HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

DEFINICIÓN
Se define histológicamente como un incremento de las células epiteliales, estromales y glandulares en la zona de
transición de la glándula prostática, lo cual causa formación de nódulos discretos y grandes, en ausencia de cáncer.
La hiperplasia prostática causa agrandamiento benigno en algunos, pero no todos los hombres, el cual puede llevar
a obstrucción prostática y a obstrucción de la salida vesical. En general, por sí sola, no requiere tratamiento, pero
el agrandamiento y la obstrucción se asocia a LUTS que pueden requerir tratamiento.
Los LUTS son un término clínico que describen síntomas asociados a la uretra y la vejiga y se dividen en aquellos
de almacenamiento (urgencia, frecuencia, nicturia), vaciamiento (vacilación, disuria, intermitencia urinaria,
esfuerzo urinario aumentado) y pos vaciamiento (sensación de vaciamiento incompleto, goteo posmiccional).
ANATOMIA
Se localiza por debajo de la vejiga, tiene un
componente estromal, otro glandular y finalmente
muscular. Se clasifica en 5 lóbulos, dos lóbulos
laterales, un lóbulo anterior, un lóbulo medio y el
lóbulo posterior, según la clasificación de Lowsley y
en 3 zonas según la clasificación de McNeal, las zonas
periférica, transicional y central. Esta zona de
transición se demarca distalmente por el
verumontanun (representa la interfase entre la HPB y
el rabdoesfinter de preservación de continencia
proximal). Las secreciones de la próstata, vesícula
seminal, conductos deferentes van a la uretra
prostática en el verumontanun contribuyendo a la
composición del semen.
El cáncer de próstata se localiza más frecuentemente
en la zona periférica y en el lóbulo posterior.
Participa en la secreción de líquido seminal, contiene a la uretra prostática (mide 2.5 cm), lugar en el cual se
encuentra el verumontanum. Ente la próstata y el recto se localiza la fascia rectoprostática o Denonvillers; en la
mujer es el saco de Douglas.
La HPB se desarrolla más que todo a nivel periuretral y en la zona de transición de la próstata, lóbulos medio y
laterales. Los nódulos son compuestos por estroma y, en un menor grado, de células epiteliales.
EPIDEMIOLOGIA
Incrementa con la edad alrededor de la quinta década de la vida: 70% a los 60-69 años y el 80% >70 años tienen
un grado de HPB. En algunos casos pueden observarse en hombres más jóvenes. La gravedad de los LUTS
aumenta en relación con la edad.
Factores de riesgo:
No modificables:
• Raza: los pacientes negros <65 años requieren más tratamientos, al igual que en estos pacientes, los LUTS
son más comunes. Además, tienden a tener una zona de transición y volumen total prostático mayores.
• Susceptibilidad genética: hay HPB familiar que se caracteriza por tamaño prostático grande y diagnóstico
más temprano que el de una HPB esporádica. Variantes genéticas del gen GATA3 puede jugar un rol en
la susceptibilidad genética de la HPB y LUTS.
 • Niveles hormonales: no hay aumento de los niveles de testosterona y DHT en pacientes con HPB. Incluso,
los niveles de testosterona y estradiol se asocian a disminución del riesgo de HPB sintomática. El rol de
los estrógenos, sin embargo, no se considera de causalidad sino de mantenimiento (sobre todo cuando hay
un ratio estrógenos/andrógenos aumentado). El aumento relacionado con la edad en la proporción sérica
de estrógeno-andrógeno se asocia con un aumento en la proporción de estrógeno-andrógeno en el tejido
prostático, especialmente en el estroma.
• Historia familiar de cáncer: está aumentado el riesgo de HPB en aquellos pacientes que tienen historia
familiar de cáncer de vejiga, pero no de CA de próstata.
Modificables:
• Factores metabólicos, obesidad y síndrome metabólico: se asocia a estas condiciones y al aumento del
tono autonómico, dado el incremento de la aromatización de la testosterona circulante en el tejido adiposo,
lo cual altera el ratio estrógenos/andrógenos y perpetua la hiperinsulinemia.
• Consumo de brebajes: el riesgo de HPB aumenta con el consumo de cafeína total. Además, el consumo
de jugos cítricos se asocia con la disminución de la progresión de HPB/LUTS.
• Actividad física: sedentarismo asociado a HPB.
• Consumo de alcohol: el consumo excesivo se asocia a disminución del riesgo de HPB (3 o más tragos por
día) dada la depresión de niveles androgénicos.
• Factores dietéticos: el licopeno, betacaroteno, carotenoides totales y la vitamina A en la dieta se asocian
inversamente con los LUTS, aunque los suplementos en dosis altas y la vitamina C total se asocia
positivamente con los LUTS.
Condiciones que exacerben LUTS/HPB
• Factores de riesgo CV: la enfermedad cardiaca, hipertensión se asocia a HPB y LUTS dado el rol que
