INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO

“CONSULTING GROUP ECUADOR ESCULAPIO”

Registro SENESCYT N.º 17-061

Informe del caso clínico: Intervención de enfermería en paciente con

colecistectomía utilizando la Taxonomía de la NANDA, NOC Y NIC.

Autores:

Docente Tutor:

QUITO, ECUADOR

2024

ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDO

 2

RESUMEN......................................................................................................................................3

INTRODUCCIÓN...........................................................................................................................4

PROBLEMATIZACIÓN.................................................................................................................6

METODOLOGÍA............................................................................................................................7

OBJETIVOS....................................................................................................................................8

Objetivo general:.........................................................................................................................8

Objetivos específicos:..................................................................................................................8

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO......................................................................................9

SIGNOS VITALES...................................................................................................................12

RESULTADOS.............................................................................................................................13

CUADRO FISIOPATOLÓGICO..................................................................................................14

CUADRO ANALÍTICO................................................................................................................16

PLAN DE CUIDADOS.................................................................................................................18

INFORME DE ENFERMERÍA SOAPIE.....................................................................................21

CONCLUSIONES.........................................................................................................................24

RECOMENDACIONES................................................................................................................25

BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................................................26

ANEXOS.......................................................................................................................................29
 3

RESUMEN
 4

INTRODUCCIÓN

La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) constituye una importante causa de morbilidad

a nivel mundial, considerada por algunos como la enfermedad de los 60 años, es el tumor
benigno más frecuente en los hombres y establece la causa responsable del 75-80% del total de
los operados masculinos. Hernández B., et.al. (2012)

La HPB es rara en menores de 40 años de edad; la incidencia se incrementa desde 50%

después de los 50 años, hasta 80% después de los 80 años. Se estima que 75% de los hombres
mayores de 50 años, tienen síntomas relacionados con la HPB y de 20% a 30% de los hombres
de 80 años requieren manejo quirúrgico para la HPB. Aguilar J., et.al. (2010).

Es una entidad urológica común y tiene el potencial de llevar a una verdadera

disminución en la calidad de vida de los pacientes si no se hace a tiempo un tratamiento efectivo.
Arias J. (2010) En Ecuador las cifras son similares, según el Instituto Nacional de Estadística y
Censos (INEC) se mantiene una prevalencia del 50% en mayores de 50 años. Abad J., et.al.
(2014)

Entre los factores de riesgo se incluye una etiología multifactorial, sin embargo su
principal relación es con la edad, incremetándose dramáticamente; además se mencionan algunos
hábitos, entre ellos la dieta, el consumo de cigarrillos, ingesta de alcohol, enfermedades
asociadas como diabetes mellitus, hipertensión o enfermedades cardiovasculares, aspecto
geográfico, actividad sexual, sin embargo no existen estudios concluyentes que apoyen dichos
factores para la presentación de la HPB.

La hiperplasia prostática benigna se manifiesta clínicamente por un síndrome

denominado uropatía obstructiva baja, en el que se incluyen síntomas de almacenamiento y
vaciamiento, y cuyo estudio se basa en un buen tacto dígitorectal, ecografía vésico-prostática y
determinación del antígeno prostático (PSA).

En forma complementaria puede realizarse flujometría urinaria, citoscopia y ecografía

transrectal más biopsia. Las opciones terapéuticas incluyen tratamiento médico farmacológico y
quirúrgico que consiste en la excéresis del tejido prostático hiperplásico. Soria G., et.al (2012)
 5

