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CEBADOR

Hiperplasia prostática benigna

Bilal Chughtai1, James C.Forde1, Dominique Dana Marie Thomas1, Leanna Laor1,
Tania Hossack3, Henry H Woo3, Alexis E. Te1y Steven A. Kaplan2
Resumen | La hiperplasia prostática benigna (HPB), que causa síntomas del tracto urinario inferior (STUI), es un
diagnóstico común entre la población masculina que envejece y tiene una prevalencia cada vez mayor. Muchos factores de
riesgo, tanto modificables como no modificables, pueden aumentar el riesgo de desarrollo y progresión de la HPB y los
STUI. Los síntomas pueden ser obstructivos (resultando en vacilación urinaria, flujo débil, esfuerzo o micción prolongada) o
irritativos (resultando en aumento de la frecuencia y urgencia urinaria, nicturia, incontinencia de urgencia y volúmenes de
vaciado reducidos), o pueden afectar al paciente después de la micción (por ejemplo , goteo posmiccional o vaciamiento
incompleto). La BPH ocurre cuando las células estromales y epiteliales de la próstata en la zona de transición proliferan
mediante procesos que se cree que están influenciados por la inflamación y las hormonas sexuales, lo que provoca el
agrandamiento de la próstata. Los pacientes con LUTS se someten a varias investigaciones diagnósticas clave antes de que
se les diagnostique BPH. Opciones de tratamiento para hombres con
La HPB comienza en la espera vigilante y progresa a través de intervenciones médicas y quirúrgicas.
Para la mayoría de los pacientes, el punto de partida del tratamiento estará determinado por sus
síntomas y el grado de molestia.

Correspondencia al Departamento
de Urología de SAK,
Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai, Sistema de Salud
Mount Sinai, 625 Madison
Avenue, Nueva York,
Nueva York 10022, Estados
Unidos. drprostate2@gmail.com
Número de artículo: 16031
doi:10.1038/nrdp.2016.31 Publicado
en línea el 5 de mayo de 2016
Los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS, por sus siglas en inglés)
afectan tanto a hombres como a mujeres y pueden ser causados por varias
condiciones. La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una causa frecuente
de STUI en hombres y es un hallazgo histológico frecuente
- particularmente en hombres de edad avanzada. Aunque las próstatas
"normales" en hombres adultos suelen tener un volumen de 15 a 30
ml, y las glándulas de más de 30 ml suelen considerarse "agrandadas",
no se ha definido un valor de corte estricto y, para muchos médicos, el
agrandamiento del volumen de la próstata es un hallazgo subjetivo. en
examinación. Además, la extensión del agrandamiento de la próstata
varía considerablemente porque la extensión de la hiperplasia es
variable.1.
La BPH se caracteriza por una proliferación de células
estromales y epiteliales de la próstata en la zona de transición
que rodea la uretra.2(HIGO. 1). Sin embargo, hasta la fecha no hay
evidencia que sugiera que los hombres con STUI debido a BPH
tengan un mayor riesgo de cáncer de próstata.3. Además, aunque
es común, la BPH rara vez causa la muerte. En cambio, la
enfermedad da como resultado la compresión de la uretra, lo que
provoca una resistencia al flujo de orina conocida como
obstrucción de la salida de la vejiga (BOO). Esta resistencia
también puede provocar cambios en la función de la vejiga
inducidos por la obstrucción, como hiperactividad del músculo
detrusor o, por el contrario, reducción de la contractilidad del
músculo detrusor.2. La BOO puede presentarse como STUI,
infecciones o retención, así como otras condiciones. BPH y BOO
imponen una carga considerable sobre la salud de los hombres
mayores y sobre los costos de atención médica.
A medida que la población mundial envejece, la incidencia y la
prevalencia de la HPB y los STUI han aumentado rápidamente1.
Los estudios históricos han examinado los factores de riesgo no
modificables, incluida la edad, la genética y la geografía, que
tienen funciones importantes en la etiología de la HBP y la OOO.4.
Sin embargo, varios factores de riesgo modificables presentan
nuevas oportunidades para el tratamiento y la prevención. En
este Manual, discutimos los roles de estos factores de riesgo
modificables en la patogénesis de la HBP, incluidas las hormonas
esteroides sexuales, el síndrome metabólico y las enfermedades
cardiovasculares, la obesidad, la diabetes, la dieta, la actividad
física y la inflamación. También describimos los paradigmas de
tratamiento actuales y la futura trayectoria de investigación de la
condición.
Epidemiología
Aproximadamente el 50 % de los hombres mayores de 50 años
tendrán evidencia patológica de BPH, y este número aumentará a
> 80 % a medida que los hombres alcancen la octava década de
vida o más.5. Además, a medida que los hombres envejecen, la
probabilidad de desarrollar STUI asociados aumenta de manera
lineal6(HIGO. 2). Sin embargo, muchos estudios clínicos
epidemiológicos utilizan diferentes escalas cuando miden la
gravedad de la HBP según los términos que la definen, lo que
puede conducir a diferentes resultados de datos del mismo
trastorno. Los predictores de progresión y complicaciones de la
HBP se describen enCAJA 1. Por ejemplo, un estudio comunitario
de los Países Bajos informó una prevalencia del 19 % para la HPB
y los STUI en hombres de 55 a 74 años cuando se tuvo en cuenta
solo un volumen prostático de >30 ml y una puntuación
internacional de síntomas prostáticos (IPSS) de >7.
(REFERENCIA 7). El IPSS es un cuestionario validado para evaluar

RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 |1

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CEBADOR

Direcciones de los autores
1 Departamento de Urología, Weill Cornell Medical College–New
York Presbyterian Hospital, New York, New York, EE. UU.
2Departamento de Urología, Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai, Sistema de Salud Mount Sinai, 625 Madison
Avenue, Nueva York, Nueva York 10022, EE. UU.
3Departamento de Urología, Escuela Clínica del Hospital Adventista
de Sídney, Universidad de Sídney, Sídney, Nueva Gales del Sur,
Australia.
Mecanismos/fisiopatología
La fisiopatología subyacente al desarrollo de la BPH es
complicada y poco conocida. Muchos factores de riesgo,
tanto modificables como no modificables, pueden aumentar
el riesgo de desarrollo y progresión de la HPB y los STUI.
Aunque muchos de estos riesgos no se han estudiado por
completo, podrían ser beneficiosos para proporcionar
información que ayude a asesorar a los pacientes y ayudar a
formar estrategias para la prevención y el tratamiento de la
HPB.

STUI que consta de ocho preguntas, siete de las cuales se Factores de riesgo

relacionan con los síntomas de vaciado (incluido el chorro
urinario lento, la división o pulverización del chorro urinario,
el chorro urinario intermitente, la vacilación, el esfuerzo para
orinar y el goteo terminal) o los síntomas de
almacenamiento vesical (incluido el aumento de la
frecuencia, urgencia e incontinencia), y la última pregunta se
relaciona con la calidad de vida (QOL)8. Sin embargo, la tasa
de prevalencia se redujo al 4 % cuando se tuvieron en cuenta
la tasa de flujo urinario máximo (Qmax) y el volumen
residual posmiccional (PVR) (es decir, el volumen de orina
que queda en la vejiga después de la micción).7. Además, de
los 2372 hombres que participaron en el estudio de la
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES)
III9, el 10,7% informó tener tres o cuatro síntomas de STUI.
Varios estudios han examinado las variaciones
geográficas en la prevalencia de HBP y STUI. Los hombres
del sudeste asiático tienen volúmenes de próstata
significativamente más pequeños que los hombres de los
países occidentales.10. Aunque se han documentado
diferencias en la prevalencia geográfica de la enfermedad
prostática (incluida la BPH), las razones de tales diferencias
no se conocen bien. Sin embargo, estas diferencias podrían
deberse a factores genéticos y/o diferencias ambientales.10.
Además, los cambios dinámicos en los factores ambientales
también podrían contribuir al desarrollo de la HBP.
Los factores de riesgo de la BPH incluyen el síndrome metabólico, la
diabetes, la obesidad, la hipertensión, la dieta y los niveles de
hormonas sexuales. Por lo general, estos factores no ocurren en
combinación, pero en ciertos hombres pueden superponerse.
Edad.La HBP aumenta con la edad, lo que ha sido confirmado por
numerosos estudios. Por ejemplo, en un estudio de 278 hombres
(edad media al comienzo del estudio: 58 años) inscritos en el Estudio
Longitudinal del Envejecimiento de Baltimore que se habían sometido
al menos a dos resonancias magnéticas para determinar el volumen de
la próstata, la mediana del volumen de la próstata fue de 28,1 ml.
(rango: 4,4-135,0ml) en la primera RM y 31,1ml (rango: 8,7-
237,3 ml) al final del período de estudio con una mediana de
seguimiento de 4,3 años11. Se informó que el volumen de la
próstata aumentó a una tasa media de 0,6 ml por año (rango:
− 9,9 a 62,1 ml), lo que representó una mediana de cambio anual
de 2,5%11. Aunque la gravedad de los síntomas no se puede
correlacionar directamente con el volumen prostático, tener un
volumen prostático grande es un factor de riesgo para el
desarrollo de STUI. Es decir, las próstatas más grandes se asocian
con mayores riesgos de retención urinaria, mayor necesidad
futura de cirugía y progresión clínica de la HPB.12.
La incidencia de STUI también aumenta con la edad. Por
ejemplo, un estudio prospectivo examinó la incidencia y la
progresión de STUI en hombres inscritos en el

Seminal Vejiga Próstata normal

vesícula
periuretral
zona glandular

zona centro
periuretral
zona glandular
Transicional
zona
fibromuscular HBP
eyaculatorio zona
conducto

Periférico
zona

Uretra
Figura 1 |HBP.El concepto comúnmente utilizado de anatomía zonal de la próstata fue propuesto por primera vez en 1968 por McNeal144.
Propuso que la próstata tiene cuatro regiones distintas: la zona fibromuscular anterior no glandular (o estroma) y las zonas glandular periférica,
central y de transición. Trabajo posterior de McNeal145introdujo el concepto anatómico de la zona de transición como el sitio principal de la
hiperplasia prostática benigna (HPB). El tamaño de la próstata se mantiene estable hasta aproximadamente los 40 años de edad, después de lo
cual típicamente se desarrolla una hiperplasia de la glándula prostática.146. Se incluyen portaobjetos histológicos de próstata normal y tejido BPH.
La BPH típicamente muestra un pleomorfismo considerable en términos de relación estromal/epitelial; aquí, la sección de BPH muestra la
proliferación de las células epiteliales glandulares.

2|2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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Estudio de seguimiento de profesionales de la salud6. La cohorte
de incidencia incluyó a 25.879 hombres que fueron seguidos
durante 16 años, que no se habían sometido previamente a una
Incidencia (por 1.000 años-hombre)
cirugía para tratar STUI y tenían un IPSS de 0 a 7 en el
cuestionario inicial. Se controló la progresión de los STUI en 9628
hombres que ingresaron al grupo analítico cuando lograron por
primera vez un IPSS de 8 a 14 y se consideró que habían
progresado si requerían cirugía posterior, uso posterior de
medicamentos o experimentaron un aumento en el IPSS a ≥15.
Las tasas de incidencia y progresión de STUI aumentaron
significativamente con la edad, y las tasas de progresión fueron
más altas que las tasas de incidencia6(HIGO. 2).
Síndrome metabólico.El síndrome metabólico incluye
hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, obesidad
central y resistencia a la insulina con hiperinsulinemia
compensatoria13. Los nuevos hallazgos sobre el desarrollo de
BPH y BOO respaldan la idea de que el síndrome metabólico
puede influir en el curso natural de estas afecciones. Por ejemplo,
en un estudio de 158 pacientes con STUI secundarios a BPH, se
observaron glándulas prostáticas significativamente más grandes
en hombres con componentes individuales del síndrome
metabólico.14; estos hombres también tenían un crecimiento
prostático anual más rápido que aquellos sin componentes del
síndrome metabólico. En concreto, la tasa de crecimiento
prostático anual se incrementó en un 47 % en hombres con
diabetes mellitus tipo 2, un 17 % en hombres con hipertensión,
un 36 % en hombres obesos, un 31 % en hombres con niveles
bajos de colesterol HDL y un 28 % en pacientes con altos niveles
de insulina en ayunas14. Un metaanálisis reciente sobre la
relación entre el síndrome metabólico y la BPH informó que los
pacientes con síndrome metabólico tenían volúmenes prostáticos
totales significativamente más altos que aquellos sin síndrome
metabólico.15. Un análisis de metarregresión adicional mostró
que las diferencias en el volumen de la próstata eran
significativamente mayores en pacientes obesos, pacientes
mayores y en aquellos con concentraciones séricas bajas de
colesterol HDL. Sin embargo, no se observaron diferencias entre
pacientes con y sin síndrome metabólico para IPSS.15.
Los hombres con STUI también tienen niveles
significativamente más altos de hemoglobina glicosilada (lo que
indica un peor control de la glucosa en sangre) que los hombres
sin STUI.9. Tener tres o más componentes del síndrome
metabólico se asocia con un mayor riesgo de tener STUI9. Sin
embargo, se cree que el efecto de la diabetes sobre los STUI y, en
particular, la disfunción de la vejiga es multifactorialdieciséis. La
disfunción urotelial, la fisiología del detrusor y el deterioro
neuronal están involucrados en la disfunción de la vejiga y se ha
informado que ocurren posteriormente en STUI17, lo que
complica el diagnóstico de STUI que está puramente relacionado
con la HPB. La disfunción vesical relacionada con la diabetes
puede manifestarse como hiperactividad del detrusor o función
deficiente del detrusordieciséis. Se puede observar un efecto similar
sobre la función de la vejiga con aterosclerosis e hipoperfusión.18.
Varios estudios experimentales en animales han demostrado que
una reducción crónica de la perfusión de la vejiga puede causar
inicialmente hiperactividad del detrusor, pero si es grave o
crónica, también puede ocurrir hipoactividad de la vejiga.18. Estos
estudios recientes destacan que los STUI relacionados con los
diferentes componentes del síndrome metabólico son
multifactoriales y no pueden atribuirse exclusivamente a la HPB.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES
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60
50
40
30
20
10
0
40–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 ≥85
Años de edad)
Figura 2 |Incidencia de síntomas del tracto urinario inferior. El término
síntomas del tracto urinario inferior (LUTS, por sus siglas en inglés) se usa
cada vez más para cubrir los síntomas causados por la hiperplasia
prostática benigna (HPB). Aquí, la incidencia de STUI en una gran cohorte
prospectiva de hombres en el Estudio de seguimiento de profesionales de la
salud6de los Estados Unidos muestra una progresión con la edad. Las barras
de error indican el error estándar. Reproducido con permiso deÁRBITRO. 6,
Elsevier.
La evidencia hasta la fecha sugiere que las hormonas
sexuales también podrían contribuir a la asociación entre la HPB
y el síndrome metabólico, pero la relación es compleja y requiere
más investigación.19. De hecho, los hombres con BPH y LUTS
tienden a tener niveles bajos de andrógenos y niveles elevados
de estrógenos; estos mismos patrones se observan en hombres
con síndrome metabólico13. Un estudio examinó si la
administración de testosterona previene el síndrome metabólico
y los cambios prostáticos asociados.20. Los conejos macho
alimentados con una dieta alta en grasas durante 12 semanas
desarrollaron hipogonadismo y características clínicas del
síndrome metabólico; también se evidenció fibrosis, hipoxia e
inflamación en las próstatas. Un subconjunto de estos conejos se
complementó con testosterona, lo que normalizó los cambios
prostáticos. Los datos también mostraron que la testosterona
desempeñó algún papel en la protección de las próstatas de los
conejos contra la hipoxia, la fibrosis y la inflamación inducidas
por el síndrome metabólico.20. Un estudio de los mismos autores.
21 observar muestras de BPH de 244 hombres mostró que la grasa
(es decir, niveles reducidos de colesterol HDL y niveles elevados
de triglicéridos) y niveles elevados de insulina podrían aumentar
la inflamación en BPH y que la testosterona contrarresta las
alteraciones prostáticas inducidas por lípidos e insulina.
Obesidad.Se ha demostrado que los niveles elevados de tejido
adiposo están asociados con un mayor volumen de la próstata
22,23 . El efecto de la obesidad sobre el riesgo de HPB sintomática
se evaluó en 5667 hombres inscritos en el grupo de placebo del
Prostate Cancer Prevention Trial24. Durante un período de 7 años,
los participantes fueron evaluados anualmente con su peso y
circunferencia corporal medidos y también se evaluaron sus LUTS
utilizando el cuestionario IPSS. En el estudio, la "HPB total" se
definió como la recepción de tratamiento o el informe de dos
valores IPSS de >14 y la "HPB grave" se definió como la recepción
de tratamiento o
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CEBADOR
Caja 1 |Predictores de la progresión de la HPB
Características de línea base
• Edad >60 años
• Volumen prostático >30ml
• Nivel de antígeno prostático específico de >1,4 ng por ml
• IPSS de >7
• Qmax de <12ml por segundo
• Volumen de PVR de >50ml
Características dinámicas
• Aumento del IPSS
• Molestia creciente
• Retención urinaria aguda previa
• Aumentar el volumen de PVR
• Falta de respuesta a la terapia médica.
Complicaciones de la HBP*
• Progresión de los síntomas (17–40 %)
• Retención urinaria aguda (1-2% por año)
• Infección del tracto urinario (0,1–12 %)
• Cálculos vesicales (0,3–3,4 %)
• Insuficiencia renal (<2,5%)
• hematuria
HPB, hiperplasia prostática benigna; IPSS, Puntuación Internacional de
Síntomas de la Próstata; PVR, residuo posmiccional; Qmax, flujo urinario
máximo. *Los números entre paréntesis se refieren a la proporción de
pacientes que experimentan estas complicaciones.
informe de dos valores IPSS de ≥20. Cada aumento de 0,05 en la
relación cintura-cadera (una medida de la obesidad abdominal)
se asoció con un aumento del 10 % en el riesgo de HPB total (PAG
<0.003) y BPH severa (PAG<0.02)24. Además, otro estudio de 422
hombres inscritos en el Estudio Longitudinal del Envejecimiento
de Baltimore examinó los factores metabólicos asociados con la
HPB.25. Comparado con hombres de peso normal (índice de masa
corporal: <25 kg por m2), la razón de probabilidad ajustada por
edad para el agrandamiento de la próstata para hombres con
sobrepeso (índice de masa corporal: 25-29,9 kg por m2) fue de
1,41 (IC 95%: 0,84-2,37), para hombres obesos (índice de masa
corporal: 30-34 kg por m2) fue de 1,27 (IC 95%: 0,68– 2,39) y para
hombres con obesidad severa (índice de masa corporal: ≥35 kg
por m2) fue 3,52 (IC 95 %: 1,45–8,56) (PAG= 0,01). Además, tanto la
concentración de glucosa plasmática en ayunas más alta como la
diabetes se asociaron positivamente con el agrandamiento de la
próstata.25.
Aunque aún no se ha determinado la fisiología
subyacente de la relación entre la obesidad y la BPH, una
posible explicación es la inflamación sistémica. La obesidad
es un componente del síndrome metabólico y ambos están
asociados con la inflamación sistémica y el estrés oxidativo26.
De hecho, varias líneas de evidencia conectan la HPB con la
inflamación. Por ejemplo, el estudio NHANES III27
mostró que los niveles más altos de proteína Creactiva sérica
están asociados con un mayor riesgo de STUI. Además, la
presencia de inflamación ha sido implicada como el estímulo
que conduce al desarrollo del cáncer de próstata y, por lo
tanto, se supone que la HPB podría representar una vía no
maligna promovida por el estrés oxidativo y los mediadores
inflamatorios.13.
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Dieta.Como muchos otros factores de riesgo, no se ha
demostrado una correlación clara entre la dieta y el
desarrollo de HBP y STUI. Sin embargo, alguna evidencia
sugiere que varios macronutrientes y micronutrientes
podrían influir en el riesgo de desarrollar HPB y STUI.
Inicialmente, se pensaba que la leche y los productos lácteos
aumentaban el riesgo de HBP y STUI28; sin embargo, un
estudio posterior no ha mostrado asociación29. Ese estudio
de casos y controles29se llevó a cabo en Italia y evaluó una
amplia gama de alimentos sobre el riesgo de desarrollar HBP
en 1369 hombres <75 años de edad que habían sido
previamente tratados quirúrgicamente por HBP y 1451
controles de la misma edad que habían sido ingresados por
diversas afecciones agudas no neoplásicas. Se mostró un
riesgo significativamente mayor de HPB con un consumo
más frecuente de cereales (odds ratio: 1,55), pan (odds ratio:
1,69), huevos (odds ratio: 1,43) y aves de corral (odds ratio:
1,39). Por el contrario, se observaron asociaciones inversas
para el consumo de sopa (incluida la minestrone) (odds ratio:
0,74), legumbres (odds ratio: 0,74), verduras cocidas (odds
ratio: 0,66) y cítricos (odds ratio: 0,82).29. Además, la fruta
podría tener un papel protector en la prevención de la HBP28.
Además, una revisión sugirió que la baja incidencia de BPH
en hombres asiáticos, así como en hombres vegetarianos,
puede atribuirse a dietas bajas en grasas y altas en fibra.30.
Genética.Hasta la fecha, la gran mayoría de los estudios
genéticos en enfermedades prostáticas se han centrado en el
cáncer de próstata en lugar de la HPB. Sin embargo, un estudio
reciente de China informó que las variantes en 2q31 y 5p15 están
asociadas con BPH agresiva (definida por múltiples criterios).31.
Otro estudio informó que rs103294, un polimorfismo de un solo
nucleótido deLILRA3(que codifica el receptor A3 similar a la
inmunoglobulina leucocitaria), que se ha demostrado que está
asociado con el riesgo de cáncer de próstata en una población
china, se asoció con el riesgo de desarrollar HBP32. También se
observó que las personas con el alelo de riesgo 'C' de rs103294
tenían un mayor riesgo de HBP32.
La susceptibilidad genética de la BPH se ha demostrado
previamente en una cohorte de 909 hombres sometidos a
prostatectomía por BPH. Se informó que los familiares de primer
grado de los hombres de esta cohorte tenían un riesgo cuatro
veces mayor de desarrollar HPB que requiriera cirugía en
comparación con los familiares de los hombres de control.33. Se
ha sugerido que el modo de herencia de la HPB es autosómico
dominante para ciertos hombres.34. Además, estudios en
gemelos han sugerido que la heredabilidad es un determinante
importante de la gravedad de la enfermedad en la HBP, incluido
el desarrollo de STUI. En un estudio de gemelos monocigóticos y
dicigóticos, la heredabilidad representó el 82,6 % de la
variabilidad en IPSS en hombres >50 años de edad35. En un
estudio similar, las tasas de concordancia para STUI en 1.723
pares de gemelos fueron más altas en gemelos monocigóticos
que en gemelos dicigóticos.36. ese estudio36sugirieron que el 72%
del riesgo de STUI alto a moderado y severo era atribuible a
factores genéticos.
Patogénesis
hormonas sexualesLos andrógenos testiculares son necesarios
en la próstata para el desarrollo de la HBP(HIGO. 3). La enzima
esteroide 5αreductasa 2 (también conocida como 3oxo5αsteroide
www.nature.com/nrdp
 CEBADOR

