Reclamo N : ___________

Fecha ingreso : ___________

FORMULARIO DE RECLAMO EN CONTRA DE RESOLUCION DE ISAPRE

(Srvase llenar todos los datos solicitados. Copia de esta presentacin se remitir a su Isapre)
1.- Identificacin del(la) Trabajador(a):
Ap. Paterno: Ap. Materno: Nombres:

RUT : Edad : Sexo: M__ F__ Fono :

Direccin : Comuna :
Prof. u oficio : ISAPRE :
Nombre Empleador : Fono :
2.- Reclama contra la modificacin de su Licencia Mdica por la ISAPRE por la causal:
Detalle de la licencia reclamada: Marque con una X la resolucin de la
Isapre sobre su licencia :
Fecha de
Rechazo. Reduccin. Error en Notificacin
N clculo de
subsidio
N Licencia: Desde: Hasta: das

otra causa (especifique):

Diagnstico(s) :
Mdico tratante : Especialidad :
Fecha de Nacimiento del(la) nio(a) menor de un ao si es Licencia tipo 4 :
3.- Antecedentes y Fundamentos del reclamo :
Sus licencias son continuadas? : SI___ NO ___ Por el mismo Diagnstico? : SI ___ NO ___
Desde cundo? : Se reintegr a trabajar despus de esta(s) licencia(s) : Si ___ NO ___
Por qu NO ? :
Fue citado a Peritaje por la ISAPRE?: SI ___ NO ___ Acudi?: SI___NO___ Fecha :
Por qu NO ? :
Tiene reclamos anteriores? : SI ___ NO ___ Fecha de ltimo reclamo :
Motivo del reclamo: explique brevemente por qu no est de acuerdo con la Resolucin de la Isapre.

ADJUNTA : INFORME MEDICO ___, EXAMENES ____, OTROS: _________________________

Nota: Si el motivo del rechazo por parte de la Isapre es por presentacin fuera de plazo, debe adjuntar la Seccin A.2 de la
Licencia (Comprobante del trabajador), donde consta la fecha en que present su licencia a su empleador.
NOTA.- El plazo para efectuar el reclamo es de 15 das hbiles a contar de la fecha en que recibi la notificacin por escrito de su ISAPRE, (rechazo o
reduccin).
DECLARO QUE TODOS LOS ANTECEDENTES APORTADOS SE AJUSTAN A LA VERDAD Y ASUMO MI RESPONSABILIDAD DE
COMPROBARSE LO CONTRARIO.

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NOMBRE TRABAJADOR(A) RUT FIRMA

DEBE TRAER
REPOSO FUERA DE PLAZO POR FUERA DE PLAZO POR POR MAL CLCULO DE PATOLOGA
INJUSTIFICADO EMPLEADOR TRABAJADOR SUBSIDIO IRRECUPERABLE
Colilla de Licencia Colilla de Licencia Mdica Colilla de Licencia Mdica Colilla de Licencia Mdica Colilla de Licencia
Mdica Notificacin Isapre Notificacin Isapre Comprobantes de pagos de Mdica
Notificacin Isapre Carta de Recepcin o Institucin subsidios Notificacin Isapre
Informe Mdico o donde present LLMM 3 ltimas liquidaciones de Informe Mdico
Exmenes Carta empleador explicando atraso sueldos Inicio Trmite de
Mdicos de la presentacin 6 ltimas cotizaciones de AFP Pensin
 USO EXCLUSIVO DE COMPIN, (MEDICO CONTRALOR)
CONSIDERANDO (causales de resolucin) :

SE CONCLUYE : RESOLUCIN N
ACOGER el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR ntegramente la L. M. Individualizada

ACOGER PARCIALMENTE el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR la L. M.

N___________________, por ______ das.
RECHAZAR el reclamo, confirmando la resolucin de la Isapre.
Otro, (especificar)

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Firma y Timbre de mdico contralor Fecha de Resolucin

MODIFICACIN POSTERIOR, (si procede) :

CONSIDERANDO :
Recurso de Reposicin, (Ley 18.880)
Oficio Ord. de SUSESO N ______________, del ___ /____/____
Otro, (especificar):

SE CONCLUYE : RESOLUCIN N
Anular la Resolucin N __________ y ACOGER el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR
ntegramente la L. M. Individualizada
Anular la Resolucin N __________ y ACOGER PARCIALMENTE el reclamo, debiendo la
Isapre AUTORIZAR la L. M. N___________________, por ______ das.
Confirmar la Resolucin N _____________ que RECHAZO el reclamo, confirmando la
resolucin de la Isapre.
Otro, (especificar):

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Firma y Timbre de mdico contralor Fecha de Resolucin