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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR


UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA
AREA: CS DE LA SALUD. MEDICINA
CORO-EDO-FALCON

HISTORIA CLINICA PSQUIATRICA.

Santa Ana de Coro; Noviembre 2018


IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS. Y RELACIÓN
MEDICO PACIENTE
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA.

integra

La historia clínica psiquiátrica se define como


el registro completo realizado de forma
precisa Secuencial
confidencial a todo tipo de paciente
psiquiátrico atendido por primera vez, en
donde se establece un diálogo de tal forma
que se entienda, conozca y comprenda al
enfermo generando así una relación médico-
paciente de considerable valor terapéutico.
segura confidencial

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¿Porque es importante realizar la anamnesis en
pacientes psiquiátricos?

• Permite recabar información en una forma organizada y sistematizada.

• Hace énfasis en la biografía y en la forma de relación que mantuvo o


mantiene el paciente con las personas significativas de su entorno.

• Plasma en ella los cambios conductuales del paciente.

• Pronostica la progresión de la enfermedad.

• Identifica el diagnóstico.

• Permite conocer los factores que han podido influir en la aparición de la


enfermedad.
RELACIÓN MÉDICO-
PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Empatía Confianza Alianza
• Demostrar • Inspirar al • Crear vínculos
importancia y paciente de alianza.
preocupación tranquilidad. • Motivación
por su salud. • paz • Ofrecerle
• seguridad oportunidades
• Genera fluidez, para su
le permite bienestar
desahogarse.

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FORMA DE REALIZAR LA ENTREVISTA.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA OBJETIVOS.
 Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles desencadenantes
 Realizar un adecuado examen mental
 Desarrollar una buena relación medico/paciente
 Llegar a un diagnostico preciso y desarrollar un plan terapéutico

Alfonso chinchilla, et al. Manual de urgencias psiquiátricas. Ed. 2004


TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA
Preguntas Facilitación
abiertas • Refuerzo
• Reflexiones Positivo
Mensajes obstructivos:
Preguntas muy directas
Interpretación Preguntar excesivamente
• Listas de
Reorientación Recursos y tópicos anticipados
de la entrevista Consejo prematuro
preguntas Falsas afirmaciones

Transiciones
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA

1. Datos de Identificación
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales, familiares y psicológicos.
5. Examen Funcional
6. Examen Físico
7. Examen Mental
8. Impresión Diagnostica
9. Tratamiento
10. Justificación
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CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

• Nombres y Apellidos
• Edad
• Sexo
 DATOS DE FILIACION:
• Lugar y fecha de nacimiento
• Estado civil
• Grado de instrucción
• Ocupación
• Dirección

 MOTIVO DE CONSULTA: Hecho o conjunto de hechos que han ocasionado que el paciente acuda al servicio de
salud mental, se rellena con las propias palabras del paciente para saber como ha percibido los hechos.
 ENFERMEDAD ACTUAL: Se prestará atención al inicio o aparición de los síntomas y su evolución en el tiempo,
si hubo exacerbaciones o remisiones y si las hubo cuales fueron las circunstancias.
 Registrar si el paciente ha estado medicado.
 En pacientes graves es necesario admitir los datos de los familiares
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA:
ANTECEDENTES PERSONALES.

 FISIOLOGICOS Y DE DESARROLLO
 1. PRENATALES
 2. PERINATALES
 3. POSTNATALES
 4. DESARROLLO PSICOMOTOR
 5. INFANCIA
 6. ESCOLARIDAD
 7. ADOLESCENCIA
 8. ADULTEZ
 ANTECEDENTES FAMILIARES (Genitograma) : Psiquiátricos, No psiquiátricos, Dinámica Familiar
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
• Personalidad premórbida: características de la
personalidad anterior a la aparición de los síntomas.

• Hábitos psicobiológicos: tabaquismo, alcohol,


drogas, sueño, sexualidad, alimentación,

• Examen Funcional

• Examen Físico Completo (Énfasis en


Neurológico)

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contenido de la historia clínica psiquiátrica
Personalidad
Previa

Examen Físico Hábitos


y Neurologico Psicobiolgicos

Examen
Funcional
EXAMEN MENTAL
Es una técnica que le permite tener un diagnóstico mas preciso
sobre los síndromes psiquiátricos del paciente. 
Se realiza después de haber
obtenido suficiente información
sobre el motivo de consulta y la
evolución  de los síntomas y
signos.

Es necesario tener  conocimiento detallado


de cada uno de los aspectos que constituyen
el examen mental. El resultado se transcribe
en forma ordenada al finalizar la historia  y
bajo el subtítulo de “examen mental”.

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EXAMEN MENTAL
Consta de los siguientes parámetros:
  y el ambiente donde ésta se realiza.
1) Las circunstancias en las cuales el paciente acude a consulta
2) El aspecto que presenta el examinado.
3) La actitud que tiene ante sus síntomas y frente el entrevistador.
4) El grado de autocognición.
5) El juicio.
6) El estado de conciencia.
7) La orientación.
8) La atención.
9) La memoria.
10) La inteligencia.
11) La psicomotricidad.
12) La sensopercepción.
13) La afectividad.
14) El pensamiento.
15) El lenguaje.

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1) CIRCUNSTANCIAS Y AMBIENTE

Circunstancias
Voluntad propia, referido, bajo engaño,
Condiciones en las que acude el
bajo coacción, contención mecánica
paciente
bajo sedación

Ambiente
Todo lo que rodea a la persona
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2) ASPECTO GENERAL

-BIOTIPO
-ARREGLO PERSONAL
-PORTE

Biotipo Predisposición a Enfermedad


• SHELDON Mental
• Endomórficos
• Mesomórficos
• Ectomórficos • Trast. Bipolar
• Trast.Paranoides
• KRETSCHMER • Esquizofrenias
• Pícnico
• Atlético
• Leptosómico

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3) ACTITUD
 Es la conducta general del paciente

Sus síntomas: FRENTE A El examinador:

-Preocupación -Seductora
-Tímida
acorde con la -Agresiva
realidad. -Veladamente hostil
-Burlón
-Preocupación -Desconfiado
excesiva. -Indiferente
-Arrogante
-Crítico
-Indiferencia. -Evasivo
-Colaborador

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4) ESTADO DE CONCIENCIA
La conciencia es el proceso psíquico mediante el cual un individuo al
utilizar la percepción, la orientación, y la introspección, puede darse
cuenta del medio que lo rodea,  de si mismo y de su mundo subjetivo,
formado éste por sentimientos, sensaciones, pensamientos y fantasías. 

Alteraciones del • Hiperlúcida, obtusión, obnubilación,


nivel de conciencia sopor, precoma, coma.

Alteraciones del
campo de la • Estado crepuscular, estado sonabúlico.
conciencia

Mixtas • Confusión, delirium.

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5) ORIENTACIÓN
Es la capacidad que le permite a un individuo reconocer el
entorno, saber quién es y en que tiempo y lugar se encuentra,
se relaciona con las capacidades cognitivas.

Capacidad de
Depende de: Percepción Memoria asociación

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6) SENSOPERCEPCIÓN
Es la captación del mundo externo por medio de los órganos sensoriales, así como
la captación de nuestra forma o postura corporal y del funcionamiento visceral
por medio de informadores internos. Implica reconocimiento e interpretación, lo
que indica que la actividad no es sólo de órganos sensoriales sino también del
cerebro en lo cognitivo.

Alteraciones:

-Cuantitativas
Aumento (hiperestesia, hiperacusia)
Disminución (hipoestesia)
Abolición (acusia, agusia)
-Cualitivas
Ilusiones
Alucinaciones
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7) ATENCIÓN
 Es la actitud mental mediante la cual es posible concentrar la actividad
psíquica sobre un objetivo, que pasa a ocupar el punto de mayor
concentración de la conciencia.
HAY DOS TIPOS DE ATENCIÓN:
Espontánea
Voluntaria

Alteraciones:

Aprosexia

Hipoprosexia

Hiperprosexia

Paraprosexia
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8) MEMORIA
Es la actividad psíquica de fijar, conservar y evocar las
vivencias que han impresionado la conciencia, que las
reconoce como elementos registrados con anterioridad.

Las fases del proceso mnemónico son 4:

Reconocimiento y
Localización
Evocación

Conservación

Fijación Teoría Materialista

Teoría Psicológica

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8) MEMORIA
Amnesias
parciales

Amnesias
totales
ALTERACIONES

Hipomnesias

Dismnesias

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9) INTELIGENCIA
 Es la capacidad cognitiva de usar las funciones mentales para:
        1) Aprovechar las experiencias adquiridas.
        2) Solucionar tareas, tanto prácticas cómo teóricas.
        3) Adaptarse a nuevas exigencias.
        4) Adquirir conocimientos nuevos.
        5) Formar conceptos abstractos.
6) Obtener conclusiones relevantes al resolver  tareas nuevas.

Alteraciones:

-Deterioro de las funciones intelectuales:


Oligofrenia (antes de la pubertad) TESTS
Demencia (en la dultez) Stanford Binet y
Wechsler, IQ.
-Discapacidad intelectual

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10) AFECTIVIDAD
Es el engranaje que impulsa toda la vida psicológica Esta
constituida por las emociones, los afectos, los sentimientos y
las pasiones.

Emociones Primarias Placentero Displacentero

Satisfacción
Satisfacción Vergüenza
Vergüenza
MIEDO

Alegria
Alegria Miedo
Miedo

IRA
Amor
Amor Ira
Ira

AMOR AFECTO

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10) AFECTIVIDAD
Hipertimia

Cuantitativas Hipotimia

Atimia

Alteraciones
Labilidad

Cualitativas Incontinecia

Ambivalencia

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11) PENSAMIENTO
  La formación de ideas y la interrelación de éstas constituyen
la función que conocemos cómo pensamiento. Proviene de la
actividad del intelecto.

Alteraciones

Velocidad Proceso Contenido

Bradipsiquia, Esterotipias, Ideas


Ideas delirantes:
delirantes:
Hipocondriacas,
Hipocondriacas, Místicas,
Místicas,
Taquipsiquia, perseveración, Megalómanas,
Megalómanas,
Logorrea. verbigeración. Paranoides.
Paranoides.

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12) JUICIO
El juicio o “sentido común” es la capacidad de valorar las
alternativas y actuar en función de lo esperable para su
edad y condición social.

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13) LENGUAJE

Disfonía • Alteración del tono de timbre de la voz

Dislalia • Trastorno en la pronunciación de las palabras  por omisión o por


substitución de fonemas. No se encuentra patología neurológica ni del
Funcional aparato fonador, existe uso incorrecto del aparato fonador.

Disfemia • Trastorno del habla, repetición rápida de sonidos y/o sílabas lo que
bloquea la pronunciación. Se acompaña por tensión muscular en cara y
(tartamudeo) cuello, miedo y estrés.

Farfulleo • Trastorno caracterizado por un ritmo rápido del habla con


interrupciones en la fluidez, pero sin repeticiones.

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14) PSICOMOTRICIDAD
Conjunto de gestos, facies,  movimientos, de una persona, que
manifiestan su estado psíquico.

 Cuando nos referimos a la psicomotricidad de la cara hablamos de la mímica.


Hablamos de la motórica para referirnos a la psicomotricidad del resto del cuerpo.
 La psicomotricidad está íntimamente relacionada con la conación, es decir  el impulso a la
acción, está   unida con la afectividad ya que ésta constituye su fuente de energía. 

  I.- Alteraciones de la conación:


            1.- Alteraciones cuantitativas:
                a) Abulia
                b) Hipobulia
                c) Hiperbulia
            2.- alteraciones cualitativas:
                a) Comportamientos impulsivos
                b) Compulsiones (obsesiones)
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14) PSICOMOTRICIDAD
 II.- Alteraciones de la ejecución o conducta explícita:
            1.- Alteraciones cuantitativas
                a) Psicomotricidad exaltada:
                    Inquietud psicomotora (psicomotriz)
                    Agitación psicomotora (psicomotriz)
                b) Psicomotricidad inhibida:
                    Mímica pobre
                    Mímica lenta
                    Mímica congelada
                    Motórica pobre
                    Motórica lenta
    `               Catalepsia o catatonia
                    Cataplexia
        `           Disociación entre mímica y motórica
            2.- Alteraciones cualitativas:
                    Mímica inadecuada al estímulo
                    Estereotipias psicomotora
                    Flexibilidad cérea
                    Ecopraxia
                    Tics

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