de 1.5 a 9.5 veces mayor, según la edad en la que se rea-
liza la valoración, el número de fracturas previas y el sitio de éstas
(Melton, 1999); las fracturas vertebrales son las más estudiadas.
La presencia de una fractura vertebral aumenta el riesgo de una
segunda fractura de este tipo por lo menos cuatro veces. En un
estudio clínico extenso, sobre un grupo placebo se observó que
20% de las personas que experimentaban dicha fractura, durante
el periodo de observación, padecía otra fractura vertebral en el
siguiente año (Lindsay, 2001). Estas fracturas además aumentan
el riesgo de padecer fracturas por fragilidad en otras ubicaciones
como la cadera. Asimismo, las fracturas de la muñeca pronostican
las de cuerpos vertebrales y cadera.
Envejecimiento. La edad es un factor que contribuye al riesgo
de sufrir fracturas. Como lo resumen en su revisión Kanis et al.
(2001), la probabilidad a 10 años de experimentar una fractura
de antebrazo, húmero, columna vertebral o cadera aumenta hasta
ocho veces entre los 45 y los 85 años en mujeres.
Grupo étnico. La osteoporosis se observa con más frecuencia
en menopáusicas caucásicas. Las personas de cualquier raza pue-
den presentar osteoporosis, pero los resultados del Third National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) indican
que el riesgo es mayor entre caucásicas no hispanas y asiáticas y
menor entre las de raza negra no hispanas (Looker, 1995).
Genética. La influencia que tiene la genética en la osteoporosis
y la BMD es muy importante. Se calcula que la herencia genera
entre 50 y 80% de las variaciones de la BMD (Ralston, 2002).
Estas repercusiones han sido objeto de investigaciones científicas
importantes y se vincularon diversos genes a la osteoporosis. Sin
embargo, tales descubrimientos todavía deben aplicarse en clínica.
El mejor estudio sobre los antecedentes heredofamiliares de frac-
turas osteoporóticas se realiza en fractura de cadera. En el Study of
Osteoporotic Fractures, por ejemplo, se identificó un antecedente
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 569
Transición menopáusica 569
materno de fractura de cadera como factor de riesgo clave para
padecer fractura de cadera en una población de mujeres de edad
avanzada (Cummings, 1995). Además, dicho antecedente en la
CAPÍTULO 21
abuela materna también aumenta el riesgo de sufrir este trastorno.
Precauciones de caídas. Las fracturas se relacionan con fre-
cuencia con caídas. Casi 33% de las pacientes >65 años de edad
caen al menos una vez por año. Aproximadamente 1 de 10 caídas
en este grupo de edad resulta en daño grave, como fractura de
cadera o hematoma subdural (Tinetti, 1988, 2003). Para prevenir
caídas en la vejez, la American Geriatric Society y la British Geriatric
Society (2011) recomendaron preguntas de detección para incluir
a un paciente si: 1) ha tenido dos o más caídas en el último año;
2) tiene dificultad en la marcha o con el equilibrio, y 3) acude a
atención después de una caída aguda. Una respuesta afirmativa o los
datos físicos de una marcha alterada deben orientar a una búsqueda
más completa y a la corrección de tales factores (cuadro 21-8).
Glucocorticoides sistémicos. El tratamiento con glucocorticoi-
des durante más de dos o tres meses constituye un riesgo impor-
tante de pérdida ósea y fracturas, en especial en posmenopáusicas
y varones >50 años de edad. La mayor parte de las revisiones y
las normas considera que el umbral para valorar y actuar a fin de
prevenir o tratar una osteoporosis por glucocorticoides es una dosis
diaria de prednisona ≥7.5 mg (Canalis, 1996).
Detección. Como resultado de dichos factores de riesgo, dentro
de los programas para confirmar osteoporosis y establecer su mag-
nitud, se debe incluir la BMD en toda mujer menopáusica que:
1) tiene ≥65 años; 2) padece uno o más factores de riesgo de osteo-
porosis, o 3) sufre fracturas. De manera adicional, la detección se
CUADRO 21-8. Factores de riesgo para caídas
Cambios fisiológicos
Caídas previas
Equilibrio disminuido
Masa muscular reducida
Condiciones de comorbilidad
Artritis
Arritmia
Abuso de alcohol
Alteraciones de la marcha
Alteraciones del equilibrio
Aomalías visuales
Alteraciones cognitivas
Hipotensión ortostática
Ambientales
Escasa iluminación
Calzado inseguro
Cables de teléfono
Vestíbulo abarrotado de cosas
Alfombras holgadas sobre los pisos
Pavimento dañado o resbaloso
Falta de barras de soporte en tinas o áreas de baño
Fármacos
Narcóticos
Anticonvulsivos
Antiarrítmicos
Psiquiátricos
Antihipertensivos
06/09/13 21:25
 570 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
recomienda para perimenopáusicas si tienen un factor de riesgo
específico, como fractura previa por traumatismo leve o bajo peso
corporal o si están tomando algún fármaco conocido que aumente
el riesgo de pérdida ósea. Si se instituye tratamiento para incre-
SECCIÓN 2
mentar la densidad mineral ósea, ésta se debe vigilar.
■ Cambios cardiovasculares
Riesgo cardiovascular
La enfermedad cardiovascular se mantiene como la causa global
líder de muerte en mujeres. De todos los decesos en 2007, el 25%
fue originado por cardiopatía y el 6.7% se vinculó con apoplejía
(Heron, 2011). Un estimado de 43 millones de mujeres o el 35%
del total de la población femenina estadounidense sufrió de CVD
(Roger, 2011). La mayoría de las CVD aparece debido a cambios
ateroescleróticos en los vasos sanguíneos principales. Los factores de
riesgo son los mismos para varones y mujeres e incluyen factores
de riesgo no modificables, como edad y antecedentes familiares de
CVD. Los factores de riesgo cardiovascular modificables incluyen
hipertensión, dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus o intoleran-
cia a la glucosa, tabaquismo, dieta mala y falta de actividad física.
Como se describe en el capítulo 1 (pág. 21), los primeros cuatro de
estos factores de riesgo son componentes del síndrome metabólico,
que es por sí mismo un predictor fuerte de morbilidad y mortali-
dad cardiovascular (Malik, 2004).
Antes de la menopausia, el riesgo cardiovascular de la mujer es
mucho menor que el del varón de la misma edad. Los factores que
protegen a la premenopáusica de las enfermedades cardiovasculares
son complejos, pero uno de los más importantes es la concentra-
ción elevada de lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density
lipoprotein) en mujeres jóvenes, que es un efecto de los estrógenos.
Sin embargo, este beneficio desaparece con el tiempo después de la
menopausia, de manera que una mujer de 70 años de edad tiene
el mismo riesgo que el de un varón de edad similar (Matthews,
1989). El riesgo cardiovascular aumenta de manera exponencial en
las mujeres conforme empieza la menopausia y disminuye la con-
centración de estrógenos (Matthews, 1994; van Beresteijn, 1993).
Esto es en especial importante en mujeres durante la transición
menopáusica, cuando hay diversas medidas profilácticas que ayu-
dan a mejorar de manera considerable tanto la calidad como la
duración de la vida. Las estadísticas indican que una de cada tres
mujeres >65 años de edad posee algún dato de CVD. Hacia los
55 años de edad, 20% de los fallecimientos se debe a CVD y, por
último, entre 30 y 40% de las mujeres muere por alguna CVD.
La primera vez que se identificó la relación entre menopausia y
enfermedades cardiovasculares fue en el grupo de Framingham de
2 873 mujeres (Kannel, 1987). Se observó una frecuencia entre dos
y seis veces mayor de CVD en posmenopáusicas en comparación
con premenopáusicas de la misma edad. Este patrón es similar al
que se observa en la frecuencia de la osteoporosis, que aumenta de
manera notable durante la transición menopáusica. De hecho, el
incremento en la frecuencia de CVD se observa con dicha transi-
ción, no obstante la edad en la que se encuentre en la menopausia.
Estos y otros datos indican que la supresión de estrógenos aumenta
el riesgo cardiovascular.
Prevención de las enfermedades cardiovasculares
Debido a que la mayoría de los factores de riesgo para CVD son
modificables, es factible la reducción importante en las tasas de
morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Por tanto, el médico
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 570
debe ofrecer alguna estrategia a sus pacientes posmenopáusicas que
les ayude a prevenir o retrasar las CVD (cuadro 1-17, pág. 22).
Puesto que la información más reciente cuestiona la prescripción
extendida de hormonas para evitar este problema tan común, se
deben tomar en cuenta otras estrategias. Las intervenciones en el
estilo de vida que han mostrado ser útiles y eficaces incluyen dejar
de fumar, la actividad física de moderada intensidad por 30 min al
día, mantener el peso apropiado y seguir una dieta saludable desde
el punto de vista cardiaco. Las intervenciones eficaces más específi-
cas para factores de riesgo incluyen mantener la presión arterial y las
concentraciones de lípidos en concentraciones óptimas, mediante
estrategias de cambios en el estilo de vida y, cuando es necesario,
con farmacoterapia (Mosca, 2011). Los beneficios cardiovascula-
res de la actividad física fueron analizados como parte del estudio
Women’s Health Initiative (WHI). Manson et al. (2002) identifi-
caron diversos beneficios cardiovasculares de la actividad física.
Establecieron que el hecho de caminar, así como cualquier otro
ejercicio vigoroso, evita episodios cardiovasculares en posmeno-
páusicas no obstante su edad, BMI o grupo étnico. Como es de
esperarse, la vida sedentaria tiene una relación directamente pro-
porcional al riesgo de un episodio coronario (McKechnie, 2001).
La obesidad central constituye un factor de riesgo coronario y
se acompaña de un estado hormonal relativamente androgénico.
La distribución central de la grasa en la mujer, también conocida
como obesidad de predominio troncal, es directamente propor-
cional a la elevación del colesterol total, los triglicéridos y la con-
centración de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density
lipoprotein) e inversamente proporcional a la concentración de
HDL (Haarbo, 1989). Estas características aterógenas vinculadas
con la obesidad abdominal están mediadas de forma parcial por la
interrelación con la insulina y los estrógenos. Hay una correlación
importante entre la magnitud con la que empeoran los factores de
riesgo cardiovascular (cambios de los lípidos y las lipoproteínas, la
presión arterial y la concentración de insulina) y las magnitud del
aumento de peso durante la transición menopáusica (Wing, 1991).
Davies (2001) y Matthews (2001) demostraron que el hecho de
subir de peso durante la menopausia no constituye un efecto de los
cambios hormonales, sino que refleja la alimentación, el ejercicio y
el metabolismo más lento vinculados con el envejecimiento.
Tratamiento con ácido acetilsalicílico. Este fármaco ha mos-
trado su eficacia en la profilaxis secundaria de la CVD tanto en
varones como en mujeres (Antithrombotic Trialists’ Collaboration,
2002). Sin embargo, los datos son limitados a la función del ácido
acetilsalicílico a bajas dosis en la prevención primaria de la CVD
en mujeres. El más grande estudio con asignación al azar, único
que investigó este punto, indicó que entre mujeres ≥45 años hay
una reducción sin importancia del 9% en todos los episodios car-
diovasculares principales con el uso de ácido acetilsalicílico a bajas
dosis. Hay una reducción notable del 17% en el riesgo de enfer-
medad vascular cerebral. Entre las mujeres ≥65 años, se observa-
ron reducciones importantes en todas las categorías de episodios
cardiovasculares. Éstas incluyeron un decremento de 30% en la
enfermedad vascular cerebral isquémica y del 34% en el infarto
del miocardio (Cook, 2005). En general, el ácido acetilsalicílico
no debe utilizarse en la profilaxis primaria de la cardiopatía en
mujeres <65 años, a menos que se considere que los beneficios
cardiacos individuales superan a los riesgos. Estos riesgos sobre
todo incluyen episodios de hemorragia, como enfermedad vascular
cerebral hemorrágica y sangrado del tubo digestivo (Lund, 2008).
06/09/13 21:25

■ Lípidos
Se sabe que la concentración fisiológica de estrógenos ayuda a
mantener un perfil favorable de lipoproteínas en la mujer. En
particular, durante la madurez, la concentración de HDL es de
casi 10 mg/100 ml mayor en la mujer y esta diferencia persiste
durante los años posmenopáusicos. Además, la concentración de
colesterol total y lipoproteínas de baja densidad (LDL) es menor
en premenopáusicas que en varones (Jensen, 1990; Matthews,
1989). Después de la menopausia y con el descenso ulterior de
los estrógenos, se pierde este efecto favorable sobre los lípidos. La
concentración de lipoproteínas de alta densidad disminuye y el
colesterol total aumenta.
Después de la menopausia, se duplica el riesgo coronario y alre-
dedor de los 60 años de edad los lípidos aterógenos alcanzan con-
centraciones mayores a las de los varones. Brunner (1987) y Jacobs
(1990) et al. demostraron de manera prospectiva la relación exis-
tente entre colesterol total y la angiopatía coronaria en la mujer,
pero al parecer el riesgo coronario aparece con una concentración
mayor de colesterol total en la mujer que en el varón. Las pacien-
tes con una concentración de colesterol total >265 mg/100 ml
tienen una tasa de angiopatía coronaria tres veces mayor que aque-
llas con una concentración normal o reducida. La concentración
reducida de colesterol HDL también es un factor importante que
predice CVD en mujeres. El colesterol de HDL promedio es de 55
a 60 mg/100 ml y si desciende 10 mg/100 ml, el riesgo coronario
aumenta entre 40 y 50% (Kannel, 1987).
No obstante estos cambios de los lípidos aterógenos después
de la menopausia, es posible reducir el colesterol total y la con-
centración de LDL al modificar la alimentación y al administrar
estrógenos y fármacos que reducen los lípidos (cap. 1, pág. 23)
(Matthews, 1994).
■ Coagulación
Se sabe que el envejecimiento se acompaña de diversos cambios
en los parámetros de la coagulación. El fibrinógeno, el inhibidor 1
del activador del plasminógeno y el factor VII aumentan, lo cual
genera un estado relativamente hipercoagulable. Se cree que esto
contribuye a incrementar las enfermedades tanto cardiovasculares
como vasculares cerebrales en las ancianas.
■ Aumento de peso y distribución de grasa
Durante la transición menopáusica, muchas mujeres se quejan de
aumento de peso. Con la edad, el metabolismo de la mujer es más
lento, lo cual reduce sus necesidades calóricas. Si no se modifi-
can los hábitos de alimentación y ejercicio, hay aumento de peso
(Matthews, 2001). Espeland et al. (1997) clasificaron el peso y
la distribución de la grasa de 875 mujeres en su estudio llamado
Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) y correlacio-
naron las repercusiones del estilo de vida y ciertos factores clínicos
y demográficos. Observaron que las mujeres de 45 a 54 años de
edad suben mucho más de peso y de circunferencia de cadera que
las de 55 a 65 años. Encontraron que la actividad física basal global
y las actividades recreativas y laborales basales son directamente
proporcionales al aumento de peso en el grupo PEPI. Las pacientes
que manifestaron tener más actividad tuvieron menor aumento de
peso que las menos activas.
El incremento de peso durante este periodo se acompaña de
depósito de grasa en el abdomen; esto aumenta la probabilidad
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 571
Transición menopáusica 571
de resistencia insulínica, diabetes mellitus y cardiopatía (Dallman,
2004; Wing, 1991). Además, como lo revisó Baumgartner (1995),
los datos del Rosetta Study y el New Mexico Aging Process Study
CAPÍTULO 21
demuestran que los adultos mayores tienen un porcentaje mayor
de grasa corporal que los más jóvenes en cualquier edad, por la
pérdida de masa muscular con el paso de los años.
Los factores que explican el aumento de peso son numerosos
y comprenden factores genéticos, neuropéptidos y actividad del
sistema nervioso adrenérgico (Milewicz, 1996). Si bien muchas
mujeres consideran que el tratamiento no anticonceptivo con
estrógenos provoca aumento de peso, los resultados más recientes
de varios estudios clínicos y epidemiológicos indican que el efecto
que tiene la hormonoterapia menopáusica sobre el peso corporal
y la cintura abdominal, si es que lo tiene, es reducir ligeramente
la velocidad con que éstos aumentan por la edad (Espeland, 1997;
Guthrie, 1999).
■ Cambios dermatológicos
Algunos de los cambios en la piel que aparecen durante la transi-
ción menopáusica son hiperpigmentación (manchas de la edad),
arrugas y prurito, que son causados en parte por envejecimiento
de la piel, generado por los efectos sinérgicos de la degeneración
intrínseca y el fotoenvejecimiento (Guinot, 2005). Además, se
cree que el envejecimiento hormonal de la piel provoca diversos
cambios dérmicos. Éstos comprenden un espesor reducido por el
menor contenido de colágena, disminución en la secreción de las
glándulas sebáceas, pérdida de la elasticidad, menor riego y cam-
bios epidérmicos (Wines, 2001).
La repercusión de la deficiencia hormonal sobre el enveje-
cimiento cutáneo se ha estudiado ampliamente, pero es difícil
distinguir entre los efectos del envejecimiento intrínseco, el fotoen-
vejecimiento y otras agresiones ambientales.
■ Cambios dentales
Conforme los estrógenos descienden al final de la transición meno-
páusica, aparecen diversos problemas dentales. El epitelio bucal
se atrofia por ausencia de estrógenos, provocando reducción de
la saliva y la sensibilidad. Algunas veces aparece también un mal
sabor de boca, mayor frecuencia de caries y pérdida dental (Krall,
1994).
La pérdida del hueso alveolar se relaciona con osteoporosis y
puede originar pérdida de piezas dentales. El efecto beneficioso
que tienen los estrógenos sobre la masa ósea esquelética también se
manifiesta en el hueso bucal. Incluso en mujeres sin osteoporosis,
hay una relación entre la densidad ósea de la columna vertebral y
el número de dientes. La pérdida de dientes también se vincula con
tabaquismo y su efecto adverso sobre la salud dental (Krall, 1994).
■ Cambios mamarios
La mama cambia durante la menopausia principalmente por la
supresión hormonal. En las premenopáusicas, los estrógenos y
la progesterona ejercen efectos proliferativos sobre las estructuras
ductales y glandulares, respectivamente. Durante la menopausia,
la supresión de estrógenos y progesterona origina una reducción
relativa de la proliferación mamaria; en la mamografía, se observa
disminución del volumen y en porcentaje de tejido denso y estas
áreas son sustituidas por tejido adiposo.
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 572 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
■ Cambios en el sistema nervioso central
Sueño deficiente
Muchas mujeres menopáusicas se quejan de dificultad para dormir
SECCIÓN 2
y permanecer dormidas. El sueño fragmentado a menudo se acom-
paña de bochornos y provoca fatiga diurna, labilidad emocional,
irritabilidad y problemas con la memoria de corto plazo (Owens,
1998). Incluso quienes tienen pocos síntomas vasomotores experi-
mentan insomnio y síntomas emocionales ligados a la menopausia
(Erlik, 1982; Woodward, 1994). En algunos casos, está indicado
prescribir algún fármaco para ayudarlas a dormir; tales fármacos se
listan en el cuadro 1-24 (pág. 29).
Conforme la mujer envejece, es más probable que su sueño sea
más ligero con despertares fáciles por dolor, ruido o necesidades
corporales. Los problemas de salud y otras enfermedades crónicas
que experimentan las mujeres o su cónyuge alteran todavía más
el sueño. Se sabe que la artritis, el síndrome del túnel del carpo y
otros padecimientos dolorosos, neuropatías crónicas, pirosis y cier-
tos fármacos que alteran el sueño tienen un efecto notable sobre
la calidad y la cantidad de sueño reparador. Otros factores impor-
tantes comunes en este periodo son la nicturia y la frecuencia y la
urgencia urinarias.
La respiración anormal durante el sueño (SDB, sleep disordered
breathing), que comprende diversos grados de obstrucción farín-
gea, es mucho más frecuente en menopáusicas y sus parejas. En la
mujer, la SDB a menudo se acompaña de una mayor masa corpo-
ral y descenso de la concentración de estrógenos y progesterona.
Muchas mujeres roncan por obstrucción de las vías respiratorias
superiores, que va desde resistencia de tales vías hasta apnea obs-
tructiva del sueño (Gislason, 1993). En todos estos ejemplos, el tra-
tamiento de la causa de fondo debe mejorar el sueño de la paciente.
Disfunción cognitiva
La memoria se deteriora con la edad. No se ha encontrado ningún
efecto directo de la concentración reducida de estrógenos sobre la
memoria y el conocimiento, pero numerosos investigadores sos-
pechan que existe una relación o aceleración del descenso cogni-
tivo durante la menopausia. Se estudió la función cognitiva en un
grupo de mujeres en edad reproductiva y posmenopáusica que no
utilizaban hormonas. En posmenopáusicas, el rendimiento cogni-
tivo disminuyó con la edad. Este no fue el caso en las mujeres
en edad reproductiva. Las premenopáusicas >40 años mostraron
menos descenso cognitivo que las posmenopáusicas durante el
mismo decenio de la vida. Estos investigadores concluyeron que
algunos tipos de funciones cognitivas se deterioran rápidamente
después de la menopausia (Halbreich, 1995).
Los factores que aceleran los cambios degenerativos cerebrales
representan riesgos potencialmente modificables del descenso cog-
nitivo (Kuller, 2003; Meyer, 1999). Los investigadores han estu-
diado los factores de riesgo que aceleran el decremento congnitivo
leve y la demencia. Los han correlacionado con ciertas medidas
de atrofia cerebral, densitometría por tomografía computarizada
(CT) y pruebas cognitivas en voluntarias sanas desde el punto de
vista neurológico y cognitivo. Algunos de los factores de riesgo
de hipoperfusión cerebral y adelgazamiento de las materias blanca
y gris comprenden: episodios de isquemia transitoria (TIA, tran-
sient ischemic attacks), hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo,
consumo excesivo de alcohol y género masculino, todos los cuales
implican falta de estrógenos. Estos autores recomiendan ciertas
acciones para regular dichos factores de riesgo modificables.
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■ Cambios psicosociales
En muy pocos estudios sobre la salud de la mujer durante los años
de la menopausia, se ha valorado de manera formal el bienestar y
los aspectos psicosociales de la transición de esta etapa. Dennerstein
et al. (1994) estudiaron a las mujeres durante la madurez para defi-
nir si la menopausia, las circunstancias sociales, la salud, el estrés
interpersonal, la actitud y el estilo de vida se vinculan con el bie-
nestar durante esta etapa. Ellos encontraron que la menopausia
tiene muy pocos efectos sobre el bienestar. Sin embargo, observaron
que éste se encuentra ligado a los factores siguientes: la forma como
ellas perciben la salud, los síntomas psicosomáticos generales, los
síntomas respiratorios generales, el antecedente de síntomas pre-
menstruales y el estrés interpersonal. También las actitudes hacia el
envejecimiento y la menopausia tuvieron una relación estrecha con
el bienestar. Otros investigadores han encontrado que durante esta
época son comunes los problemas psicosociales y los relacionan
de forma directa con la fluctuación hormonal (Bromberger, 2009;
Freeman, 2010; Soares, 2010).
Durante la transición menopáusica, aparecen síntomas psicoló-
gicos y cognitivos como depresión, cambios emocionales, poca con-
centración y alteraciones de la memoria. Aunque muchas mujeres
perciben estos cambios como parte del envejecimiento o los atri-
buyen a un síndrome premenstrual (PMS, premenstrual syndrome)
pronunciado, en realidad estos síntomas pueden ser resultado de
ciertos cambios en las hormonas reproductivas (Bachmann, 1994;
Schmidt, 1991).
Es importante señalar que la transición menopáusica constituye
un evento complejo tanto sociocultural como hormonal. Los facto-
res psicosociales también contribuyen al estado de ánimo y sínto-
mas cognitivos durante esta fase, puesto que la mujer que empieza
dicha transición a menudo enfrenta otros factores de tensión emo-
cional, como el trato con adolescentes, inicio de una enfermedad
grave, cuidado de un pariente senil, divorcios o viudez, cambio de
profesión o retiro (LeBoeuf, 1996).
Lock (1991) opina que parte del estrés que manifiestan las
mujeres occidentales es claramente específico para cada cultura.
La cultura occidental admira la belleza y la juventud y conforme
envejecen, algunas sufren al perder su condición, función y control
(LeBoeuf, 1996). Otras veces, el final de la menstruación predeci-
ble y el final de la fertilidad constituyen factores importantes para
las mujeres porque simplemente son un cambio, sin importar la
forma en que ellas y su cultura consideren el envejecimiento y el
final de la vida reproductiva (Frackiewicz, 2000). Algunas pacien-
tes ven la menopausia como una pérdida importante, ya sea porque
afecta la maternidad y la crianza como sus principales funciones
en la vida o porque no tienen hijos, aunque no fuera su elección.
Por tales razones, muchas mujeres consideran la menopausia inmi-
nente como una etapa de pérdida, por lo cual surge depresión y
otros trastornos psicológicos (Avis, 2000).
Los datos contemporáneos han disipado diversos mitos de que
la menopausia se acompaña de depresión (Ballinger, 1990; Busch,
1994). En general, es elevado el porcentaje de mujeres con depre-
sión recurrente o que experimenta su primer episodio de este tras-
torno durante la transición menopáusica (Freeman, 2007; Spinelli,
2005).
Diversos autores opinan que las fluctuaciones hormonales al
principio de la transición menopáusica son la causa, por lo menos
en parte, de esta inestabilidad afectiva. Asimismo, la menopausia
quirúrgica induce cambios emocionales por la pérdida instantánea
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de hormonas. Soares (2005) supone que un componente impor-
tante de la tensión emocional durante la transición menopáusica
es la concentración elevada y errática de estradiol. Por ejemplo,
Ballinger et al. (1990) demostraron que el aumento de las hor-
monas del estrés (y quizá los síntomas del mismo) se encuentra
vinculado desde el punto de vista fisiológico con la concentración
elevada de estrógenos. También demostraron que las mujeres con
una calificación anormal en la prueba psicométrica poco después
de la menopausia, tienen una concentración mayor de estradiol que
las que tienen calificaciones menores. En su estudio prospectivo
y fisiológico sobre mujeres con PMS pronunciado, Spinelli et al.
(2005) demostraron que la concentración de estrógenos se vincula
con la intensidad de los síntomas menopáusicos. En un estudio con
asignación al azar y comparativo con placebo sobre el tratamiento
de la menopausia, se administraron las dosis tradicionales de estró-
genos conjugados de equino (0.625 mg diarios), que mejoraron de
manera importante el sueño, pero también observaron aumento
de hostilidad autodirigida por los estrógenos (Schiff, 1980).
■ Cambios en la libido
Se investigó de manera extensa la relación entre las hormonas circu-
lantes y la libido, pero aún no existe información definitiva. Varios
estudios demuestran que los factores que explican los cambios en
la libido son otros (Gracia, 2007). Avis et al. (2000) estudiaron la
función sexual en un subgrupo de 200 mujeres en el Massachusetts
Women’s Health Study II que sufrieron una menopausia natural.
Ninguna de ellas recibió hormonoterapia y todas tenían parejas
sexuales. Observaron que la menopausia se acompaña de un menor
interés sexual. Sin embargo, después de hacer los ajustes según la
salud física y mental, el tabaquismo y la satisfacción conyugal, la
menopausia ya no tuvo una relación importante con la libido.
Dennerstein y Hayes (2005) valoraron de manera prospectiva a
438 mujeres australianas durante seis años de su transición meno-
páusica. Observaron que la menopausia estaba muy vinculada con
dispareunia y de forma indirecta con la respuesta sexual. Algunos
otros factores que repercuten de manera indirecta sobre la función
sexual son los sentimientos por la pareja, el estrés y los factores
sociales.
Otros investigadores demostraron que los problemas sexuales
son más comunes en la menopausia. En un estudio longitudinal
de mujeres durante la transición menopáusica hasta por lo menos
un año después de la fecha de la última menstruación, aquéllas
mostraron una reducción considerable en la frecuencia del coito
semanal. Las pacientes manifestaron un descenso importante en
el número de pensamientos y satisfacciones sexuales y lubricación
vaginal después de la menopausia (McCoy, 1985). En un estudio
de 100 mujeres con menopausia natural, tanto el deseo como la
actividad sexual disminuyeron en comparación con el deterioro
premenopáusico. Las mujeres manifestaron pérdida de la libido,
dispareunia y disfunción orgásmica y 86% refirió carencia de
orgasmos después de la menopausia (Tungphaisal, 1991).
■ Cambios en la porción inferior del aparato
reproductor
Los síntomas de atrofia urogenital, incluida sequedad vaginal y
dispareunia, son comunes en la transición menopáusica y pueden
afectar áreas importantes de la calidad de vida, en especial entre
mujeres sexualmente activas. Las estimaciones de prevalencia van
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Transición menopáusica 573
de 10 a 50% (Levine, 2008). Se han identificado receptores de
estrógenos en vulva, vagina, vejiga, uretra, músculos del piso pél-
vico y fascia endopélvica. Por tanto, estas estructuras comparten
CAPÍTULO 21
una respuesta hormonal similar, incluida la sensibilidad a la pri-
vación de estrógenos que surge después de la menopausia, en el
puerperio durante la lactancia o con la amenorrea hipotalámica.
Sin la influencia trófica de los estrógenos, la vagina pierde colá-
gena, tejido adiposo y la capacidad para retener agua (Sarrel, 2000).
Conforme las paredes vaginales se encogen, las rugosidades se apla-
nan y la vagina adquiere un aspecto plano de color rosa claro. El
epitelio se adelgaza hasta alcanzar unas cuantas capas de células,
con reducción considerable de la relación entre células superficiales
y basales. De esta manera, la superficie vaginal es friable y tiende
a sangrar con traumatismos mínimos. Los vasos sanguíneos de
las paredes vaginales son más estrechos y con el tiempo la vagina
misma se contrae y pierde su flexibilidad. Además, el pH vagi-
nal es más alcalino y, con la deficiencia de estrógenos, es común
encontrar un pH mayor de 4.5 (Caillouette, 1997; Roy, 2004). El
pH alcalino crea un ambiente vaginal menos conveniente para los
lactobacilos y más propenso a la infección por microorganismos
patógenos urogenitales y fecales. Además de los cambios vagina-
les, conforme la producción de estrógenos desaparece al final de la
transición menopáusica, el epitelio vulvar se atrofia y disminuyen
las secreciones de las glándulas sebáceas. Se pierde la grasa sub-
cutánea en los labios mayores, lo cual ocasiona encogimiento y
retracción del prepucio del clítoris y la uretra, fusión de los labios
menores y estrechamiento del introito y, de esta manera, estenosis
(Mehta, 2008).
Como resultado de estos cambios, los síntomas clínicos de la
atrofia vulvovaginal comprenden sequedad e irritación vaginal, dis-
pareunia e infecciones urinarias recurrentes (Levine 2008).
■ Dispareunia y disfunción sexual
Las pacientes menopáusicas se quejan con frecuencia de dispa-
reunia y otros tipos de disfunción sexual. Laumann et al. (1999)
estudiaron la prevalencia de la disfunción sexual en posmenopáu-
sicas y encontraron que 25% manifiesta algún grado de dispareu-
nia. Observaron que el coito doloroso se relaciona con problemas
sexuales, incluida la ausencia de libido, trastornos de excitación
sexual y anorgasmia.
La dispareunia en este grupo de población por lo general se
atribuye a sequedad vaginal y atrofia de la mucosa por falta de hor-
monas ováricas, pero los estudios de prevalencia sugieren que esta
etapa de la vida se acompaña de un descenso en todos los aspectos
de la función sexual femenina (Dennerstein, 2005).
Levine et al. (2008) estudiaron 1 480 posmenopáusicas sexual-
mente activas y encontraron que la prevalencia de atrofia vulvova-
ginal fue de 57% y la de disfunción sexual femenina correspondió
a 55%. Ellos hallaron que las mujeres con disfunción sexual tenían
cuatro veces más probabilidad de padecer atrofia vulvovaginal
que aquellas sin disfunción sexual. La reducción de los estrógenos
ováricos provoca disminución de la lubricación vaginal, un gran
riesgo de vaginitis atrófica y menor circulación con vasocongestión
durante la actividad sexual. La atrofia genital también se atribuye a
la reducción de testosterona.
Ciertas alteraciones urogenitales, como el prolapso o la inconti-
nencia tienen una correlación pronunciada con la disfunción sexual
(Barber, 2002; Salonia, 2004). Las pacientes con incontinencia
urinaria tienden a padecer disfunción hipotónica del piso pélvico
06/09/13 21:25
 574 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

que genera dolor durante la penetración profunda por ausencia
de estabilidad pélvica. Los músculos hipertónicos o disinérgicos
del piso pélvico, que son comunes en las pacientes con frecuen-
cia urinaria, estreñimiento y vaginismo, a menudo se acompañan
SECCIÓN 2
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
El objetivo clínico de la valoración de la transición menopáusica es
mejorar lo más posible la salud y el bienestar de la mujer durante

de dolor superficial y fricción durante el coito (Handa, 2004). La
presencia de prolapso contribuye a la dispareunia, al igual que el
antecedente de una cirugía ginecológica que provoca dispareunia
por acortamiento de la vagina (Goldberg, 2001).
Otras enfermedades, como artritis, dolores articular, lumbar,
de cadera o fibromialgia, contribuyen al dolor vaginal o pélvico
durante el coito. El dolor pélvico crónico, que se describe a detalle
en el capítulo 11 (pág. 309) también puede contribuir a la disfun-
ción sexual.
esta etapa y después. Este es un momento excelente para realizar
una valoración detallada de la salud, incluidas anamnesis completa,
exploración física detallada y pruebas de laboratorio como ya se
ha descrito (cap. 1, página 2). Se deben buscar factores de riesgo
de ciertos problemas comunes, como obesidad, osteoporosis, car-
diopatía, diabetes mellitus y algunos cánceres y, después, corregir-
los. También se debe explicar a la paciente la importancia de una
buena alimentación, el ejercicio, moderar la ingestión de alcohol
y dejar de fumar.

■ Aparato urogenital DIAGNÓSTICO

Como ya se mencionó, la mayor parte de los músculos y los liga- Por lo general, el diagnóstico de transición menopáusica se esta-
mentos del piso pélvico posee receptores de estrógenos y progeste- blece con base en los síntomas correspondientes y una exploración
rona. A causa de la producción reducida de estrógenos al final de física detallada (cuadro 21-1). Sin embargo, muchos síntomas típi-
la menopausia o después de una ooforectomía, la atrofia genito- cos de la menopausia también pueden reflejar estados patológicos y
urinaria genera diversos síntomas que alteran la calidad de la vida. en muchos casos está indicada la valoración para excluirlos (cuadro
Algunos de los síntomas urinarios son disuria, urgencia e infeccio- 21-9).
nes urinarias recurrentes (Notelovitz, 1989). Es claro que la mujer de 50 años de edad con irregularida-
De manera específica, el adelgazamiento de la mucosa uretral des menstruales, bochornos y sequedad vaginal se encuentra en la
y vesical provoca uretritis con disuria, urgencia por incontinencia transición menopáusica. Se pueden realizar otros análisis, como
y micción frecuente. Además, el acortamiento uretral secundario a la concentración de FSH o estradiol para establecer la presencia
los cambios atróficos en la menopausia genera incontinencia urina- de insuficiencia ovárica. Sin embargo, en el grupo con transición
ria de esfuerzo genuina. Por ejemplo, Bhatia et al. (1989) demos- menopáusica, la FSH a menudo es normal. Cuando una mujer
traron que la farmacoterapia con estrógenos mejora e incluso cura mucho más joven manifiesta los mismos síntomas, la valoración
la incontinencia urinaria de esfuerzo en >50% de las mujeres que debe incluir concentraciones de FSH. En caso de haber insufi-
reciben tratamiento, al parecer, al ejercer un efecto directo sobre la
coaptación de la mucosa uretral (cap. 23, pág. 611). Por tanto, antes
de recurrir a la corrección quirúrgica de la incontinencia por atrofia CUADRO 21-9. Diagnóstico diferencial de los síntomas
vaginal, vale la pena administrar un esquema de hormonoterapia. menopáusicos
En 2009, Waetjen y otros, al evaluar a mujeres en transición
menopáusica, encontraron un aumento leve en las tasas de estrés Bochornos, síntomas vasomotores
y urgencia por incontinencia urinaria. Por otro lado, en algunos Hipertiroidismo
estudios no se ha demostrado relación entre la incontinencia y la Feocromocitoma
Enfermedades febriles
menopausia. Sherburn et al. (2001) llevaron a cabo un estudio
Ansiedad y síntomas psicológicos
transversal en mujeres australianas de 45 a 55 años de edad. En
Sequedad vaginal, dispareunia
esta población, identificaron incontinencia con una prevalencia
Vaginosis bacteriana
de 15%. Algunos de los factores de riesgo concomitantes fueron
Infección por levaduras
intervenciones quirúrgicas ginecológicas previas, BMI elevado, Trastornos pélvicos
infecciones de las vías urinarias (UTI, urinary tract infections), Lubricación vaginal insuficiente
estreñimiento y multiparidad. Más tarde, estos mismos investiga- Discordia conyugal
dores estudiaron a un subgrupo de 373 premenopáusicas durante Osteoporosis primaria
siete años para establecer si la transición menopáusica misma se Osteomalacia
acompaña de mayor frecuencia de incontinencia. En este grupo Hiperparatiroidismos primario y secundario
de mujeres, la frecuencia global de incontinencia fue de 35% y Hipertiroidismo o sustitución tiroidea excesiva
no aumentó con la menopausia. Durante el estudio, el factor más Tratamiento excesivo con corticosteroides
vinculado con la incontinencia fue la histerectomía. De manera Mayor excreción de calcio
importante, como se describe en el capítulo 23 (pág. 607), la inci- Hemorragia uterina anormal
dencia de incontinencia se correlaciona con el envejecimiento por Anovulación
sí mismo. Cáncer endometrial
Además de la incontinencia, la tasa de prolapso de los órga- Cáncer cervicouterino
nos pélvicos aumenta con la edad. Es importante señalar que la Hiperplasia endometrial
relajación vaginal con cistocele, rectocele y prolapso uterino no es Pólipos endometriales
Leiomiomas uterinos
consecuencia directa de la falta de estrógenos, puesto que los facto-
Atrofia urogenital
res que contribuyen a la relajación del piso pélvico son numerosos Tratamiento hormonal
(cap. 24, pág. 633).

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 574 06/09/13 21:25


ciencia ovárica antes de los 40 años de edad, por lo general es
patológica, de manera que es indispensable buscar anomalías cro-
mosómicas, infecciones, trastornos autoinmunitarios, galactose-
mia, tabaquismo o alguna otra causa yatrógena, como radioterapia
o quimioterapia (cap. 16, pág. 444).
■ Exploración física
Durante la consulta, es necesario efectuar una exploración física
detallada en busca de cambios por envejecimiento y transición
menopáusica.
Datos generales
La talla, el peso y el BMI se utilizan para aconsejar sobre la impor-
tancia de hacer ejercicio y subir o bajar de peso. Además, la valo-
ración de la distribución del peso y la circunferencia abdominal
ayudan a identificar mujeres con obesidad de predominio tron-
cal que tienen un mayor riesgo de padecer otras enfermedades.
Cuando la talla disminuye, quizás haya riesgo de osteoporosis y
fracturas de la columna vertebral por compresión. Por tanto, es
necesario medirla cada año. Asimismo, la vigilancia de la presión
arterial permite identificar la presencia de hipertensión, que es fre-
cuente en este grupo de edad.
Estado cognitivo
Durante la transición menopáusica es raro observar deterioro cog-
nitivo, si bien los olvidos y los pensamientos dispersos forman
parte del envejecimiento normal. En las pacientes que se encuen-
tran preocupadas por su deterioro cognitivo, se pueden utilizar
pruebas psicológicas (cap. 1, pág. 27).
Estado psicosocial
En la valoración de una paciente con transición menopáusica es
importante examinar su bienestar psicosocial. El médico debe
interrogar sobre la presencia de depresión, ansiedad y su funcio-
namiento sexual o proporcionarle un cuestionario sencillo que per-
mita valorar estos temas psicosociales (cap. 13, pág. 356).
Datos dermatológicos
Los cambios cutáneos que acompañan a la deficiencia de estróge-
nos son adelgazamiento de la piel y aparición de arrugas. Asimismo
hay diversas lesiones de la piel comunes en el envejecimiento y
fotoenvejecimiento. La presencia de nevos anormales o una expo-
sición excesiva a la luz solar obliga a enviar a la paciente con el
dermatólogo para valoración ulterior.
Mamas
Durante la transición menopáusica, la concentración de estrógenos
desciende y el tejido mamario glandular es sustituido de forma
gradual por tejido graso. El tejido mamario y axilar se inspecciona
y palpa. Asimismo, se busca secreción del pezón, cambios en la
piel, inversión del pezón y presencia de tumoraciones (cap. 12,
pág. 334).
Exploración pélvica
La exploración de la vulva permite identificar en ocasiones pérdida
de tejido conjuntivo, por lo cual los labios mayores reducen su
tamaño. A veces los labios menores desaparecen por completo y
el introito se encoge. La vulva se examina en busca de enrojeci-
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 575
Transición menopáusica 575
miento, atrofia o cicatrices. En las pacientes con dolor, quizás haya
tejido cicatricial por una laceración o episiotomía previa, partos
traumáticos o cirugía. Con frecuencia se identifican áreas especí-
CAPÍTULO 21
ficas de hipersensibilidad al llevar a cabo una valoración metódica
de la vulva. El tacto con un hisopo permite ubicar y reproducir el
dolor (fig. 4-1, pág. 112).
La exploración vaginal revela un conducto vaginal estrecho y
un epitelio vaginal delgado. El aspecto clásico de la atrofia vaginal
comprende pérdida de las rugosidades y una mucosa seca y pálida.
El epitelio a menudo es friable y se observan hemorragias submu-
cosas en forma de petequias. Algunos indicadores de atrofia vaginal
son pH >5.0 y la desviación del índice de maduración de la pared
vaginal hacia el predominio de células basales. El cultivo vaginal
revela con frecuencia bacterias patógenas que no se encuentran
normalmente en la vagina.
Además de la valoración ginecológica tradicional (es decir, la
exploración bimanual y con espejo), las exploraciones externa e
interna se deben enfocar al tono y la fuerza muscular de la pelvis
y la vagina, así como a la motilidad y la integridad de la fascia y el
tejido conjuntivo. Se establece el grado de flexibilidad del introito,
la resequedad de la mucosa o la presencia de atrofia. También se
valora la integridad de los órganos pélvicos y la posibilidad de pro-
lapso de la vejiga, el útero o el recto, al pedirle a la paciente que
realice una maniobra de Valsalva y observar si hay abultamiento
por un cistocele, rectocele o prolapso cervical o vaginal.
■ Pruebas de laboratorio
Concentraciones de gonadotropinas
Antes de las irregularidades menstruales, aparecen ciertos cambios
bioquímicos que la mujer no siempre identifica. Por ejemplo, al
principio de la fase folicular del ciclo menstrual en muchas muje-
res >35 años de edad, la concentración de FSH se eleva sin que
lo haga de forma simultánea la hormona luteinizante (LH). Este
dato es de mal pronóstico para la fertilidad futura. En algunos
programas de fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), se
mide la concentración de la FSH durante tres días; cuando es
>10 mUI/ml, se envía a la paciente a un programa de donador de
óvulos (cap. 19, pág. 514). Asimismo, la concentración de FSH
>40 mUI/ml se utiliza para documentar insuficiencia ovárica
durante la menopausia.
Concentraciones de estrógenos
Éstas pueden ser normales, elevadas o reducidas, según sea la fase
de la transición menopáusica. Dichas concentraciones son muy
reducidas o indetectables sólo durante la menopausia; además, el
conocimiento de estos valores es útil para valorar la respuesta al
tratamiento hormonal. La mayoría de los médicos prefiere alcanzar
concentraciones séricas de estradiol fisiológicas de 50 a 100 pg/ml
al seleccionar y ajustar el tratamiento de sustitución hormonal. En
las mujeres que utilizan píldoras de estradiol como tratamiento
de sustitución hormonal, la concentración sérica de estradiol a
menudo se eleva hasta 300 a 500 pg/ml. Aunque no es raro encon-
trar tales concentraciones con este tratamiento, no se debe utilizar.
Índice de maduración de estrógenos
El índice de maduración (MI, maturation index) de estrógenos es
un método poco costoso para valorar la influencia hormonal en la
mujer. Se toma una muestra para cuantificar dicho índice durante
la exploración vaginal con espejo, al mismo tiempo que se realiza
06/09/13 21:25
 576 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓN 2

A B
Estrogenizada Edad fértil

C D
Efecto de la progesterona Atrofia
FIGURA 21-11. Microfotografías de muestras citológicas que muestran los puntos clave del índice de maduración. Este índice ofrece información
sobre el estado citohormonal de la paciente y se basa en el recuento de células parabasales, intermedias y superficiales (P:I:S). En general, en las
mujeres de edad reproductiva predominan las células superficiales o superficiales e intermedias (A y B). C. Las células intermedias predominan
durante la fase lútea, el embarazo, la amenorrea y en las recién nacidas, las niñas premenárquicas y las mujeres al principio de la transición meno-
páusica. D. En pacientes menopáusicas con atrofia, predominan las células parabasales. (Cortesía de la Dra. Raheela Ashfaq.)

la citología vaginal. El índice se lee de izquierda a derecha y se
refiere al porcentaje de células parabasales, intermedias y escamo-
sas superficiales que aparecen en el frotis; la suma total de estas
tres cifras es igual a 100% (fig. 21-11) (Randolph, 2005). Por
ejemplo, un MI de 0:40:60 representa 0% de células parabasales,
40% de células intermedias y 60% de células superficiales. Este
MI manifiesta una estrogenización vaginal adecuada. Cuando se
produce una desviación a la izquierda, indica un aumento de las
células parabasales o intermedias, lo cual denota una concentración
reducida de estrógenos.
Por el contrario, una desviación hacia la derecha significa un
aumento de las células superficiales o intermedias, vinculado con
una concentración elevada de estrógenos.
La muestra ideal para el MI vaginal consta de células escamo-
sas que se desprenden fácilmente del tercio superior de la pared
vaginal. Las secreciones de la pared vaginal se raspan suavemente
con una espátula o un hisopo humedecido en solución salina al
tiempo que se evita el área cervical. Inmediatamente después de su
recolección, la muestra se coloca en un portaobjetos. Las células se
suspenden en una pequeña cantidad de solución salina (como en
una preparación húmeda) o se lleva a cabo un frotis y se fija con
etanol en aerosol al 95%.
En la práctica diaria, ha disminuido la función del MI en la
valoración de la paciente, debido al aumento en el uso de análi-
sis más simples para cuantificar la FSH y el estradiol séricos. Sin
embargo, el MI aún se utiliza con frecuencia en estudios de inves-
tigación para valorar la eficacia de fármacos empleados en el trata-
miento de los síntomas de la menopausia.
Indicadores urinarios y séricos de resorción
y formación óseas
La remodelación es un proceso normal y natural que mantiene la
fuerza del esqueleto, hace posible la reparación de microfractu-
ras y facilita la homeostasis del calcio. Durante la remodelación,
los osteoblastos sintetizan diversas citocinas, péptidos y factores
de crecimiento que son liberados hacia la circulación. Por con-
siguiente, su concentración refleja la velocidad con que se forma
hueso. Los indicadores de formación ósea son osteocalcina sérica,

21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 576 06/09/13 21:25


CUADRO 21-10. Datos considerados como indicadores
de resorción y formación ósea
Resorción Formación
Calcio urinario Fosfatasa alcalina específica para
Tartrato resistente hueso (BALP, bone-specific
a la fosfatasa ácida alkaline phosphatase)
Sialoproteína ósea Osteocalcina
Enlaces cruzados Propéptidos de la procolágena I:
Piridinolina Carboxiterminal (PICP)
Desoxipiridinolina Aminoterminal (PINP)
Telopéptido N (NTX)
Telopéptido C (CTX)
Telopéptido C-terminal tipo I
PICP (procollagen I C-terminal propeptide), propéptido C-terminal de la
procolágena tipo I; PINP (procollagen I N-terminal propeptide), propép-
tido N-terminal de la procolágena tipo I.
fosfatasa alcalina específica para hueso y propéptido carboxitermi-
nal de procolágena I (cuadro 21-10).
Los osteoclastos generan productos de degradación ósea que
también son liberados hacia la circulación y, por último, elimi-
nados a través del riñón. Éstos comprenden péptidos con enlaces
cruzados con colágena y piridinolina, que se pueden medir en la
sangre o la orina y permiten calcular la velocidad de resorción ósea.
Los indicadores de esta última comprenden hidroxiprolina urina-
ria, piridinolina (PYR, pyridinoline) urinaria y desoxipiridinolina
(DPD, desoxypyridinoline) urinaria, así como telopéptido N con
enlace cruzado (NTX, cross-linked N telopeptide) con colágena tipo
I y telopéptido C con enlace cruzado (CTX, cross-linked C telopep-
tide) con colágena tipo I.
Los indicadores de formación y resorción óseas son de gran
utilidad para calcular la velocidad de la remodelación ósea. Tales
indicadores bioquímicos se utilizan para identificar pérdida rápida
de hueso. En varios estudios transversales, se ha demostrado que la
velocidad de remodelación ósea según estos indicadores aumenta
durante la menopausia y permanece elevada. En esta etapa, dicha
velocidad se relaciona de forma negativa con la BMD.
Los indicadores de resorción ósea también ayudan a pronosti-
car el riesgo de fracturarse y de pérdida ósea. En mujeres de edad
avanzada, la elevación de estos indicadores aumenta el riesgo de
fracturarse, aunque la información no es uniforme. La relación
entre los indicadores de resorción ósea y el riesgo de fracturarse
la cadera es independiente de la BMD, pero una BMD reducida
combinada con bioindicadores de resorción ósea elevados duplica
el riesgo. Hoy día, la medición de los bioindicadores está limitada
por su gran variabilidad en la misma persona. Se necesitan otros
estudios con criterios de valoración de fracturas para confirmar la
utilidad de estos indicadores en cada paciente.
Los bioindicadores también son útiles para el pronóstico y la
vigilancia de la respuesta al tratamiento contra la resorción en los
estudios clínicos. En diversos estudios prospectivos, se ha observado
que los indicadores de formación y resorción óseas se normalizan
después del tratamiento. Al parecer, la reducción de los indicadores
bioquímicos se correlaciona con un decremento en la frecuencia de
fracturas vertebrales en algunos estudios, pero no necesariamente
tiene valor predictivo de la respuesta al tratamiento.
21_Chapter_21_Hoffman_4R.indd 577
Transición menopáusica 577
Los indicadores de remodelación ósea no se deben utilizar
todavía como base para el régimen terapéutico médico. Se necesi-
tan más estudios para confirmar su utilidad en cada paciente. Sin
CAPÍTULO 21
embargo, conforme se perfeccionen las técnicas de los análisis y
se comprenda mejor la variabilidad biológica, es probable que se
conviertan en un recurso útil para valorar el riesgo y el tratamiento.
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06/09/13 21:25
 581

CAPÍTULO 22

La mujer de edad
madura

TRATAMIENTO HORMONAL: ANTECEDENTES nia, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, sustitución de la glán-

Y CONTROVERSIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 dula mamaria por grasa y atrofia genitourinaria. De esta manera,
las posmenopáusicas tienen diversos trastornos ligados al envejeci-
PANORAMA ACTUAL DE LA HORMONOTERAPIA . . . . . . 584
miento y a la falta de estrógenos, lo cual genera efectos negativos
Resumen de los riesgos y los beneficios . . . . . . . . 584 en su salud.
Durante muchos años, la menopausia se consideró como una
Resumen de indicaciones de uso actuales . . . . . . 585 “enfermedad por deficiencia” muy similar al hipotiroidismo. Por
Contraindicaciones del estrógeno . . . . . . . . . . . . . 585 esta razón, la sustitución hormonal se ha utilizado de una forma u
otra durante más de 100 años. A continuación, se describen con
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 detalle tanto la historia como las controversias que giran alrededor
Tratamiento de los síntomas vasomotores . . . . . . 585 de este tratamiento, así como las recomendaciones actuales para
tratar los síntomas menopáusicos.
Tratamiento de la osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . 590
Tratamiento de los problemas sexuales . . . . . . . . 596 TRATAMIENTO HORMONAL:
ANTECEDENTES Y CONTROVERSIAS
Tratamiento de la depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
En el pasado reciente, se prescribía tratamiento hormonal (HT,
Tratamiento del envejecimiento de la piel . . . . . . 598
hormone treatment) de buena fe a las mujeres por muchos bene-
CUIDADOS PREVENTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 ficios potenciales, basados en los estudios de observación que se
tenían en aquella época. Se creía que el HT, además de su contri-
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
bución beneficiosa para prevenir y tratar la osteoporosis, protegía
contra las enfermedades cardiovasculares, la apoplejía y la demen-
La “mujer madura” típica tiene 40 años o más y ha concluido su cia. Sin embargo, los más recientes estudios clínicos con asignación
vida reproductiva. Al final del cuarto decenio de la vida, la mayoría al azar (RCT, randomized clinical trials) prospectivos desafían la
de las mujeres entra en la transición menopáusica y este periodo validez de los estudios de observación más antiguos. De manera
de cambios fisiológicos casi siempre concluye entre los 51 y 56 específica, para tal crítica son importantes aspectos como tipo de
años de edad (cap. 21, pág. 554). La menopausia marca un estado población estudiada, edad y estado de los factores de riesgo de las
definido en esta transición. De manera específica, como lo define mujeres participantes y regímenes hormonales por probar. Los
la Organización Mundial de la Salud, es el punto en el tiempo médicos deben realizar medicina basada en evidencia para asegurar
cuando cesa de manera permanente la menstruación por pérdida que la atención de sus pacientes sea de la máxima calidad y no
de la función ovárica. Desde el punto de vista clínico, el término depender de un solo estudio para orientar dicha práctica. En el
menopausia se refiere a la etapa que transcurre un año después de conocimiento de que existe una jerarquía de datos clínicos, hay que
la última menstruación. investigar todas las publicaciones para sentar las bases de la práctica
Después de la senectud ovárica, el descenso en la concentración médica (Lobo, 2008). De este modo, los médicos deben conocer la
de estrógenos tiene efectos específicos sobre numerosos tejidos. historia y las controversias en cuanto a la hormonoterapia y tam-
Algunos de estos efectos generan manifestaciones clínicas como bién las debilidades y las fortalezas de los estudios clínicos, con el
síntomas vasomotores y sequedad vaginal, mientras que otros son propósito de orientar de manera precisa a sus pacientes sobre las
cambios metabólicos y estructurales. Éstos comprenden osteope- complejidades y el uso apropiado del HT.
 582 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
■ Tendencia de la administración temprana
de estrógenos
El tratamiento con estrógenos (ET, estrogen treatment) para aliviar
los síntomas menopáusicos se generalizó en los decenios de 1960 y
SECCIÓN 2
1970. El ginecólogo Robert Wilson es el autor del libro Feminine
Forever, que se publicó en 1968. En él escribió que “las muje-
res que utilizan el fármaco (estrógenos) tendrán una vida mucho
más placentera y no se volverán sosas ni indeseables” (Bell, 1990).
Wilson era un conferencista prolífico. Muchas personas leyeron
su libro, que fue en parte la causa del entusiasmo por el ET y
su “conservación de la juventud” y prevención de enfermedades
crónicas.
Hacia mediados del decenio de 1970, se elaboraban >30 millo-
nes de prescripciones de estrógenos cada año y 50% de las mujeres
menopáusicas utilizaba HT durante un promedio de cinco años.
Los estrógenos conjugados de equino eran el quinto fármaco más
prescrito en el mercado.
En 1975, un estudio reveló una conexión entre el cáncer endo-
metrial y la sustitución estrogénica. Los investigadores observaron
un riesgo 4.5 veces mayor de padecer este cáncer entre las usuarias
de estrógenos (Smith, 1975). Como resultado, la Food and Drug
Administration (FDA) de Estados Unidos ordenó incluir en la eti-
queta la información sobre este riesgo.
■ Estrógenos como instrumento profiláctico
En el decenio de 1980, se añadieron progestágenos a los esquemas
terapéuticos para reducir el riesgo de cáncer endometrial. Durante
esa misma época, en varios estudios se demostró que los estróge-
nos previenen la pérdida ósea (Gambrell, 1983). Asimismo, un
número cada vez mayor de publicaciones aportaron datos de peso
en cuanto a la eficacia de la hormonoterapia en la menopausia para
reducir síntomas vasomotores, evitar y combatir la atrofia vulvova-
ginal y conservar la densidad de minerales en el hueso (Shulman,
2010). En una serie de estudios de observación, se concluyó que los
estrógenos previenen la arteriopatía coronaria y otras enfermedades
como la de Alzheimer. Sin embargo, en 1985 se publicaron los
resultados del Framingham Heart Study y el Nurses’ Health Study
que se contraponían a dicha información.
El Framingham Heart Study es una investigación de observación
de 1 234 mujeres, en el cual se advirtió que las mujeres que consu-
men hormonas tienen un riesgo 50% mayor de padecer cardiopa-
tías y un riesgo dos veces más alto de generar enfermedad vascular
cerebral (Wilson, 1985). Los críticos del estudio Framingham
citan la mayor incidencia de obesidad, tabaquismo y diabetes en la
cohorte. En la misma edición del New England Journal of Medicine,
en el estudio mucho más grande titulado Nurses’ Health Study que
incluyó a 121 964 mujeres, se observó una tasa considerablemente
menor de cardiopatía en las posmenopáusicas que reciben estróge-
nos en comparación con las posmenopáusicas que no los consu-
men (Stampfer, 1985). Más tarde, en varios artículos publicados
en revistas médicas, se habló sobre los efectos protectores que tiene
el HT combinado contra las enfermedades cardiovasculares y la
osteoporosis en la posmenopáusica.
Hoy día, se considera que los primeros estudios sin asignación
al azar, abiertos, abarcaban a muchas mujeres que no necesaria-
mente representaban a la población completa de posmenopáusicas.
Estas usuarias de hormonas tendían a usar más los servicios médi-
cos, a ser más delgadas, con mayor bienestar y sanas (Grodstein,
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 582
2003; Prentice, 2006). La desviación ha sido llamada la “desvia-
ción de la mujer sana”.
Otra fuente de confusión y quizá de desviación de selección es
la cronología con que comenzó la hormonoterapia en relación con
el estado basal de la vasculatura. Diversos investigadores suponen
que los estrógenos retrasan el inicio de las primeras fases de ateroes-
clerosis, que se observan en mujeres jóvenes, pero son ineficaces
o aun desencadenan alteraciones en presencia de lesiones avanza-
das como las que se observan en mujeres mayores (Mendelsohn,
2005). La existencia potencial de un “intervalo de oportunidad”
para reducir las enfermedades cardiovasculares se apoya en estudios
en animales y de laboratorio (Grodstein, 2003).
Las características, las desviaciones y la fecha de comienzo del
estudio, en relación con las pacientes, han hecho que en parte se
consigan resultados favorables atribuidos al estrógeno en investiga-
ciones por observación. Después de eliminar los sesgos y errores de
estudios por observación y analizar de nuevo los datos, son muy
similares los resultados de los primeros estudios por observación y
los de RCT existentes. Como aspecto importante, es necesario no
extrapolar en bloque los datos a una población más joven y dife-
rente desde el punto de vista cronológico que presenta la meno-
pausia temprana o mujeres sin ovarios, antes de las fechas normales
de la menopausia.
■ Análisis del Postmenopausal Estrogen/
Progestin Interventions Trial
En vista de los resultados disponibles a fines del decenio de 1980,
se prescribieron estrógenos no sólo para aliviar los síntomas vaso-
motores sino también para prevenir otras enfermedades. En 1995,
se publicaron los resultados del Postmenopausal Estrogen/Progestin
Interventions (PEPI) Trial, que sugieren beneficios en cuanto a
riesgo coronario. En este estudio, las menopáusicas con una edad
promedio de 56 años se asignaron al azar a uno de cinco tratamien-
tos: 1) placebo; 2) estrógenos solos; 3) estrógenos con acetato de
medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone acetate) cíclico;
4) estrógenos con progesterona micronizada cíclica o 5) estrógenos
con MPA continuo (The Writing Group for the PEPI Trial, 1995).
Los resultados principales estudiados en las 875 mujeres que fue-
ron valoradas durante tres años abarcaron valoración de la presión
arterial sistólica, los lípidos séricos, la insulina y el fibrinógeno.
En el PEPI, se observó que las lipoproteínas de baja densidad son
más reducidas en todos los grupos que recibieron estrógenos que
en las que recibieron placebo. Además, las lipoproteínas de alta
densidad se elevaron en los cuatro grupos que recibieron estróge-
nos. La concentración era mayor en las mujeres que usaron úni-
camente estrógenos. Se observó un efecto intermedio en aquellas
que utilizaron estrógenos conjugados de origen equino (CEE, con-
jugated equine estrogen) y progesterona micronizada, mientras que
el menor incremento se observó con la administración de CEE y
MPA. El fibrinógeno aumentó en el grupo testigo más que en los
grupos que recibieron hormonas. Sin embargo, no se identifica-
ron diferencias entre los grupos terapéuticos en cuanto a presión
arterial sistólica o insulina con estímulo de glucosa. También se
publicaron los resultados clínicos y las complicaciones fueron muy
pocas. De éstas, todas aparecieron en el grupo que recibió HT
y comprendieron un paro cardiaco, dos infartos del miocardio y
dos apoplejías (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2004b).
06/09/13 21:28
 La mujer de edad madura 583

■ Análisis del Heart and Estrogen/Progestin lancia, el grupo de la WHI en el que se administraron estrógenos
Replacement Study y progestágenos, se interrumpió por la recomendación del Data
Con los resultados publicados en 1998, el Heart and Estrogen/ and Safety Monitoring, puesto que los riesgos globales excedieron a

CAPÍTULO 22
Progestin Replacement Study (HERS) describió la morbilidad los beneficios. En julio de 2002, los resultados se ofrecieron a los
cardiaca en 2 763 mujeres con cardiopatía preexistente (Hulley, medios de comunicación. Esto fue anterior a la publicación de los
1998). Estas pacientes recibieron estrógenos como prevención resultados en la revista y a la educación oportuna del personal de
secundaria del avance de sus lesiones cardiacas. Los datos durante la atención a la salud. El caos sobrevino cuando los médicos y los
el primer año mostraron un incremento de los infartos del mio- pacientes valoraron los hechos de la investigación antes de que se
cardio (MI, myocardial infarctions) en mujeres que recibieron CEE pudieran hacer recomendaciones.
con MPA continuo. Sin embargo, después de un tratamiento pro- En un análisis detallado ulterior de los criterios de valoración
medio de cuatro años, no se observó diferencia en cuanto al riesgo cardiovascular, el peligro de muerte cardiovascular o de MI no letal
cardiovascular ni de MI no letales entre los grupos que recibieron fue de 1.24. Esto se tradujo en 188 casos en el grupo que recibía
tratamiento. hormonas y 147 en el grupo que utilizó placebo (Anderson, 2004).
El HERS fue el primer estudio clínico con asignación al azar Sin embargo, no se observaron diferencias notables en cuanto a
que notificó variaciones con los resultados previos de observación y revascularización coronaria, hospitalización por angina, angina
creó gran confusión tanto para los médicos como para sus pacien- confirmada, síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca
tes. Aún se creía que las hormonas prevenían las cardiopatías, pero congestiva. En el cuadro 22-1 se listan los fenómenos adversos
el resultado del HERS provocó que numerosos médicos e investi- netos o los beneficios calculados que se observaron en 10 000
gadores empezaran a cuestionar los efectos cardioprotectores de las mujeres que recibían hormonas, con base en los datos de la WHI.
hormonas. En junio del 2002, Grady et al. publicaron los resul- Con el fin de explorar el momento en el que se debe iniciar la
tados del HERS II y también demostraron que el HT carece de hormonoterapia y su influencia sobre las enfermedades cardiovas-
beneficios en cuanto a la prevención secundaria de las cardiopatías culares, Rossouw et al. (2007) realizaron un análisis secundario
incluso 6.8 años más tarde. Al analizar de nuevo los resultados del de los resultados de la WHI. Observaron de manera específica el
Nurse’s Health Study, concentrándose en el peligro incipiente de efecto que tiene la hormonoterapia sobre la CHD y la apoplejía en
las mujeres que inician su HT durante el periodo de vigilancia, se las diversas categorías de edad y años transcurridos desde la meno-
observó una tendencia similar, con lesión temprana, al igual que pausia en el estudio combinado. Se encontró que las mujeres que
en el HERS (Grodstein, 2001). iniciaron la hormonoterapia más cerca de la menopausia tienden a
poseer un riesgo más reducido de CHD en comparación con aque-
llas que empiezan la hormonoterapia más lejos de la menopausia.
■ Análisis de la Women´s Health Initiative
Después de los esfuerzos frustrados en 1990 por obtener la apro-
bación de la FDA para el HT como régimen profiláctico de la
coronariopatía, se reconoció la necesidad de realizar estudios clí- CUADRO 22-1. Cuadros patológicos netos en mujeres
nicos con asignación al azar para demostrar los beneficios de este que reciben tratamiento hormonala
tratamiento. Como resultado, antes de tener las conclusiones de Cuadro patológico E+P E solo
los estudios PEPI y HERS, los National Institutes of Health (NIH)
Riesgos potenciales
lanzaron la Women’s Health Initiative (WHI) en 1993. El estudio
anterior fue el mayor hecho en mujeres para valorar las causas más Coronariopatía +7 −5
Enfermedad cerebrovascular +8 +12
comunes de muerte, discapacidad y menor calidad de vida. Se valo-
Tromboembolia +18 +7
raron puntos finales específicos: coronariopatías, cuadros trombó- Cáncer de mama +8 −8
ticos venosos, cáncer de mama y de colon y fracturas óseas. El Cáncer de endometrio −1 NA
estudio tuvo un componente observacional y una investigación clí- Índice global +19 +2
nica comparativa con asignación al azar. Esta última incluyó a pos- Muerte −1 +3
menopáusicas de 50 a 79 años, más bien sin que hubieran tenido Demencia senil +19 +9
trastornos cardiovasculares previos. La WHI exploró el efecto de Deficiencia cognitiva leve (MCI, mild
un solo fármaco por combinación de CEE y MPA, en compara- cognitive impairment) +1 +18
ción con placebo en 16 608 posmenopáusicas sanas en quienes Demencia senil o MCI +27 +35
no se había realizado histerectomía (Rossouw, 2002). Al mismo Beneficios potenciales
tiempo, se compararon los CEE con placebo en posmenopáusicas −6
Cáncer de colon −6
sin útero (grupo de tratamiento sólo con estrógenos). Fractura de cadera −5 +1
Como parte del diseño del estudio de la WHI original, los
a
investigadores predefinieron los objetivos para las coronariopatías Se señala el número calculado de cuadros patológicos netos que apare-
(CHD, coronary heart disease) (beneficio anticipado) y el cáncer cieron en 10 000 mujeres que recibían tratamiento hormonal (estrógeno
mamario (riesgo anticipado) como principales criterios de valo- y además progestágeno [E + P] o estrógeno solo [E]) en comparación
con placebo durante un año, con base en los resultados del estudio
ración. Este diseño suponía que si la frecuencia de un criterio de Women’s Health Initiative.
valoración se incrementa de forma notable en un periodo preesta- Los números en negritas reflejan beneficios o riesgos estadísticamente
blecido, el estudio se interrumpe. Además, los criterios de valora- importantes en los grupos que recibieron hormonas, en comparación con
ción combinados fueron ponderados en un “índice global”, que si el grupo que usó placebo, p <0.05.
se superaba en determinado periodo, también provocaría la inte- NA, no aplicable.
Con autorización de Lam, 2005.
rrupción del estudio. Después de un promedio de 5.2 años de vigi-

22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 583 06/09/13 21:28

 584 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
Se observó que para las mujeres con menos de 10 años desde la
menopausia, el índice de riesgo para CHD es de 0.76; con 10 a 20
años después de la menopausia, de 1.10 y con 20 años o más, de
1.28. De manera específica, para el grupo de 50 a 59 años de edad,
SECCIÓN 2
el índice de peligro (HR, hazard ratio) para CHD fue de 0.93 o
de dos episodios menos por 10 000 personas-años; para el grupo de
60 a 69 años, de 0.98 o un episodio menos por 10 000 personas-
años y para aquellas de 70 a 79 años, de 1.26 o de 19 episodios
adicionales por 10 000 personas-años. Rossouw et al. concluyeron
que las mujeres que emprenden la hormonoterapia más cerca de
la menopausia tienen un riesgo más reducido de padecer CHD
que las mujeres que se encuentran más lejos de la menopausia.
En su análisis, la hormonoterapia agravó el riesgo de apoplejía. El
cociente de riesgos instantáneos fue de 1.32 y el riesgo no varió
de manera importante con la edad o el lapso transcurrido desde
la menopausia.
No se ha esclarecido de forma definitiva si los CEE o los CEE
con MPA mejoran la salud cardiovascular de mujeres que en fecha
reciente presentaron la menopausia. Hoy día, no hay datos sufi-
cientes para sugerir que la administración de CEE o de CEE con
MPA por largo tiempo debe comenzarse o continuarse para la
prevención primaria de CHD. Lo anterior fue la conclusión prin-
cipal del estudio, pero los resultados culminaron en la restricción
del uso de la hormonoterapia incluso en mujeres sanas con sín-
tomas vasomotores molestos en el lapso de la menopausia. Junto
con la WHI, comenzó el reclutamiento en 1999 para un estudio
estructurado de forma similar, el llamado Women’s International
Study of Long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM); el
estudio fue terminado de forma prematura, como consecuencia de
la publicación de los datos de la WHI. Vickers et al. (2007), des-
pués de analizar los datos reunidos en la investigación, observaron
que la sustitución hormonal incrementaba el riesgo cardiovascular
y tromboembólico, si se comenzaba muchos años después de la
menopausia.
Los aspectos dudosos en cuanto a la edad más provecta de
la cohorte de WHI y el uso ininterrumpido de la combinación
CEE/MPA en el estudio de la WHI, hizo que el Kronos Longevity
Research Institute auspiciara una investigación en ocho grandes cen-
tros médicos. El Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)
sometió a prueba el beneficio de la administración de estradiol (E2)
a mujeres que en fecha reciente experimentaron la menopausia y
con una edad que varió de 40 a 55 años, cuyo último periodo
menstrual tuvo que haber ocurrido seis meses a tres años antes
de incorporarse al estudio. Las mujeres continuamente recibieron
estrógeno por la boca o transdérmico. Se agregó durante 10 días
de cada mes progesterona micronizada para remedar el ciclo mens-
trual normal y limitar la exposición sistémica a la progesterona.
Se estudiaron también las alteraciones en los marcadores de riesgo
subrogados o indirectos de CHD, incluidos el espesor de la íntima
de la carótida y el depósito de calcio en coronarias (Miller, 2009).
En fecha no lejana, se conocerán los resultados.
PANORAMA ACTUAL
DE LA HORMONOTERAPIA
■ Resumen de riesgos y beneficios
Como resultado de estos y otros estudios, a la fecha los médicos
saben más sobre los riesgos y los beneficios del HT que antes. En
las múltiples revisiones y discusiones después de la WHI, la mayo-
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 584
ría de los médicos concuerda en que el HT aumenta el riesgo de
CHD en las menopáusicas de mayor edad, al igual que el riesgo
de cáncer mamario, apoplejía, tromboembolia venosa y colecistitis.
El cáncer mamario aparentemente es un factor de riesgo sólo con el
tratamiento prolongado (mayor de cinco años). En dos estudios, se
ha demostrado mayor riesgo de cáncer ovárico con el uso prolon-
gado (>10 años) mas no con la utilización a corto plazo (menor
de cinco años) (Danforth, 2007; Lacey, 2006). No obstante, estos
riesgos no han sido confirmados en otros estudios (Noller, 2002).
Por el contrario, se han observado varios beneficios a largo
plazo con el HT. Éstos comprenden mayor densidad mineral ósea
y menor tasa de fracturas y cáncer colorrectal. Además de anali-
zar cada beneficio del HT, se han estudiado sus efectos sobre las
tasas de mortalidad. En el metaanálisis de Salpeter et al. (2004),
se incluyeron los resultados de 30 estudios con asignación al azar
desde 1966 a abril de 2003. Los cálculos realizados con 26 708
participantes revelaron que la tasa total de mortalidad con el HT
es de 0.98. Es importante señalar que el HT redujo la mortalidad
en mujeres menores de 60 años, pero no en mayores de esta edad.
Estos investigadores sugieren que una vez que existe coronario-
patía, la hormonoterapia no invierte el avance de la enfermedad.
Además, quizá la frecuencia de episodios cardiovasculares es mayor
en los grupos de mayor edad a causa del riesgo de formar coágulos
sanguíneos. Asimismo, el grupo de Rossouw (2007) observó una
tendencia poco importante en cuanto a los efectos del HT sobre
la mortalidad total, que son más favorables en las mujeres jóvenes
que en las de edad avanzada.
La revisión de la base de datos Cochrane señaló los resulta-
dos de 19 estudios doble ciego con asignación al azar en que par-
ticiparon 41 904 mujeres durante el año de 2007, en los cuales
se compararon HT y placebo (Farquhar, 2009). El HT incluyó
estrógenos con progestágenos o sin ellos, por vías oral, transdér-
mica o subcutánea. Los investigadores observaron que en mujeres
relativamente sanas, el uso continuo y combinado de HT incre-
mentó de forma notoria el riesgo de tromboembolia venosa (VTE,
venous thromboembolism) o un problema coronario agudo (después
de un año de uso), enfermedad cerebrovascular (después de tres
años) y cáncer de mama y vesiculopatía. El HT a base de estrógeno
solo y por largo tiempo incrementó de modo notable el riesgo de
VTE, enfermedad cerebrovascular y vesiculopatía (después de uno
a dos años, tres años y siete años de uso, respectivamente), pero
no aumentó en grado importante el riesgo de cáncer mamario.
Los únicos beneficios estadísticamente importantes del HT fueron
menor incidencia de fracturas y, en el caso de la modalidad com-
binada, de cáncer de colon, con el uso a largo plazo. En mujeres
mayores de 65 años de edad, relativamente sanas y que recibieron
de manera continua HT por combinación, se observó un incre-
mento estadísticamente importante en la incidencia de demencia
senil. En las que tuvieron enfermedad cardiovascular, el empleo de
HT por largo tiempo agravó en grado notable el riesgo de VTE.
En la misma revisión de la base de datos, Farquhar et al. iden-
tificaron un estudio en que un subgrupo de 2 839 mujeres relati-
vamente sanas de 50 a 59 años de vida que recibían HT y 1 637
que ingerían sólo estrógeno fueron comparados con un grupo de
tamaño similar que recibió placebo. El único incremento notable
del riesgo señalado fue en lo que se refirió a VTE en mujeres que
utilizaron de forma continua HT por combinación. Sin embargo,
su riesgo absoluto siguió siendo pequeño y el nivel menor de un
caso por 500; el estudio anterior no tuvo la potencia suficiente para
detectar diferencias entre grupos de mujeres de menor edad.
06/09/13 21:28

El empleo a largo plazo del HT se acompaña de mayor riesgo
de cáncer de mama (Collaborative Group on Hormonal Factors in
Breast Cancer, 1997). Los estudios por observación demostraron
un riesgo relativo aproximado de 1.3 con el empleo de HT por
largo tiempo, definido de manera general como mayor de cinco
años. La investigación de la WHI señaló un incremento impor-
tante de 26% en el riesgo de cáncer mamario invasor en mujeres
asignadas para recibir la combinación de estrógeno y progestágeno
después de unos cinco años de uso, aproximadamente. En las usua-
rias que recibieron tal esquema por poco tiempo o en el pasado, no
hubo incremento del riesgo (Rossouw, 2002). Como se comentó
en párrafos anteriores, el estudio de la WHI del estrógeno solo en
mujeres a las que se había extirpado el útero, demostró que no se
incrementó el riesgo de cáncer mamario después de un promedio
de siete años de recibir estrógeno. En las pacientes de ese grupo
vigiladas durante 10.7 años después de interrumpir el estudio de
WHI, se observó un menor riesgo de cáncer mamario (LaCroix,
2011). En los dos grupos de intervención en la WHI (Stefanick,
2006), aumentó notoriamente la proporción de mujeres que nece-
sitaron mamogramas de repetición. Sin embargo, la administración
de estrógeno solo se acompañó de un mayor riesgo importante de
cáncer mamario después de 15 años de empleo en el presente en el
Nurses’ Health Study y para las usuarias actuales del Million Women
Observational Study del Reino Unido (Beral, 2003; Chen, 2006).
■ Resumen de indicaciones de uso actuales
En el último decenio, se ha insistido en que el uso del HT es
complejo y necesita adaptarse a las características de “rentabilidad”
(los riesgos comparados con los beneficios) para cada mujer sin-
tomática. Con tal fundamento, hay que valorar con enorme cui-
dado las dosis, el tipo y la vía de administración. Con base en las
publicaciones actuales, está indicado el uso de HT solamente para
tratar síntomas vasomotores y atrofia vaginal, así como para evitar
o tratar la osteoporosis. Hoy día, las normas de atención médica
señalan la revaloración de la necesidad de tratamiento a intervalos
de 6 a 12 meses. Con tal base, quizá los fármacos osteoespecíficos
sean más adecuados en mujeres que necesitan evitar o tratar la
osteoporosis por largo tiempo. Si se elige el régimen con estrógeno
contra síntomas vaginales aislados, es recomendable el ET local en
dosis pequeñas y es seguro para el tratamiento extendido. Como
dato importante, el HT no está indicado como régimen sistemá-
tico de otras enfermedades crónicas.
El HT debe emplearse con la dosis mínima eficaz y por el lapso
más breve (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2008). Los proveedores deben conocer estas directrices, pero en
realidad no hay límites cronológicos arbitrarios en cuanto a la
duración del HT en el caso de mujeres sintomáticas informadas.
Puede utilizarse durante el tiempo que la mujer perciba que los
beneficios son mayores que los riesgos. Los médicos deben recordar
a sus pacientes que los riesgos aumentan conforme lo hace la edad
y la duración del uso. Es necesario adaptar a las necesidades de
cada paciente visitas anuales o semestrales para comentar el cuadro
sintomático, los efectos adversos y los datos actuales de las publica-
ciones científicas que corroboren los riesgos y los beneficios.
En las mujeres con útero, los progestágenos se combinan con
estrógenos para reducir el riesgo de cáncer endometrial. De hecho,
se puede prescribir diariamente progestágenos con los estróge-
nos, lo cual se denomina tratamiento continuo. Sin embargo, este
método genera amenorrea. Otra opción es administrar estrógenos
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 585
La mujer de edad madura 585
durante 25 días de cada mes y algún progestágeno durante los últi-
mos 10 días. Los fármacos se retiran durante cinco días, después
de los cuales se produce descamación y hemorragia endometrial.
CAPÍTULO 22
Otro régimen común incluye la utilización continua de estrógeno
con un progestágeno administrados en los primeros 10 días de
cada mes; se considera que tales regímenes son una forma de tra-
tamiento cíclico. De ellos, el tratamiento cíclico es el más utilizado
en personas durante la transición a la menopausia, en tanto que la
utilización continua suele elegirse para mujeres que han superado
tal etapa.
Si es necesario, casi siempre se usan progestágenos orales
aunque un dispositivo intrauterino que libera tales sustancias es
otra opción promisoria para la administración localizada de pro-
gesterona en posmenopáusicas (cap. 5, pág. 137) (Peled, 2007).
Además, se cuenta con productos con estrógenos y progestágenos
para uso oral o transdérmico. Los anticonceptivos orales combina-
dos son eficaces en las perimenopáusicas jóvenes y tienen el bene-
ficio adicional de prevenir el embarazo.
■ Contraindicaciones del estrógeno
Como aspecto importante, el uso del estrógeno está contraindicado
en mujeres que presentan una o más de las situaciones siguientes:
carcinoma mamario diagnosticado o sospechado; neoplasia depen-
diente de estrógeno diagnosticada o sospechada; hemorragia anor-
mal de genitales de origen desconocido; embarazo confirmado o
sospechado y mujeres con hepatopatía activa (cuadro 22-2).
Además, los datos indican un incremento del doble del riesgo de
VTE en usuarias de HT. Los estrógenos, en particular los orales,
estimulan la producción de factores de coagulación por parte del
hígado. Como consecuencia, el HT también está contraindicado
en mujeres con el antecedente de VTE.
Al final, la decisión de iniciar o no el HT o interrumpirlo es
personal y provendrá de la paciente, con orientación del grupo de
salud que la atiende. Al suspender el uso de HT no se sabe si es
mejor la interrupción repentina o gradual. Cabe esperar la reapari-
ción moderada de algunos síntomas vasomotores.
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA
Los síntomas tempranos y frecuentes de la menopausia son los cau-
sados por la inestabilidad motora e incluyen bochornos, insomnio,
irritabilidad y alteraciones del estado de ánimo. Además de tales
manifestaciones, entre los cambios físicos están atrofia vaginal,
incontinencia urinaria de esfuerzo y atrofia cutánea. Se conocen
riesgos a largo plazo en la salud atribuidos a los cambios hormo-
nales de la menopausia, junto con el envejecimiento natural; com-
prenden osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y, en algunos
estudios, enfermedad de Alzheimer, degeneración macular y enfer-
medad cerebrovascular.
■ Tratamiento de los síntomas vasomotores
El síntoma más frecuente de la transición menopáusica es de
tipo vasomotor, también conocido como bochornos (cap. 21,
pág. 560). Después de la menopausia, los bochornos a menudo
continúan y entre 50 y 85% de las posmenopáusicas lo percibe.
Alrededor de 25% de las mujeres padece de molestias importantes
y las alteraciones del sueño generan letargo y depresión. La fre-
cuencia de los bochornos disminuye con el tiempo. En el estudio
06/09/13 21:28
 586 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
CUADRO 22-2. Advertencias y precauciones
con la administración de estrógeno
El estrógeno no debe utilizarse en mujeres con cualquiera
SECCIÓN 2
de los trastornos o las situaciones siguientes:
Expulsión anormal de sangre por genitales, no diagnosticada
Cáncer mamario demostrado, sospechado o antecedente del
mismo
Neoplasia dependiente de estrógeno demostrada o sospechada
Trombosis activa de venas profundas, embolia pulmonar o
antecedente de tales padecimientos
Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (en los
últimos 12 meses) (p. ej., apoplejía o infarto del miocardio)
Disfunción o enfermedad hepática
Hipersensibilidad probada a los ingredientes del preparado
estrogénico
Embarazo corroborado o sospechado. No existe indicación alguna
para usar estrógeno en el embarazo. Al parecer, el riesgo
de defectos al nacimiento es pequeño o nulo en hijos de
madres que utilizaron de manera inadvertida estrógenos y
progestágenos de anticonceptivos orales en los comienzos del
embarazo
El estrógeno debe utilizarse con cautela en mujeres
con los trastornos o las situaciones siguientes:
Demencia senil
Colecistopatía
Hipertrigliceridemia
Ictericia colestásica previa
Hipotiroidismo
Retención de líquido y además disfunción cardiaca o renal
Hipocalcemia grave
Endometriosis previa
Hemangiomas hepáticos
Resumido con autorización de U.S. Department of Health and Human
Services, 2005.
PEPI, el porcentaje de mujeres que recibió placebo y experimentó
síntomas vasomotores descendió de 56%, al inicio de su participa-
ción en el estudio, a 30% en su tercer año (Greendale, 1998). Muy
pocas mujeres sienten bochornos 10 años después de la menopau-
sia. Quince años posteriores a la menopausia, cerca de 3% de las
mujeres manifiesta bochornos frecuentes y 12% refiere síntomas
vasomotores moderados a intensos (Barnabei, 2002; Hays, 2003).
Tratamiento hormonal
Estrógenos
Eficacia del tratamiento. El ET sistémico es el más eficaz para
tratar los síntomas vasomotores y el único que en Estados Unidos
ha aprobado la FDA para tal indicación (Shifren, 2010). La uti-
lidad de este tratamiento ha sido demostrada en numerosos RCT
y comparativos (Nelson, 2004). MacLennan et al. (2004) lleva-
ron a cabo la revisión sistemática de 24 RCT que comprendían a
3 329 mujeres con bochornos moderados a intensos. Estos investi-
gadores observaron que el HT reduce la frecuencia de los bochor-
nos alrededor de 18 eventos por semana, esto es casi 75% más que
el placebo. También disminuyen de modo considerable la inten-
sidad de los síntomas vasomotores. Asimismo, en el estudio PEPI
todos los grupos con tratamiento tuvieron mayor eficacia que el
placebo para reducir los síntomas vasomotores. No se observaron
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 586
diferencias importantes entre los diversos esquemas hormonales
(Greendale, 1998).
Estrógenos aprobados para los síntomas vasomotores. Los
estrógenos se pueden administrar por vía oral, parenteral, tópica o
transdérmica con efectos similares (cuadro 22-3). Dentro de cada
grupo, hay diversas presentaciones. Se recomienda el tratamiento
continuo con estrógenos, si bien es posible cambiar la dosis y la
vía de administración según la preferencia de cada paciente. En
Estados Unidos, los más favorecidos son los estrógenos por vía
oral. Los parches transdérmicos omiten el efecto de primer paso en
el hígado y ofrecen la conveniencia de una administración menos
frecuente (una o dos veces por semana). No se conoce la menor
dosis y la duración efectiva del tratamiento, pero la mayor parte de
las organizaciones dedicadas a la menopausia hace referencia a la
frase “mantra” para reafirmar su seguridad.
Progestágenos. Los progestágenos aislados también son eficaces
en el tratamiento de los bochornos en las mujeres con alguna con-
traindicación para utilizar los estrógenos, como sucede cuando hay
antecedentes de tromboembolias venosas o cáncer mamario. Sin
embargo, su uso se ve limitado por alguno de sus efectos adversos,
como hemorragia vaginal y aumento de peso.
Además de reducir ligeramente los bochornos, los progestágenos
utilizados en el tratamiento hormonal por combinación ofrecen un
solo beneficio adicional: protegen contra la hiperplasia endometrial
y el cáncer causado por los estrógenos en las mujeres con útero. En
los estudios clínicos, se ha demostrado que los progestágenos no
aumentan los beneficios de los estrógenos en el hueso. Además,
algunas veces los progestágenos atenúan los efectos beneficiosos de
los estrógenos sobre los lípidos y la circulación.
Hormonas “bioidénticas”
Productos aprobados por la FDA. Algunas mujeres han ter-
minado por pensar que el tratamiento hormonal farmacéutico
corriente conlleva un peligro neto y actual. La prensa no médica
y libros de “autoayuda” sobre hormonoterapia abundan en infor-
mación que sugiere que hormonas bioidénticas brindan alivio que
necesita la mujer y que conllevan menos riesgo. Por definición, el
término HT bioidéntico denota un tratamiento cuya composición
química es similar a la que elabora el organismo humano y los pre-
parados en cuestión incluyen 17β-estradiol, progesterona o ambas
hormonas. Se cuenta con productos bioidénticos aprobados por la
FDA en varias vías de administración, con los cuales se consiguen
concentraciones constantes y bajas de hormonas (cuadro 22-2),
productos que son regulados y vigilados por la FDA. Estas sustan-
cias han sido eficaces para aliviar síntomas de la menopausia y se
han publicado sus características de inocuidad en el endometrio.
Productos bioidénticos por combinación no aprobados
por la FDA. Éstos se encuentran disponibles por medio de pres-
cripción, para mujeres que no toleran productos aprobados por la
FDA. Los regímenes tópicos incluyen uno que contiene 80% de
estriol, 10% de estrona y 10% de estradiol y otro que se compone
de 80% de estriol y 20% de estradiol, en límites de 1.25 a 2.5 mg.
Los estrógenos mencionados están mezclados con progesterona
micronizada, a razón de 10 a 50 mg al día en cremas o emolientes.
Algunas farmacias de productos combinados proclaman la ino-
cuidad y eficacia de las mezclas hormonales y recomiendan tra-
tamientos individualizados para mujeres, con base en pruebas de
hormonas en saliva. Por desgracia, estas últimas pruebas tienen una
06/09/13 21:28
 La mujer de edad madura 587

CUADRO 22-3. Preparados de estrógeno y progestágeno elegidos para tratar los síntomas vasomotores
de las menopáusicas

CAPÍTULO 22
Preparado Nombre genérico Presentaciones disponibles
Estrógeno
Orala CEE 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, o 1.25 mg
17β-estradiol 0.5, 1.0 o 2.0 mg
Acetato de estradiol 0.45, 0.9 o 1.8 mg
10 estrógenos sintéticos 0.3, 0.45, 0.625, 0.9 o 1.25 mg
Parche transdérmico 17β-estradiol 0.25, 0.05, 0.075 o 0.1 mg/día (el parche se aplica
2 veces por semana en el abdomen o el glúteo; cada
caja tiene 8 parches)
17β-estradiol 0.025, 0.0375, 0.05, 0.06, 0.075 o 0.1 mg/día (el parche
se aplica en el abdomen o los glúteos una vez por
semana; caja con 4 parches)
17β-estradiol 14 μg/día (el parche se aplica cada semana en el
abdomen; la caja tiene 4 parches)
17β-estradiol 0.025, 0.0375, 0.05 o 0.075, 0.1 mg/día (el parche se
aplica 2 veces por semana en el abdomen; la caja tiene
8 parches)
Gel transdérmico 17β-estradiol 1 dosis “prefijada” de gel que se aplica cada día en la
extremidad superior (el recipiente de 93 g tiene
64 dosis)
17β-estradiol Se aplica a diario en las extremidades inferiores el gel de
2 envases (56 envases/caja de cartón)
17β-estradiol Envases con 0.25, 0.5 o 1 mg
Se aplica a diario en el muslo el gel de 1 envase
(30 envases/caja de cartón)
17β-estradiol El contenido de gel en dosímetro se aplica a diario en la
extremidad superior (30 dosis por recipiente de 35 g)
17β-estradiol 1 a 3 nebulizaciones del dosímetro se aplican a diario en
el antebrazo (56 dosis por recipiente)
Vía vaginal Acetato de estradiol 0.05 o 0.1 mg/día (se inserta para que dure 90 días)
Progestágeno
Oral MPA 2.5, 5.0 o 10.0 mg
Progesterona micronizada 200 mg (en aceite de maní) (ingestión de 1 píldora diaria
durante 12 días cada ciclo de 28 días)
Vaginal Progesterona 45 mg
Combinaciones
Seriada oralb CEE + MPA 0.625 mg de CEE (rojas) y además
0.625 mg de CEE/5.0 mg de MPA (azules)
(28 píldoras por caja; 14 rojas y 14 azules)c
Oral continuaa CEE + MPA 0.3 mg de CEE/1.5 mg de MPA o
0.45 mg de CEE/15 mg de MPA o
0.625 mg de CEE/2.5 mg de MPA o 0.625 mg de
CEE/5 mg de MPA (28 píldoras por caja)
17β-estradiol + drospirenona 1 mg de E2/0.5 mg de drospirenona (28 píldoras por caja)
17β-estradiol + NETA 1 mg de E2/0.5 mg de NETA o 0.5 mg de E2/0.1 mg de
NETA (28 píldoras por caja-disco)
Etinilestradiol + NETA 2.5 μg de EE/0.5 mg de NETA o 5 μg de EE/1 mg de NETA
Transdérmica continua 17β-estradiol + LNG 0.045 mg/día de E2 + 0.015 mg/día de LNG
(el parche se aplica cada semana)
17β-estradiol + NETA 0.05 mg/día de E2 + 0.14 mg/día de NETA o
0.05 mg/día de E2/0.25 mg/día de NETA (el parche se
aplica 2 veces por semana en el abdomen)

LNG, levonorgestrel; MPA, acetato de medroxiprogesterona; NETA (norethindrone acetate), acetato de noretindrona; CEE, estrógenos equinos conjugados.
a
Una píldora diariamente.
b
Se considera como un preparado bioidéntico.
c
Las primeras 14 píldoras contienen estrógeno y las siguientes (15 a 28) contienen estrógeno con progestágeno.

22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 587 06/09/13 21:28

 588 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
enorme variabilidad de una persona a otra y en la misma mujer y
no se ha detectado correlación con las concentraciones hormonales
séricas (Boothby, 2004). Además, los productos mencionados no
han sido sometidos a RCT rigurosos en cuanto a su inocuidad o
SECCIÓN 2
eficacia. Por todo lo mencionado, se necesita orientación de las
pacientes en cuanto a los riesgos y los beneficios potenciales de
tales compuestos. De manera específica, en lo que toca a otros tipos
o formas de HT, en Estados Unidos la FDA ha proclamado que:
“No se estudiaron otras dosis de CEE y MPA ni otras combina-
ciones y presentaciones de estrógenos y progestágenos en estudios
clínicos de la WHI y al no contar con datos similares o compara-
bles habrá que suponer que dichos riesgos son similares”. Por todo
lo expresado, es imposible suponer que las mezclas hormonales
son más inocuas que los productos farmacéuticos corrientes con
estrógeno o progestágeno. Como aspecto importante, se necesita
protección endometrial adecuada en caso de prescribir mezclas
estrogénicas (Pinkerton, 2009).
Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso
central utilizados para los síntomas vasomotores
Hoy día, la FDA no ha aprobado ningún tratamiento no hormonal
para los bochornos y tampoco se cuenta con estudios a largo plazo.
Sin embargo, se han utilizado diversas sustancias y tratamientos y
además se han publicado los resultados de estudios clínicos a corto
plazo (cuadro 22-4) Estos productos constituyen una opción para
las mujeres que se niegan a recibir HT o en las que están con-
traindicados los estrógenos. Sin embargo, en muchas mujeres, los
efectos adversos o la ineficacia de estos fármacos comparados con
el HT limitan su uso sistemático para esta indicación.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
selectivos de serotonina y selectivos de la recaptación de
noradrenalina. En estudios clínicos comparativos y con asigna-
ción al azar con los antidepresivos venlafaxina, fluoxetina y paroxe-
tina, se observó cierta mejoría de los bochornos en las pacientes
que recibieron tratamiento en comparación con las que usaron pla-
cebo. Loprinzi et al. llevaron a cabo un estudio doble ciego, com-
parativo y con asignación al azar (2000) en el cual se observó que
la venlafaxina XR reduce los bochornos 37% a una dosis de 37.5
mg diarios, 61% a 75 mg diarios y 61% a 150 mg/día. Las mujeres
que recibieron placebo advirtieron una reducción de 27% de los
bochornos. En 2002, Loprinzi et al. estudiaron los efectos de 20 mg
diarios de fluoxetina sobre los bochornos. Encontraron que las
CUADRO 22-4. Fármacos no hormonales para tratar
síntomas vasomotores
Fármaco que se obtiene Producto que se
con prescripción obtiene sin prescripción
SSRI (véase cuadro 13-14, pág. 366) Espantachinches
Fluoxetina (Cimicifuga racemosa)
Paroxetina Dong quai
Venlafaxina Isoflavonas del trébol de
SNRI: desvenlafaxina los prados
Clonidina Isoflavonas de la soya
Gabapentina Vitamina E
Mirtazapina
Trazodona
SNRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina/noradrenalina;
SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 588
mujeres que utilizaron inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) advirtieron
1.5 menos episodios vasomotores que las que recibieron placebo.
Por último, en un estudio clínico de seis semanas, Stearns et al.
(2003) valoraron la administración de 12.5 mg diarios y de 25 mg
diarios de paroxetina CR al compararla con placebo. Con ambas
dosificaciones, la paroxetina tuvo como resultado tres bochornos
diarios contra 1.8 bochornos diarios con placebo. Por último, las
mujeres de grupos a las que se administró desvenlafaxina a razón
de 100 o 150 mg/día observaron una disminución aproximada de
65% en la frecuencia de bochornos. Sin embargo, ello equival-
dría sólo a uno o dos episodios de bochornos menos al día en
comparación con el placebo (Archer, 2008, 2009b). Es importante
equiparar los beneficios de los SSRI con los efectos adversos, que
comprenden náusea, diarrea, cefalea, insomnio, nerviosismo, fatiga
y disfunción sexual.
Clonidina. La clonidina es un agonista de los receptores adre-
nérgicos α2 de acción central (Catapres y otros) que ha sido eficaz
en varios estudios clínicos. Nagamani et al. (1987) valoraron la
administración transdérmica de 0.1 mg diarios de clonidina en un
estudio clínico de ocho semanas. Observaron que 12 de las 15
mujeres admitieron cierta reducción de los síntomas vasomotores
en comparación con 5 de las 14 que recibieron placebo. No obs-
tante, su aplicación es limitada por la presencia de hipotensión,
xerostomía, mareo, estreñimiento y sedación. En muchas mujeres,
las dosis reducidas de clonidina son poco eficaces y, por tanto, con
frecuencia se necesitan dosis mayores que al mismo tiempo incre-
mentan sus efectos adversos.
Gabapentina. La gabapentina se relaciona estructuralmente con
el neurotransmisor ácido aminobutírico γ (GABA, gamma-amino-
butyric acid ) pero su mecanismo exacto de acción se desconoce.
La gabapentina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento
de convulsiones, el dolor neuropático y la neuralgia posherpética
(Brown, 2009). No obstante, se utiliza para muchos otros trastor-
nos neurológicos.
En 2003, Guttuso et al. valoraron la administración de 900 mg
diarios de gabapentina para el tratamiento de los síntomas vaso-
motores. Ellos observaron una reducción de 45% en la frecuencia
de los bochornos en comparación con 29% en las mujeres que
recibieron placebo. Los efectos adversos fueron mareo y somno-
lencia. Por otro lado, Reddy et al. (2006) realizaron un estudio
clínico comparativo, doble ciego y con asignación al azar, en el
cual 60 posmenopáusicas recibieron 2 400 mg diarios de gaba-
pentina; 0.625 mg diarios de estrógenos conjugados orales o pla-
cebo durante 12 semanas. La reducción de los bochornos tanto
con estrógenos (72%) como con gabapentina (71%) fue mucho
mayor que la del placebo (54%). Sin embargo, 25% de las mujeres
que recibió gabapentina padeció cefalea, mareo y desorientación.
No se dispone de estudios a largo plazo que hubiesen valorado la
gabapentina para el tratamiento de los bochornos (Shifren, 2010).
Alfametildopa. Se ha demostrado que el antihipertensivo alfa-
metildopa a dosis de 500 a 1 000 mg diarios es eficaz como placebo
para el tratamiento de los síntomas vasomotores. No obstante, en
los estudios realizados para valorar su eficacia, los efectos adversos
comprenden mareo, náusea, fatiga y xerostomía (Fugate, 2004).
En vista de sus efectos adversos considerables y de la mejoría
mínima de los síntomas vasomotores, hoy día no se recomienda
administrar este fármaco para esta indicación.
06/09/13 21:28

