Universidad Cooperativa de Colombia

Facultad de Enfermería
Sede Bucaramanga

Curso:
Cuidado de Enfermería a la Mujer y el Recién Nacido
Promoción Y Prevención

Trabajo sobre:

Caso de Planificación Familiar

Estudiante:

Xiomara Jaimes Pérez

Andrea Ximena Masmela Rincón
Wilmary Jarledy Morantes Bohórquez
Angie Katherine Niño Sanmiguel
Marybel Patiño Mora
Sebastián Sandoval Rincón

Profesora:
Laura Victoria Morales Urbina

Bucaramanga, 09 de Abril 2019

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 CASO CLINICO PLANIFICACION FAMILIAR

Ingresa usuaria femenina T.C.R de 24 años de edad, número de identificación 1098752737, quien ingresa
al puesto de salud el rosario por motivo de consulta de planificación familiar, al cual asiste acompañada,
nivel educativo técnico y actualmente tiene una relación. Paciente oriunda de Vereda Helechales, la cual
refiere FUR confiable del 14 de marzo del 2019, Menarquia a los 11 años de edad, periodos regulares los
cuales duran de 4 a 5 días y no presenta trastornos menstruales, sexar quía a los 16 años de edad, refiere
haber tenido 1 compañero sexuales y ha utilizado preservativo como método de planificación familiar,
ultima citología de hace 4 meses con resultados normales de: cérvix normal, útero y anexos normales. La
usuaria refiere que quiere cambiar de método de planificación planificar, porque quiere sentirse más segura
y no esta preparada para un embarazo, tuvo un mortinato el día 1 de noviembre de 2018 a las 24 semanas
debido a toxoplasmosis durante el embarazo, manifiesta que su Padre y madre son hipertensos, y diabéticos
su madre en el último embarazo sufrió de eclampsia se realiza prueba de embarazo con resultados negativo
Toma de signos vitales.
-T/A: 100/60MmHg
-F.C: 80Lxm
-F.R:18Lxm
-T°:36.6°C

Datos faltantes historia clínica

1. Antecedentes personales
• Cirugia de apendicitis
2. Antecedentes obstétricos
o Gestaciones:1
o Partos: 0

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 o Abortos:0
o Muertos: 1
3. Valoración de condiciones psico-sociales:
o Estado emocial bien cuanta con el apoyo de su pareja y su familia

Valoración por sistemas

A la valoración cefalocaudal se encuentra cabeza normo cefálica, cabello castaño, normo implantado,
adecuada higiene, sin presencia de seborrea. Ojos simétricos, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz,
escleras blancas, conjuntivas rosadas, no se observa secreciones. Fosas nasales permeables, óptimo patrón
respiratorio. Pabellón auricular integro, bien implantado. Labios simétricos rosados húmedos, piezas
dentales completas. Lengua móvil. Cuello móvil indoloro al movimiento y a la palpación, con presencia de
glándula tiroides sin alteración en su tamaño sin presencia de aumento de ellos ganglios Tórax simétrico,
a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, mamas simétricas sin dolor a la palpación pezón e vertido sin
salida de secreción. Abdomen blando no doloroso. Genitales no valorados, Miembros superiores con
movimiento, piel integra con buen llenado capilar mayor a 3 segundos, sin edema. Miembros inferiores sin
edema, con movimiento llenado capilar mayor a 3 segundos, no presencia de vena varice, con presencia de
Presencia de pulsos, IMC 24.2 normal Peso: 68, Talla: 1.66

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 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
FORMATO HISTORIA Página 1 de 3 CDS PPP2,4,3 F1
CLINICA PLANIFICACION
FAMILIAR Revisión 01 Agosto 2007

Castellanos Ramirez Teresa 1098752737

SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
PRIMER APELLIDO HISTORIA CLINICA

1, ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO NO SABE SI NO NO SABE
1, Hipertension x x
4, Hepatopatias
2, Diabetes x x
5, Tumores x
3, Cardiopatias x 6 Mentales

