INSTITUTO POLITÉCNICONACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA

SALUD UNIDAD MILPA ALTA ) UMA T

SERVICIO MÉDICO ESCOLAR

HISTORIACLÍNICA
No. de Expediente:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: María Clartza Hernkdez Mulorado
NOMBRE(S)
EDAD: APELLIDO PATERNO
APEUDO MATERNO
SEXO: MASCULINO ( )
ESTADO CIVIL: SOLTERO(A) (Y) FEMENINO (Y)
CASADO(A)( ) UNIÓN LIBRE( )
LUGAR DE NACIMIENTO: VIUDO(A))
LUGAR DE RESIDENCIA:
karanyoTalancingo
ENTIDAD FEDERATIVA
Slo
OCUPACIÓN: Estodante
FECHA DE ESTUDIO: (ACTUAL)L
CALLE No
Rojo qomez
cOLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO
TELEFONO:
Tulanieo
225 182 252
ENTIDAD FEDERATIVA

No. DE BOLETA:

ANTECEDENTES HEREDITARIOSY FAMILIARES

a) ALCOHOLISMO PADRE MADRE HERMANOS NINGUNO NO SE
b) ARTRITIS
c) CÁNCER
d) CARDIOPATÍAS
e) DEPRESIÓN
f) DIABETES MELLITUS TIPO, I|
g) OBESIDAD
h) PRESIN ARTERIAL ALTA
TABAQUISMO
OTRO: ESPECIFIQUE

HI. ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLÓGICOS

ESQUEMA
INMUNIZACIONES COMPLETO
ESQUEMA
LO IGNORA
INCOMPLETO
ALIMENTACIÓN CARNE LECHE HUEVO VERDURAS Y (
FRUTAS
DEPORTES MÁS DE 3 VECES 2 VECESA LA ( 2VECES AL ()
A LA SEMANA
NINGUNA
SEMANA MES VEZ
HAS FUMADO ALGUNA VEZ FUMAS + DE 10 CIGARROS AL DÍA
TABAQUISMO SI ( ) NO(
FUMAS - DE 10 CIGARROS AL DÍA
SI( ) NO( SI( ) NO
HAS TOMADO BEBIDAS TOMAS MÁS DE TRES TOMAS AL MENOS 3 HAS LLEGADO A LA
ALCOHOLISMO ALCOHÓLICAS cOPAS ALA SEMANA COPAS A LA SEMANA EMBRIAGUEZ
SI ( NO() NO (V NO( NO (
TOXICOMANÍAS HAS UTILIZADO ALGUNA DROGA SI ( ) NO(
FRECUENTEMENTE UTILIZAS DROGA SI( )NO
TUCASA ES: PROPIA CON QUE SERVICIOS CUENTA: TODOS LOS SERVICIOS (
HABITACIÓN RENTADA SERVICIOS COMUNES )
NO TIENE SERVICIOS ( )
CON QUIEN VIVES ACTUALMENTE PADRES ( FAMILIARES ) AMIGOS (
CUANTASPERSONAS VIVEN CONTIGO DE 2 A 4 DE 5 A6 | ) DE 7 AMÁS )
CUANTOS CUARTOS TIENE TU
DE 1 A2 ) DE 3 A4 DE SA6( )
VIVIENDA 7AMÁS ( )

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 IV.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOs: #HAS PADECIDO ALGUNADE ESTAS
ENFERMEDADES?
ENFERMEDADES ERUPTIVAS SARAMPIÓN ( )
ESCARLATINA ( ) VARICELA PAROTIDITIS ) RUBEOLA ( )

ENFERMEDADES INFECCIOSAS HERPES ( )

MENINGITIS ( ) TIFOIDEA( ) HEPATITIS ) AMIGDALITIS ( )

TRAUMATISMOS LUXACIÓN
HERIDAS POR ARMA
a FRACTURA ( GOLPES EN LA CABEZA (
a) BLANCA ( b) DE FUEGO (
ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES TE HAN PUESTO SANGRE ALGUNAVEZ
SI ( NO(
ENFERMEDADES PARASITARIAS HAS TENIDO PARÁSITOS INTESTINALES ALGUNA VEZ
SI ( ) NO (V)
ENFERMEDADES VENÉREAS HAS TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL:
SI ( NO ( )
ENFERMEDADES CRÓNICAS ARTROPATÍAS
CARDIOPATÍAS
( TIROIDES
DIABETES()
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS TE HAN OPERAD0
SI( ) NO (y)
)

SISTEMA NERVIOSO HAS TENIDO ATAQUES SI ( ) NO ( )

HAS TENIDO PARÁLISIS
NO ( )
ERES ALÉRGICO A: ALGÚN ALIMENTO
ANTECEDENTES ALÉRGICOS OTROS ( ) ESPECIFICA:
) ALGÚN MEDICAMENTO(