La Hiperplasia Prostática Benigna constituye una enfermedad frecuente en la población

en general, sin embargo en la mayoría del género masculino pasa desapercibida su
sintomatología, no por falta de importancia, sino más bien relacionado con la difícil
diferenciación oportuna del cuadro clínico característico, siendo diagnosticado tardiamente,
dificultando su tratamiento en estadios avanzados, además cabe destacar las complicaciones
posteriores a la intervención quirúrgica consituyéndose la adenomectomía suprapúbica o
transvesical por ser la que se realiza frecuentemente y se relaciona con mayores complicaciones,
entre ellas se menciona comunmente mayor riesgo de hemorragia, infección del sitio operatorio,
tiempo hospitalario prolongado y fístula vesicocutánea tal como se presenta a continuación en el
análisis de un caso clínico que tiene el propósito de identificar los puntos críticos relacionados y
caracterizar las oportunidades de mejora, incluyéndose el acceso oportuno a los servicios de
salud, el manejo correspondiente en sus diversos niveles, las acciones que deberán realizarse o a
su vez omitirse con la intención de optimizar la calidad de atención médica.
 6

PROBLEMATIZACIÓN

La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) constituye una importante causa de morbilidad

a nivel mundial, considerada por algunos como la enfermedad de los 60 años, es el tumor
benigno más frecuente en los hombres y establece la causa responsable del 75-80% del total de
los operados masculinos.

Como se mencionó, la HPB es la patología más frecuente (Barsanti y Finco, 1986; Parry,
2007; Smith, 2008; Foster 2012; Polisca y col., 2016). Si bien la patogenia no está del todo clara,
se asocia con una alteración en la relación andrógeno/estrógeno que ocurre en perros añosos,
siendo la DHT, formada a partir de la testosterona por acción de la 5α-reductasa, la hormona
clave para su desarrollo (Barsanti y Finco, 1986; Smith, 2008; Christensen, 2018; Cunto y col.,
2019).

Muchos son los métodos utilizados para el diagnóstico de las enfermedades prostáticas,
siendo la ecografía una excelente herramienta para la evaluación clínica de la glándula (Russo y
col., 2012). Es por esta razón, que es cada vez más habitual que el clínico veterinario solicite un
estudio ecográfico para evaluar el tamaño y la estructura de la próstata, no solo en los perros que
se presentan con signos clínicos compatibles con patología prostática, sino que también en los
animales gerontes como parte de una evaluación general de rutina. Sabiendo que el tratamiento
más efectivo en la HPB es la orquiectomía (White, 2000), muchas veces el estudio ecográfico
define la realización o no de una intervención quirúrgica (con los riesgos asociados a la misma)
así como el destino reproductivo de ese paciente.

Sin embargo, de acuerdo a nuestro conocimiento, no hay trabajos que hayan abordado en
forma metódica los cambios estructurales y dimensionales evidenciables ecográficamente tanto
en perros sanos como con HPB luego de la castración. La información que esta tesis presenta es
de gran relevancia clínica, dado que tanto de parte del clínico veterinario como de los
propietarios de las mascotas es frecuente la consulta sobre el tiempo que debe transcurrir luego
de la castración para que el tamaño prostático disminuya y, por lo tanto, reviertan los síntomas
clínicos asociados con el aumento de tamaño de la glándula. Si bien en la literatura hay tiempos
 7

estimados, no encontramos estudios que detallen el proceso de involución prostática luego de la

orquiectomía bilateral.

Hernández B., et.al. (2012) La HPB es rara en menores de 40 años de edad; la incidencia
se incrementa desde 50% después de los 50 años, hasta 80% después de los 80 años. Se estima
que 75% de los hombres mayores de 50 años, tienen síntomas relacionados con la HPB y de 20%
a 30% de los hombres de 80 años requieren manejo quirúrgico para la HPB. Aguilar J., et.al.
(2010).

Es una entidad urológica común y tiene el potencial de llevar a una verdadera

disminución en la calidad de vida de los pacientes si no se hace a tiempo un tratamiento efectivo.
Arias J. (2010) En Ecuador las cifras son similares, según el Instituto Nacional de Estadística y
Censos (INEC) se mantiene una prevalencia del 50% en mayores de 50 años. Abad J., et.al.
(2014)

Entre los factores de riesgo se incluye una etiología multifactorial, sin embargo su
principal relación es con la edad, incremetándose dramáticamente; además se mencionan algunos
hábitos, entre ellos la dieta, el consumo de cigarrillos, ingesta de alcohol, enfermedades
asociadas como diabetes mellitus, hipertensión o enfermedades cardiovasculares, aspecto
geográfico, actividad sexual, sin embargo no existen estudios concluyentes que apoyen dichos
factores para la presentación de la HPB
 8

METODOLOGÍA

Cualitativa
El enfoque cualitativo se fundamenta en comprender la perspectiva del objeto de estudio,
acerca de los fenómenos que los rodean, destacando en sus experiencias, opiniones y
significados, es decir, la forma en que los participantes distinguen su realidad. El proceso
cualitativo inicia con la idea de investigación. (Herrera, 2017)
Descriptiva
Tiene la capacidad de seleccionar las características fundamentales del objeto de estudio
y su descripción detallada de las partes, categorías o clases de ese objeto; es decir, primero
pretenden medir o recoger información de manera independiente o 7 conjunta sobre las variables
y segundo expone y resume la información de manera cuidadosa para posteriormente ser
analizada minuciosamente a fin de extraer generalizaciones significativas que contribuyan al
conocimiento (Morales, 2015)
Instrumento de recolección de datos
Para la recolección de datos se manejó la historia clínica del usuario, se realiza una
revisión bibliográfica de acuerdo a la valoración por dominios y clases de la taxonomía
NANDA, para identificar los desaciertos en la salud del paciente y así lograr el desarrollo de
planes de cuidados acordes a las diferentes necesidades del usuario, las elaboraciones de
diagnósticos guiarán en la elección de las intervenciones más pertinentes para ser llevadas a cabo
y de esta manera poder conseguir disminución en el grado de complicaciones que puede llegar a
presentar en un futuro.
Métodos de análisis de la información
Para analizar la información se utilizó la herramienta ofimática Decisión Explorer, que es
una herramienta comprobada para gestionar problemas e información cualitativa que rodea
situaciones complejas, permitiendo ordenar la información obtenida para una mejor comprensión
y estructuración.
 9

OBJETIVOS

Objetivo general:

Aplicar el proceso de atención de enfermería en usuario con hiperplasia prostática UTLIZANDO

LA TAXONOMIA NANDA, NICO Y NOC

Objetivos específicos:

 Analizar los factores de riesgo y complicaciones asociados con la hiperplasia prostática

benigna.
 Describir sistemáticamente el estado de salud del usuario, por medio de la valoración por
dominios de respuestas humanas.
 Elaborar planes de cuidado que contengan actividades direccionadas a la recuperación del
usuario, de acuerdo con los dominios de salud afectados; utilizando las taxonomías.
 10

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

FUENTE DE INFORMACIÓN: DAYANA ALEXANDRA COBA CACERES (NIETA),

DIRECCION: QUITO

DATOS DE FILIACIÓN:

PACIENTE MASCULINO DE 92 AÑOS; ESTADO CIVIL: CASADO, NACIDO Y

RESIDENTE EN QUITO, INSTRUCCIÓN: PRIMARIA COMPLETA (SABE LEER Y
ESCRIBIR), OCUPACION PREVIA: PINTOR, ACTUAL NINGUNA, LATERALIDAD:
DIESTRA, RELIGION: CATOLICA, GRUPO SANGUINEO: NO CONOCE,
TRANSFUSIONES: NO REFIERE.

ALERGIAS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

CLÍNICOS

-URINARIO:
HIPERPLASIA PROSTATICA PRÓSTATICA BENIGNA DIAGNÓSTICADO HACE 8
AÑOS -INFECCIONES DE VÍAS DE VIAS URINARIAS A REPETICIÓN -HEMATURIA
MACROSCOPICA HACE 1 AÑO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESDÉ HACE 5 AÑOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS:
- COLECISTECTOMIA HACE 8 AÑOS.
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
-Alimentación: 3 veces al día (3 principales), en poca cantidad desde hace 15 dias.
-Miccional: 3-4 veces al día, Continente doble
-Deposición: 1 vez, cada 2 días.
-Sueño: Sueño adecuado.
.
HABITOS TOXICOS
-Tabaco: No refiere
-Alcohol: Social desde la juventud hasta hace 15 años.
-Drogas: No refiere
-Exposición a Carburantes de Biomasa: No refiere
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INMUNIZACIONES
COVID: 4 dosis INMUNIZACIONES CONTRA INFLUENZA: NO

HISTORIAL DE CAÍDAS:
-Caídas: No refiere
HOSPITALIZACION PREVIA: Hace 6 meses en HEG, por cuadro de Hematuria.

MOTIVO DE CONSULTA:
Hematuria

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO CON ANTECEDENTES DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA
BENIGNA ACUDE ACOMPAÑADO DE HIJA. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE
HEMATURIA CRÓNICA HACE 1 AÑO, REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 3
DÍAS HEMATURIA SE HA INTENSIFICADO, EN EXAMENES DE EMERGENCIA SE
EVIDENCIA ANEMIA SEVERA, PRESENCIA DE SANGRE EN ORINA, EN
HOSPITALIZACION SE EVIDENCIA CUADRO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR LO QUE SE INICIA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA POSTERIOR
PLANIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
El 01 DEL OCTUBRE DEL 2023, ES VALORADO POR SERVICIO DE UROLOGÍA, SE
PLANIFICA RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA (RTU),
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, CON COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL
LA CUÁL PERMANECERÁ DE MANERA PERMANENTE .
PACIENTE CON EVOLUCION MÉDICA FAVORABLE, SE INDICA CUIDADOS
MÉDICOS DE ENFERMERÍA Y CUIDADOS DE SONDA VESICAL.
SITUACION BASAL

FUNCIONAL: BARTHEL PREVIO HACE 2 SEMANAS 50/100 (DEPENDENCIA

MODERADA) BARTHEL ACTUAL: 20/100pts, CON DEPENDENCIA SEVERA PARA LAS
ABVD, NECESITA AYUDA PARA CAMINAR, SUBIR Y BAJAR GRADAS Y VESTIRSE.

AIVD: LAWTON Y BRODY: 0/5 PUNTOS DEPENDENCIA SEVERA PARA LAS AIVD

-COGNITIVO:

PFIFFER: 0 ERRORES SIN DETERIORO COGNITIVO

COGNITIVO - CAM: NEGATIVO - MNA: 8 PUNTOS MALNUTRICIÓN

-SOCIAL:
 12

GIJÓN: TIENE 8 HIJOS, VIVE CON 2 HIJOS EN CASA PROPIA, SERVICIOS

ADECUADOS, CON BARRERAS ARQUITECTÓNICAS, SUBE ESCALERAS, LOS
OTROS HIJOS SI ESTÁN PENDIENTES Y VISITAN, ECONÓMICAMENTE LE APOYA.
ECONOMICAMENTE SE MANTIENE DE ARRIENDOS DE SU CASA Y APOYO DE SUS
HIJOS. BUENA RELACIO FAMILIAR

MEDICACION HABITUAL:
ENSURE 2 MEDIDAS DIARIAS
PARACETAMOL 500mg 1 TABLETA CADA DIA
LOSARTAN 50mg CADA DIA AM

EXAMEN FISICO

PRESENCIA DE SONDA VESICAL CON PRESENCIA DE ORINAS OSCURAS

CABEZASPORIENTADO EN PERSONA Y ESPACIO, DESORIENTADO EN TIEMPO

ABDOMENCPDOLOROSO A LA PALPACIÓN A NIVEL DE REGIÓN PELVICA

Signos vitales:

TA: 110/70

FC: 89 lpm

FR: 17rpm

T°: 36.5

SO2: 99% de aire en ambiente

 13

VALORES
JUSTIFICACIÓN
VALORES OBTENIDOS
SIGNOS VITALES
NORMALES

FRECUENCIA 60-100 X’ 89 lpm NORMOCARDICO: dentro de los parámetros

CARDIACA normales.

FRECUENCIA 15-20X’ 17rpm EUPNEICO: dentro de parámetros normales

RESPIRATORIA
90-100% NORMO-OXÉMICO: dentro de parámetros
SATURACIÓN DE OXIGENO 99% normales no necesita de ayuda de oxígeno.

36-37°C 36.5 NORMO-TÉRMICO: Dentro de parámetros

TEMPERATURA normales no ha presentado
hipertermia, ni febrícula.
120/80mmHg 110/70 NORMOTENSO: Dentro de los
TENSIÓN ARTERIAL parámetros normales, no se ha presentado
SIGNOS VITALES hipotensión o hipertensión.
 14

RESULTADOS

PSALIBRE 100 , PSA TOTAL 50 INDICA PSAL/PSAT 0.5 ECOGRAFIA VESICO RENAL

Y PROSTATICO REPORTA

HIPERTROFIA PROSTATICA GRADO III

17/01/2024 LEU 6040 NEU 57.8% HB 7.60 HCTO 24.2 PLAQ 86000 TP 16.7 TTP 34.2 INR

1.30 GLUCOSA 101.5 BUN 45 CREA 1.40 UREA 96.3 AC

URICO 9 PCR 10.28 NA 138 K 4.86 CL 107.6 EMO INFECCIOSO

COPRO PMN NEGATIVO HEMATIES 60-70/CAMPO SOH POSITIVO

18/01/2024: LEUCOCITOS : 6.27 NEUTROFILOS : 4.08 LINFOCITOS : 1.6 NEUTROFILOS

% : 65.1 LINFOCITOS % : 25.8 HEMOGLOBINA :

6.90 HEMATOCRITO : 22.3 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO : 86.1 HEMOGLOBINA

CORPUSCULAR MEDIA : 26.6 PLAQUETAS : 82 FROTIS DE

SANGRE PERIFERICA : ANISOCITOSIS, PLAQUETAS ESTIMADAS: 138000 TP : 16,9

INR : 1,31 TTP : 32,3 GLUCOSA : 78.30 HEMOGLOBINA

GLICOSILADA : 4.84 BUN : 47.7 CREATININA : 1.55 UREA : 102.0 COLESTEROL

TOTAL : 144.30 TRIGLICERIDOS : 222.80 COLESTEROL HDL :

24.40 COLESTEROL LDL : 75.34 ACIDO URICO : 9.90 ALT : 8.30 GGT : 42.00 BT : 0,31

BD : 0,17 BI : 0,14 FA : 515 LDH : 315 PROTEINAS

TOTALES : 5.90 ALBUMINA : 3,38 GLOBULINA : 2,52 HIERRO SERICO : 53.81

TRANSFERRINA : 176.0 FERRITINA : 263.00 PCR : 16.19 SODIO :

 15

141 POTASIO : 4.86 CLORO : 111 DIMERO D : 10486 CK-MB : 281.30 ACIDO FOLICO :

6.73 VITAMINA B 12 : 1006 PCT : 0,11 TSH : 2,9 T3 TOTAL :

0,62 PSA TOTAL : 100 PSA LIBRE : 50 INDICE PSAL/PSAT : 0,5

 16

CUADRO FISIOPATOLÓGICO

DEFINICIÓN ETIOLOGÍA FACTORES DE MANIFESTACION MÉTODOS COMPLICACIONES TRATAMIENTO

RIESGO ES CLÍNICAS DIAGNÓSTICOS

la hematuria La hematuria Edad avanzada: El se manifiesta por Análisis de Orina Infección Urinaria Tratamiento

prostática riesgo de Ecografía Recurrente: La Postoperatorio:

prostática se la presencia de
implicaría enfermedades Transrectal presencia de sangre en Antibióticos:
refiere a la sangre en la orina
cambios en la prostáticas, como la Cistoscopia la orina puede aumentar Continuar o ajustar

próstata o en su presencia de hiperplasia prostática debido a Resonancia el riesgo de infecciones el tratamiento

entorno que sangre en la benigna (HPB) o el problemas Magnética (RM) del tracto urinario, antibiótico según la

conducen a la cáncer de próstata, Biopsia de Próstata especialmente si está respuesta y los

orina que relacionados con
presencia de tiende a aumentar Uroflujometría relacionada con resultados de los
está la próstata. Las
sangre en la con la edad. La HPB problemas prostáticos cultivos. Analgesia:

orina. Estos relacionada es una condición en manifestaciones como la prostatitis. Administrar

cambios pueden con la la que la próstata se clínicas pueden Anemia: En casos de analgésicos según la

incluir: agranda y puede hematuria severa o intensidad del dolor

próstata. La variar según la
Inflamación: En comprimir la uretra, recurrente, la pérdida de abdominal. Control
próstata es causa subyacente,
el caso de la causando hematuria. sangre constante puede de la Anemia:

prostatitis, la una glándula Antecedentes que puede ser llevar a la anemia, una Monitorear los
 17

inflamación de la que forma familiares: Si hay prostatitis, condición caracterizada niveles de

próstata puede antecedentes por niveles bajos de hemoglobina y

parte del hiperplasia
dañar los vasos familiares de cáncer glóbulos rojos. hematocrito.
sistema prostática
sanguíneos y de próstata, puede Obstrucción del Tracto Considerar

provocar la reproductor haber un mayor benigna (HPB) o Urinario: Condiciones transfusión

liberación de masculino y riesgo de desarrollar cáncer de como la hiperplasia sanguínea si la

sangre. la enfermedad. El prostática benigna anemia es severa.

se encuentra próstata.
Compresión cáncer de próstata (HPB) pueden causar Cuidados de la
debajo de la
uretral: En la puede causar agrandamiento de la Sonda Vesical:

hiperplasia vejiga, hematuria si afecta próstata, lo que podría Asegurar la

prostática rodeando la los vasos sanguíneos obstruir el flujo normal permeabilidad de la

benigna (HPB), en la próstata. de la orina y provocar sonda. Monitorear

uretra.
el aumento del Infecciones complicaciones en el la cantidad y

tamaño de la prostáticas vaciado de la vejiga. características de la

próstata puede recurrentes: Las Coágulos en la Orina: orina. Cuidados de

comprimir la infecciones La presencia de sangre Enfermería:

uretra, causando recurrentes de la en la orina puede Movilización y

irritación y próstata, como la resultar en la formación Rehabilitación:

 18

hemorragia. prostatitis, pueden de coágulos que podrían Implementar

Invasión tumoral: aumentar el riesgo de obstruir las vías programas de

En el cáncer de hematuria prostática. urinarias y causar movilización

próstata, la Historial de problemas adicionales. temprana y

invasión de traumatismos: Problemas Renales: Si la rehabilitación.

células Lesiones o hematuria está Colaborar con

cancerosas en los traumatismos en la relacionada con fisioterapeutas para

vasos sanguíneos zona de la próstata condiciones que afectan mejorar la

puede dar lugar a pueden aumentar el la función renal, como el independencia

la presencia de riesgo de hematuria. cáncer de próstata funcional.

sangre en la Etnia: Algunas avanzado, podría haber Nutrición: Evaluar

orina. investigaciones complicaciones en los y mejorar la ingesta

sugieren que hay riñones. Impacto en la nutricional.

diferencias en la Calidad de Vida: Los Considerar la

prevalencia de síntomas asociados con intervención de un

ciertos problemas la hematuria prostática, dietista para abordar

prostáticos entre como la urgencia y la la malnutrición.

