Código: MIS_5_1_3_FR03

PROCESO:  OPERACIONES  PQRD Versión 3

Fecha: 2018-­03-­18
FORMATO
FORMATO  ÚNICO  PARA  PRESENTAR  PETICIONES,  QUEJAS,  RECLAMOS  Y  DERECHO  DE  PETICIÓN
(PQRD)
Aprobó:   Revisó: Elaboró:
Nombre:  Fabio  Florez    Giraldo     Nombre:  Luis  Carlos  Camacho  Bolívar     Nombre:  Luis  Carlos  Camacho  Bolívar    
Cargo:  Vicepresidente  de  Operaciones   Cargo:  Profesional  Especializado Cargo:  Profesional  Especializado

Ciudad Fecha D M A Punto de Atención

Tipo de Manifestación:

Solicitud Reclamo Sugerencia

Queja Felicitación Derecho de Petición

Tipo: Autorización Médica Solicitud Capacitaciones SGSST

Pago Incapacidad Traslado para el cumplimiento de cita médica
Calificación PCL Solicitúd de Medicamentos
Juntas de Calificación Enfermedad laboral
Pruebas Otro Cual?

Nombre Completo del Afectado C.C

Empresa NIT

Dirección Empresa

Barrio Municipio / Ciudad Departamento

Dirección Residencia

Barrio Municipio / Ciudad Departamento

Teléfono de Contacto Celular

Correo Electrónico Autorizo que la respuesta sea enviada a:

Correo Electrónico
Dirección Empresa
Descripción PQRD Dirección Residencia

Firma: Anexa Folios Si No Cuantos?

Yo, _____________________________, mayor de edad, domiciliado en la ciudad de _____________________________, identificado con la cédula de
ciudadanía número _____________________________, de _____________________________, con domicilio principal en la ciudad de
_____________________________, (de ahora en adelante el ”Titular”), actuando en nombre propio y habiendo sido informado del presente documento, y
declarando haberlo leído en su totalidad, otorgo, mediante la suscripción del presente documento, mi consentimiento previo, expreso e informado a Positiva
Compañía de Seguros S.A. (“Positiva”) para que recolecte, utilice, circule, almacene, transfiera, transmita, suprima, o realice cualquier operación sobre mi
información personal (los “Datos Personales”), para las siguientes finalidades descritas en nuestra Política de Protección de datos personales que podrá ser
consultada en la página web www.positiva.gov.co/tramites-Servicios/habeas-data/Paginas/Politica-informacion.aspx

Entiendo y acepto que he sido informado de que podré ejercer en todo momento frente a Positiva mis derechos de habeas data, interponiendo una solicitud o
reclamo al correo electrónico servicioalcliente@positiva.gov.co , de acuerdo con las Políticas de Tratamiento de la Información de Positiva.

______________________________________
Firma Cliente