V. A) ANTECEDENTES GINECOLÓGICOs:
SOLO MUJERES
TUPRIMERA MENSTRUACIÓN ANTES DE LOS 12 AÑOS () ENTRE LOS 13 Y15 AÑOS ( )
DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS () NUNCA SE HA PRESENTADO( )
DURACIÓN MENSTRUAL MENOS DE TRES DÍAS ( DE 3 A5 DÍAS
DE 6 A 7 DÍAS ) MÁS DE 8 DÍAS ( )
RITMO MENSTRUAL ENTRE 23 Y28 DÍAS ()
IRREGULAR () ENTRE 29 Y32 DÍAS ( )
TU MENSTRUACIÓN PRODUCE
DOLOR: NO ( ) ALGUNAS VECES (V)
HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES SI () NO (V) ¿A QUÉ EDAD?:
TE HAS EMBARAZADOALGUNA VEZ
SI ( ) NO (V)
USAS ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO SI NO ( ) ¿CUÁL?:
NECESITAS ALGÚN MÉTOD0 ANTICONCEPTIVO SI ( ) NO
(
SABES QUE ES EL PAPANICOLAOU CERVIC0-UTERINO SI (V) NO ( )
HAS ABORTADO ALGUNA VEZ SI ( ) NO ( ¿MOTIVO?

b) DESARROLLO FÍSICO: SOLO HOMBRES

YA EMPEZASTE A EYACULAR
SI ( ) NO )
TIENES DIFICULTAD PARARETRAER LA PIEL DE TU PENE SI ( ) NO )
TIENES ALGÚN TESTÍCULO AUMENTADO DE VOLUMEN
Y TE CAUSA MOLESTIAS SI( ) NO )
TIENES TUS TESTÍCULOSDESCENDIDOS YDENTRODEL
ESCROTO SI ( ) NO )
CONSIDERAS NORMAL LA FORMA YTAMAÑO DE TUS
GENITALES SI ( ) NO )

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 VI. PADECIMIENTO ACTUAL
¿ACTUALMENTE TE SIENTES MAL DE SALUD? SI (NO ( )
EN EL ULTIMO MES HAS TENIDO MOLESTIAS IGUALES O MUY SIMILARES A ESTAS?
k) TU ORINA NO ES TRANSPARENTE Y SE
ACOMPAÑA DE MOLESTIAS PARA NO
a) DIARREA CON SANGRE
ORINAR, ARDOR, DOLOR, DESEOS DE
SI NO
SEGUIR ORINANDO
b) DEBILIDAD, CANSANCIO, TE HAS PUESTO ) GRIETAS O VEJIGAS EN LOS PIES Y HAS
NOTADOQUE TE PROVOCAN SI NO
PALIDO, TE FALTAEL AIRE AL REALIZAR NO
EJERCICIO COMEZÓN Y MAL OLOR
c) DOLOR, DISTENSIÓN ABDOMINAL, CON m) ALGUNA ARTICULACIÓN SE INFLAMA,
DIARREA, FALTA DE APETITO YDEBILIDAD No SE PONE ROJA Y DUELE SIN QUE TE
GENERAL HAYAS GOLPEAD0
d) DEBILIDAD QUE SE ACOMPAÑADE
n) TUS UNASSE HAN PUESTO OPACAS Y
AUMENTO IMPORTANTE DE SED Y EN LA
CANTIDAD DE ORINA
S
yó GRUESAS

o) DOLOR DE PECHO, ESPALDA QUE NO

e) CONVULSIONES (ATAQUES) S NO AUMENTA CUANDO RESPIRAS
APARICIÔN DE MOLESTIAS SIN CAUSA
f) DESMAYOS EN VARIAS OCASIONES S SI NO
APARENTE
g) DOLOR PUNZANTE O ARDOROSOEN LA
BOCA DEL ESTÓMAGO, QUE SE SI Eog) FIÉBRE SIN CAUSA APARENTE S NO
ACOMPAÑA AVECES CON NÁUSEAS,
ERUCTOS Y HASTA LLEGAR AL VOMITO
h) DOLOR DE CABEZA, SENSACIÓN DE
NO r) PÉRDIDA DE PESO SI
MAREO, QUE SE ACOMPAÑA DE ZUMBIDO
DE OIDOS
i) PROBLEMAS PARA OÍR NO
EN TUS GENITALES: COMEZÓN, RONCHAS, s) TOS QUE N0 SE TE QUITA SI NO
ENROJECIMIENTO YALGÚN SI Ng
ESCURRIMIENTO
OBSERVACIONES:

VII.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
NO
¿SABES CUENTAS PIEZAS DENTALES TIENES? S NO
¿TE LAVAS LOS DIENTES DESPUÉS DE CADAALIMENTO? NO
AÑO?
¿HASASISTIDO AL SERVICIO DENTAL EN EL ÚLTIMO NO
¿HAS TENIDODOLOR DENTAL RECIENTEMENTE? S NÓ
¿TE SANGRAN TUS ENCÍAS?
¿TIENES DOLOR AL ABRIR OCERRAR TUBOCA? S NO
¿METES ALGÚN OBJETO EXTRAÑO A LA BOCA? NO
¿ACTUALMENTE TIENES TRATAMIENTODENTAL?

FÍSICA)
VIIl. SIGNOS VITALES, SOMATOMETRIA (EXPLORACIÓN pm
kg FRECUENCIA RESPIRATORIA
PESO 4a2
TALLA PARADO
cm PRESIÓN ARTERIAL 16g6 mm/Hg
°C
TALLA SENTADO J.S8cm cm

pm
TEMPERATURA
FRECUENCIA CARDIACA
cntoru Gocm Página 4 de 6
Cudera 83cm