La 4deshidrogenasa 2), que está unida a la membrana nuclear,
convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), el
principal andrógeno de la próstata que representa el 90% del
total de andrógenos prostáticos. Los niveles de DHT
intraprostática siguen siendo altos con el envejecimiento2. El
estroma y el epitelio de la próstata interactúan a través de
mecanismos de señalización celular mediados por DHT y factores
de crecimiento dependientes de DHT37.
A pesar de que el mecanismo fisiopatológico de la BPH no se
comprende completamente, los estudios en animales y humanos
sugieren que el desarrollo de la BPH implica la interrupción de la
homeostasis apoyada por DHT entre la proliferación celular y la
muerte celular, lo que permite que predominen los procesos
proliferativos.38,39. Anteriormente se planteó la hipótesis de que la
DHT actúa sobre las células de la próstata a través de
mecanismos endocrinos, paracrinos o autocrinos.38y juega un

a
Uretra estromal
y epitelial
proliferación

Glándula

estroma

estromal
testosterona
celúla
Esteroide
5α-reductasa
tipo 2 autocrino
DHT regulación
Arkansas

↑factores de crecimiento
Arkansas
AR AR (KGF, EGF e IGF)
↑factores de crecimiento SON
AR AR (KGF, EGF y IG Fs)
SON
Regulación paracrina

Regulación endocrina
Célula epitelial

bControl molecular del crecimiento de la próstata

Andrógenos os
ógen
(DHT) Andr ) Antagonista
(DHT
Agonal KGF Antagonista Agonal
FEAG TGFβ KGF TGFβ
IGF FEAG
IGF
la
Celú

Celúla Celúla mue

rte Estrógenos
proliferación muerte
puede inhibir
la do
Equilibrado Celú
ión ilibra
rac Desequ
p rolife

Estrógenos
puede promover

Próstata normal Hiperplasia de próstata

Figura 3 |Papel de la testosterona en la HPB. a|La testosterona (producida en los testículos) se difunde hacia las células estromales y
epiteliales de la próstata. La testosterona y sus derivados interactúan con el receptor de andrógenos (AR), que al unirse se transloca al núcleo y
se une al elemento de respuesta de andrógenos (ARE), promoviendo la expresión de genes que codifican varios factores de crecimiento (incluido
el factor de crecimiento de queratinocitos (KGF), epidérmico factor de crecimiento (EGF) y factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). En
las células del estroma, la mayor parte de la testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT), que luego actúa de manera autocrina para
promover la proliferación del estroma. La DHT también puede difundirse en las células adyacentes célula epitelial para actuar de manera
paracrina.La DHT producida periféricamente en el hígado y la piel también puede difundirse desde la circulación hacia la próstata para actuar de
manera endocrina.b|La hiperplasia prostática benigna (HPB) probablemente se desarrolla como resultado de un desequilibrio entre los
mecanismos que regulan la muerte celular y la proliferación celular. Los factores de crecimiento como KGF, EGF e IGF, que son genes diana de
AR, probablemente estén involucrados, al igual que el factor de crecimiento transformante-β (TGFβ), que está regulado negativamente por los
andrógenos. En parteb, la flecha discontinua indica un efecto menos antagónico (que en el panel izquierdo) y las flechas de dos puntas indican la
relación bidireccional de los factores de crecimiento. PartebdeÁRBITRO. 2, Grupo editorial de la naturaleza.

RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 |5

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pieza clave en la regulación de la homeostasis entre la apoptosis y la
proliferación celular40. Los factores de crecimiento estimulados por
DHT, incluidos el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de
crecimiento de queratinocitos (KGF) y los factores de crecimiento
similares a la insulina (IGF), modulan la proliferación celular en la
próstata en humanos39. La expresión del factor de crecimiento
transformante β (TGFβ), que modula la apoptosis, también está
influenciada por la DHT41,42. En general, en lugar de aumentar los
niveles o las actividades de estos factores de crecimiento que
contribuyen a la BPH, las interacciones entre los factores de
crecimiento y las hormonas esteroides podrían alterar el equilibrio
entre la proliferación celular y la muerte celular para dar lugar a la
BPH.(HIGO. 3b). De hecho, en hombres con BPH y aquellos sin BPH, las
concentraciones de DHT intraprostática se mantienen con el
envejecimiento, lo que respalda esta noción.39.
Inflamación.Como se describió anteriormente, la inflamación en
hombres con BPH puede estar relacionada con el síndrome
metabólico subyacente y/o la obesidad. Por el contrario, también
se ha sugerido una etiología infecciosa que desencadena el
desarrollo de la HPB y la remodelación prostática, con varios
estudios que informan la presencia de cepas bacterianas y virales
heterogéneas en muestras de biopsia de HPB.43. En el estado
inflamatorio, las células del estroma en hombres con HBP
inducen la producción de citocinas y quimiocinas
proinflamatorias.43. El vínculo entre la inflamación y la BPH se
describió por primera vez en la década de 1990, con una extensa
infiltración de células T activadas en tejidos humanos con BPH.44.
Se sabe que las células T secretan varios factores de crecimiento
que promueven la hiperplasia estromal y glandular de la
próstata.
Más recientemente, se han estudiado las vías de mediadores
inflamatorios específicos para evaluar su papel potencial en la
patogenia de la HBP. En particular, se han identificado niveles
aumentados de IL2, IL4, IL7, IL17, IFNγ y sus receptores
relevantes en el tejido con HPB.45–47. Se ha demostrado que IL2,
IL7 e IFNγ estimulan la proliferación de células estromales
prostáticasin vitro48.La inflamación crónica en la HBP también se
ha asociado con la regulación positiva focal de la ciclooxigenasa 2
en el epitelio glandular, lo que genera glándulas prostáticas
proinflamatorias, que provocan la proliferación de células
prostáticas.43,49. Un estudio perfiló microarrays de tejido de 282
pacientes que se sometieron a cirugía por BPH48; se informó que
la mayoría de la cohorte tenía células inflamatorias que se
infiltraban en los tejidos de HPB. Los marcadores de linfocitos T
fueron positivos en el 81 % de las muestras, los marcadores de
linfocitos B en el 52 % y los marcadores de macrófagos en el 82 %
48 . Se observó que los pacientes con inflamación de alto grado
tenían valores de IPSS significativamente más altos que aquellos
con inflamación de bajo grado (21 frente a 12) y volúmenes de
próstata más grandes (77 ml frente a 62 ml)48.
Músculo liso.Una proporción sustancial de la glándula prostática
está formada por músculo liso y se cree que sus propiedades
contráctiles son similares a las de otros órganos de músculo liso.
50 . Tanto las fuerzas activas como las pasivas en el tejido de la
próstata tienen un papel en la fisiopatología de la HPB. Sin
embargo, los factores que determinan el tono pasivo en la
próstata no están claros, aunque se ha informado que el sistema
nervioso adrenérgico regula el tono activo.
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©2016MacmillanPublishersLimited.Todos los derechos reservados.
tono muscular liso51. El subtipo de receptor adrenérgico más
común presente en el tejido prostático es α1A, que a su vez
media la tensión activa en el músculo liso prostático humano.52.
La estimulación de estos receptores da como resultado un
aumento dinámico de la resistencia de la uretra prostática que
provoca síntomas de obstrucción del flujo de salida. Estudios
previos han demostrado que la densidad de los receptores
adrenérgicos α1A del estroma aumenta en el tejido con HPB.53–55.
Estructura y función de la vejiga
La vejiga es sensible a condiciones como las impuestas por el
envejecimiento.56o enfermedades neurológicas57. Por
ejemplo, se ha demostrado que la BOO causada por BPH
afecta la estructura y función de la vejiga. La respuesta de la
vejiga a la obstrucción es principalmente adaptativa; ciertos
STUI en hombres con BPH pueden estar relacionados con
cambios en la función de la vejiga en lugar de síntomas
obstructivos58. En la década de 1970, se demostró que, a
pesar de la intervención quirúrgica para la obstrucción
debida a la HPB, aproximadamente un tercio de los hombres
seguía teniendo síntomas de disfunción miccional en la
cistometría de entrada y el análisis de presión-flujo de la
micción.58. Dichos cambios incluyen hiperactividad del
detrusor y distensibilidad fallida, lo que da como resultado
que los pacientes experimenten síntomas de polaquiuria y
urgencia, así como deterioro en la fuerza del chorro urinario
y vaciado incompleto. La trabeculación (engrosamiento) de la
pared de la vejiga es el hallazgo endoscópico predominante
en estos pacientes y se ha atribuido a un aumento del
contenido de colágeno en el detrusor59–61.
El mecanismo de este proceso se ha examinado en modelos
animales de experimentación. Se ha demostrado que,
inicialmente, la BOO puede conducir al desarrollo de hipertrofia
del músculo liso en la vejiga.62,63, que se asocia con cambios
intracelulares y extracelulares en las células del músculo liso. Los
cambios incluyen expresión alterada de proteínas contráctiles,
anomalías en la señalización del calcio, alteración de la
comunicación entre células y disfunción mitocondrial.62,63. En
última instancia, las aberraciones del músculo liso dan como
resultado una actividad excesiva del detrusor, así como una
contractilidad alterada. También se ha demostrado que la
hipertrofia en el músculo liso conduce a un cambio en la
expresión de la isoforma de cadena pesada de miosina64y a una
alteración en la expresión de varias proteínas asociadas a
filamentos delgados65,66. Este hallazgo contrasta con la forma en
que el músculo esquelético se adapta al estrés, en el que los
genes que codifican proteínas contráctiles están regulados al
alza, lo que lleva a un aumento en las unidades contráctiles
normalmente organizadas que se ensamblan en la célula
muscular.64,67. La evidencia experimental en animales hasta la
fecha sugiere que las células del músculo liso revierten a un
fenotipo secretor en respuesta a una obstrucción prolongada, lo
que conduce a una mayor producción de matriz extracelular del
detrusor (colágeno)63.
Diagnóstico, tamizaje y prevención
Como la BPH es una condición común que afecta a una
proporción considerable de hombres, la detección y prevención
de la enfermedad no son pertinentes. Sin embargo, las
investigaciones relevantes para diagnosticar la afección se
analizan a continuación.
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Establecimiento de un diagnóstico
Se utilizan varias herramientas de diagnóstico e
investigaciones clave para diagnosticar la BPH en hombres
que presentan STUI. La Asociación Europea de Urología y la
Asociación Americana de Urología han publicado directrices
para la investigación de STUI relacionados con la HBP68,69.
La primera y más importante herramienta en la evaluación y
diagnóstico de la HPB es la historia clínica del paciente.69,70.
Mediante una anamnesis detallada, se pueden establecer las
posibles causas y las comorbilidades relevantes de los STUI,
algunas de las cuales podrían contribuir a los STUI. También es
necesario un historial de medicación detallado, incluidos los
hábitos de estilo de vida (como la ingesta de líquidos). Un examen
físico, que incluye un examen rectal digital (DRE) y un análisis de
orina, es el próximo paso en el diagnóstico. Investigaciones
adicionales, como la uroflujometría y la medición del volumen de
PVR, deberían ayudar a confirmar la presencia de síntomas
obstructivos atribuibles a la HPB.
Examen físico.Se debe realizar un examen físico,
particularmente centrándose en el tracto urinario. Debe
examinarse la región suprapúbica en busca de signos de
distensión de la vejiga. El pene debe examinarse en busca de
fimosis, estenosis del meato o lesiones anormales del pene,
que podrían explicar las causas de los STUI.70. También se
debe realizar un examen neurológico en las extremidades
inferiores para descartar una posible condición neurológica
subyacente que pueda resultar en síntomas urinarios. Se
debe realizar un DRE en todos los pacientes con STUI. Un
DRE facilita la estimación del volumen de la próstata, aunque
con menos precisión que la ultrasonografía transrectal
(TRUS;HIGO. 4), y también puede evaluar la forma y
consistencia de la próstata e identificar la presencia de áreas
firmes o duras o nódulos, que pueden generar sospechas de
cáncer de próstata71.
Cuestionarios de síntomas.Por lo general, se les pide a los
pacientes que completen un cuestionario validado, varios de los
cuales están disponibles, para evaluar objetivamente sus
síntomas.70. Tanto la Asociación Americana de Urología69y la
Asociación Europea de Urología70recomienda el IPSS. Los
pacientes con una puntuación de 1 a 7 se denominan
"ligeramente sintomáticos", los que tienen una puntuación de 8 a
19 como "sintomáticos" y los que tienen una puntuación de 20 a
35 como "severamente sintomáticos".
Tablas de frecuencia y diarios vesicales.Otras herramientas
recomendadas para el diagnóstico de STUI causados por BPH
incluyen un gráfico de volumen de frecuencia (FVC) y un diario de
la vejiga.72. Para una FVC, el paciente mide el volumen y el tiempo
de cada micción. Un diario de la vejiga incluye información
adicional, como el tipo de líquido consumido, el uso de
compresas para la incontinencia o las actividades realizadas en el
momento de la documentación. La producción de orina en un
período de 24 horas puede variar, por lo tanto, para garantizar la
finalización precisa de la FVC, se recomienda un período de 3
días.73ya que el registro durante >3 días aumenta la probabilidad
de incumplimiento74. La FVC también puede ser útil para
documentar si la nicturia es la queja predominante, lo que indica
que el paciente tiene una patología diferente que causa sus
síntomas.75,76.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES
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CEBADOR
Vejiga
Próstata
Figura 4 |Ecografía transrectal.Una imagen ecográfica de una
próstata agrandada utilizando una sonda transrectal. La
próstata es evidente debajo y adyacente a la vejiga. La próstata
está agrandada con los márgenes superior o proximal
'abultados' o 'hundidos' en la vejiga (flecha). Este
agrandamiento conducirá a la obstrucción del flujo de salida de
la vejiga y los síntomas posteriores del tracto urinario inferior.
Análisis de orina.Se debe recolectar una muestra de orina para
analizarla y detectar material en la orina asociado con trastornos
metabólicos, disfunción renal o infecciones del tracto urinario.
Directrices de la Asociación Europea de Urología68afirman que,
aunque la evidencia para el análisis de orina es limitada, la
opinión general de los expertos es que los beneficios de usarlo
superan los costos. Por lo tanto, el análisis de orina de rutina (ya
sea análisis de tira reactiva o evaluación microscópica) debe
incluirse en la evaluación primaria de un paciente que presenta
STUI70. La Asociación Americana de Urología77recomienda que el
análisis de orina se realice con una prueba de tira reactiva. Es
necesario un examen más detallado con sedimento urinario y
cultivo si se observan hallazgos anormales con la tira reactiva. Si
se observa hematuria, se deben realizar las investigaciones
apropiadas, como cistoscopia e imágenes del tracto renal, de
acuerdo con las pautas publicadas.78. Además de constatar la
presencia de leucocitos y nitritos, que probablemente sean
indicadores de infección, el análisis de orina también determina
la presencia de proteinuria, glucosuria y cetonuria. Estos
hallazgos pueden indicar la presencia de una afección nefrológica
o endocrinológica y deben ser investigados adecuadamente por
el especialista correspondiente.
Medición de volumen PVR y uroflujometría. La medición del
volumen de PVR en pacientes con síntomas de BPH se puede
realizar fácilmente mediante ultrasonografía transabdominal no
invasiva. La Asociación Americana de Urología77establece que la
determinación del volumen de PVR es opcional en la evaluación
diagnóstica inicial y durante el seguimiento posterior como
parámetro de seguridad, mientras que las directrices de la
Asociación Europea de Urología70afirman que la medición del
volumen de RVP en hombres con STUI debe ser una parte
rutinaria de la evaluación.
VOLUMEN 2 | 2016 |7
CEBADOR
Volúmenes altos de PVR (>200–300 ml)79podría no ser necesariamente
atribuible a la obstrucción causada por la HBP, sino más bien a una
función deficiente del detrusor80,81. Un estudio prospectivo en 160
hombres de 40 a 89 años de edad comparó diferentes parámetros,
incluido el volumen de PVR con estudios de flujo de presión, para
detectar BOO. Los resultados mostraron que un volumen umbral de
PVR de 50 ml tenía un valor predictivo positivo del 63% y un valor
predictivo negativo del 52% para predecir BOO82. Además, la medición
en serie del volumen de PVR podría utilizarse para el seguimiento de
pacientes con STUI debido a HPB y para identificar pacientes con
riesgo de desarrollar retención urinaria.83.
La uroflujometría es otra herramienta de evaluación no
invasiva de uso común para pacientes con STUI. Los parámetros
clave anotados incluyen el Qmax, el patrón de flujo y el volumen
anulado. Como Qmax es propenso a variar dentro del sujeto84,85,
se recomienda obtener al menos dos caudales, ambos con
>150ml de orina evacuada77. Reynardet al.86estudió a 1.271
hombres de 45 a 88 años de edad en 12 centros de todo el
mundo durante un período de 2 años, analizando cuestionarios
de síntomas, diarios miccionales, uroflujometría y datos de
presión-flujo. Informaron que un Qmax de <10ml por segundo
tenía un valor predictivo positivo del 70% para BOO86. En cuanto
al volumen de PVR, la uroflujometría se usa a menudo para
monitorear los resultados del tratamiento.70.
Prueba de antígeno prostático específico.Se ha demostrado que el
nivel de antígeno prostático específico (PSA) refleja el volumen de la
próstata87. Un estudio comunitario de los Países Bajos mostró una
probabilidad del 72 % de tener un volumen de próstata >30 ml cuando
el nivel sérico de PSA estaba en el rango de 2,1 a 2,5 ng por ml87.
Cuanto mayor sea el nivel de PSA, mayor será la probabilidad de
agrandamiento de la próstata, con un 69 % de probabilidad de tener
un volumen de próstata >40 ml con un nivel de PSA de 4,1 a 7,0 ng por
ml87. Un análisis de los ensayos combinados de BPH controlados con
placebo también informó que el nivel de PSA tiene un buen valor
predictivo para evaluar el volumen de la próstata.88. Sin embargo, las
pruebas de PSA no deben ser rutinarias; los beneficios y riesgos de las
pruebas deben discutirse con el paciente89. En particular, la prueba se
usa en el diagnóstico del cáncer de próstata, por lo tanto, se debe
discutir la posibilidad de que sea necesaria una biopsia de próstata y
los riesgos asociados. La Asociación Europea de Urología70recomienda
que la prueba de PSA solo se realice si puede ayudar en la toma de
decisiones en pacientes con riesgo de progresión de la HPB.
Otras consideraciones clínicas importantes
Como resultado de los síntomas obstructivos causados por la
HPB, se pueden producir daños en las vías superiores (uréteres),
lo que provoca hidronefrosis (en la que los riñones se hinchan
con la orina) y un posible deterioro de la función renal.
Función renal.La función renal se puede evaluar midiendo los
niveles de creatinina sérica o la tasa de filtración glomerular
estimada (TFG), que debe realizarse si se sospecha insuficiencia
renal.70. La insuficiencia renal se puede sospechar sobre la base
de la historia o el examen clínico. La retención urinaria, la
hidronefrosis y la insuficiencia renal son más frecuentes en
pacientes con síntomas obstructivos por HBP90.
Aproximadamente el 11% de los hombres con STUI tienen
insuficiencia renal; sin embargo, la diabetes mellitus o la
hipertensión son las causas más probables del aumento
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©2016MacmillanPublishersLimited.Todos los derechos reservados.
concentración de creatinina en este grupo90. Además de estos factores,
la edad avanzada también tiene un papel en la pérdida de la función
renal, con disminuciones progresivas en la TFG y el flujo sanguíneo
renal con el envejecimiento.91. En concreto, la TFG máxima
(aproximadamente 140 ml/min/1,73 m2) generalmente se alcanza
después de la cuarta década de la vida, después de lo cual disminuye
aproximadamente 8 ml/min/1,73 m2cada década92,93.
Un estudio de ultrasonografía renal en 556 pacientes
consecutivos con BPH concluyó que solo los pacientes
con niveles elevados de creatinina requieren
ultrasonografía del riñón94. Se evaluará la función renal
de los hombres con BPH que se someterán a una cirugía
para el control de los síntomas porque los pacientes con
insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones posoperatorias.95.
Imágenes del tracto urinario.No se recomienda el uso rutinario
de imágenes del tracto superior para pacientes con HBP.70,77; sin
embargo, podría ser necesario en pacientes con infección del
tracto urinario, urolitiasis, insuficiencia renal y/o hematuria. Los
pacientes con STUI y hematuria deben investigarse de acuerdo
con las guías publicadas78. Se pueden obtener imágenes de la
próstata mediante varias modalidades, incluidas TRUS, CT y MRI.
70. La TRUS o ultrasonografía transabdom inal son las más fáciles
de realizar, aunque la TRUS es más precisa para evaluar el
volumen de la próstata.96,97. TRUS también es útil para determinar
el grado de protrusión prostática intravesical, que es la distancia
entre el cuello de la vejiga y la punta del lóbulo medio de la
próstata. Se ha demostrado que el grado de protrusión prostática
intravesical se correlaciona con la gravedad de la BOO en la
urodinámica, con un valor predictivo positivo del 94 %98. No se
requiere el uso rutinario de uretrocistoscopia para pacientes con
STUI no complicados (que incluyen aquellos sin antecedentes de
infecciones del tracto urinario, hematuria, cálculos en la vejiga,
síntomas predominantemente irritativos o una patología
secundaria como cáncer de vejiga) según la Asociación Americana
de Urología.77. Sin embargo, los pacientes con antecedentes de
hematuria microscópica o macroscópica deben ser investigados
adecuadamente con uretrocistoscopia según las directrices.78. Los
pacientes en los que se sospechan anomalías anatómicas, como
estenosis uretral, pueden necesitar una uretrocistoscopia, ya que
estos hallazgos pueden cambiar el tipo de tratamiento
recomendado.70.
Estudios de presión-flujo.Aunque no es necesario en la
evaluación de rutina de pacientes con BPH, los estudios de
presión-flujo urodinámicos pueden ser necesarios para medir la
contribución relativa de la vejiga y la próstata a la disfunción del
tracto urinario inferior. Los estudios de presión-flujo son el único
método para determinar si los STUI se deben a BOO oa un
detrusor hipoactivo. Un 11-40% informado de hombres con LUTS
tienen evidencia de detrusor bajo actividad en urodinámica99,100.
La Asociación Europea de Urología70recomienda que los hombres
menores de 50 años o aquellos mayores de 80 años que estén
siendo considerados para cirugía deben someterse a estudios de
presión-flujo. Aquellos pacientes con un Qmáx > 10 ml por
segundo también deberían ser considerados para estudios de
presión-flujo cuando se esté explorando una intervención
quirúrgica. Si un paciente tuvo un tratamiento quirúrgico anterior
sin éxito para la HPB, la presión-flujo
www.nature.com/nrdp

se deben realizar estudios para evaluar la función del detrusor.
Además, al considerar la cirugía, se pueden utilizar estudios de
presión-flujo en pacientes que no pueden orinar >150 ml en la
uroflujometría o que tienen un volumen PVR de >300 ml. Los
pacientes con antecedentes de cirugía pélvica radical previa
deben ser evaluados adecuadamente con estudios de presión-
flujo antes de la intervención.101.
Gestión
Las opciones de tratamiento para los hombres con STUI
comienzan con una conducta expectante y progresan a través de
intervenciones médicas y quirúrgicas. Para la mayoría de los
pacientes, el punto de partida del tratamiento estará
determinado por sus síntomas y el grado de molestia. En una
minoría de pacientes, la presencia de factores de complicación,
como retención de orina, cálculos en la vejiga o insuficiencia
renal, requerirá un enfoque más agresivo que sea independiente
de los síntomas. La determinación del volumen de la próstata
puede ser útil antes de seleccionar el tipo de tratamiento
adecuado para un paciente; un cirujano considerará el volumen
de la próstata antes de proceder con la resección transuretral (en
la que se extrae el tejido de la próstata a través de la uretra), la
enucleación o, en algunos casos, una prostatectomía abierta para
pacientes con próstatas considerablemente grandes.
Espera vigilante
Los pacientes con síntomas leves (IPSS de ≤7) y sin factores de
complicación o aquellos con síntomas moderados y molestias
mínimas pueden manejarse con conducta expectante. La espera
vigilante incluye consejos sobre cambios en el estilo de vida que
pueden ayudar a mejorar o evitar los síntomas. Estos cambios
incluyen consejos sobre el volumen, el tipo y el horario de los
líquidos consumidos, evitar la cafeína (un diurético), la
abstinencia del consumo de alcohol por la noche y la regulación
de las deposiciones evitando el estreñimiento.70. También se
deben evitar los 'descongestionantes' de venta libre que se usan
comúnmente para los síntomas del resfriado y la gripe, ya que
pueden exacerbar los síntomas debido a sus efectos agonistas
adrenérgicos en el cuello de la vejiga y causar retención urinaria.
102. Aunque la observación atenta evita los riesgos y costos
asociados con la medicación y los procedimientos quirúrgicos, se
debe advertir a los pacientes que los síntomas pueden empeorar
con el tiempo. Un estudio longitudinal durante un período de 4
años, en el que participaron casi 400 hombres, demostró que la
tasa de progresión clínica acumulada fue del 6 %, 13 %, 15 %, 24
%, 28 % y 31 % a los 6, 12, 18, 24, 36 y 48 meses, respectivamente;
El 4,9% de los hombres desarrollaron retención urinaria aguda
dentro del período de seguimiento de 48 meses.103.
Terapia medica
El objetivo de la terapia médica es mejorar los síntomas, reducir
el riesgo de progresión y mejorar la CdV. Hay muchas opciones
farmacéuticas, con pautas y algoritmos fácilmente disponibles
para ayudar a guiar la selección.68(HIGO. 5). Se utilizan diferentes
categorías de terapias médicas para los STUI debidos a la BPH,
incluidas las que se utilizan para reducir la BOO y para tratar la
hiperactividad de la vejiga.
Como se ha descrito, la fisiopatología de la BOO en hombres
con HBP se ha atribuido tanto a factores estáticos (tejido
prostático) como dinámicos (músculo liso). Como el adrenoceptor
α1A es el receptor predominante en la próstata
RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES
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músculo liso estromal104, las terapias médicas se dirigen a este y otros
subtipos de receptores adrenérgicos (a saber, el adrenoceptor α1 y el
adrenoceptor α1). El bloqueo de estos receptores adrenérgicos α1A
(que también se expresan en cierta medida en el cuello de la vejiga) da
como resultado la relajación del músculo liso y la mejora subsiguiente
en el paso de la orina. Los antagonistas adrenérgicos α1 selectivos,
incluidas la tamsulosina y la silodosina, a menudo se consideran el
tratamiento médico de primera línea para los hombres con STUI. La
tamsulosina exhibe un grado modesto de selectividad por el receptor
adrenérgico α1A frente al receptor adrenérgico α1, mientras que no
muestra selectividad por el receptor adrenérgico α1A frente al receptor
adrenérgico α1.105. La silodosina muestra una selectividad de 162/1 por
los receptores adrenérgicos α1A frente a los receptores adrenérgicos
α1106. Ambos fármacos pueden producir una mejoría rápida y
considerable de los síntomas en un plazo de 3 a 4 días desde el inicio
del tratamiento y este beneficio es duradero durante más de 12 meses.
68. Se ha demostrado que la mejora de los síntomas está asociada con
un aumento del Qmax, un aumento de la capacidad de la vejiga y una
disminución de la hiperactividad del detrusor.107,108. El principal efecto
adverso de ambos fármacos es la aneyaculación relativa.109.
La vía del óxido nítrico-GMP cíclico (cGMP) es otra vía
involucrada en la contractilidad del músculo liso. La
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) regula negativamente la contracción
del músculo liso al hidrolizar cGMP (que es crucial para la
relajación muscular a través de sus efectos sobre los niveles de
calcio intracelular). En consecuencia, la inhibición de la PDE5
conduce a la relajación del músculo liso en el cuello de la vejiga,
la uretra y la próstata.110. La inhibición de la PDE5 posiblemente
aumenta la perfusión tisular, modula la actividad del sistema
nervioso autónomo e inhibe el proceso inflamatorio prostático,
todo lo cual conduce a una mejora en los síntomas de vaciado111.
Los cambios en los parámetros de uroflujometría son menos
claros; algunos estudios no muestran cambios tras la inhibición
de la PDE5112, mientras que otros han documentado una mejora
111 . Un metaanálisis reciente informó que el uso de la inhibición
de la PDE5 sola se asoció con una mejora significativa en los
valores del IPSS, así como en las puntuaciones del Índice
Internacional de Función Eréctil, pero no en el Qmax.113. Este
hallazgo respalda el uso de inhibidores de la PDE5 en hombres
con STUI relacionados con la HBP que pueden o no tener también
disfunción eréctil. La falta de mejora en el Qmax en estos
hombres podría atribuirse al inhibidor de la PDE5, el tadalafilo,
que disminuye la presión del detrusor sin cambiar
profundamente el Qmax.114.
Otro posible objetivo del tratamiento son los niveles de DHT en la
próstata. Los inhibidores de la 5αreductasa de esteroides (como la finasterida
y la dutasterida) bloquean la conversión de la testosterona en DHT, lo que
provoca el encogimiento de la próstata. Los beneficios de estos fármacos
tardan de 4 a 6 semanas en hacerse evidentes; Se necesitan de 3 a 6 meses
de tratamiento para obtener el máximo efecto.68.
Con el aumento de BOO, la vejiga puede volverse inestable, lo que
lleva a la urgencia y frecuencia urinaria. En hombres con STUI y
pequeños volúmenes de RVP(HIGO. 5), el uso de antagonistas de los
receptores muscarínicos puede proporcionar alivio. Los receptores
muscarínicos están involucrados en la modulación de la contractilidad
del detrusor; la inhibición de estos receptores reduce el tono del
músculo liso y alivia los síntomas. Aunque se ha demostrado que el
detrusor humano contiene los cinco tipos de receptores muscarínicos,
predominan los receptores M2 y M3 (con el subtipo M2 superando en
número a
VOLUMEN 2 | 2016 |9
CEBADOR

STUI masculinos

Sin indicaciones de cirugía

¿Síntomas molestos?

No Sí

Poliuria nocturna predominante

No Sí

¿Síntomas de almacenamiento predominantes?

No Sí

¿Volumen prostático >40ml?

No Sí

Educación y No A largo plazo

consejos de estilo de vida tratamiento
con o sin
bloqueador α1 y/o Sí
inhibidor de la PDE5

Almacenamiento residual
síntomas

Vigilante Añadir muscarínico Consejos sobre educación Consejos sobre educación Educación y
esperando con antagonista del receptor y estilo de vida con o sin y estilo de vida con o sin consejos de estilo de vida

o sin y/o esteroide 5α-reductasa receptor muscarínico con o sin

educación y β3-adrenoceptor inhibidor ± bloqueador α1 antagonista y/o vasopresina
consejos de estilo de vida agonista y/o inhibidor de PDE5 Agonista de los receptores adrenérgicos β3 término análogo

Figura 5 |Algoritmo de manejo para hombres con síntomas del tracto urinario inferior.La gran cantidad de agentes farmacéuticos
disponibles puede causar confusión al seleccionar la mejor opción de tratamiento para hombres con hiperplasia prostática benigna y síntomas
del tracto urinario inferior (STUI). Se han publicado muchos algoritmos de tratamiento, incluidos los de la Asociación Europea de Urología.68,70y la
Asociación Americana de Urología69. Aquí proporcionamos un algoritmo simple que captura la mayoría de los hallazgos clínicos y de los pacientes,
y refleja el consenso de las pautas más recientes (2016) de la Asociación Europea de Urología.68en tratamiento conservador y/o médico. Los
pacientes pueden ser observados con espera vigilante con consejos sobre educación y estilo de vida o, si es necesario, comenzar con medicación
dependiendo de sus síntomas. Aquellos con síntomas predominantes de vaciado pueden beneficiarse del tratamiento con un antagonista de los
receptores adrenérgicos α1 o un posible tratamiento combinado de un antagonista de los receptores adrenérgicos α1 con un inhibidor de la
reductasa de esteroides 5α. La evidencia reciente también ha sugerido que el tratamiento con un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)
podría beneficiar a las personas con síntomas predominantes de vaciado. Los pacientes con síntomas predominantes de almacenamiento pueden
requerir un agente antimuscarínico y/o un agonista de los receptores adrenérgicos β3. Este algoritmo también recomienda identificar a los
pacientes en los que la poliuria nocturna es el síntoma predominante. Además del manejo conservador, estos pacientes pueden requerir
tratamiento médico con un análogo de vasopresina. Adaptado con permiso deÁRBITRO. 147, Uroweb.

el subtipo M3 por tres a uno)115,116; la contracción del detrusor está
controlada principalmente por los receptores M3117. Los agentes
disponibles incluyen antagonistas no selectivos, como la oxibutinina, y
antagonistas selectivos, como la solifenacina y la tolterodina. La
solifenacina es más selectiva para el receptor M3 que para el receptor
M2118. La tolterodina muestra selectividad por la vejiga urinaria sobre
las glándulas salivales. Para los pacientes que tienen una respuesta
deficiente a los fármacos antimuscarínicos o que han experimentado
previamente efectos adversos con estos fármacos, el agonismo del
adrenoceptor β3 podría ser una opción de tratamiento alternativa. De
hecho, mirabegron (un agonista de los receptores adrenérgicos β3) ha
estado disponible recientemente para esta indicación en los Estados
Unidos y Europa.119. La estimulación de los receptores adrenérgicos β3
provoca la relajación del detrusor y alivia los síntomas.
La combinación de agentes que se dirigen a diferentes vías
puede ser útil(RECUADRO 2). Por ejemplo, se ha demostrado que la
combinación de dutasterida y tamsulosina no solo produce
mejoras duraderas en los síntomas de vaciado, sino que también
da como resultado una reducción significativa en el riesgo de
progresión de la enfermedad; en particular, el tiempo hasta el
primer episodio de retención urinaria aguda o cirugía relacionada
con la HPB fue significativamente menor con la terapia
combinada en comparación con el tratamiento con tamsulosina
sola120. Además, un estudio mostró que la combinación de
tamsulosina y tadalafil proporcionó una mejora significativa en el
IPSS, el almacenamiento de la vejiga y los síntomas de vaciado en
comparación con la tamsulosina sola.114. Un metanálisis sobre el
uso de la inhibición de la PDE5 con antagonistas adrenérgicos α1
mostró mejoras en IPSS, Qmax y el Índice Internacional de Eréctil

10|2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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Puntuación funcional comparada con antagonistas
adrenérgicos α1 solos113. Otro metaanálisis revisó la
evidencia que combina antagonistas adrenérgicos α1 con
agentes antimuscarínicos y concluyó que la terapia de
combinación mejoró significativamente los síntomas de
almacenamiento en comparación con la terapia con
antagonistas adrenérgicos α1 solo, pero se asoció con un
pequeño riesgo de aumento del volumen de RVP,
disminución del Qmax y desarrollo de retención urinaria.121.
Cirugía
Hay muchas opciones quirúrgicas disponibles para hombres
con HBP y se pueden clasificar en tres grupos principales:
compresión del tejido prostático, reducción del adenoma y
extirpación de todo el adenoma (adenectomía).
Compresión.Los procedimientos de compresión involucran la
inserción de un dispositivo que comprime la próstata
lateralmente, ensanchando el canal uretral. Un tratamiento que
ha demostrado eficacia clínica temprana es el lifting de uretra
prostática conocido como UroLift®(NeoTract, Pleasanton,
California, EE. UU.). Este enfoque es relativamente nuevo y fue
aprobado por la FDA de EE. UU. en 2013.(ÁRBITRO. 122), tiene la
marca CE en Europa y está disponible para la venta en los Estados
Unidos, Canadá, Europa y Australia. El levantamiento uretral es
una técnica no ablativa y se puede realizar bajo anestesia local
como un procedimiento ambulatorio123. Debido a su enfoque
conservador de tejido, este procedimiento parece ser
prometedor para minimizar las comorbilidades de otros
tratamientos para la HPB y es capaz de mejorar
considerablemente los STUI.124.
Además, a diferencia de los tratamientos de ablación, el
levantamiento de la uretra prostática tiene el beneficio adicional de
preservar la función sexual.124. Los estudios clínicos realizados
muestran mejoras estadística y clínicamente significativas en la calidad
de vida y las puntuaciones de los síntomas en hombres con STUI123. En
comparación con un tratamiento simulado, el levantamiento de uretra
prostática mostró una mejora en IPSS y Qmax123. Después de 2 años de
seguimiento, el levantamiento de la uretra prostática mostró
estabilidad y durabilidad con un perfil de efectos adversos leves, con
disuria posoperatoria, malestar, urgencia y hema turia que se
resolvieron rápidamente.123. Sin embargo, se están realizando
investigaciones para evaluar los resultados a largo plazo.
Reducción de adenomas.La cirugía de citorreducción implica la
extirpación endoscópica de parte del componente adenomatoso
que obstruye la salida. Aunque la resección transuretral de la
próstata (RTUP) se realiza tradicionalmente con diatermia
monopolar (en la que se administra una corriente eléctrica de alta
frecuencia para generar calor para resecar el tejido), ahora hay
varias otras opciones disponibles.(RECUADRO 3)—incluyendo
diatermia bipolar (Gyrus), láser (vaporización fotoselectiva de la
próstata (PVP)) y microondas. La diatermia bipolar tiene la ventaja
de permitir la resección con irrigación salina. Vaporización con
láser GreenLight125, que también usa irrigación con solución
salina, tiene las ventajas adicionales de poder realizarse mientras
los pacientes continúan con la terapia de anticoagulación y, a
menudo, se realiza como un procedimiento de paciente
ambulatorio. El tratamiento con microondas también se puede
realizar como un procedimiento ambulatorio con efectos
adversos mínimos126.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES
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CEBADOR
A pesar de estos avances, la RTUP con diatermia monopolar
estándar todavía se considera el procedimiento de referencia
para la citorreducción. Un metaanálisis informó que la eficacia de
la PVP fue similar a la de la RTUP a los 6 meses con respecto a los
resultados de Qmax, PVR y IPSS, lo que convierte a la PVP en una
técnica mínimamente invasiva prometedora127.
Adenectomía.El enfoque tradicional y una de las técnicas
más antiguas para tratar a los hombres con HBP y próstatas
muy grandes (generalmente >100 ml) era la prostatectomía
simple abierta o la adenectomía.68. Para este método, el
adenoma se enuclea (elimina todo) de su cápsula.
Tradicionalmente, la adenectomía era una operación
quirúrgica abierta, pero ahora se puede lograr con menos
morbilidad con la enucleación transuretral de la próstata con
láser.128. Un metanálisis mostró que los hombres tratados
con enculeación de la próstata con láser de holmio (HoLEP)
tenían un mejor Qmax a los 3 y 12 meses que los tratados
con RTUP; El volumen de PVR también se redujo a los 6 y 12
meses y el IPSS fue menor a los 12 meses con HoLEP. HoLEP
y TURP tuvieron tasas de complicaciones posoperatorias
similares, pero HoLEP tuvo una tasa de transfusión de
sangre más baja129. Sin embargo, HoLEP se considera un
procedimiento más difícil de dominar para el cirujano y
requiere la tecnología adecuada para su realización, y no
está disponible en todos los centros.
Calidad de vida
La BPH puede tener un efecto considerable en la calidad de vida de un
paciente y en la determinación del grado en que el deterioro forma
parte de la evaluación inicial de estos pacientes e informa las
decisiones de tratamiento. Evaluación de la calidad de vida típicamente
Caja 2 |Terapias médicas para la HBP
Las siguientes terapias se usan comúnmente en el tratamiento médico
de los síntomas del tracto urinario inferior en hombres con hiperplasia
prostática benigna (HPB). Las terapias también se pueden combinar: los
antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 a menudo se combinan
con inhibidores de la reductasa esteroide 5α, inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) o antagonistas de los receptores
muscarínicos.
Antagonistas de los receptores adrenérgicos α1
• alfuzosina
• doxazosina
• silodosina
• tamsulosina
• terazosina
Inhibidores de la esteroide 5α-reductasa
• dutasterida
• finasterida
inhibidor de la PDE5
• tadalafilo
Antagonistas de los receptores muscarínicos
• solifenacina
• tolterodina
Agonista de los receptores adrenérgicos β3
• Mirabegrón
VOLUMEN 2 | 2016 |11
CEBADOR
implica el uso de cuestionarios para pacientes. El cuestionario del
índice de síntomas de la American Urological Association y el IPSS
contienen preguntas idénticas relacionadas con los síntomas; sin
embargo, el IPSS contiene una pregunta específica relacionada
con la CdV: “Si tuviera que pasar el resto de su vida con su
condición urinaria tal como está ahora, ¿cómo se sentiría al
respecto?”(ÁRBITRO. 130). A partir de la literatura actual, el impacto
de la HBP en la calidad de vida de un paciente es claramente
evidente: el empeoramiento de los síntomas da como resultado
un deterioro general de la calidad de vida. Desde la perspectiva
de un paciente, la mejora de la CdV y, en particular, el grado de
molestia que experimenta probablemente será la principal razón
para buscar tratamiento.131.
El efecto que tiene la HPB en la calidad de vida se ha
comparado con otras enfermedades. Al comparar estudios que
usaron el EQ5D™Cuestionario de salud general (EuroQoL), la HBP
tuvo una influencia similar en la calidad de vida que la epilepsia
que requiere cirugía y el asma131. En comparación,
Caja 3 |Terapias quirúrgicas para la HPB
Prostatectomía abierta
La prostatectomía abierta (extirpación total o parcial de la próstata) se puede realizar con un abordaje
retropúbico o suprapúbico. La prostatectomía retropúbica implica la enucleación (extirpación
completa) del adenoma prostático a través de una incisión directa de la cápsula prostática anterior; el
abordaje suprapúbico implica la enucleación a través de una incisión extraperitoneal de la pared
vesical anterior inferior. Tradicionalmente, estos métodos se utilizan para próstatas grandes
(normalmente >100 ml).
Resección transuretral de la próstata
El procedimiento tradicional de resección transuretral estándar de la próstata (TURP, por sus siglas en
inglés) implica un "bucle" de corriente eléctrica conectado a un resectoscopio que se usa para cortar la
zona de transición de la próstata en pequeños "chips", que luego se succionan.
Incisión transuretral de la próstata
Utilizando un equipo similar a una TURP estándar, la incisión transuretral de la próstata (TUIP) implica
el uso de un "cuchillo" de corriente eléctrica para incidir la próstata y ensanchar la salida de la vejiga
sin extraer ningún tejido.
Vaporización transuretral de la próstata
En lugar de utilizar un bucle de corriente eléctrica como en la RTUP, la vaporización transuretral de la próstata
(TUVP) utiliza una bola o un botón para calentar el tejido de la próstata de modo que se reduzca a vapor.
Vaporización fotoselectiva de la próstata
Mediante un abordaje transuretral, GreenLight™Se utiliza láser (American Medical Systems,
Minnetonka, Minnesota, EE. UU.) para vaporizar el exceso de tejido prostático para ensanchar el
canal urinario.
Ablación transuretral de próstata con láser de holmio
Similar a la vaporización fotoselectiva de la próstata, la ablación transuretral con láser de holmio
de la próstata (HoLAP) utiliza un láser de holmio para vaporizar el exceso de tejido prostático.
Resección de próstata con láser de holmio
La resección de la próstata con láser de holmio (HoLRP) también usa un láser de holmio para resecar con
precisión grandes partes de la próstata. Luego, el láser se usa para cortar el tejido resecado en pedazos más
pequeños antes de retirarlos.
Enucleación transuretral de próstata con láser de holmio
Mediante enucleación transuretral de la próstata con láser de holmio (HoLEP), se cortan los lóbulos
prostáticos intactos que obstruyen la uretra. Luego se usa otro instrumento, un morcelador, para cortar el
tejido de la próstata en pedazos pequeños que se pueden quitar fácilmente.
Levantamiento de uretra prostática
Un tratamiento mínimamente invasivo que consiste en la colocación de pequeños implantes que
mantienen apartado el tejido prostático agrandado y, por lo tanto, reducen la obstrucción al flujo.
HPB, hiperplasia prostática benigna.
12|2016 | VOLUMEN 2
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el cuestionario Medical Outcomes Study 36Item ShortForm Health
Survey (SF36) reveló que los pacientes con BPH tenían una peor calidad
de vida en todos los dominios, excepto en el funcionamiento físico, que
los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica131. El
efecto de la HBP en la calidad de vida también se ha informado en un
estudio observacional multicéntrico que incluyó >800 pacientes de 50 a
80 años de edad. El estudio buscó investigar la relación entre los
diferentes factores del estilo de vida, las variables relacionadas con la
próstata y la gravedad de los síntomas.132. Se concluyó que la
asociación más fuerte entre el IPSS y todas las variables evaluadas se
encontró para la CV. Es decir, los pacientes con síntomas más graves
que afectaban las actividades de la vida diaria finalmente tenían una
calidad de vida más baja.132. También se ha demostrado que las parejas
de pacientes con HBP se ven afectadas; una encuesta de 50 parejas en
las que el hombre tenía BPH reveló que la mujer experimentaba
morbilidades como trastornos del sueño, interrupción de la vida social
y una carga psicológica cada vez mayor133. Otro estudio demostró que
el grado de morbilidad experimentado por la pareja estaba
relacionado con la gravedad de los síntomas del paciente134.
Varios estudios han complementado el IPSS con cuestionarios
para demostrar el efecto de la HBP en la calidad de vida de un
paciente. Por ejemplo, el Índice de impacto de la HPB consta de
cuatro preguntas y se desarrolló para evaluar el efecto negativo
de la HPB en el estado de salud, así como el efecto en la vida y las
actividades diarias.8. Se ha utilizado junto con el índice de
síntomas de la Asociación Urológica Estadounidense para
mostrar la mejora en la CdV con el tratamiento médico para la
BPH.135. Cazadoret al.136utilizó el SF36 general para demostrar un
deterioro en la calidad de vida, así como en el estado de salud
general con el aumento de STUI. en ese estudio136, se encuestó a
217 hombres ≥55 años con STUI; entre el 9% y el 49% de aquellos
con síntomas urinarios moderados o severos informaron
interferencia con algunas de sus actividades diarias. El SF36
también se ha utilizado para demostrar que los pacientes con
síntomas graves que esperan tratamiento quirúrgico para la BPH
experimentan una mala calidad de vida relacionada con la salud.
137 . En un ensayo observacional longitudinal, Thomaset al.138
compararon cuantitativamente el impacto del ingreso por un
episodio de retención urinaria aguda con el de la cirugía electiva
por HBP y/o una presentación de emergencia en el hospital con
cólico renal. Usando varios instrumentos y parámetros de calidad
de vida, se consideró que la retención urinaria aguda impone
puntuaciones altas de dolor y una carga económica sustancial
para los pacientes.138.
panorama
Aunque ensayos recientes han investigado los efectos de
diferentes combinaciones de medicamentos existentes para
controlar mejor la HPB (y los LUTS), la cirugía es sin duda el
área de desarrollo más emocionante en la HPB. Hasta ahora,
el tratamiento de referencia para la HPB ha sido la RTUP.139.
De hecho, aunque la RTUP es el procedimiento más
investigado y se ha practicado durante muchas décadas, las
tasas de complicaciones para los pacientes que siguen esta
intervención pueden llegar al 20 % según la definición de
complicación.139. Para reducir la morbilidad de la RTUP y
mantener sus beneficios, se están desarrollando otros
procedimientos transuretrales para controlar la HBP
mediante resección, compresión, ablación o enucleación.139.
www.nature.com/nrdp
 CEBADOR

Uno de estos procedimientos es Aquablation (PROCEPT
BioRobotics®, Redwood Shores, California, EE. UU.), que es una
tecnología novedosa que incorpora el uso de un chorro de agua a alta
presión y láser quirúrgico para tratar la HPB139. El chorro de agua
realiza la ablación del tejido de la próstata bajo control mecánico y se
administra alta energía al área deseada para producir "una hemostasia
superficial precisa y eficiente en energía" para la ablación del tejido.139.
Esta técnica permite a los médicos preservar los vasos sanguíneos y la
cápsula de la próstata mientras eliminan el tejido obstructivo. La
ablación podría ser factible con diferentes tamaños de próstata139.
faberet al.139
probó la eficacia y seguridad de la aquablación en un modelo canino;
después del tratamiento, una evaluación histológica postoperatoria de
6 semanas no reveló cambios importantes en la arquitectura celular, lo
que implica su seguridad para la uretra prostática. En humanos, un
ensayo no aleatorizado, prospectivo, de un solo centro que involucró a
15 hombres que informaron tener STUI de moderados a graves no
mostró eventos adversos para la aquablación140. en ese estudio140, la
edad media de los pacientes fue de 73 años (rango: 59-86 años) y el
volumen prostático medio fue de 54 ml (rango: 27-85 ml). Es
importante destacar que el tiempo medio del procedimiento fue de 48
minutos con el tratamiento de aquablation real utilizado durante 8
minutos. Se observó una reducción significativa en el IPSS: de 23,1 al
inicio a 8,6 a los 6 meses de seguimiento. Qmax también mejoró
significativamente de 8,6 ml por segundo al inicio a 18,6 ml por
segundo a los 6 meses140. Además, los pacientes experimentaron una
reducción del 31 % en el tamaño de la próstata a los 6 meses. En
particular, los autores no informaron casos de incontinencia urinaria o
disfunción eréctil. Estos resultados preliminares demuestran
que la aquablation es segura y comparable con los
tratamientos quirúrgicos existentes.
Otra terapia en desarrollo es la embolización de la arteria
prostática (PAE), que es un procedimiento mínimamente invasivo
en el que se ablaciona la arteria de la vesícula inferior de manera
superselectiva utilizando microcatéteres hidrofílicos y alcohol
polivinílico.141. El alcohol polivinílico consiste en micropartículas
que, cuando se liberan en los vasos sanguíneos, provocan la
oclusión del lecho vascular, lo que provoca una necrosis
isquémica de la próstata. A su vez, la próstata se encoge y se
mejoran los LUTS142. En un estudio de 255 hombres con HPB que
se sometieron a PAE, se logró un 98 % de éxito técnico (es decir,
embolización de la arteria prostática) con PAE bilateral en el 82 %
de los pacientes, con PAE unilateral lograda en el 18 % de los
casos debido a la tortuosidad y cambios ateroescleróticos de las
arterias ilíacas que impiden la embolización bilateral143. El éxito
clínico se consideró como una reducción del IPSS de al menos el
25 % de la puntuación total (<18 puntos en general) y una
reducción de ≥1 punto (o ≤3 puntos en general) en los dominios
de calidad de vida del IPSS. Los pacientes fueron seguidos
durante una media de 10 meses (rango: 1-36 meses) con tasas de
éxito clínico del 80,7 %, 75,2 % y 72 % a los 3, 12 y 36 meses,
respectivamente.143.
Estos tratamientos solo resaltan que unas pocas opciones
seleccionadas están surgiendo en la tubería para el tratamiento
de personas con HBP. El tiempo dirá qué pacientes se
beneficiarán de estas terapias, así como la durabilidad de los
diferentes tratamientos.

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Este estudio experimental en animales informó el efecto
protector de la testosterona sobre la hipoxia prostática, la
fibrosis y la inflamación inducidas por el síndrome
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grasas y la insulina podrían ser un factor en el desarrollo de BPH
ya que aumentan
inflamación; DHT podría contrarrestar estas acciones y
beneficiar la salud de la próstata.
22Kellogg Parsons, J., Sarma, A., McVary, K. & Wei, J. Obesidad e
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RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 |13

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controles comparó pacientes con HBP confirmada con un grupo
de control para evaluar el papel de la dieta en la enfermedad. Los
autores concluyeron que los lípidos, la mantequilla y la
margarina aumentan el riesgo de BPH, mientras que la ingesta
de frutas reduce el riesgo.
29Bravi, F.et al.Grupos de alimentos y riesgo de hiperplasia
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Este estudio evaluó la susceptibilidad genética en hombres
sometidos a prostatectomía por HPB e informó que los familiares
de primer grado de hombres de este grupo tenían un riesgo
cuatro veces mayor de desarrollar HPB que requería cirugía en
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gemelos. Epidemiología17, 419–427 (2006).
En este estudio, las tasas de concordancia para STUI en 1.723
pares de gemelos fueron más altas en gemelos monocigóticos
que en gemelos dicigóticos y sugirieron que el 72 % del riesgo de
STUI de alto a moderado y grave era
atribuible a factores genéticos.
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prostática benigna: análisis inmunohistoquímico de
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Este estudio examinó el tejido de la próstata de hombres
que se sometieron a cirugía por BPH e informó que
14|2016 | VOLUMEN 2
los pacientes con inflamación de alto grado tenían un IPSS
significativamente más alto, así como volúmenes de próstata
más grandes, que aquellos con inflamación de bajo grado.
49.Wang, W., Bergh, A. & Damber, JE La inflamación crónica en
la hiperplasia prostática benigna se asocia con la
regulación positiva focal de la ciclooxigenasa-2, Bcl-2 y la
proliferación celular en el epitelio glandular. Próstata61,
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sintomático y urodinámico de 152 pacientes.J. Urol.121, 640–
642 (1979). En este estudio, a pesar de la intervención
quirúrgica por obstrucción debida a BPH,
aproximadamente un tercio de los hombres continuaron
teniendo síntomas de disfunción miccional, incluida la
hiperactividad del detrusor y la disminución de la
distensibilidad del detrusor.
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incluida la obstrucción prostática benigna.EUR. Urol.
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Junto con la referencia 69, las guías americana y europea
destacan la importancia de la historia clínica como la
herramienta de evaluación más importante y
recomiendan el uso del cuestionario IPSS validado para
evaluar de manera objetiva los STUI masculinos, así como
el análisis de orina de rutina (ya sea análisis de tira
reactiva o evaluación microscópica). ) en la evaluación
primaria de un paciente que presenta STUI.
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próstata mediante examen rectal digital y ultrasonido
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estudiaron a 1271 hombres (de 45 a 88 años de edad) en 12
centros de todo el mundo durante un período de 2 años e
informaron que un Qmáx de <10 ml por segundo tenía un
valor predictivo positivo del 70 % para la OOO.
87.Bohnen, AM, Groeneveld, FP & Bosch, JL Antígeno
prostático específico en suero como predictor del
volumen prostático en la comunidad: el estudio Krimpen.
EUR. Urol. 51, 1645–1652 (2007).
Este estudio demostró que el nivel de PSA sérico refleja el
volumen de la próstata; cuanto mayor sea el nivel de PSA,
mayor será la probabilidad de agrandamiento de la
próstata.
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sérica en 246 hombres consecutivos con STUI debido a BPH
revelaron que el 11 % de los hombres tienen insuficiencia renal;
sin embargo, la diabetes mellitus o la hipertensión son las causas
más probables del aumento de la concentración de creatinina en
este grupo.
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leves de obstrucción de la salida de la vejiga tratados con
espera vigilante durante cuatro años.64, 1144–1148 (2004).
Este estudio longitudinal durante un período de 4 años, en
el que participaron casi 400 hombres, demostró que la tasa
de progresión clínica acumulada fue del 6 %, 13 %, 15 %, 24
%, 28 % y 31 % a los 6, 12, 18, 24, 36 y 48 meses,
respectivamente; El 4,9% de los pacientes desarrollaron
retención urinaria aguda.
104.Lepor, H. Bloqueadores alfa para el tratamiento de la
hiperplasia prostática benigna.Rev.Urol.9, 181–190 (2007). La
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atribuido tanto a factores estáticos (tejido prostático)
como dinámicos (músculo liso), siendo el adrenoceptor
α1A el receptor predominante en el músculo liso del
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RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES
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autónomo e inhibe el proceso inflamatorio prostático,
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Se ha demostrado que la combinación de dutasterida y
tamsulosina no solo produce mejoras duraderas en los síntomas
de vaciado, sino que también da como resultado una reducción
significativa en el riesgo de progresión de la enfermedad; en
particular, el tiempo hasta el primer episodio de retención
urinaria aguda o cirugía relacionada con la HPB fue
significativamente menor con la terapia combinada que con el
tratamiento con tamsulosina sola.
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estudio, se encuestó a 217 hombres ≥55 años de edad con
STUI; entre el 9% y el 49% de aquellos con síntomas
urinarios moderados o severos informaron interferencia
con algunas de sus actividades diarias.
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Agradecimientos
Como becario clínico en disfunción miccional en Weill Cornell Medical
College, JCF cuenta con el apoyo de 'The Frederick J. and Theresa Dow
Wallace Fund of the New York Community Trust'.
Contribuciones de autor
Introducción (BC y SAK); Epidemiología (DDMT y BC);
Mecanismos/fisiopatología (JCF, LL y BC); Diagnóstico, cribado y
prevención (JCF y AET); Gestión (TH y HHW); Calidad de vida (JCF
y AET); Outlook (DDMT y BC); Resumen de la cartilla (SAK). BC y
JCF contribuyeron por igual a este Manual.
Conflicto de intereses
HHW ha recibido honorarios por conferencias de Astellas y Janssen. Todos
los demás autores declaran no tener intereses en competencia.
VOLUMEN 2 | 2016 |15