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  • Acta de Notificación Pronunciamiento LM v.5

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    Nadia parra hernandez
    9 vistas1 página
    Este documento es un acta de notificación de una resolución de licencia médica emitida por el Instituto de Seguridad Laboral de Chile. Incluye la información del nombre, RUT y establecimiento de la persona, así como detalles sobre el tipo de licencia, período autorizado, diagnóstico y calidad de la licencia. También indica los pasos a seguir en caso de querer presentar un recurso de reposición o reclamo por la resolución.

    Descripción original:

    Título original

    Acta de notificación pronunciamiento LM v.5 (1)

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    © © All Rights Reserved

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    INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL Tipo de Notificación Fecha

    CONTRALORÍA MÉDICA
    Presencial (Firma) .
    Correo electrónico .
    ACTA DE NOTIFICACIÓN
    Inubicable (Carta Certificada) .
    SECCIÓN B: RESOLUCIÓN DE LICENCIA MÉDICA

    NOMBRE: CÓDIGO ESTABLECIMIENTO: 21

    RUT: SINIESTRO:

    REGIONAL: N° LICENCIA:

    Doblar hasta aquí

    TIPO PRONUNCIAMIENTO:

    N° RESOLUCIÓN PRONUNCIAMIENTO:

    Días
    Tipo Licencia 77 BIS Desde Hasta Diagnóstico Calidad Licencia Días Previos
    Autorizados

    Pronunciamiento Causa de Rechazo Tipo Reposo Tipo Subsidio

    Causa Modificación o Rechazo Médico Contralor

    Fecha Recepción ISL Fecha Pronunciamiento

    OBSERVACIONES

    En el evento de disconformidad sobre este Pronunciamiento, si lo estima pertinente, puede presentar un Recurso de Reposición ante la Dirección Regional del
    Instituto de Seguridad Laboral correspondiente, y solicitar ante ella misma todos los antecedentes necesarios e información para la presentación de este Recurso.

    Si luego de emitida una Reconsideración por la Contraloría Médica del Instituto de Seguridad Laboral, persiste su disconformidad, puede dirigir su reclamo a la
    Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), como una instancia superior de Reconsideración

    www.isl.gob.cl

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