2, ANTECEDENTES PERSONALES

SI NO NO SABE SI NO NO SABE
1 Hipertensión 9, Mentales
x x
2, Diabetes 10, Infección Pelvica
x x
3, Cardiopatias 11 Infección Cervical
x x
4, Hepatopatias 12, Flujo Vaginal
x x
5, Nefretis 13, Resultado Citologias
x x
6, Tumores 14, Cx Ginecologica
x x
7, Trombolflebitis 15, Otros X
x
8, Fuma x 16, Escolaridad
x

Cuantos Diarios:

3, HISTORIA DE EMBARAZOS

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO PRODUCTO HIJOS

Año de Meses de
No. Orden NACIDO NADICO ACTUALES OBSERVACIONES
Termino Gestación PARTO CESAREA ABORTO
VIVO MUERTO VIVOS
26790 2018 5 X 0

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Otros Antecedentes Gineco-Obstétricos= (Cirugías) etc.
Cirugía de apendicetomía
LEGRADO

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FORMATO HISTORIA Página 1 de 3 CDS PPP2,4,3 F1
CLINICA
Revisión 01 Agosto 2007
PLANIFICACION
FAMILIAR

Castellanos Ramirez Teresa 1098752737

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES HISTORIA CLINICA

4, HISTORIA MENSTRUAL

CICLO REGULAR F.U.R. TRANSTORNOS MENSTRAULES

SI NO DÍA MES AÑO SI NO TIPO
x 14 03 2019 x
5, HISTORIA CONCEPCIONAL

Ha usado método anticonceptivo antes de esta consulta? SI NO

x

Medicas Deseo de no mas hijos

Razon Principal Socio - Economicos
Para planificar:
X

FECHAS PRESCRITO EN: PROBLEMAS

METODO UTILIZADO DE HASTA MIN SALUD PROFAMILIA OTRO NINGUNO
Condon Ninguno quiero mas proteccion

B. EXAMEN FISICO

SI NO
MAMAS NORMALES X Peso: 68 Talla: 1,66
SIGNOS DE EMBARAZO X
No DE SEMANAS T/A 100/60 FC 80
CERVIX NORMAL
X
UTERO Y ANEXOS NORMALES Observaciones:
X
Miembros Inferiores
EDEMA
X
VARICES X

C. EXAMEN PRACTICO

SI NO

Prueba de Embarazo X Resultado: Negativa

Citologia Cervico Vaginal x Resultado: no se evindencian celulas malignas

D. RIESGO REPRODUCTIVO

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ALTO MEDIO BAJO
x

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FORMATO HISTORIA Página 1 de 3 CDS PPP2,4,3 F1
CLINICA PLANIFICACION
FAMILIAR Revisión 01 Agosto 2007

Castellanos Ramitez Teresa 1098752737

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES HISTORIA CLINICA

E. METODO ADOPTADO

PILDORA D.I.U. INYECTABL ESTERILIZACIÓN OTRO FECH Atendido por:

E A
DÍA MES AÑO Medico
X

Xiomara
Jaimes
Enfermera
14 04 2019 x

FIRMA
Cual? Cual? Cual? Cual? Cual? Auxiliar

F. CONSULTA DE CONTROL

Fecha (Día/Mes/Año) 14/04/2019

Metodo Utilizado desde la ultima Atención Condon

Satisfacción con el metodo /

Trastornos Menstruales (Si/No) no

Cambis de Comportamiento (Si/No) no

Cefalea / Mareo (Si/No) no

Manchas en la piel (Si/No) no

Mamas
Edema (Si/No) no

Varices (Si/No) no

Expulsión DIU (Si/No) /

Dolor Bajo Vientre (Si/No) no

Flujo Vaginal (Si/No) no

Sintoma Urinarios (Si/No) no

Peso 68

Tensión Arterial 100/60

Citologia Tomada (Si/No) si

Resultado Sin
alteraciones
Riesgo Reproductivo Medio

Cambio de Metodo (Si/No) No

Fecha en la cual hace cambio /

Remisión a: Fecha Proxima Cita:14 MAYO de 2019 Atendido Por:

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