Belergal. Es un sedante combinado que contiene fenobarbital,
tartrato de ergotamina y alcaloides de belladona (Loprinzi, 2005).
En diversos estudios con asignación al azar y doble ciego, se ha
observado que este fármaco mejora o carece de efectos sobre los
síntomas vasomotores. Además, en estos estudios, más de 30%
de las pacientes que participaron se retiró por falta de eficacia o
por los efectos adversos del tratamiento. Algunos de tales efectos
fueron xerostomía, mareo, eritema cutáneo y sopor. Además, los
barbitúricos causan adicción y no se recomiendan para uso prolon-
gado. Por su eficacia limitada y efectos adversos considerables, no
se recomienda utilizarlo para esta indicación.
Somníferos. Las pacientes que padecen principalmente diaforesis
nocturna e interrupción del sueño pueden beneficiarse de un ciclo
con somníferos. El antihistamínico clorhidrato de difenhidramina
es un producto de este tipo barato, que se obtiene sin prescripción.
También la eszopiclona, fármaco que se obtiene con prescripción,
mejoró de modo notable el sueño y ejerció una influencia positiva
en el estado de ánimo, la calidad de vida, las funciones del día
siguiente y los síntomas propios de la menopausia en un estudio
doble ciego en perimenopáusicas y posmenopáusicas en que los
testigos recibieron placebo (Soares, 2006). En el cuadro 1-24 (pág.
29), se incluye una lista de posibles productos que auxilian en la
conciliación del sueño.
Medicina alternativa y complementaria
Se calcula que en 2005 el gasto por concepto de tratamientos alter-
nativos fue cercano a 30 000 millones de dólares, cifra superior
a la de los servicios médicos en ese mismo año (Castelo-Branco,
2005). En 2002, 49% de las mujeres en Estados Unidos y Canadá
utilizaba la medicina alternativa y complementaria (CAM, com-
plementary and alternative medicine) y al parecer la tendencia está
aumentando (Newton, 2002).
Acupuntura. El tratamiento con CAM mencionado ha sido valo-
rado para eliminar los bochornos en estudios multicéntricos, con
asignación al azar y con testigos, realizados en perimenopáusicas
y posmenopáusicas (Borud, 2009; Kim, 2010). En dos investiga-
ciones, en los grupos asignados al tratamiento, se realizaron 10 a
12 sesiones de acupuntura en comparación con un grupo testigo.
Se observó disminución notable en la frecuencia y la intensidad
de los bochornos. Sin embargo, ambos estudios incluyeron sólo
grupos pequeños de personas y mostraron datos únicamente del
tratamiento y la vigilancia a corto plazo. A pesar de las limitaciones
mencionadas, esta modalidad es promisoria.
Adiposidad. Hipótesis antagónicas sugieren la forma en que la
adiposidad puede modificar los bochornos en la menopausia. Una
de ellas plantea que la aromatización de andrógenos hasta la forma
de estrógenos en la grasa corporal debe disminuir la frecuencia de
los bochornos. Por lo contrario, los modelos termorreguladores
plantean que la mayor cantidad de grasa corporal debe acompa-
ñarse de un incremento en la frecuencia de bochornos, por sus
efectos aislantes. Thurston et al. (2008) con un planteamiento
similar, observaron que la mayor adiposidad abdominal y en par-
ticular la del plano subcutáneo, se acompañaba de mayores pro-
babilidades de que aparecieran bochornos. Los autores anteriores
sugieren que la pérdida de grasa y los ejercicios aeróbicos pueden
mejorar la intensidad de los bochornos. Sin embargo, se necesitan
más estudios al respecto.
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 589
La mujer de edad madura 589
Fitoestrógenos. Éstos (isoflavonas) son compuestos derivados
de plantas que se unen a los receptores estrogénicos y poseen
propiedades tanto agonistas como antagonistas de los estrógenos.
CAPÍTULO 22
Tales compuestos se encuentran en los productos de soya y el clavo
rojo. En los estudios pequeños en los que se ha valorado su eficacia
en el tratamiento de los síntomas vasomotores, se ha hallado que
son eficaces o bien los resultados son mixtos (Krebs, 2004).
Productos de soya. Las dos principales isoflavonas de la soya son
genisteína y daidzeína. Los mecanismos de acción de la soya y las
isoflavonas de la alimentación aún no se conocen en su totalidad,
pero éstas al parecer se unen a los receptores estrogénicos. Por esta
razón, no se debe suponer que esos complementos alimentarios
sean seguros en las mujeres con cáncer dependiente de estrógenos.
Para el tratamiento de los bochornos, la información que apoya
la eficacia de la isoflavona es mixta. Albertazzi et al. (1998) pro-
porcionaron un complemento puro de soya que contenía 40 mg
de proteínas y 76 mg de isoflavonas. En las mujeres que utiliza-
ron estos complementos, se observó una reducción de 45% de los
síntomas vasomotores en comparación con 30% en aquellas que
recibieron placebo. Cheng et al. (2007) administraron 60 mg de
isoflavonas o placebo durante tres meses a mujeres sintomáticas.
Ellos observaron que el tratamiento con isoflavonas reduce 57%
los bochornos. A diferencia de ello, Levis et al. (2011), en un estu-
dio clínico doble ciego con mujeres que habían sobrevivido al cán-
cer mamario, detectaron tasas mayores de síntomas vasomotores
en las mujeres que recibieron comprimidos de soya que contenían
200 mg de isoflavonas al día, en comparación con las que recibie-
ron placebo.
Los efectos de la proteína de soya encontrada en diversas pre-
paraciones alimenticias no son bioequivalentes. Incluso los alimen-
tos con soya no constituyen fuentes confiables de isoflavonas con
actividad biológica. Por ejemplo, la preparación con alcohol que
a menudo se utiliza en la elaboración del tofu y la leche de soya,
elimina las formas con actividad biológica, que son las isoflavonas
aglicónicas. Por tanto, los fabricantes de productos con soya ahora
anotan en la etiqueta de su producto la cantidad y el tipo de isofla-
vonas encontradas en el alimento.
Linaza. La linaza o el aceite de linaza (Linum usitatissimum) es
muy rico en ácido linolénico α, variedad del ácido graso omega-3.
Se dice que la linaza reduce la inflamación, el recambio óseo, las
cardiopatías, el cáncer, la diabetes y la concentración de coleste-
rol. Se supone que en la mujer perimenopáusica también protege
contra el cáncer mamario, los bochornos y la labilidad emocional.
Sin embargo, la información sobre la eficacia de la linaza en el
tratamiento de los bochornos es muy limitada. Lewis et al. (2006)
llevaron a cabo un estudio clínico comparativo con asignación al
azar y doble ciego en el cual 87 mujeres se dividieron en tres grupos
y consumieron diariamente panquecitos con soya, linaza o trigo.
En su estudio, no se observaron diferencias importantes en cuanto
a los síntomas vasomotores entre los tres grupos. Por el contrario,
Lemay et al. (2002) concluyeron que 40 g de linaza son tan efica-
ces como 0.625 mg de CEE para el tratamiento de los síntomas
menopáusicos leves en un estudio cruzado y con asignación al azar
que comparó ambos tratamientos.
Trébol de los prados. Trifolium pratense (en inglés, red clover)
pertenece a la familia de las leguminosas. Contiene por lo menos
cuatro isoflavonas estrogénicas y, por consiguiente, se comercia-
06/09/13 21:28
 590 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
liza como fuente de fitoestrógenos. Sin embargo, en diversos estu-
dios ha sido imposible demostrar que tenga algún efecto mayor
que el placebo en el tratamiento de los síntomas menopáusicos
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004; Geller,
SECCIÓN 2
2009; Nelson, 2004). Por ejemplo, en un estudio clínico compa-
rativo con asignación al azar de 252 mujeres en las que se estudió
la frecuencia de los bochornos con la administración de extracto
de isoflavona de clavo rojo y placebo durante 12 semanas, no se
encontraron cambios importantes en cuanto a la frecuencia de los
bochornos entre ambos grupos (Tice, 2003).
Dong Quai. También llamado don kwai, dang gui y tang kuei, es
un fármaco herbolario chino que se deriva de la raíz de Angelica
sinensis y es la hierba china que se prescribe con más frecuencia
para los “problemas femeninos”. En la medicina tradicional china
(TCM, traditional Chinese medicine), se supone que el dong quai
regula y equilibra el ciclo menstrual, refuerza al útero y enriquece la
sangre. También se dice que tiene actividad estrogénica. La mayo-
ría de los médicos que practican la medicina herbolaria concuerda
en que está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
En 1997, en el hospital Kaiser Permanente, Hirata et al. lleva-
ron a cabo un estudio clínico comparativo, doble ciego, utilizando
una dosis diaria de dong quai de 4.5 g en comparación con placebo.
Ambos grupos manifestaron reducción de 25% de los bochornos.
Los críticos del estudio observaron que la dosis de dong quai era
menor que la usada de manera habitual en la TCM y que el dong
quai nunca se utiliza de manera aislada. Sin embargo, es imposi-
ble comprobar sus efectos beneficiosos con base en la evidencia
disponible.
El dong quai es potencialmente nocivo. Contiene numerosos
derivados cumarínicos que pueden provocar hemorragia excesiva
o interactuar con otros anticoagulantes. Además, contiene psora-
lenos y genera fotosensibilidad, lo cual despierta la posibilidad de
cáncer cutáneo por la luz solar.
Espantachinches. Se cree que la raíz de la hierba Cimicifuga race-
mosa (en inglés, black cohosh) también posee propiedades estrogéni-
cas, aunque su mecanismo de acción se desconoce. En un estudio
clínico comparativo y con asignación al azar de 85 mujeres, no
redujo la frecuencia de los síntomas vasomotores comparado con
el placebo (Geller, 2009; Krebs, 2004). Se le conocen pocos efectos
adversos, pero también se desconoce su seguridad a largo plazo.
Fitoprogestágenos. Se dice que los extractos, los óvulos y las
cremas que se derivan de tubérculos del tipo de la yuca o la batata
son sustitutos de la progesterona y a menudo se comercializan
como una fuente natural de dehidroepiandrosterona (DHEA). Los
esteroles de la planta se utilizan como precursores en la biosín-
tesis de progesterona, DHEA y otros esteroides, pero carecen de
actividad biológica inherente. De manera específica, se dice que el
esterol de la planta dioscorea se convierte en progesterona dentro
del cuerpo y alivia el “dominio estrogénico”. También se dice que
los extractos de camotes son eficaces para los cólicos uterinos. Sin
embargo, no hay una vía bioquímica en el ser humano para con-
vertir la dioscorea en progesterona o DHEA in vivo.
Por el contrario, el extracto de “camote mexicano” (cabeza de
negro) es estrogénico, puesto que contiene abundante diosgenina,
sustancia similar a los estrógenos encontrada en las plantas. Esta
especie de tubérculo tiene algunos efectos estrogénicos, pero sólo
si se consumen grandes cantidades de la planta cruda. El producto
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 590
que se vende en las tiendas no suele ser de la variedad que contiene
grandes cantidades de dioscorea o diosgenina.
Por la falta de biodisponibilidad, las hormonas del camote sil-
vestre mexicano no deben ser eficaces. Los extractos de camote
silvestre no son estrogénicos ni progestacionales y, aunque muchos
productos que contienen extractos de camote carecen de camote en
sí, algunos tienen cierta relación con la progesterona o la medroxi-
progesterona. Su consumo oral no eleva la concentración sérica.
Tampoco existen datos publicados que demuestren la eficacia de
la crema de camote silvestre para los síntomas posmenopáusicos.
Vitamina E. En 125 mujeres con antecedente de cáncer mama-
rio, la vitamina E redujo 25% los bochornos contra 22% con pla-
cebo, lo cual corresponde a reducir un bochorno por persona por
día (Barton, 1998).
Cambios ambientales y en el estilo de vida
Las actividades destinadas a reducir la temperatura corporal central
como el uso de un abanico, vestirse en capas y bañarse con agua
fría alivian temporalmente la diaforesis nocturna y los bochornos.
Asimismo, las técnicas de relajación, como la respiración pausada,
disminuyen los síntomas. También la meditación, dejar de fumar
y bajar de peso son útiles, al igual que el consumo de alimentos y
bebidas fríos.
Se ha demostrado que los tratamientos basados en la interac-
ción y la relajación de la mente y el cuerpo para el tratamiento de
síntomas menopáusicos reducen la frecuencia de los bochornos.
Irvin et al. (1996) asignaron al azar a tres grupos de menopáusicas
para que se sometieran a relajación, lectura o a un grupo testigo.
Las mujeres que participaron en la relajación mostraron una reduc-
ción considerable en la intensidad de los bochornos, el estrés, la
ansiedad y la depresión en comparación con el grupo testigo, en
el cual no se observaron cambios. Freedman y Woodward (1992)
valoraron además a varias mujeres con bochornos frecuentes que
se sometieron a respiración pausada, relajación muscular y biorre-
troalimentación con placebo. En el grupo sometido a respiración
pausada, se observó una reducción considerable de la frecuencia
de los bochornos, si bien en el grupo de relajación muscular y
biorretroalimentación no hubo mejoría. El supuesto mecanismo
de acción es la disminución del tono simpático central.
Al decidir y seleccionar algunas de las intervenciones disponi-
bles contra manifestaciones vasomotoras, en primer lugar habrá
que probar las opciones más seguras e inocuas, como cambios en
el modo de vida, para seguir con tratamientos con productos que
se obtienen mediante prescripción, según sea necesario. En las
opciones terapéuticas influirán factores, como la preferencia de la
paciente, la intensidad de sus síntomas, las reacciones adversas y
la presencia de otras entidades patológicas, como la depresión.
■ Tratamiento de la osteoporosis
Indicaciones terapéuticas
El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es prevenir
las fracturas en las mujeres con una densidad mineral ósea (BMD,
bone mineral density) reducida o a las que tienen otros factores de
riesgo para sufrir fracturas (fig. 22-1). Así, el tratamiento intenta
estabilizar o aumentar la BMD. Las acciones terapéuticas son cam-
bios en el estilo de vida y a menudo tratamiento farmacológico.
Algunas organizaciones plantean directrices concordantes sobre
la farmacoterapia. En particular, la National Osteoporosis Foundation
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FIGURA 22-1. Micrografías electrónicas del tejido obtenido de una biopsia de cresta iliaca. La estructura ósea es normal en la biopsia en una
mujer con densidad mineral ósea normal (izquierda). En la biopsia de una mujer con osteoporosis, la estructura ósea se ha deteriorado (derecha)
(Tomada con autorización de Dempster, 1986.)
(NOF) (2008). La North American Menopause Society (NAMS)
(2010) y la American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE) (Watts, 2010) recomiendan comenzar el tratamiento en:
1) todas las posmenopáusicas con calificaciones T totales de cadera
o columna vertebral de −2.5 o menores; 2) las mujeres con una
fractura osteoporótica de alguna vértebra o articulación coxofemo-
ral, y 3) todas las posmenopáusicas con calificaciones T totales de
cadera o columna de −2.0 a −2.5 y un riesgo a 10 años de fractura
osteoporótica importante de por lo menos 20% del riesgo de frac-
tura de cadera de al menos 3%; el riesgo a 10 años mencionado se
obtuvo del instrumento de valoración del riesgo de fracturas (FRAX,
Fracture Risk Assessment Tool ), que se expone con mayor detalle en
el capítulo 21 (pág. 568) y se localiza en: http://www.shef.ac.uk/
FRAX/
Consideraciones farmacológicas
El objetivo de los fármacos que se prescriben para prevenir frac-
turas es restablecer y equilibrar la remodelación ósea al reducir
la resorción o estimular la formación de hueso. Sin embargo, el
aumento de la BMD con las acciones terapéuticas varía según la
composición del hueso. Por ejemplo, los tratamientos que previe-
nen la resorción ósea actúan con mayor rapidez sobre el hueso
esponjoso y con un recambio más rápido, como el de las vértebras.
Por el contrario, el efecto del tratamiento médico en la cadera es
más lento puesto que esta última está formada de aproximada-
mente 50% de hueso esponjoso y 50% de hueso cortical (fig. 21-7,
pág. 563).
Las opciones terapéuticas incluyen HT para evitar la osteoporo-
sis. Para prevención y tratamiento, se dispone de los bisfosfonatos
y los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM,
selective estrogen-receptor modulators) (cuadro 22-5). Además, en
Estados Unidos se han aprobado con fin terapéutico la calcitonina,
un anticuerpo monoclonal y la hormona paratiroidea humana
(PTH, human parathyroid hormone) inyectable obtenida por
bioingeniería. De los productos mencionados, la PTH obtenida
por bioingeniería es el primer producto aprobado por la FDA que
actúa al estimular la osteogénesis en vez de lentificar la resorción
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 591
La mujer de edad madura 591
CAPÍTULO 22
ósea. En fecha reciente, para tratar la osteoporosis se ha aprobado
el denosumab, anticuerpo monoclonal contra un activador del
desarrollo de los osteoclastos.
Tratamiento hormonal
Sustitución de estrógeno y progesterona. Conforme dismi-
nuyen las concentraciones de estrógenos, aumentan las tasas de
remodelación ósea y es mayor la resorción de hueso que la osteo-
génesis. En estudios por observación, el HT disminuye aproxi-
madamente 50% la frecuencia de fracturas por osteoporosis si se
comienza poco después de la menopausia y se continúa por largo
tiempo. El HT también aminora en grado notable las frecuencias
de fracturas en mujeres con enfermedad establecida (Tosteson,
2008). Los resultados de más de 50 estudios con asignación al
azar, en los cuales las testigos recibieron placebo, indicaron que
el HT reduce la rapidez de resorción ósea y hace que aumente la
densidad de la masa ósea. Los estudios de la WHI con testigos
confirmaron una disminución importante del 33% en las fracturas
coxofemorales en posmenopáusicas sanas que recibían HT después
de un promedio de vigilancia de 5.6 años. Como aspecto notable,
la disminución en el número de fracturas de cadera no se limitó
sólo a mujeres con osteoporosis, como se observó en estudios de
otros compuestos farmacológicos (The Women’s Health Initiative
Steering Committee, 2004). Como aspecto importante, los estudios
demuestran que incluso ed ET en dosis muy bajas en combina-
ción con calcio y vitamina D aumenta en grado notable la BMD
en comparación con el placebo; las dosis en cuestión incluyen la
ingestión de E2 a razón de 0.25 mg/día, de estrógeno conjugado a
razón de 0.3 mg/día o la aplicación transdérmica de E2 a razón de
0.014 o 0.025 mg/día (Ettinger, 2004; Prestwood, 2003).
Por desgracia, el efecto profiláctico comentado se pierde rápi-
damente una vez que se interrumpe la hormonoterapia (Barrett-
Connor, 2003). Las mujeres que participaron en la valoración
nacional del riesgo de osteoporosis (NORA, National Osteoporosis
Risk Assessment) de Estados Unidos que tuvieron que interrum-
pir el uso de estrógeno en término de cinco años previos al estu-
dio, mostraron un riesgo significativamente mayor de fractura de
06/09/13 21:28
 592 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia

CUADRO 22-5. Fármacos aprobados en Estados Unidos para el tratamiento de la osteoporosis

Indicación clínica
Fármaco Profilaxis Tratamiento
SECCIÓN 2

Bisfosfonatosa
Alendronato Píldora de 5 mg una vez al día Píldora de 10 mg una vez al día
Píldora de 35 mg una vez por Píldora de 70 mg una vez por semana
semana Solución de 70 mg una vez por semana
Ibandronato Píldora de 2.5 mg una vez al día Píldora de 2.5 mg una vez al día
Píldora de 150 mg una vez al mes Píldora de 150 mg una vez al mes
Risedronato Píldora de 5 mg una vez al día Píldora de 5 mg una vez al día
Píldora de 35 mg una vez por Píldora de 35 mg una vez por semana
semana Píldora de 150 mg una vez al mes
Píldora de 150 mg una vez al mes Píldora de 75 mg en 2 días consecutivos
Píldora de 75 mg en 2 días consecutivos como dosis mensual
como dosis mensual
Risedronato (cubierta entérica) Píldora de 35 mg una vez por semana
Hormonas
CEEa Píldora de 0.3 mg/día
Otros estrógenos
Anticuerpo monoclonal 60 mg SC una vez c/6 meses
Denosumab
PTH humana obtenida
por bioingeniería
Teriparatida 20 μg SC al día
1 pluma de inyección contiene 28 dosis
Calcitonina de salmón
Nebulización nasal 1 nebulización = 200 UI intranasales al día
(hay que alternar las fosas nasales cada día).
Un recipiente contiene dosis para 30 días
1 nebulización = 200 UI intranasales al día
(hay que alternar las fosas nasales cada día).
Un recipiente contiene dosis para 30 días
Inyectable 100 unidades por vía SC o IM cada 48 h.
1 frasco ámpula contiene 4 dosis
SERMa
Raloxifeno 60 mg una vez al día 60 mg una vez al día
a
Fármacos orales.
CEE, estrógeno equino conjugado; MI, inyección intramuscular; UI, unidades internacionales; SC, inyección subcutánea; PTH, hormona paratiroidea;
SERM, modulador selectivo del receptor de estrógeno.

cadera que aquellas que nunca habían recibido ET. Además, las
usuarias actuales de hormonoterapia en la NORA mostraron una
disminución de 40% en la frecuencia de fracturas de cadera, que se
perdió en el caso de las usuarias pasadas. Por esta razón, en mujeres
que interrumpen el HT, hay que valorar la posible necesidad de
otro tratamiento.
Moduladores selectivos del receptor de estrógeno. Los
receptores de estrógeno se identifican en innumerables órganos
(fig. 15-9, pág. 408). Los moduladores selectivos del receptor
mencionado son compuestos orales no hormonales que se unen al
receptor de estrógeno, pero inducen respuestas estrogénicas dife-
rentes en estos tejidos diversos.
Raloxifeno. De los SERM, el raloxifeno es el único fármaco apro-
bado para evitar y tratar la osteoporosis. Activa los receptores de
estrógeno en huesos, pero al parecer no tiene la misma función
en los de las mamas o el útero. El raloxifeno es adecuado para
posmenopáusicas, pero no para premenopáusicas. Por ejemplo, en
una investigación de fase II de dicho SERM se identificó una dis-
minución de la BMD con su empleo en un grupo de premenopáu-
sicas expuestas al riesgo de presentar cáncer de mama (Eng-Wong,
2006).
El raloxifeno es más útil para la prevención y el tratamiento
de las fracturas vertebrales. Por ejemplo, en la Multiple Outcomes
of Raloxifene Evaluation (MORE), en la cual participaron 7 705
posmenopáusicas con osteoporosis, el raloxifeno previno las frac-
turas vertebrales. Los efectos beneficiosos de los 60 mg diarios de
raloxifeno aparecieron con rapidez; el riesgo de padecer fracturas
vertebrales clínicas disminuyó 68% después del primer año de tra-
tamiento. Además, este efecto se mantuvo durante un intervalo
prolongado. Cuatro años después del tratamiento, la dosis diaria de
60 mg redujo las fracturas en 36% y con 120 mg diarios la reduc-
ción fue de 43% (Delmas, 2002; Ettinger, 1999). Sin embargo,

