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UNIDAD 1: FASE 1 Reconocer Conceptos Básicos y Legales

Tutor

Gigliola Moranti

Autor

Nancy Elizabeth Rosero Morales

1089291012

Numero de grupo

151014_11

Universidad UNAD Abierta y a Distancia

Escuela de Ciencias de la Salud - ECISA

San Juan de Pasto

20 septiembre 2018
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Tabla de Contenido

Introducción …………………………………………………………………………………. 3

Objetivo General………………………………………………………………………………. 4

Objetivos Especificos…………………………………………………………………………. 4

Desarrollo del tema …………………………………………………………………….……… 5

Legislacion sobre Historia Clinica …………………………………………………….………

Metodos Exploratorios ……………………………………………………………….………

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Conceptos Basicos de Semiologia …………………………………………………….………

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Conclusiones ………………………………………………………………………………..… 17

Referencias bibliograficas …………………………………………………………..……… 18

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Introducción

El presente trabajo tiene como función principal reconocer los conceptos básicos y legales de

una historia clínica documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del paciente. Y diligenciado por el personal de salud

y auxiliares que tenga relación con la integridad del usuario.

Por con siguiente a través de un mapa conceptual dar a conocer la legislación y resolución que

trata la historia clínica, como también con ayuda de un cuadro comparativo de la historia clínica

electrónica y manual, igualmente diseñar un cuadro de los métodos exploratorios en el examen

físico de un paciente, por último, la investigación de semiología y sus partes con el respectivo

glosario.
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Objetivos

Objetivo General

• Reconocer los conceptos básicos y legales de una Historia Clínica, la investigación de

Semiología y sus partes.

Objetivos específicos

• Investigar que es semiología y sus partes.

• Identificar a través de un mapa conceptual la legislación y resolución de la historia

clínica.

• Realizar un glosario de los conceptos básicos de semiología.

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Actividades a desarrollar

1. Realizar un mapa conceptual o mentefacto de la legislación colombiana sobre historia clínica desde la constitución

política hasta la actualidad de por lo menos 5 a 10 normas.

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2. Realizar un cuadro comparativo de beneficios entre la historia clínica electrónica y

manual.

Beneficios Historia Clínica Electrónica - Manual

Historia Clínica Electrónica Historia Clínica Manual

 Legibilidad permanente e inalterable  Garantizado por mecanismos de

con el tiempo control del archivo.

 Mayor accesibilidad a la Historia  Fácil de utilizar

Clínica – Tiempo más corto

 Bajo costo en papel – solo cuando se  Organizada según necesidad de cada

requiera imprimir servicio.

 Se puede recuperar si se pierde el  La identificación del profesional es con

documento firma y sello.

 Ingreso Estandarizado de Datos -  Requiere personal para el

Fecha y Hora automática mantenimiento del archivo para la

búsqueda de documentos.

Elaborado por: Elizabeth Rosero

Fuente: Adriana Sema Olga Ortiz (2005) Ventajas y Desventajas de la Historia Clínica

Electrónica
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Recuperado de: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve-82/

enfermeria8205-ventajas/

3. Diferencias entre la resolución 1995 de 1999 y resolución 839 de 2017.

Diferencias entre la resolución 1995 de 1999 y resolución 839 de 2017.

Resolución 1995 de 1999 Resolución 839 de 2017

En la presente Resolución define La La presente resolución tiene por objeto

Historia Clínica como un documento establecer el manejo, custodia,

privado, obligatorio y sometido a reserva, tiempo de retención, conservación y

en el cual disposición final de los expedientes de las

se registran cronológicamente las historias

condiciones de salud del paciente, los actos clínicas, así como reglamentar el

médicos y procedimiento que deben adelantar las

los demás procedimientos ejecutados por el entidades del

equipo de salud que interviene en su SGSSS-, para el manejo de estas en caso de

atención. Dicho documento únicamente liquidación.

puede ser conocido por terceros previa

autorización del paciente o en los casos

previstos por la ley.

Retención y tiempo de conservación. Proceso de gestión documental de la historia

La historia clínica debe conservarse por un clínica.

periodo mínimo de 20 años contados a La historia clínica debe retenerse y

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partir de la fecha de la última atención. conservarse por el responsable de su

Mínimo cinco (5) años en el archivo de custodia, por un periodo mínimo de quince

gestión del prestador de servicios de salud, (15) años.

y mínimo quince (15) años en el archivo Archivo de Gestión: Los cinco (5)

central. primeros años

Una vez transcurrido el término de Archivo Central: los diez (10) años

conservación, la historia clínica podrá

destruirse.

Apertura E Identificación De La Historia Disposición final del expediente de historia

Clínica. clínica. La disposición final y la

Todo prestador de servicios de salud que consecuente eliminación de historias clínicas,

atiende por primera vez a un usuario debe procederá por parte del responsable de su

realizar el proceso de apertura de historia custodia.

clínica.

Condiciones Físicas De Conservación De La Manejo de los expedientes de las historias

Historia Clínica. clínicas en el proceso de liquidación de una

Los archivos de historias clínicas deben entidad o ante el cierre definitivo del servicio.

conservarse en condiciones locativas,

procedimentales, medioambientales y

materiales, propias para tal fin, de acuerdo

con los

parámetros establecidos por el Archivo

General de la Nación en los acuerdos 07 de

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1994,

11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los

deroguen, modifiquen o adicione

Elaboro: Elizabeth R
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4. Diseñar un cuadro explicativo sobre los métodos exploratorios utilizados en el examen físico, además de ayudas

ilustrativas para mayor entendimiento del tema.

Métodos de Exploración Física

Inspección: Para la inspección del paciente debe estar en posición

correcta y el explorador con mirada atenta.

