R-HSE-RNT

REGISTRO DE NEGATIVA AL TRABAJO Version:0

Fecha:05/08/22

PARA SER LLENADO POR EL COLABORADOR QUE APLICA LA NEGATIVA AL TRABAJO

1.- DATOS GENERALES
EMPRESA UBICACIÓN (Departameto, provincia, distrito)

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA

AREA CARGO HORA
(del colaborador que realiza la Negativa al Trabajo) DIA MES AÑO

2.- MOTIVO DE NEGATIVA AL TRABAJO INSEGURO (describa la situación que motiva la negativa al trabajo)

3.- PELIGROS Y RIESGOS IDENTIFICADOS EN LA ACTIVIDAD EN LA QUE APLICARÁ LA NEGATIVA AL TRABAJO

Condición que general el peligro Descripción específica del peligro Riesgo identificado
EPP en mal estado o inadecuado

Equipo defectuoso o inadecuado

Unidad vehicular en mal estado

Herramientas en mal estado o
inadecuada
Clima Adverso

Ambiente inadeacuado

Otros (indicar)

Puede marcar más de una opción, según el o los peligros identificados

FIRMA DE COLABORADOR

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO

4.- RECEPCIÓN DEL REGISTRO DE NEGATIVA AL TRABAJO: (*)
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA
(del Jefe o Supervisor que recibe el registro de CARGO HORA FIRMA
negativa al trabajo) DIA MES AÑO

5.- REVISIÓN DE LA NEGATIVA AL TRABAJO

VALIDACIÓN SUSTENTO DE LA VALIDACIÓN

Negativa al Trabajo Inseguro

CONFORME

Negativa al Trabajo Inseguro NO

CONFORME

6.- ACCIONES DE MEJORA (si la negativa es conforme)

Describir las acciones que se tomaron para mejorar las condiciones no deseadas existentes

Acción Inmediata: