REGISTRO DE EXAMENES MEDICO OCUPACIONALES

F55-09-02

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO / SEDE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES
Construcciones Rubau S.A. Sucursal
Perú.
Fecha de Tipo de Restricción /
N° Apellidos y nombres C.E/DNI/PAS Puesto de Trabajo Clinica Aptitud Comentarios
Evaluacion Evaluacion Observación

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2. R

6. AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

9. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 10. R

14. AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
 2. RUC
(Dirección, d

7. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES D

BAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL EM

10. RUC
(Dirección, d

15. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES D

BAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

 Registro de Enfermedade
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

3. DOMICILIO
(Dirección, distrito, departamento, provincia)

EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

AJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

11. DOMICILIO
(Dirección, distrito, departamento, provincia)

EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

AJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA

tro de Enfermedades Ocupacionales

4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TRATISTA, OTROS:

12. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
 5. N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

8. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
Y / O SERVICIOS

13. N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

16. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN

Y / O SERVICIOS