 Condiciones Generales

 Edad

 Estado Nutricional

 Peso

 Talla ETC.
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Palpación: Esta siempre se debe hacer ubicado al lado derecho del

sujeto examinar.

Las manos deben calentarse hasta lograr una temperatura similar a

la de la región a palpar.

Aspectos a tener en cuenta para la exploración:

 Temperatura

 Consistencia

 Forma

 Tamaño

 Situación

Dar una explicación previa del procedimiento para relajación y

colaboración del paciente.

Cuando el padecimiento este acompañado de dolor se inicia lejos de

la región en forma suave.

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Percusión: Es la técnica de exploración física que consiste en golpe

suave en determinadas áreas del cuerpo con el fin de apreciar la

variedad de sonidos, intensidad y duración.

Auscultación: Se refiere a la apreciación con el sentido del oído de

los fenómenos acústicos que se generan en el organismo.

Auscultación Inmediata: Se realiza con el oído, con este método se

obtiene ruidos intensos y puros.

Auscultación mediata: también llamada directa o instrumental.

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3. Investigue que significa semiología y sus partes.

Semiología: Es la rama de la medicina que estudia los signos y los síntomas y nos enseña como

agruparlos como pensarlos y a partir de ellos formar hipótesis de diagnósticos para

enfermedades.

Partes de la semiología:

 Semiotecnia: Es la parte de la semiología que se encarga de estudiar como buscar los

signos.

 Propedéutica Clínica: nos enseña a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar

al diagnóstico sindrómico ejemplo: síndrome diarreico.

La semiología clínica es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de cómo identificar las

diversas manifestaciones patológicas (signos o manifestaciones clínicas objetivas y síntomas o

percepciones subjetivas), de cómo buscar estas manifestaciones (semiotecnia), de cómo reunirlas

en síndromes, y de cómo interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas (clínica semiológica o

propedéutica). Gracias a ese cuerpo de conocimiento se puede llegar al diagnóstico.

Esta información se obtiene, generalmente, durante la confección de la historia clínica

(fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) en el contexto de la

entrevista médica. El método de trabajo o los procedimientos aplicados para la obtención de los

datos se conocen como método clínico

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5. Diseñar un glosario con 10 conceptos con sus respectivas definiciones diferentes al

glosario del curso relacionadas con la Semiología.

1. Síntoma: Es una manifestación subjetiva de la enfermedad percibida solo por el paciente

ejemplo el tipo de dolor, mareos y visión borrosa etc.

2. Signo: Es una manifestación objetiva de una enfermedad es decir lo que el medico puede

ver, palpar, percutar y auscultar. Ejemplo Soplo cardiaco Radiografía de Tórax.

3. Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente.

4. Semiología: Es la rama de la medicina que estudia los signos y los síntomas y nos enseña

como agruparlos como pensarlos y a partir de ellos formar hipótesis de diagnósticos para

enfermedades.

5. Examen físico: Es cuando el médico estudia el cuerpo para determinar si usted tiene o no

un problema físico. Inspección (observar el cuerpo) Palpación (sentir el cuerpo con los

dedos o las manos) Auscultación (escuchar los sonidos) Percusión (producir sonidos,

generalmente dando golpes suaves en áreas específicas del cuerpo).

6. Enfermedad: Es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes

del cuerpo que manifiesta signos o síntomas.

7. La Anamnesis: Es el término médico empleado para referirse a la información o

interrogatorio del paciente durante la visita.

8. Epicrisis: Es el resumen de la atención realizada al paciente.

9. Síndrome: Es un conjunto de signos y síntomas que puede ser causado por varias etiologías

Ejemplo Síndrome Febril.

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10. Salud: Es la condición de todo ser vivo que goza de un absoluto bienestar tanto a nivel

físico como a nivel mental y social.

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Conclusiones

• Aprender los conceptos básicos y legislación colombiana que rige los parámetros de

estricto cumplimiento de una historia sus tipos y las partes de este documento, que es de vital

importancia para una organización o institución de salud.

• Conocer el concepto de semiología que es la rama de la medicina que estudia los signos y

los síntomas y nos enseña como agruparlos como pensarlos y a partir de ellos formar hipótesis de

diagnósticos para enfermedades.

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Bibliografía

 Resolución 1995 de 1999. (1999). “Por la cual se establecen normas para el manejo de la

Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de agosto de 1999. Bogotá, Colombia, 5 de

agosto de 1999. Recuperado de

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737

 Resolución 839 de 2017 (2017). Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se

dictan otras disposiciones. Ministerio de Protección Social, 23 de marzo de 2017.

Recuperado de

http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No%20839%20de%202017.pdf

 Actualizada con los Actos Legislativos a 2015, incluye las dos últimas reformas

constitucionales y Actos Legislativos expedidos por el Congreso de la República. Consejo

Superior de la Judicatura, Sala Administrativa. Editado por Corte Constitucional, Consejo

Superior de la Judicatura Sala Administrativa – Cendo. Edición 2015. Recuperado de

http://www.corteconstitucional.gov.co/inicio/Constitucion%20politica%20de%20Colombia

%20-%202015.pdf

 Cárdenas, E. (2014). Terminología médica. (5a. ed.) McGraw-Hill Interamericana. Página 5.

Recuperado de http://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2053/?il=1906

 Houghton, A. (2011). Chamberlain Síntomas y signos en la medicina. (13a. ed.) McGraw-

Hill Interamericana. Página 2. Recuperado de

http://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2053/?il=480

 Veller, R. (2015). Introducción a Semiología. [Video]. Recuperado de

https://www.youtube.com/watch?list=PLZsIwZe6vYG8Rnv1XGjMLWslyBS9qiPQx&v=-

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