juegan las fibras autonómicas alpha y sus receptores, pero sobre todo más a los LUTS, algo presenciado
en pacientes con falla cardiaca y liberación de BNP, lo cual, sumado al edema, aumenta la micción y, de
esta manera, empeora los LUTS, especialmente en la noche.
• Factores neurológicos: los factores que afecten el detrusor y su estabilidad pueden ser importantes en el
tratamiento y el diagnóstico.
- En los pacientes con Parkinson, hay desarrollo a menudo de disfunción de vaciamiento por hiperactividad
del detrusor con alteración de la contractilidad de este músculo.
- La esclerosis múltiple desarrollará LUTS en algún punto de la enfermedad.
- ACV puede llevar a periodos de shock espinal, lo cual causa arreflexia del detrusor, lo cual aumenta el
riesgo de retención urinaria, seguido en su mayoría de hiperactividad del detrusor.
• Diabetes: los LUTS pueden ser empeorados por la DM, sobre todo por disminución en la sensación
vesical, disminución de la contractilidad del detrusor y vaciamiento vesical incompleto. Además, la
hiperglicemia lleva a diuresis osmótica y poliuria, empeorando los LUTS sobretodo en las noches. Se cree
que esto se debe a alteraciones de la ADH y ocurre cuando el 33% de la producción diaria de orina se
expulsa durante las horas nocturnas.
FISIOPATOLOGIA
Es multifactorial. La próstata cumple un factor estático en los LUTS de obstrucción benigna por engrandecimiento
de la próstata y un factor dinámico que consiste en aumento del tono muscular liso (una respuesta del músculo
vesical a la obstrucción) y la resistencia al flujo urinario. La próstata grande puede llevar a inestabilidad del
detrusor y vejiga hiperactiva (el detrusor también se afecta en contractilidad y compliance con la edad).
En general, hay varios factores asociados al incremento de la hiperplasia de glándulas epiteliales e inmortalización
celular por pérdida de la muerte celular programada:
 • Andrógenos: juegan un rol importante en la proliferación celular e inhibición de la muerte celular. La
próstata es andrógeno dependiente y se conoce que la dihidrotestosterona es necesaria para el crecimiento
glandular y juega un papel importante en la regulación genética. Es por esto que la hiperplasia no ocurre
en prepuberales cuando los andrógenos están disminuidos, pero ocurre en la etapa pospuberal cuando
estos aumentan. Además, la castración prepuberal, alteraciones en la producción de andrógenos o de los
receptores hace que no haya desarrollo de HPB. Además, el tejido de la próstata se involuciona en caso
de abstinencia a andrógenos.
• Inflamación sistémica y localizada: inflamación relacionada a la obesidad, procesos autoinmunes e
infecciones crónica, lo que proporciona una explicación para la mejoría con AINEs.
- La PCR se correlaciona con la gravedad de los LUTS. La inflamación se asocia a SCOREs mayores de
síntomas prostáticos (IPSS) y mayor volumen prostático.
- Esto se cree que es por secreción de citoquinas por parte de macrófagos que estimulan la hiperplasia
estromal y epitelial.
- La inflamación tiene como prueba también la mejoría con AINES. También los inhibidores de PDE5
tienen un rol en disminuir la transdiferenciación fibroblastos y miofibroblastos, lo cual puede ser un
mecanismo para disminuir síntomas.
- Las infecciones por E. coli parecen tener una asociación por presencia de la fosfolipasa D en la membrana
externa de la bacteria, lo cual estimula la producción de LPA (ácido lipofosfatídico), lo cual estimula
inflamación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puede ser asintomática. Cuando es sintomática, se presentan con LUTS:
• Almacenamiento (irritativos): polaquiuria, urgencia, nicturia e incontinencia. Estos tienden a ser más
molestos que los de vaciamiento y es lo que hace que el paciente en su mayoría busque ayuda médica.
• Vaciamiento: chorro lento, esfuerzo para la micción, intermitencia urinaria (orina y para durante la
micción), vacilación, división del chorro de micción y goteo terminal.
• Post-vaciamiento: tenesmo vesical y goteo posmiccional.
Al examen físico se logra determinar una próstata no dolorosa y aumentada (el tamaño al examen físico no se
correlaciona muy bien con la gravedad de los síntomas).
Los síntomas progresan en gravedad a lo largo de varios años, aunque algunos pacientes pueden mejorar
espontáneamente. Las complicaciones de la HPB no tratada consisten en:
- Retención urinaria.
- La obstrucción y la falla para el vaciamiento completo llevan a incremento del riesgo de ITU, cálculos,
formación de divertículos vesicales y daño renal.
- No es un factor de riesgo para cáncer de próstata, dado que la HPB se da en la zona central o en la de
transición, mientras que el cáncer es más periférico.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Se excluyen otras causas de LUTS como:
• Obstrucción urológica: estenosis uretral, contractura del cuello de la vejiga y CA de próstata. Infecciones
urinaria y cáncer de vejiga.
• No urológicas:
- ECV, falla cardiaca, enfermedad vascular periférica se asocian a edema periférico y empeoramiento de
LUTS por inducción de la diuresis. El uso de diuréticos puede aumentar la gravedad de los síntomas.
- Enfermedad neurológica: Parkinson, stroke (pueden desarrollar disfunción de vaciamiento). Esto se da
dado que la micción requiere un proceso de correlación entre la salida vesical, vejiga y los centros
 reguladores espinales (la estabilidad del detrusor y su función se pueden afectar por alteraciones
neurológicas).
- Enfermedades endocrinas: DM lleva a disminución de sensibilidad vesical, disminución de la
contractilidad del detrusor y vaciamiento vesical incompleto, además de llevar a poliuria por diuresis
osmótica que lleva a empeorar los LUTS.
- Polidipsia: la diuresis obligada por polidipsia puede imitar LUTS.
EVALUACIÓN INCIAL
Historia clínica, EF, EF neurológico, examen abdominal, examen genitourinario y tacto rectal y laboratorios para
excluir otros Dx. Los objetivos del tratamiento se tienen en cuenta, es decir, si los síntomas no son molestos o no
impactan en la salud del paciente, si el paciente no quiere tratamiento, no se hace evaluación más allá, algo
recomendado por la AUA y sus guías, dado que, estos pacientes no experimentarán problemas de salud
significativos en el futuro por su condición y, dado el caso, pueden ser vistos de nuevo si es necesario.
Historia clínica
Se pregunta por síntomas de almacenamiento (irritativos), vaciamiento y post-vaciamiento. La hematuria,
incontinencia y la retención urinaria justifican referir a urología. Además, se pregunta por:
- Trauma uretral, uretritis o instrumentación uretral que pueda llevar a estenosis uretral.
- Hematuria o dolor en la región vesical que hagan pensar en cálculos vesicales o cáncer.
- Enfermedad neurológica de base.
- Tabaquismo (factor de riesgo para cáncer de vejiga).
- Tratamiento con drogas que puedan alterar la contractilidad vesical (anticolinérgicos) o incrementar la
resistencia del flujo de salida (simpaticomiméticos).
- Relación temporal del comienzo de los síntomas y su gravedad y uso de medicamentos (diuréticos).
Es importante preguntar por el vaciamiento diario, sobre todo en aquellos que tienen nicturia como síntoma
predominante. Se hace por 3 días para tener una muestra más representativa y determinar así la presencia de
poliuria nocturna.
Examen físico
Tacto rectal, examen físico completo, pélvico, abdomen y periné. Además, el examen neurológico es justiciado
en caso de pacientes con sospecha de disfunción neurológica del tracto urinario (haciendo énfasis en el reflejo
bulbocavernoso y miembros inferiores).
En el examen digital, se estima el tamaño prostático: el tamaño es de una nuez de nogal (pesa entre 7 a 16 gramos
con un promedio de 11). Es firme y no dolorosa. El seguimiento por el examen rectal permite seguir el tamaño
prostático y evaluar otras anormalidades:
- Próstata exquisitamente sensible puede reflejar la presencia de prostatitis.
- Presencia de asimetría o nódulos aumenta la sospecha de malignidad.
- Disminución del tono esfinteriano o disminución de la sensación perineal, sugiere una etiología
neurológica.
Test de laboratorio
• Uroanálisis para identificar piuria, glucosuria, proteinuria, cetonuria o bacteriuria que indiquen Dx
alternativos. La hematuria leve puede estar en la HPB, pero esto requiere una evaluación más allá, sobre
todo pensando en cáncer de próstata o vejiga (sobre todo en pacientes ancianos).
Otros estudios no hechos de rutina, pero que en ciertas circunstancias son útiles:
• Urocultivo: solo se usa en caso de sospecha de ITU (disuria en el contexto de piuria o bacteriuria).
 • Creatinina: en caso de evidencia de alteración renal (residuo post-vaciamiento alto). Una creatinina alta
puede ser resultado de obstrucción vesical del tracto de salida o enfermedad renal de base, por lo que se
indica la utilización de ultrasonido para descartar hidronefrosis de tracto superior.
• PSA: no se necesita para el diagnóstico, pero puede ser usado como indicador del volumen prostático
cuando se considera inhibidores de 5-alpha reductasa: estos solo son útiles en pacientes con próstatas por
encima de 35 gramos, lo cual se correlaciona con un PSA >1.5 ng/mL.
Este PSA se mide antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de 5AR dado que este puede bajar los
niveles (normalizarlos = 0,5 ng/dL) e influencia el tamizaje posterior de CA de próstata.
Cuestionario sintomático: el más usado es el AUA-ISI y el IPSS. Se utiliza para ver cuanto afectan los síntomas
a la calidad de vida del paciente.

Medición de volumen post-residual: se recomienda esta medición en todos los pacientes con HPB y LUTS para
determinar la presencia de retención. Este se puede medir con scanner vesical (por medio de ecografía para estimar
el volumen vesical) o usando un catéter directo. La palpación vesical no se considera un método confiable para
estimar este volumen.
- Los pacientes con LUTS moderados a graves tienen un riesgo aumentado de retención urinaria. Los
hombres normales tienen un volumen de 12 mL residuales normalmente, pero es de preocupación cuando
es >250 mL. El aumento de este volumen puede indicar fracaso en el tratamiento o proporcionar una
indicación para intervención quirúrgica.
Test adicionales para pacientes seleccionados
• Imagen prostática: la eco transrectal no se necesita para el Dx. Solo se necesita en caso de que el
tratamiento dependa del volumen prostático (como en el caso de inhibidores de 5AR) o en caso de
necesitar cirugía. El uso de TAC y MRI no es casi nunca necesaria.
• Cistoscopia: no se necesita de rutina, pero su puede utilizar en pacientes con historia de estenosis de uretra
o contracturas del cuello vesical. Además, se puede hacer de rutina en caso de planeación quirúrgica.
• Test dinámicos: realizadas por urólogos.
- La uroflujometría es un procedimiento de oficina que permite hacer el diagnóstico de HPB documentando
la presencia de obstrucción, sobre todo cuando las tasas de flujo están menores < 10 ml/s.
- Los estudios de presión de flujo (invasivos) se usan en pacientes cuya uroflujometria es normal y se realiza
con catéteres de pequeño calibre. Son útiles para distinguir entre obstrucción uretral y trastornos en la
contractilidad del músculo detrusor. Se usa también en pacientes con manifestaciones atípicas,
enfermedad neurológica o cuando ha fallado la cirugía en pacientes <50 años con alteraciones del flujo
urinario.
DIAGNOSTICO
No se necesita biopsia ni diagnóstico histológico. Este solo es necesario en el caso de sospechar CA de próstata
por asimetrías o nódulos glandulares en el tacto rectal o elevaciones del PSA.

Indicaciones para referir a urología.

• Síntomas graves o dolor.
• Hombres <45 años.
• Anormalidad en el tacto rectal.
• Hematuria.
• PSA elevado.
• Disuria como un síntoma posible de CA de vejiga.
• Incontinencia.
• Enfermedad neurológica conocido que impacte en los LUTS.
• Retención urinaria (volumen urinario post residual >250 mL o vejiga palpable).
• Sospecha de otra enfermedad neurológica.

TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA.

Consideraciones generales:
• Cambios en los estilos de vida: evitar líquidos antes de dormir o salir, reducir el consumo de diuréticos
leves como el alcohol o la cafeína.
• El tratamiento médico está indicado si hay sintomatología y si el tratamiento de primera línea con cambios
en el estilo de vida no funciona. Otros pacientes se les da tratamiento para poder corregir las
complicaciones asociadas como la retención urinaria como cálculos vesicales, hidronefrosis o ITU
recurrente.
- Los pacientes con síntomas se benefician de terapia médica o quirúrgica. En un primer lugar se usa la
terapia médica y si esta no funciona, se procede con la cirugía para mejorar los síntomas y quitar la
obstrucción.
- Es importante que el tratamiento médico se acompañe de los mismos cambios en el estilo de vida y con
seguimiento adecuado para determinar efectos adversos de la terapia o si hubo o no respuesta.
- Muchos pacientes son comórbidos, por lo que pueden tener medicamentos para sus tratamientos de base
que empeoren los LUTS (diuréticos, anticolinérgicos) o tener interacciones medicamentosas (como entre
vasodilatadores para hipertensión y los alpha adrenérgicos usados para los LUTS).
Terapia médica para mejoría de los síntomas

1. Bloqueadores del receptor alpha adrenérgico: son parte de la terapia inicial con un efecto en los primeros
días. Las excepciones para su uso son:
- Pacientes que van a ser sometidos a cirugía de cataratas (se retrasa el inicio de los fármacos pues puede
producir síndrome de iris flácido intraoperatorio).
- Pacientes con factores de riesgo CV: se utilizan otros potenciales agentes.
 Se usan estos medicamentos ya que la obstrucción es dada principalmente por el efecto alpha en el músculo
liso prostático, el cual está sobreregulado positivamente por la hiperplasia estromal. El tratamiento
entonces provoca relajación del cuello vesical y de la uretra prostática.
- Los que inicialmente se desarrollaron necesitaban 2 dosis por día: prazosina y la alfuzosina.
- Los de duración extendida de segunda generación alpha 1 permiten una sola dosis: terazosina, doxazosina,
tamsulosina, alfuzosina de liberación extendida y la silodosina.

• Efectos adversos:
- Mareo (5-15%) y rinitis (12%).
- Los que tienen una mayor selectividad prostática como la tamsulosina y silodosina tienen menor efectos
sistémicos, pero se asocian a aneyaculación o eyaculación retrógrada (8-28%).
- La hipotensión puede ser un efecto importante. La tamsulosina, alfuzosina y la silodosina tienen menor
riesgo que otros de hipotensión (como la terazosina y doxazosina), por lo que estos últimos se usan al
 momento de acostarse (para evitar el mareo postural de primera dosis) y la dosis se va titulando con el
tiempo.
- Teóricamente, el uso concomitante de inhibidores de la PDE5 puede aumentar los efectos hipotensores de
la doxazosina y la terazosina (sobre todo combinados con sildenafil o vardenafil).
- La tamsulosina a una dosis de 0.4 mg/día no parece aumentar los efectos hipotensores del sildenafil.
- Particularmente la tamsulosina, se asocia al síndrome intraoperatorio de iris laxo o flácido, el cual es una
condición asociada con la cirugía de cataratas caracterizada por una triada de: miosis intraoperatoria a
pesar de dilatación, prolapso del iris y un iris flácido-ondulado, algo asociado a ruptura capsular posterior
durante la cirugía de cataratas y trauma del iris.
- Existe una asociación del riesgo de tener eventos mayores CV (falla cardiaca) con el uso de alpha 1 en
pacientes con riesgo CV, por lo que, en estos casos, se usan inhibidores de PDE5, inhibidores de A5R o
agonistas beta 3.

• Eficacia: entre alfusozina, terazosina, doxazosina o tamsulosina, todos son mejores que el placebo.
Además, en un metaanálisis del 2010, se demostró que son más efectivos que los inhibidores de la 5AR
tanto para tratamiento de corto como largo plazo de la HPB.

2. Inhibidores de la PDE5: mejoran síntomas, pero no parece que mejoraran las tasas de flujo urinario. Los
efectos adversos son raros, pero los más comunes son: cefalea, flushing, dispepsia, congestión nasal, dolor
dorsal, mialgias y sinusitis. Hay un incremento del riesgo de hipotensión cuando se usan con ciertos alpha
1 adrenérgicos.
- No son superiores a los bloqueadores alpha 1 y tampoco hay beneficio entre la co-terapia de estos dos o
con I5AR en pacientes con LUTS/HPB.
- Se recomiendan en pacientes con disfunción eréctil

3. En caso de pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva: se utilizan los agonistas beta 3 y los
antimuscarínicos en pacientes con predominancia de síntomas de vejiga hiperactiva (frecuencia, urgencia
e incontinencia).
- De igual manera, la combinación de antimuscarínicos y bloqueadores alpha 1 se justifica en caso de
persistencia de síntomas irritativos después de monoterapia con una dosis optimizada de un bloqueador
alpha 1.
Terapia médica para evitar progresión
1. Inhibidores de 5 alpha reductasa: estos bloquean el paso de testosterona a DHT. Se usan para prevenir la
progresión (disminuyendo LUTS a largo plazo) y no para reducir síntomas agudos.
- Se utilizan más que todo en pacientes con próstatas >35 gramos (entre más grande sea, mayor el impacto
de estos agentes). En estos casos, se utiliza como medida los niveles de PSA, en donde niveles mayores
de 1.5 ng/mL indican el beneficio de esta terapia y por debajo de estos niveles, no hay beneficio (el cual
se basa en el componente estático que tiene el volumen prostático en la obstrucción benigna).
- Se pueden usar con otros medicamentos. Se demoran en tener efecto 6 a 12 meses (en reducir el volumen
prostático), por lo que tienen un potencial efecto de largo plazo en reducir el volumen prostático y la
necesidad de cirugía prostática.
- Hay tres isoenzimas de 5AR: tipo 1, 2 y 3. El finasteride es selectivo del tipo 2 y el dutasteride es no
selectivo del tipo 1 y 2. Ambas son efectivas en reducir el volumen prostático, mejorar síntomas y las
tasas de flujo urinario, reduciendo la necesidad de intervención quirúrgica.
 • Efectos adversos y preocupaciones:
- Supresión de los niveles de PSA: esto se puede dar en hasta un 50% de los niveles de PSA por el uso de
lo I5AR. Es por esto que se tiene que conocer el valor de PSA pretratamiento para determinar el tamizaje
de CA de próstata. En estos casos, se recomienda multiplicar el valor por 2 en los pacientes que tienen
terapia de >3 meses con I5AR.
- Con respecto a CA de próstata: parece disminuir el riesgo de CA de próstata, pero un posible incremento
del riesgo de CA de próstata de alto grado (aunque esto se cree que es por sesgo). Esto hizo que la FDA
recomendara la evaluación de CA de próstata en todo paciente con HPB y que se vaya a usar I5AR
esteroidea.
- Disfunción sexual: se denomina síndrome post-finasteride y se cuestiona su existencia dada la fuente y
calidad de los reportes iniciales que soportaban esta asociación. Los estudios actuales bien controlados,
fallan en demostrar la existencia de este síndrome, por lo que no soportan la existencia de una asociación
entre finasteride y disfunción sexual persistente luego de la descontinuación del medicamento (puede ser
persistencia o emergencia de esta disfunción), dado que los mecanismos no se han establecido y parece
implausible en muchas circunstancias.
- Otros efectos adversos: puede afectar el desarrollo fetal si se toma durante el embarazo.

• Eficacia: mejora obstrucción, mejora síntomas no obstructivos en SCORE y mejora las tasas de flujo
urinario, además de disminuir el volumen prostático comparado con el placebo (con 5 mg de finasteride).
Estos efectos son hasta de 4 años. Disminuye el riesgo de retención urinaria y la necesidad de cirugía
comparada con el placebo.
- El dutasteride se asocia a mejoría de síntomas y maximización de los flujos urinarios, disminución del
volumen prostático y disminución del riesgo de retención urinaria y necesidad de cirugía.
- Comparando el finasteride con el dutasteride no hay diferencias entre ambos. Los efectos adversos más
comunes fueron disfunción eréctil, disminución de la lívido, ginecomastia y sensibilidad mamaria.
Terapia combinada
• Combinación de bloqueadores alpha adrenérgicos con inhibidores de 5 alpha reductasa: se utiliza en
crecimiento prostático demostrado con síntomas moderados a graves de HPB (retención urinaria aguda
con un IPSS >12).
- Se asocia a reducción sintomática, disminución de la progresión, de episodios de retención urinaria aguda,
incidencia de insuficiencia renal, ITU recurrente e incontinencia urinaria comparada con monoterapia.
Este efecto es proporcional al tamaño prostático y al PSA de base.
• Combinación de antimuscarínicos o agonistas beta 3 con bloqueadores alpha: se usa en caso de vejiga
hiperactiva (afecta 1/3 de la población adulta).
- Para el tratamiento de los síntomas asociados a vejiga hiperactiva, es superior el uso de antimuscarínicos
con alpha bloqueadores, pero esto puede tener efectos adversos como boca seca, retención urinaria y
posible demencia.
- En general, se usa la combinación de mirabegrón con tamsulosina.
• Combinación de tadalafil con finasteride (5-5 mg): ofrece pequeñas o nulas ventajas sobre el mejoramiento
de los síntomas comparado con el uso en monoterapia de finasteride.
Referir a manejo quirúrgico: si no mejoran con terapia médica, se hace cirugía para mejorar síntomas urinarios
y de obstrucción. Sin embargo, muchos pacientes pueden no tener una molestia suficiente y prefieren elegir un
periodo de vigilancia activa. En estos casos, se le asegura al paciente que este periodo de vigilancia es poco
probable que termine en cualquier daño irreversible o serio del tracto urinario.
Tratamiento quirúrgico de la HPB
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
• LUTS: Síntomas moderados a graves de vaciamiento atribuidos a HPB refractarios a terapia médica.
• Retención urinaria refractaria: la HPB es una causa de retención urinaria aguda en pacientes ancianos.
Inicialmente se hace cateterismo en el caso de retención generada por medicamentos (alpha agonistas o
anticolinérgicos), anestesia o prostatitis aguda. Se agrega además un bloqueador alpha para incrementar
la chance del cateterismo. Los pacientes que fallen 2 o más vaciamientos se les evalúa tratamiento
quirúrgico para HPB.
• ITU recurrente: es una indicación razonable, pero no hay como tal una cantidad específica de infecciones
que deban ocurrir antes de definirse como recurrente. Las comorbilidades asociadas a infecciones son
cálculos vesicales, divertículos vesicales y volúmenes urinarios altos post-residuales.
• Hematuria grave recurrente: es una indicación siempre para HPB y cuando otras causas hayan sido
descartadas (cáncer, infección, trauma). Se puede hacer electivo en casos de sangrado recurrente o
urgentemente en pacientes con retención de coágulos o hemorragia continua a pesar de manejos
conservadores.
• Cálculos vesicales recurrentes: indican la presencia de descompensación terminal vesical. También
comprenden los divertículos vesicales. Los cálculos vesicales eran indicación para tratamiento quirúrgico
de la HPB, pero en la guía del 2023 la AUA recomendó que cualquier cálculo fuera removido y que se
hiciera primero un intento de manejo médico para la HPB antes que la cirugía.
• Hidronefrosis bilateral con alteración de la función renal: se mejora el tracto de salida vesical para poder
preservar la función del tracto superior y el riñón. Si hay hidronefrosis bilateral (o creatinina elevada) y
esta no mejora con cateterismo, se hacen estudios adicionales (para determinar si hay estenosis de
uréteres).
Evaluación preoperatoria.
1. Se recomienda la medición de volumen post residual en todos los pacientes y hacer electiva la
uroflujometría y los estudios de presión de flujo antes de hacer cirugía:
• El volumen post-residual establece la capacidad de base vesical para vaciar, permite detectar retención
urinaria que no mejorará con terapia médica y/o indica disfunción del detrusor. Es importante que se use
mejor una tendencia de los volúmenes urinarios retenidos, ya que no hay un número de volumen
universalmente aceptado.

