UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTA ANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DOCTORADO EN MEDICINA

“HISTORIA CLÍNICA”
CATEDRA:
DIAGNOSTICO FISICO
DOCENTE:
DR. GUILLERMO CARDONA
ALUMNO:
MARTINEZ ALVAREZ, MARIO ERNESTO
FECHA DE ENTREGA:
4/06/2022
 DATOS GENERALES
PACIENTE: María Luisa Cazún de Teos
GÉNERO: Femenino
EDAD: 69 años
PROCEDENCIA: cantón San Sebastián Caserío 4000
SERVICIO DE INGRESO: 27/05/2022
NUMERO DE CAMA: 6
NUMERO DE EXPEDIENTE CLINICO: 22113-22
FECHA Y HORA DE INGRESO: 8:30 PM 27/05/2022
FECHA Y HORA DE LA HISTORIA CLÍNICA: 30/05/2022

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Cita medica programada y dolor de cabeza punzante paciente consume Enalapril
1 vez al día y 10 unidades de insulina en la mañana y 6 unidades durante la tarde.

ENFERMEDAD ACTUAL:
20/años Diabetes Mellitus e Hipertensión
2/años Paciente sufre coma durante 6 días al despertar paciente manifiesta
escuchar un zumbido en oídos
3/meses Paciente se automedica con neurobion inyectable una dosis cada
semana
1/mes Paciente sufre de insomnio, mareos y perdida del equilibrio
3/días Paciente presenta facie anémica y dolor de cabeza punzante donde
posteriormente es ingresada a las 8:30 pm.

SIGNOS VITALES
TA: 140/80 PULSO: 82
OXIMETRIA: 96% TEMPERATURA: 34.9 °C
EXAMEN FISICO
En examen físico de tórax apariencia simétrica durante la auscultación se detectó
un soplo grado 2 en el foco mitral

APARIENCIA GENERAL
Paciente encontrada en decúbito supino orientada en tiempo lugar y persona con
una facie anémica con ropa hospitalaria limpia se mostro cooperativa, amable y
dispuesta a contestar las preguntas realizadas durante la entrevista.

POSIBLES SISTEMAS AFECTADOS

 Sistema Renal
 Sistema Cardiovascular
 Posible ACV