22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 592 06/09/13 21:28


en el estudio MORE, Ettinger informó que al comparar el trata-
miento con raloxifeno no se observó una reducción importante en
el riesgo de fracturas no vertebrales a los tres y cuatro años.
Además de sus efectos óseos, el raloxifeno protege contra el cán-
cer mamario, lo cual se infiere por las observaciones de diversos
estudios clínicos (Barrett-Connor, 2006). En el estudio MORE se
utilizó la frecuencia del cáncer mamario como criterio de valora-
ción secundario. Los investigadores observaron que el raloxifeno
reduce 65% el riesgo relativo de padecer todos los cánceres mama-
rios. En cuanto a cada subtipo de cáncer mamario, observaron
decremento de 90% para los cánceres con receptores estrogénicos
positivos y una disminución de 12% para los tumores mamarios
con receptores estrogénicos negativos, así como una reducción de
76% del riesgo relativo de padecer cáncer mamario invasor.
Probablemente las características del riesgo cardiovascular del
raloxifeno no son tan elevadas como las de los estrógenos. En un
análisis ulterior del estudio MORE, el tratamiento con raloxifeno
durante cuatro años no generó efectos cardiovasculares adversos en
el grupo. Por el contrario, redujo 40% la frecuencia de episodios
cardiovasculares en el subgrupo de mujeres con riesgo cardiovascu-
lar elevado (Barrett-Connor, 2002).
Uno de los efectos adversos del raloxifeno son los bochornos,
pero su frecuencia es reducida (Cohen, 2000). Además, la adminis-
tración diaria de 60 mg de raloxifeno durante cuatro años aumentó
el riesgo de episodios tromboembólicos. En un estudio, el riesgo
relativo de cualquier dosis de raloxifeno fue de 2.76 para trombosis
venosa profunda, 2.76 para embolia pulmonar y 0.50 para trom-
bosis de la vena retiniana (Delmas, 2002).
Bazedoxifeno. Además del raloxifeno, fuera de Estados Unidos,
se distribuye un nuevo SERM, el bazedoxifeno y hoy día está en fase
de revisión por parte de la FDA en dicho país. Este nuevo SERM,
a semejanza del raloxifeno, no estimula el tejido mamario o ute-
rino y es eficaz para tratar la osteoporosis. Ocasiona tasas similares
de trastornos tromboembólicos y vasomotores y no induce pade-
cimientos vulvovaginales (Christiansen, 2010; Silverman, 2008,
2011).
El bazedoxifeno es eficaz para tratar la osteoporosis, pero se
acompaña de las mismas reacciones adversas señaladas con el
raloxifeno. Por tal razón, están en fase de investigación combi-
naciones de SREM y estrógeno. Las combinaciones en cuestión,
llamadas complejos de estrógeno histoselectivos (TSEC, tissue-selective
estrogen complexes), intentan lograr características clínicas más favo-
rables que cualquiera de los dos fármacos por separado. De tales
combinaciones, la de bazedoxifeno y CEE ha sido promisoria en
investigaciones en seres humanos (Archer, 2009a; Lindsay, 2009;
Lobo, 2009; Pickar, 2009).
Fármacos no hormonales contra la resorción
Hoy día, se cuenta con dos tipos principales de fármacos no hor-
monales: 1) los que actúan básicamente al inhibir la resorción,
llamados antirresortivos, y 2) los que actúan al incrementar la for-
mación ósea, llamados anabólicos. La mayor parte de los medica-
mentos con actividad ósea disponibles a la fecha en Estados Unidos
inhibe la resorción ósea. Los estrógenos, los SERM, los bisfosfo-
natos, la calcitonina y la vitamina D poseen propiedades contra la
resorción. Se ha demostrado que todos ellos detienen la pérdida
de hueso y la mayor parte incrementa la BMD. El odanacatib y
el saracatinib son dos fármacos adicionales contra la resorción que
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 593
La mujer de edad madura 593
Bisfosfonatos Pirofosfatos
R1
CAPÍTULO 22
O O O O
OH P C P OH OH P O P OH
OH OH OH OH
R2
FIGURA 22-2. La estructura molecular de los bisfosfonatos con dos
cadenas laterales cortas (R1 y R2) ligadas al centro C es similar a la de
los pirofosfatos naturales. La cadena lateral R1 es la que rige la afinidad
de unión al hueso y la cadena lateral R2 es la que gobierna la potencia
contra la resorción. De las variaciones de la estructura de las cadenas
laterales depende la fuerza con la cual el bisfosfonato se une al hueso,
la distribución a través del tejido óseo y el lapso que permanece dentro
del hueso una vez que se interrumpe la administración del fármaco.
están en fase de estudio en seres humanos y ambos limitan las
actividades osteoclásticas.
Bisfosfonatos. Hoy día, se dispone de tres bisfosfonatos para
prevenir y tratar la osteoporosis e incluyen alendronato, risedro-
nato e ibandronato (cuadro 22-5) (Lambrinoudaki, 2006).
Los bisfosfonatos actúan por su semejanza estructural con el
pirofosfato, presente en los huesos (fig. 22-2). Desde el punto de
vista químico, los bisfosfonatos se ligan a la hidroxiapatita cálcica
en las superficies óseas y son captados por los osteoclastos (fig.
22-3). Los fármacos de esta categoría impiden la función y la
Osteoclasto Bisfosfonatos
A
B
FIGURA 22-3. Los bisfosfonatos disminuyen la frecuencia de fracturas
al suprimir la resorción ósea por parte de los osteoclastos. La estruc-
tura molecular de los bisfosfonatos es análoga a la de los pirofosfatos
naturales (fig. 22-2). A. En el hueso, la concentración del bisfosfonato
aumenta ocho veces en sitios de resorción activa del tejido óseo. B. Los
bisfosfonatos penetran en los osteoclastos y disminuyen la resorción
al inhibir la farnesilo pirofosfato sintasa. La inhibición de dicha enzima
impide la fijación del osteoclasto a la superficie ósea, situación que
frena la resorción y estimula la apoptosis temprana de los osteoclastos.
06/09/13 21:28
 594 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
supervivencia en los osteoclastos, pero no su formación y con ello
aminoran la resorción ósea (Russell, 2008).
La biodisponibilidad de los bisfosfonatos es reducida, por lo
cual se deben ingerir con el estómago vacío y suficiente agua para
SECCIÓN 2
que se disuelvan y absorban. En general, tienen características de
seguridad bastante favorables y la tasa de efectos secundarios es
similar a la del placebo (Black, 1996; Harris, 1999). No obstante,
algunas veces provoca molestias digestivas, inflamación, úlceras y
hemorragias (Lanza, 2000). Por tanto, es importante reforzar las
instrucciones en cada paciente para que el medicamento llegue al
estómago de manera adecuada y disminuya el riesgo de irritación
esofágica. En primer lugar, los bisfosfonatos se deben tomar en la
mañana con un vaso de agua. Durante los siguientes 30 min, no
deben consumir otros alimentos ni bebidas. Por último, la mujer
ha de permanecer erecta (sentada o de pie) por lo menos durante
30 min después de ingerir el fármaco.
Además de sus efectos sobre el aparato digestivo, recientemente
el empleo de bisfosfonatos se ha vinculado con osteonecrosis de la
mandíbula (ONJ, osteonecrosis of the jaw), en especial después de
una extracción dental (Marx, 2003; Srinivasan, 2007). Por fortuna,
esta complicación es rara con los bisfosfonatos orales (Ruggiero,
2004). Por lo general, la ONJ se observa cuando se administra
zoledronato por vía intravenosa ante una osteopatía por cáncer
(Woo, 2006).
Además de los efectos negativos en el maxilar inferior, han sur-
gido dudas en cuanto a la supresión de la remodelación ósea en
otros sitios con el empleo de los bisfosfonatos por largo tiempo
(Park-Wyllie, 2011). De manera específica, se han señalado frac-
turas atípicas raras en huesos largos; sin embargo, a pesar de tales
efectos adversos poco comunes en huesos, en Estados Unidos la
FDA (2011) recomienda la revaloración periódica de la necesidad
de los bisfosfonatos, sobre todo en mujeres tratadas por más de
cinco años.
Alendronato. Este bisfosfonato ya ha sido aprobado para el tra-
tamiento y la prevención de la osteoporosis. Se le distribuye en
formas y regímenes posológicos diversos (cuadro 22-5). Se ha
demostrado que el alendronato reduce el riesgo de fracturas verte-
brales en posmenopáusicas con BMD reducida u osteoporosis, ya
sea con o sin fracturas vertebrales previas (Black, 1996). Además,
el alendronato disminuye el riesgo de fracturas no vertebrales en las
mujeres con osteoporosis. Entre las mujeres con osteoporosis que
participaron en el Fracture Intervention Trial (FIT), el riesgo de
fracturas no vertebrales se redujo a los 24 meses. Además, los efec-
tos del alendronato son sostenidos. Por ejemplo, las mujeres que
recibieron alendronato durante cinco años y luego lo suspendieron
otros cinco años, mostraron una tasa de fracturas no vertebrales
similar a la de las pacientes que utilizaron el fármaco durante 10
años (Black, 2006; Bone, 2004).
Ibandronato. Este bisfosfonato moderno ha sido aprobado para
la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.
El ibandronato es un fármaco efectivo y la información del Oral
Ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial en Norteamérica
y Europa (BONE) demuestra que la administración diaria de iban-
dronato reduce 62% el riesgo de fracturas vertebrales (Chesnut,
2004). Con el propósito de mejorar su aceptación, este fármaco se
estudió al administrarlo una sola vez al mes. El ibandronato oral
una vez al mes es por lo menos tan eficaz y bien tolerado como el
tratamiento diario (Miller, 2005; Reginster, 2006). Además, quizá
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 594
su uso mensual es más conveniente y, por tanto, ello facilite su
aceptación.
Risedronato. Este bisfosfonato es eficaz para la prevención y el
tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Se cuenta con
diversos esquemas posológicos para el uso del risedronato (cuadro
22-5). La información que mejor apoya su eficacia proviene de los
estudios con el Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT),
realizados en varios países, incluido Estados Unidos. En el estudio
multinacional VERT, Reginster et al. (2000) demostraron que el
risedronato disminuye 61% el riesgo de padecer nuevas fracturas
vertebrales a un año y 49% a tres años. Además, en ambos estudios
con VERT, se observó un decremento considerable de las fractu-
ras vertebrales desde seis meses después de iniciado el tratamiento
(Roux, 2004). En dos extensiones de estos estudios, se ha obtenido
evidencia de su eficacia sostenida. La prolongación del tratamiento
con risedronato durante otros dos años (cinco años en total) en la
investigación multinacional con VERT redujo 59% las fracturas
vertebrales nuevas en comparación con placebo.
Denosumab. Este fármaco es un anticuerpo monoclonal contra
el ligando que se une al activador del receptor del factor nuclear
κB (RANK, receptor activator of nuclear factor kappa-B) en los pre-
cursores de osteoclastos. Dicho producto que se describe e ilustra
en el capítulo 21 (pág. 564) inhibe el desarrollo y la actividad de
los osteoclastos, lo cual aminora la resorción ósea e incrementa la
densidad del hueso. En la Valoración de la reducción de fractu-
ras con el uso de denosumab en la osteoporosis cada seis meses
(FREEDOM, Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in
Osteoporosis every 6 Months), se asignó a esquemas al azar a 7 868
mujeres con osteoporosis para recibir una inyección subcutánea de
60 mg de denosumab o placebo cada seis meses durante tres años
(Cummings, 2009). En esta investigación auspiciada por el fabri-
cante, el riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales diagnosti-
cadas en las radiografías fue 68% menor en el grupo que recibió
denosumab, que en el asignado a placebo. El riesgo de fracturas de
la cadera fue 40% menor y de las extravertebrales, en general, fue
20% menor en el grupo tratado con denosumab. Entre los grupos,
fue similar la incidencia global de reacciones adversas, como cán-
cer, coronariopatía e infecciones por microorganismos oportunis-
tas. La celulitis surgió con igual frecuencia en ambos grupos, pero
12 personas que recibieron denosumab y otra que recibió placebo
fueron hospitalizadas por dicha infección.
El denosumab al parecer tiene la misma eficacia que la teripara-
tida (pág. 595) y el ácido zolendrónico y quizá sea más eficaz que
los bisfosfonatos orales. Es poco posible que reacciones adversas
raras pero graves, como la osteonecrosis del maxilar inferior y las
fracturas atípicas del fémur que acompañan al consumo de bis-
fosfonatos por largo tiempo, puedan vincularse con fármacos de
acción breve, como el denosumab. Sin embargo, dado que este
último es un anticuerpo, se necesitan más investigaciones sobre su
capacidad de alterar el sistema inmunitario. El cumplimiento del
tratamiento a largo plazo con bisfosfonatos orales suele ser inade-
cuado, de tal forma que se torna atractiva la facilidad relativa de
aplicar dos inyecciones de denosumab al año (Kendler, 2011).
Calcitonina. La calcitonina es una hormona polipeptídica que
reduce la velocidad de la absorción ósea al inhibir la actividad de
los receptores en los osteoclastos. La calcitonina es una proteína,
por lo que se digiere cuando se administra por vía oral. Por esta
06/09/13 21:28

razón, se administra en forma de inyección o aerosol nasal (cuadro
22-5). En posmenopáusicas con osteoporosis, se ha observado una
reducción del riesgo de padecer fracturas vertebrales con el aerosol
nasal con calcitonina de salmón. En el estudio llamado Prevent
Recurrence of Osteoporotic Fractures (PROOF) se administraron
diariamente 200 UI de calcitonina en aerosol nasal hasta por cinco
años, con lo cual se redujo el riesgo de padecer fracturas vertebrales
en 33% más que con placebo. No obstante, esta reducción del
riesgo no se observó cuando se usaron dosis menores (100 UI dia-
rias) o mayores (400 UI diarias) (Chesnut, 2000). Además, en este
estudio no se observó que la calcitonina disminuyera de manera
considerable las fracturas que no fueran vertebrales.
Algunos resultados de observación sugieren que la calcito-
nina posee un efecto analgésico independiente de su acción ósea
(Hauselmann, 2003; Ofluoglu, 2007). Este efecto analgésico la
convierte en un fármaco de gran utilidad combinado con otros
tratamientos para la osteoporosis en las mujeres con fracturas
dolorosas y sintomáticas (Blau, 2003). La calcitonina inyectable o
intranasal tiene una frecuencia de 8 a 10% de aparición de náusea
o molestias gástricas y una frecuencia de 10% de reacciones locales.
La intensidad de estos síntomas tiende a disminuir con el uso con-
tinuo. Cerca de 3% de las pacientes que reciben calcitonina intra-
nasal manifiesta síntomas nasales, como rinitis (Cranney, 2002).
Hormona paratiroidea
La hormona paratiroidea recombinante (PTH 1-34), conocida
como teriparatida, se administra por inyección subcutánea y ha
sido aprobada por la FDA para el tratamiento de las mujeres pos-
menopáusicas con osteoporosis establecidas que además tienen un
riesgo elevado de fracturarse. La teriparatida incrementa el número
y la actividad de los osteoblastos al reclutar células nuevas y reducir
la apoptosis de los osteoblastos diferenciados. Cuando se adminis-
tran diariamente dosis reducidas de teriparatida, predominan los
efectos anabólicos de la PTH. Por el contrario, la administración
de dosis elevadas durante un tiempo prolongado provoca el predo-
minio de sus efectos catabólicos.
Los estudios clínicos indican que la teriparatida aumenta la
calidad ósea al incrementar la densidad, el recambio y el tamaño
del hueso (Rubin, 2002). Además, se observa cierta mejoría de los
elementos de la microestructura por las regiones tanto esponjosa
como cortical. En las mujeres con osteoporosis posmenopáusica,
la administración diaria de 20 y 40 μg de teriparatida durante 21
meses redujo 65 y 69% las fracturas vertebrales y 35 y 40% las
fracturas no vertebrales, respectivamente (Neer, 2001).
En un estudio de 52 mujeres que recibieron teriparatida y HT
o únicamente HT, los resultados fueron similares (Lindsay, 1997).
En este estudio, al final de tres años, el incremento de la BMD de
columna vertebral, cadera y cuerpo total fue de 13.4, 4.4 y 3.7%,
respectivamente, en el grupo que recibió tratamiento combinado.
No obstante, la adición de alendronato a teriparatida no aumenta
sus efectos sobre la BMD (Gasser, 2000). Se desconocen los efectos
de la administración combinada de PTH con otros bisfosfonatos.
En general, la PTH es bastante segura y bien tolerada, aunque
todavía se necesitan más resultados de los estudios a largo plazo.
Los principales efectos adversos del tratamiento en los estudios
clínicos con teriparatida han sido mareos, calambres en las extre-
midades inferiores, náusea y cefalea. Los estudios sobre efectos
secundarios en ratas demuestran que aumenta el riesgo de osteo-
sarcoma, pero el metabolismo óseo es muy distinto en ratas y seres
humanos y es muy poco probable que los resultados observados en
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 595
La mujer de edad madura 595
ratas puedan aplicarse en el ser humano. Sin embargo, en Estados
Unidos se ha incluido un aviso especial en la etiqueta del producto,
que éste debe evitarse en pacientes con riesgo de padecer cáncer
CAPÍTULO 22
óseo. Tampoco se recomienda administrarlo durante más de dos
años por sus posibles efectos secundarios (Tashjian, 2002). La teri-
paratida es costosa, pero el alendronato ingerido cada semana tiene
bajo costo en su presentación genérica y este último factor posi-
blemente sea decisivo para elegir la forma de usar dichos fármacos
en la clínica.
Se estudiaron o están en fase de investigación otros anabólicos
para utilizar en el tratamiento de la osteoporosis e incluyen el fac-
tor de crecimiento similar a la insulina 1; el ranelato de estroncio;
los antagonistas del receptor sensible al calcio, que alteran la libe-
ración de PTH y la modulación de la vía de señales Wnt que con-
trola la diferenciación de los osteoblastos (Rachner, 2011). Está en
fase de investigación la PTH de estructura completa (PTH 1-84)
(Greenspan, 2007).
Tratamiento no farmacológico
Las acciones no farmacológicas son muy importantes para prevenir
la osteoporosis y comprenden modificaciones en la alimentación,
programas de ejercicio, estrategias para prevenir caídas y educación.
Calcio. Para conservar el hueso es indispensable consumir sufi-
ciente calcio diariamente. Para las mujeres de 31 a 50 años de edad,
el consumo alimenticio de referencia (DRI, dietary reference intake)
es de 1 000 mg/día y la de 51 años y más es de 1 200 mg (Institute
of Medicine, 2010). Muy pocas mujeres cumplen con estos objeti-
vos, de manera que la deficiencia está muy extendida. Por ejemplo,
más de 90% de las mujeres no consume suficiente calcio en la
alimentación para cubrir los requisitos establecidos por el Food and
Nutrition Board del Institute of Medicine. Si bien el consumo de
calcio es insuficiente en todas las edades, predomina en las mujeres
mayores. De manera específica, menos de 1% de las mujeres de
71 años y más satisface sus necesidades diarias de dicho mineral.
En diversos estudios prospectivos, se ha demostrado que los
complementos de calcio combinados con vitamina D reducen
la pérdida de hueso y el riesgo de fracturarse (Chapuy, 1992;
Dawson-Hughes, 1997; Larsen, 2004). Sin embargo, los comple-
mentos se deben administrar de manera continua y prolongada
para que su eficacia sea sostenida.
Vitamina D. El DRI de la vitamina D es de 600 UI al día en pos-
menopáusicas no expuestas a gran riesgo de fracturas o de caídas
y de 800 UI al día en personas que tienen un riesgo muy grande
de osteoporosis o que tienen más de 70 años de vida (Institute
of Medicine, 2010). Al igual que con el calcio, la prevalencia de
deficiencia de vitamina D es elevada, especialmente en las mujeres
de edad avanzada. Esto genera una absorción deficiente de calcio,
hiperparatiroidismo secundario, mayor recambio óseo, aumento
del índice de pérdida de hueso y, si la deficiencia es grave, mine-
ralización ósea deficiente. Además, la deficiencia de vitamina D
provoca debilidad muscular y se acompaña de una mayor tasa
de caídas. La hipovitaminosis D se define como la concentración
sérica de 25-hidroxivitamina D por debajo de 10 ng/ml, en tanto
que la “insuficiencia” de dicha vitamina se caracteriza por la con-
centración sérica de la misma sustancia de 10 a 30 ng/ml. Se con-
sidera que el metabolito 25-hidroxivitamina D es el mejor índice
clínico de las reservas de la vitamina D (Rosen, 2011).
06/09/13 21:28
 596 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
Los complementos de vitamina D invierten muchos de estos
efectos y reducen de forma considerable las caídas y las fracturas
de cadera. En un gran estudio de pacientes de 70 años y más, no se
logró demostrar que las fracturas de cadera disminuyan al utilizar
SECCIÓN 2
400 UI diarias de vitamina D durante tres años, pero en otros estu-
dios en los que se administraron 800 UI diarias de vitamina D, se
observó protección contra las fracturas (Dawson-Hughes, 1997).
Alimentación. Se dice que hay una relación entre el consumo de
proteínas y la BMD, pero no se ha descrito ninguna vinculación
con las fracturas. Según los resultados del Third National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES III), Kerstetter et
al. (2000) demostraron que existe una relación importante entre
el consumo de proteínas y la BMD total del fémur entre mujeres
caucásicas de 50 años y más. Además, la administración de comple-
mentos proteínicos (20 g diarios) cinco veces por semana durante
seis meses después de padecer una fractura de cadera redujo 50%
la pérdida del hueso femoral a un año en comparación con los
resultados obtenidos con placebo.
No es posible establecer recomendaciones específicas con base
en la información tan limitada, pero es indicado que el médico
se cerciore que las pacientes se alimentan sanamente y reciben el
DRI diario de proteínas. Tal y como lo estableció el Institute of
Medicine, la alimentación debe contener por lo menos 46 g diarios
en mujeres (Dawson-Hughes, 2002). El consumo ideal de proteí-
nas también tiene un límite superior, puesto que se ha observado
una excreción urinaria excesiva de calcio con la acidez que genera
la alimentación con abundantes proteínas (Barzel, 1998). Aunque
todavía no se ha comprobado, quizás esta pérdida de calcio pone
en peligro la fuerza del hueso.
Al parecer el consumo de cafeína no afecta la salud ósea en las
mujeres posmenopáusicas sanas que ingieren suficiente calcio y vita-
mina D. Sin embargo, en un estudio longitudinal se demostró que
incluso una cantidad moderada de cafeína (de dos a tres raciones de
café al día) genera pérdida de hueso en aquellas con un consumo
insuficiente de calcio (menos de 800 mg diarios) (Harris, 1994).
La resorción de calcio es directamente proporcional a la de
sodio en los túbulos renales. Por tanto, se ha observado que el
aumento de sodio en la alimentación eleva la excreción urinaria
de calcio y, por tanto, los indicadores bioquímicos de recambio
óseo. De manera específica, se ha descrito que existe una relación
entre el consumo elevado de sodio (más de 1 768 mg diarios) y
una menor densidad ósea (Sellmeyer, 2002). En apariencia, este
efecto del sodio es independiente del consumo y la actividad del
calcio. Al igual que con la cafeína, sería práctico que las mujeres
moderen el consumo de sodio como medida de precaución hasta
que se conozca bien esta relación.
Actividad física. Se ha observado un incremento pequeño pero
importante desde el punto de vista estadístico en la BMD de las
posmenopáusicas que participan en algún programa de ejercicio,
incluido el ejercicio aeróbico y de resistencia (levantamiento de
pesas con pocas repeticiones). En un metaanálisis reciente de 18
estudios clínicos comparativos y con asignación al azar, se con-
cluyó que el ejercicio tanto aeróbico como de resistencia es eficaz
para incrementar la BMD de la columna vertebral. De éstos, se
observó que la caminata beneficia a la BMD de la columna verte-
bral y la cadera y el ejercicio aeróbico también aumenta la BMD de
la muñeca (Bonaiuti, 2002).
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 596
Si bien es posible que incremente la densidad ósea, de modo
específico en los sitios hacia donde se orienta el ejercicio, es impor-
tante subrayar que probablemente los beneficios del ejercicio se
deben a otros factores distintos de la BMD (Carter, 2002). Por
ejemplo, se ha publicado que existe cierta relación entre el ejercicio
y una menor cantidad de caídas. Indudablemente al mejorar el
equilibrio, la fuerza muscular, el tono muscular y un hueso más
fuerte y flexible, se reduce el número de fracturas.
Estrategias para evitar las caídas
Las caídas originan más de 90% de las fracturas de cadera (Carter,
2002). Al parecer las más nocivas son las caídas de costado; en el
estudio de Greenspan et al. (1998) se observó una relación estrecha
con las fracturas de cadera. Por tanto, es muy importante prevenir
las caídas en las mujeres con osteopenia u osteoporosis (cuadro
21-8, pág. 569). Las características de la vivienda se deben modifi-
car para llevar al mínimo las caídas y tomar algunas medidas, como
poner orden para evitar áreas atestadas de objetos, colocar mosaicos
antiderrapantes, alfombras sin dobleces y luces nocturnas.
■ Tratamiento de los problemas sexuales
Dispareunia
Sustitución estrogénica. La concentración reducida de estra-
diol genera atrofia y resequedad vaginal y dispareunia ulterior.
Los resultados del Yale Midlife Study demuestran que existe una
relación entre la concentración sérica de estradiol y los problemas
sexuales. En este estudio, muchas más mujeres con concentracio-
nes de estradiol menores de 50 pg/ml manifestaron sequedad vagi-
nal, dispareunia y dolor en comparación con las mujeres con un
estradiol mayor de 50 pg/ml (Sarrel, 1998). Los registros prospec-
tivos de la conducta coital y el análisis concomitante de esteroides
revelaron que las mujeres con un estradiol menor de 35 pg/ml
manifiestan una reducción considerable de su actividad coital.
La sustitución estrogénica invierte de manera específica los cam-
bios atróficos. De éstos, la atrofia vaginal y la hipoelasticidad de la
mucosa vaginal, la secreción de líquido vaginal, el riego sanguíneo
y las respuestas sensorimotoras mejoran con la aplicación tópica o
la administración parenteral (Dennerstein, 2002). Además, en un
metaanálisis se valoraron los estudios clínicos comparativos y con
asignación al azar de 1969 a 1995 y se encontró que, comparados
con el placebo, los estrógenos orales o vaginales mejoran de forma
considerable los síntomas de atrofia vaginal, la dispareunia y el pH
vaginal (Cardozo et al., 1998). Al comparar los estrógenos orales
con los vaginales, los productos vaginales fueron mejor aceptados
y, aunque la concentración general de estradiol fue menor, origina-
ron mejoría más notable de la dispareunia y en los cambios del pH.
De los productos tópicos vaginales, existen cremas, anillos de
liberación continua y óvulos (cuadro 22-6). Al comparar estas
variedades durante un periodo de 12 semanas, Ayton et al. (1996)
observaron que el anillo vaginal que libera lentamente estradiol
ofrece un alivio similar al de la crema vaginal con CEE. Además,
las pacientes consideraron que el anillo vaginal es más aceptable
que la crema. Este anillo se prescribe por unidad. Cada unidad
contiene 2 mg de estradiol, permanece dentro de la vagina durante
90 días y posteriormente se sustituye.
Otra opción corresponde a los óvulos de 17β-estradiol para su
aplicación vaginal. A diario se introduce un óvulo durante las pri-
meras dos semanas de tratamiento y luego se aplica dos veces por
semana. Se ha observado que estos óvulos y la crema vaginal son
06/09/13 21:28
 La mujer de edad madura 597