2. Las imágenes prostáticas son necesarias para determinar el tamaño prostático, el impacto de este en el
resultado, durabilidad y riesgos de la cirugía (la protrusión intravesical, por ejemplo, es un predictor de
pobres resultados). Esto se puede hacer con ultrasonido abdominal o transrectal, cistoscopia, MRI o TAC.

3. Laboratorios ya mencionados.

4. Se recomienda dar profilaxis antibiótica 1 hora antes del procedimiento con algunas excepciones
(vancomicina y quinolonas). La dosis única o menos de 24 horas de tratamiento posoperatorios son
suficientes para la profilaxis de rutina. Si ya tiene antibióticos puestos, se le da una dosis extra de un
agente apropiado en el momento de la cirugía.
- El cubrimiento transuretral mínimo incluye Cefazolina o TMP-SFZ. Se hace cubrimiento de acuerdo a
cultivo si hay catéter uretral o suprapúbico.
 5. Profilaxis tromboembólica: recomienda en contra la AUA del uso de profilaxis mecánica contra TEV en
pacientes de bajo riesgo ambulatorios que van a tener cirugía transuretral. No se recomienda profilaxis
específica tampoco diferente a deambulación temprana.

6. Terapia anticoagulante o antiplaquetaria: esto puede influenciar el procedimiento a elegir, dado que cada
uno de los procedimientos tiene un riesgo de sangrado determinado.

7. Consejería al paciente: pueden tener efectos adversos a la salud sexual: disfunción eyaculatoria.
¿Qué procedimiento escoger?
La mayoría de los procedimientos son por vía uretral por cistoscopia especializada. Las excepciones son la
prostatectomía simple y la embolización de arteria prostática (técnica experimental). El tejido prostático puede
ser removido (resecado), destruido (ablación) o comprimido usando fuentes de energía como electrocauterio
(diatermia), láser, compresión capsular, salino de alta presión y microondas. Esto dependerá de:
• Tamaño y forma prostáticos (presencia de lóbulo medio): las terapias de vapor térmico y elevación de la
uretra prostática (procedimientos mínimamente invasivos, un dispositivo abre mecánicamente la uretra
prostática y alivia la obstrucción) son limitados a próstatas entre 30-80 gramos. Las más grandes son mejor
tratas con enucleación por láser o prostatectomía simple. Para determinar el tamaño y forma se usa imagen
intraoperatoria para evaluar el tamaño y forma de manera adecuada.
• Riesgo de sangrado: alto riesgo de sangrado (pacientes anticoagulados o antiagregados) se les hace HoLEP
(holmium laser enucleation of the prostate), ThuLEP (thulium laser enucleation of the prostate) y la
vaporización fotoselectiva de la próstata (PVP), dado que se asocian a menor riesgo de sangrado y
transfusión y pueden ser realizadas sin necesidad de parar la terapia.
• Efectos adversos sexuales: en algunos pacientes, la cirugía puede causar disfunción eréctil o eyaculatoria,
por lo que los que quieran preservar estas funciones y no les importa la necesidad de reintervención, se
les ofrece elevación de uretra prostática o terapia con vapor de agua térmico, dado que la preservación
sexual aumenta.
Utilización de la cirugía: Con el advenimiento de la terapia médica, el decline en la cirugía ha sido constante.
En general, actualmente, los pacientes que van a cirugía son mayores y tienen más comorbilidades.