Código

ASEGURAMIENTO SANITARIO
C02-AC-01-URIM.HER01
ACREDITACIÓN, CONSTANCIAS Y CERTIFICACIONES
Versión No. 01
CONSTANCIAS Y CERTIFICACIONES
SOLICITUD DE CONSTANCIAS Y CERTIFICACIONES Página 1 de 3

1. GENERALIDADES DEL DISPOSITIVO MÉDICO

1.1 Nombre del dispositivo médico:

1.2 Número de Registro Sanitario o PIM (cuando 1.3 Fecha de vencimiento 1.4 Fecha en que ingresó el 1.5 Número de
aplique) de Renovación (cuando expediente de registro Mandamiento de Pago
aplique) (cuando aplique)

2. TITULAR DEL PRODUCTO

2.1 Nombre del titular: 2.2 NIT (Campo obligatorio):

2.3 Domicilio:

3. FABRICANTE(S)

3.1 Nombre(s) del o los Fabricantes(s):

3.2 Domicilio(s):

4. ACONDICIONADOR(ES)

4.1 Nombre (s) del o los Acondicionador(es):

5. CONSTANCIA O CERTIFICACIÓN A TRAMITAR

(MARCAR CON UNA X)

5.1 CAMBIO A TRAMITAR 5.2 País para el que es dirigido 5.3 Número de Licitación e 5.4 JUSTIFICACIÓN
(Cuando aplique) Institución para la cual
licitará

[ ] Certificado de Venta Libre

[ ] Certificación de Licencia de
Registro Sanitario

[ ] Certificación de Resolución
de Cambio Post Registro

[ ] Constancia de No Registro

[ ] Constancia de Registro
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6. DOCUMENTACION ANEXA DE RESPALDO

1.

2.

3.

4.

5.

7. PROFESIONAL RESPONSABLE

7.1 Nombre completo: 7.3 Firma y Sello

7.2 Poder Inscrito DNM No. PR

8. APODERADO / REPRESENTANTE LEGAL

8.1 Nombre completo: 8.3 Firma y Sello

8.2 Poder Inscrito DNM No. AP o RL

9 Correo electrónico para notificación:

10. Teléfonos de contacto:
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11. PARA USO NOTARIAL (LEGALIZACIÓN DE FIRMAS):

DOY FE QUE LA (S) FIRMA (S) QUE CALZA (N) EL ANTERIOR ESCRITO QUE SE LEE (N)
- -
- -
ES (SON) AUTENTICA (S) POR HABER SIDO PUESTA (S) DE SU PUÑO Y LETRA ANTE MI PRESENCIA POR EL (LOS)
(LA)SEÑOR (A)(ES)
- -
Nombre del propietario/apoderado o representante legal

- -
Profesional responsable

DE [Edad en letras] AÑOS DE EDAD (RESPECTIVAMENTE), DEL DOMICILIO DE - A QUIEN

(ES) CONOZCO POR SU (S) [Tipo de documento] - NÚMERO (S) -(RESPECTIVAMENTE), SAN
SALVADOR A LOS [Fecha] -

___________________________________________
Firma y sello del Notario

NOTA:
1. La presente no tiene validez sin el nombre y la firma exigidos.

Fecha de Autorización: 11 de Mayo de 2016