CUADRO 22-6. Algunas preparaciones vaginales con A diferencia de ellos, al parecer son promisorios otros SERM.
estrógenos para el tratamiento de los El ospemifeno está en fase de estudio. Es eficaz y tolerado de forma
síntomas vaginales de la menopausiaa satisfactoria para el tratamiento de la sequedad vaginal y la dispa-

CAPÍTULO 22
Preparación Nombre genérico Dosificación reunia que surge con la atrofia vulvovaginal, pero sin proliferación
endometrial (Bachmann, 2010). El lasofoxifeno es otro SERM
Crema vaginal Estrógenos 0.625 mg por 1 g de nuevo que ha mostrado un efecto positivo en el tejido vaginal en la
conjugados crema
Valoración de posmenopáusicas y disminución de riesgos con laso-
(0.5 g 2 veces por
semana o 0.5 g/día foxifeno (PEARL, Postmenopausal Evaluation and Risk-Reduction
durante 3 semanas, with Lasofoxifene) (Goldstein, 2011). Sin embargo, el fabricante
con 1 semana de ha retirado el fármaco del proceso de aprobación por parte de la
descanso. Se puede FDA (Schmidt, 2010).
ajustar a 2 g por
aplicación según sea Lubricantes y humectantes vaginales. Existe una gran
necesario) variedad de lubricantes vaginales hidrosolubles que se venden sin
Se distribuye en tubos prescripción para el tratamiento de la sequedad vaginal durante el
de 42.5 g
coito. Los lubricantes hidrosolubles más usados en Estados Unidos
17β-estradiol 0.1 mg por 1 g de crema
(2-4 g/día durante 1-2 se pueden aplicar antes del coito en el introito vaginal.
semanas para seguir También hay un gel con policarbófilo que ofrece una correc-
con 1-2 g/día durante ción más sostenida de los síntomas de la sequedad vaginal. Este gel
1-2 semanas y seguir es un polímero insoluble, hidrófilo y ácido que retiene agua y actúa
con 1-2 g 1-3 veces como humectante vaginal. El polímero se une al epitelio vaginal y
por semana) se descama con el recambio de la capa epitelial. Además, la acidez
Se distribuye en tubos
del gel ayuda a reducir el pH vaginal de la premenopáusica.
de 42.5 g
Tableta vaginal Estradiol Tableta de 10 o 25 μg Libido
(1 tableta/día durante Sustitución estrogénica. En un estudio clínico cruzado, doble
2 semanas para seguir ciego y con asignación al azar, se observaron diversos efectos posi-
con 1 tableta 2 veces
tivos de los estrógenos sobre el estado emocional y la sexualidad.
por semana)
En un estudio de 12 meses que incluyó a 49 mujeres sometidas a
Anillo vaginal 17β-estradiol 0.075 mg diarios ooforectomía, se encontró un efecto positivo notable de los estró-
(se inserta c/90 días) genos tanto sobre la labilidad emocional como sobre la sexualidad,
a
La mayor parte de los productos enumerados en el cuadro 22-3 para el además de los síntomas vaginales. Este estudio comprendía cuatro
tratamiento de los bochornos menopáusicos también ha sido aprobada grupos con vigilancia por tres meses sin periodo de reposo far-
para el tratamiento de la resequedad vaginal. macológico: 1) etinilestradiol (50 μg); 2) levonorgestrel (250 μg);
3) una combinación de estos dos fármacos, y 4) placebo. De éstos,
el etinilestradiol es el que obtuvo un efecto más positivo sobre el
estado emocional, el deseo sexual, el gozo y la frecuencia de los
similares en cuanto al alivio de los síntomas de vaginitis atrófica orgasmos. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto
(Rioux, 2000). Sin embargo, en las mujeres que utilizan óvulos, a la frecuencia del coito (Dennerstein, 2002).
la proliferación o la hiperplasia endometrial es menor comparada
con la de aquellas que utilizan cremas. Además, las pacientes con- Testosterona. La administración de andrógenos en las mujeres
sideran que los óvulos son mejores que la crema y menos pacientes con un deseo sexual hipoactivo es controversial. Si bien hay estudios
dejaron de usarlos. que demuestran una relación entre la administración de andrógenos
Los datos de estudio de las tabletas y el anillo vaginales han y el aumento del deseo sexual, se necesitan más estudios y de cali-
confirmado la inocuidad para el endometrio luego de un año, pero dad con vigilancia a largo plazo (Pauls, 2005). Shifren et al. (2000)
no se cuenta con datos de estudios de los efectos a largo plazo del demostraron que en las mujeres con menopausia quirúrgica que
ET vaginal en dosis pequeñas, en el endometrio. Hay que señalar a recibieron posteriormente tratamiento con estrógenos por vía sisté-
toda mujer que utiliza ET vaginal que notifique a su médico cual- mica, mejoró la función sexual y el bienestar psicológico al admi-
quier expulsión de sangre por la vagina y esta última debe valorarse nistrar de manera simultánea 300 μg de testosterona transdérmica.
con toda minuciosidad. De forma típica, no se administran pro- Sin embargo, la respuesta al placebo fue pronunciada y en muchas
gestágenos a las pacientes que utilizan sólo productos de estrógeno mujeres se observaron datos de andrógenos elevados limítrofes.
vaginales en bajas dosis (Shifren, 2010). Lobo et al. (2003) valoraron el deseo sexual hipoactivo de posmeno-
páusicas al proporcionar 0.625 mg de estrógenos por vía oral com-
Moduladores selectivos del receptor de estrógeno. Algunos binados con 1.25 mg de metiltestosterona. Después de 16 semanas,
estudios han investigado la utilidad de los SERM para tratar la el tratamiento con esta última elevó la testosterona biodisponible
atrofia vaginal. El raloxifeno y el tamoxifeno se usan en la quimio- y mejoró el interés y el deseo sexual en la mayoría de las mujeres.
profilaxis del cáncer mamario, en el tratamiento de la osteoporosis Algunos síntomas de insuficiencia estrogénica son disminución
o para ambos objetivos. Sin embargo, no se han detectado efectos del bienestar, fatiga persistente, cambios de la función sexual y
beneficiosos ni nocivos en el tejido vaginal ni en los síntomas de reducción de las concentraciones séricas de testosterona libre. Las
atrofia vulvovaginal (Shelly, 2008). mujeres con estos datos son elegibles para recibir sustitución. Sin

22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 597 06/09/13 21:28

 598 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
embargo, se les debe señalar que la sustitución androgénica no ha
sido aprobada por la FDA y que la mayor parte de la información
disponible hoy día se basa en estudios de corto plazo, por lo cual se
desconoce su seguridad y eficacia a largo plazo (Braunstein, 2007).
SECCIÓN 2
El tratamiento se realiza con la supervisión minuciosa del médico
en busca de cambios adversos en los valores de lípidos.
Entre los posibles beneficios de los andrógenos están el aumento
de la masa muscular, la estimulación de la osteogénesis, la disminu-
ción de la frecuencia de los bochornos y una mejoría en la sensación
de bienestar. También pueden ser beneficiosos aspectos como la
intensificación de la libido, la frecuencia sexual y el orgasmo. Entre
las reacciones adversas tempranas de la androgenoterapia están la
aparición de acné e hirsutismo y, según datos de un estudio, hubo
un aumento del 3% en la frecuencia de acné en los grupos que
recibieron testosterona (Lobo, 2003). Los efectos adversos a largo
plazo, como las características masculinas de alopecia, el enronque-
cimiento de la voz y la hipertrofia del clítoris, son poco comunes
con las concentraciones normales de andrógeno. La utilización de
tales productos puede afectar de manera adversa las concentracio-
nes de lípidos y no hay datos en cuanto a los efectos que se generan
a largo plazo en el riesgo cardiovascular (Davis, 2000).
■ Tratamiento de la depresión
La depresión mayor y la menor son las dos formas más preva-
lentes del cuadro depresivo agudo en mujeres, con una prevalen-
cia permanente de 18%, en promedio. El Massachusetts Women’s
Health Study, de tipo prospectivo, en que se realizó observación
durante unos dos años, las mujeres que permanecieron en la etapa
perimenopáusica tuvieron una tasa mayor de depresión que las
premenopáusicas o las posmenopáusicas. El incremento se explicó
en gran medida por la presencia de síntomas de la menopausia.
Los bochornos, la diaforesis nocturna y la dificultad para conciliar
el sueño guardaron gran relación con la depresión y, con ello, se
incrementó la credibilidad de la hipótesis de “efecto dominó” en
que los síntomas de la menopausia causan la intensificación en la
depresión anímica en esta etapa de la vida (Avis, 2001).
Algunos estudios comparativos han demostrado que el HT
es un recurso eficaz contra la depresión en las perimenopáusicas.
Muchos estudios incluyeron a mujeres con síntomas vasomoto-
res, de tal forma que quizá la mejoría en el estado de ánimo y la
calidad de vida fueron propiciados de modo predominante por la
eliminación de los bochornos molestos, la diaforesis nocturna y las
perturbaciones del sueño (Soares, 2001; Zweifel, 1997).
Los antidepresivos son muy eficaces para tratar la depresión
(cuadro 13-14). Ellos, aunados a la psicoterapia y la orientación
profesional, deben ser la intervención terapéutica principal para
mujeres deprimidas. Aquellas que desde el principio tienen sín-
tomas vasomotores molestos y junto con ellos perturbaciones del
estado de ánimo en las fechas de la transición de la menopausia,
pueden decidirse por un lapso de prueba de HT para aplacar los
síntomas. No debe considerarse el HT como tratamiento de la
depresión, pero es posible que mejoren los síntomas anímicos al
involucionar los bochornos y las alteraciones del sueño.
■ Tratamiento del envejecimiento de la piel
Conforme las personas envejecen, la elasticidad de la piel dismi-
nuye y las fibras de colágena se debilitan. Además, el tejido adiposo
y la colágena bajo la piel se encogen. Como resultado, la piel es
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 598
más laxa y aparecen líneas donde los músculos faciales se unen con
la superficie interna de la piel. Tanto la velocidad como la mag-
nitud del envejecimiento dependen de varios factores. El primero
y el más importante es la genética. Las personas con piel blanca,
delgada y seca, envejecen antes. Además, la exposición al sol, el
tabaquismo excesivo y el consumo abundante de alcohol aceleran
el envejecimiento de la piel. Por tanto, para prevenir el enveje-
cimiento cutáneo es importante protegerse de la luz ultravioleta
(UV), evitar el tabaco y limitar el consumo de alcohol.
La piel es una estructura sensible a las hormonas y se han
observado receptores tanto estrogénicos como androgénicos
(Hasselquist, 1980; Schmidt, 1990). No obstante, es difícil distin-
guir la deficiencia hormonal de los cambios cronológicos de la piel
y las agresiones ambientales vinculadas con la edad, el tabaquismo
o el fotoenvejecimiento.
La evidencia principal sobre el efecto que tienen los estróge-
nos en la piel se deriva de estudios de observación que utilizan
diversas preparaciones estrogénicas con o sin progestágenos cícli-
cos. Por consiguiente, es difícil distinguir claramente los efectos de
los estrógenos de aquellos de los estrógenos con progestágenos en
muchos de estos estudios. En fechas recientes, se llevaron a cabo
dos estudios clínicos comparativos, doble ciego y con asignación
al azar en los que se examinaron los efectos del tratamiento con
estrógenos (ET) o el HT sobre la piel. Ambos estudios clínicos
sugieren que el ET incrementa el espesor de la dermis y el número
de fibras de colágena cutánea (Maheux, 1994; Sauerbronn, 2000).
Con muy pocos estudios con asignación al azar sobre este tema, el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2004b) afirma
que “la evidencia para recomendar el tratamiento estrogénico con
el fin de aumentar el espesor de la piel y el contenido de colágena
y, por ende, reducir las arrugas en las áreas expuestas al sol, como
la cara y los antebrazos, es insuficiente”.
CUIDADOS PREVENTIVOS
En los cuadros 22-7 y 22-8 se enumeran las causas principales
de morbilidad y mortalidad de las mujeres mayores de 40 años de
edad. La finalidad de los estudios y las estrategias para prevención
CUADRO 22-7. Causas principales de mortalidad
en mujeres madurasa
Entre 40 y 64 años de edad
Cáncer
Cardiopatía
Enfermedad vascular cerebral
Accidente en vehículo motorizado
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diabetes mellitus
Mayores de 65 años
Cardiopatía
Cáncer
Enfermedad vascular cerebral
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Neumonía y gripe
Diabetes mellitus
Accidente en vehículo motorizado
a
Para cada grupo de edad, las causas se enumeran por orden de fre-
cuencia descendente.
06/09/13 21:28

CUADRO 22-8. Principales causas de morbilidad
a
en mujeres mayores de 40 años de edad
Artritis
Asma
Cáncer
Cefalea o migraña
Depresión
Diabetes mellitus
Dorsalgia
Enfermedad cardiovascular
Enfermedades de transmisión sexual
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hipertensión
Infecciones del aparato urinario
Infecciones respiratorias
Menopausia
Neumonía
Obesidad
Osteoporosis
Trastornos de la piel
Trastornos mentales
Trastornos visuales
Úlceras
Vértigo
a
Listadas en orden alfabético.
es reducir la frecuencia y los efectos de estas causas. Además de rea-
lizar estudios, para prevenir las enfermedades es necesario educar
a las pacientes para que participen activamente en la conservación
de su propia salud. A través del diálogo y la asesoría, los médicos y
sus pacientes pueden obtener grandes beneficios del cuidado pre-
ventivo. En el capítulo 1 se mencionan varias recomendaciones
preventivas para muchas de estas causas de morbilidad, pero algu-
nas son más comunes en las mujeres mayores y se mencionan a
continuación.
■ Prevención de enfermedades
cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares son un grave problema de salud
de las posmenopáusicas, constituyen la causa principal de falle-
cimiento en mujeres y explican en promedio 45% de las muer-
tes. Entre los factores de riesgo no modificables están edad y
antecedentes familiares, en tanto que entre los modificables están
tabaquismo, obesidad y modo de vida sedentario. Entre las enti-
dades clínicas que se acompañan de un mayor riesgo de cardio-
patías están diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia. Según la
American Heart Association, en Estados Unidos un elevado porcen-
taje de mujeres entre los 45 y los 54 años tiene hipertensión (30%),
hipercolesterolemia (20%) y obesidad (40%) (Perez-Lopez, 2009).
La atención integral de la mujer en la etapa media de su vida
debe incluir comentarios en cuanto a disminuir los factores modi-
ficables de riesgo y combatir eficazmente las enfermedades médicas
primarias coexistentes. Hoy día, el HT es inútil para evitar car-
diopatías en mujeres. Las medidas más eficaces para aminorar el
riesgo de CHD en posmenopáusicas son auxiliarlas para cambiar
factores de riesgo modificables e identificar y tratar la diabetes, la
hipertensión y la hipercolesterolemia.
22_Chapter_22_Hoffman_4R.indd 599
La mujer de edad madura 599
■ Prevención de la demencia senil
de Alzheimer
La demencia se define como el deterioro progresivo de la función
CAPÍTULO 22
intelectual y cognitiva. Sus causas se clasifican en tres grandes gru-
pos: 1) aquellos casos en los que el cerebro constituye el objetivo
de una enfermedad generalizada; 2) causas estructurales primarias,
como un tumor, y 3) causas degenerativas primarias del sistema
nervioso, como demencia senil de tipo Alzheimer (SDAT, senile
dementia of the Alzheimer type). Se calcula que hasta 50% de las
mujeres de 85 años de edad o más padece demencia senil o SDAT.
Los primeros signos de la demencia son leves. Para compensar-
los, la mujer suele limitar su esfera de actividad para seguir funcio-
nando. De esta manera, la demencia no siempre se manifiesta hasta
que la paciente intenta funcionar en un contexto más amplio. En
estos casos, ella se pierde o sufre confusión considerable.
Para prevenir o retrasar la demencia senil, es importante buscar
y corregir lo antes posible las causas reversibles de demencia. Un
método de detección inicial fácil es el Mini-Cog en que se pide a
los pacientes que recuerden tres reactivos. En el capítulo 1 (pág.
27), se describe la gradación y la “selección” de pacientes con base
en los resultados de la prueba. En lo que se refiere a algunas formas
de demencia senil, es posible revertir el deterioro de las funciones
cognitivas, con la identificación y el tratamiento de trastornos de
orden general, como hipovitaminosis B12, hipotiroidismo, infec-
ciones por microorganismos oportunistas, como la criptococosis
en hospedadoras inmunodeprimidas y la deficiencia de tiamina.
Las complicaciones del sistema nervioso central de la sífilis son
raras. Sin embargo, en la población con síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (sida), la frecuencia de sífilis terciaria se ha
elevado.
La participación de los estrógenos en la demencia es controver-
sial. Diversos estudios epidemiológicos sugieren que el HT previene
la SDAT. Además, los metaanálisis de estudios por observación
identificaron que el HT se acompaña de menor riesgo de demencia
senil, pero sin mejorar la enfermedad ya establecida (Yaffe, 1998;
Zandi, 2002). No obstante, los resultados de un gran estudio com-
parativo, con asignación al azar y doble ciego, no demuestran nin-
guna participación preventiva. Las mujeres inscritas en el Women’s
Health Initiative Memory Study (WHIMS), anexo de la WHI,
mostraron mayor tasa de demencia que las que recibieron placebo
(Shumaker, 2003, 2004). El riesgo mayor mencionado sólo tuvo
importancia estadística en el grupo de mujeres >75 años de vida,
pero a pesar de ello, la observación despierta interés y preocupación
en el caso de las posmenopáusicas de edad más avanzada. Como
ocurre con la CHD, no se sabe si los conceptos de intervalo crítico
e hipótesis de la distribución cronológica o la duración del HT ejer-
cen algún efecto en la profilaxis de la SDAT. Por desgracia, estos
datos tan contradictorios no han aclarado la eficacia del HT en la
prevención de la demencia en las posmenopáusicas. Hoy día, no se
recomienda el HT para esta indicación.
■ Prevención de las enfermedades dentales
relacionadas con la menopausia
Un indicador de osteoporosis es la caída y el deterioro de los dien-
tes. Los datos de los beneficios que tiene en la dentadura el HT
provinieron del Nurses’ Health Study. El riesgo relativo de pérdida
de piezas dentales en usuarias actuales de HT fue de 0.76, en com-
paración con quienes no utilizaron tal tratamiento.
06/09/13 21:28
 600 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
■ Prevención de las enfermedades
uroginecológicas
Tanto el prolapso de los órganos pélvicos como la incontinencia
urinaria son multifactoriales. Por consiguiente, la eficacia de las
SECCIÓN 2
medidas preventivas como las cesáreas, los ejercicios para reforzar
los músculos del piso pélvico (ejercicios de Kegel) y la estrogeno-
terapia se desconoce. Hay receptores estrogénicos en toda la parte
inferior de los aparatos urinario y reproductor. En estas áreas, el
hipoestrogenismo se acompaña de cambios de la colágena y menor
vascularidad del plexo subepitelial uretral. Sin embargo, es difícil
distinguir los efectos del hipoestrogenismo del envejecimiento en
el origen del prolapso de los órganos pélvicos y la incontinencia
urinaria y se describen en los capítulos 23 (pág. 607) y 24 (pág.
634).
En la mujer con atrofia evidente de la parte inferior del aparato
reproductor, es razonable administrar un esquema de tratamiento
con estrógenos para la incontinencia urinaria. La aplicación vagi-
nal de estrógeno reduce los síntomas de irritación del aparato
urinario, como la polaquiuria y la urgencia para la micción y se
ha demostrado que aminora la posibilidad de recurrencia de las
infecciones de dicho aparato en posmenopáusicas (Eriksen, 1999).
Sin embargo, en diversos estudios en los que se valoran los efectos
de los estrógenos, se ha observado que la incontinencia aumenta o
aparece en las mujeres que utilizan HT (Hendrix, 2005; Jackson,
2006). Por tanto, no hay una indicación clara actual para utilizar
el HT con el propósito de prevenir el prolapso de los órganos pél-
vicos o la incontinencia.
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