SERVICIOS ESTATALES DE SALUD

HOSPITAL GENERAL PLAYA DEL CARMEN

FICHA SOCIO-ECONÓMICA INICIAL
Servicio: Fecha:
No. De Cama: No. De Expediente:
Referencia: Situación legal:
Contrarreferencia:
Ingreso Hospitalario: ( ) 1ª vez ( ) Reingreso Nivel Socioeconómico:
Diagnóstico Médico de Ingreso:

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Edad

Fecha de nacimiento: CURP:

Estado civil: ( ) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Unión libre

Escolaridad: ( ) Completa ( ) Incompleta

Ocupación: Religión: Originario:

Derechohabiencia: ( ) I.M.S.S. ( ) I.S.S.S.T.E. ( ) SEDENA ( ) PEMEX ( ) SEMAR ( ) INSABI
No. De afiliación:
Domicilio permanente:
Calle Número

Colonia Municipio Ciudad Estado Tel.

Domicilio temporal:
Calle Número

Colonia Municipio Ciudad Estado Tel.

Nombre del familiar responsable:

Domicilio del familiar responsable:
Calle Número

Colonia Municipio Ciudad Estado Tel.

Diagnósticos médicos:

OCUPACIÓN CALIFICACIÓN
GRUPO FAMILIAR CALIFICACIÓN Desempleado 0
10 o más integrantes 0 Subempleado 1
7 a 9 integrantes 1 Obrero 2
3 a 6 integrantes 2 Empleado 3
1 a 2 integrantes 3 Técnico 4
Profesionista 5
 SERVICIOS ESTATALES DE SALUD
HOSPITAL GENERAL PLAYA DEL CARMEN
FICHA SOCIO-ECONÓMICA INICIAL

PROMEDIO PROMEDIO
INGRESO FAMILIAR EGRESO FAMILIAR
MENSUAL MENSUAL
Jefe de familia $ Alimentación $
Esposo (a) $ Renta $
Hijo (a) $ Agua $
Padres $ Luz $
Transporte $
Apoyo de Gobierno $
Educación $
Otros: $
Adicionales $
Total $
Total

SALARIO CALIF.
SITUACIÓN ECONÓMICA CALIFICACIÓN
Sin salario 0
Indigencia 0
Menos del salario 1
Déficit 1
Salario mínimo 2
Equilibrio 2
Más del salario mínimo 3
Solvente 3
2-3 veces del salario mínimo 4
Excedente 4
4-5 veces del salario mínimo 5

TIPO DE VIVIENDA CALIF. No. DORMITORIOS CALIF.

Sin vivienda 0 Vivienda un cuarto 0
Jacal o choza 1 Vivienda 1 dormitorio 1
Vecindad / Cuartos / Renta 2 Vivienda 2 dormitorios 2
Casa / Depto. / Popular 3 Vivienda 3 dormitorios 3
Casa / Depto. / Residencial 4 Vivienda 4 o más
4
dormitorios

ESCALA DE CLASIFICACIONES
SUMA DE CALIFICACIONES CALIF.
0a3 4a7 8 a 11 12 a 15 16 a 20 21 a 25
Grupo familiar
Ocupación Exento 2 3 4 5 6
Salario
Situación económica
Tipo de vivienda
No. de dormitorios
PUNTAJE TOTAL:

LTS. GABRIELA MEDINA ORTIZ