diferentes grupos frecuencia urinaria, Manejo del Dolor:

 19

étnicos. Obesidad: pueden afectar la calidad Evaluar y manejar

La obesidad puede de vida y el bienestar el dolor abdominal

estar asociada con un general del paciente. según las pautas de

mayor riesgo de Cáncer de Próstata: Si la analgesia

desarrollar hematuria está establecidas.

problemas relacionada con un Monitoreo de

prostáticos, como la tumor maligno en la Signos Vitales:

HPB. Historial próstata, la Monitorizar de

médico: complicación más seria forma regular la

Enfermedades sería la propagación del presión arterial,

crónicas como la cáncer a otras partes del frecuencia cardíaca,

diabetes también cuerpo. frecuencia

pueden aumentar el respiratoria y

riesgo de problemas temperatura.

prostáticos y, por Cuidados de la

ende, de hematuria Herida (si

prostática. aplicable): Revisar

y cuidar cualquier
 20

incisión quirúrgica

según el protocolo.

Apoyo Psicosocial:

Proporcionar apoyo

emocional y

educación al

paciente y su hija

sobre la situación

actual y las

expectativas de

recuperación.

Seguimiento

Médico: Programar

consultas de

seguimiento con el

equipo médico para

evaluar la evolución

y ajustar el plan de
 21

cuidados según sea

necesario.

CUADRO ANALÍTICO

DATOS DATOS OBJETIVOS PATRÓN DOMINIO / CLASE DIAGNÓSTICO DE

SUBJETIVOS ALTERADO ENFERMERÍA

Paciente consciente, orientada en tiempo y Confort Dominio 12: Confort Código: 00132 Dolor agudo R/C

espacio, presenta facies pálidas e icterícicas, Clase 1: Toma de la agentes lesivo biológicos M/P

mucosas orales semi-húmedas, buena mecánica conciencia de la salud. expresión facial de dolor.

respiratoria, abdomen depresible doloroso a la

palpación en hipocondrio derecho EVA 8/10, Nutrición Dominio 2: Nutrición Código: 00103 Deterioro de la

extremidades superiores e inferiores sin Clase 1: Toma de la deglución R/C problemas con la

alteración. Se confirma colelitiasis. conciencia de la salud. conducta alimentaria M/P

 22

vómitos y náuseas.

Signos vitales:

Paraclínicos:

Bioquímica:

-Hemograma:

-Coagulación: INR 1.

Ecografía Abdominal:.
 23

PLAN DE CUIDADOS
 24

NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE:

SALA: CAMA: FECHA INGRESO:

NECESIDADES DIAGNÓSTICO CRITERIO DE EVALUACIÓN (NOC) ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

VIRGINIA DE
(NIC)
HENDERSON ENFERMERÍA

Necesidad IX: Código: 00132 Dominio IV: Conocimiento y conducta de Dominio 1: Fisiológico básico. Después de realizar

Eliminar los Riesgo de salud. Clase: Fomento de la comodidad física las intervenciones de

desechos del infección Clase: Conducta de salud. Código: 1400 Manejo del dolor. enfermería

cuerpo: La relacionado con la Código: 1605 Control del dolor. - Realizar una valoración del dolor que necesarias la paciente

presencia de la presencia de 160502 Reconoce el comienzo del dolor. incluya la localización, características, ha demostrado

sonda vesical y la sonda vesical 160501 Reconoce factores causales. aparición/duración, frecuencia, calidad, tranquilidad con

posible alteración permanente y intensidad o severidad del dolor y factores respecto a los

en la función renal antecedentes de desencadenantes. patrones y

pueden requerir infección de vías - Asegurarse de que el paciente reciba los necesidades

atención para urinarias. Dolor cuidados analgésicos correspondientes. afectados.

garantizar una agudo relacionado - Utilizar medidas de control del dolor

eliminación con el antes de que el dolor sea severo.

adecuada de procedimiento de .

desechos. resección
 25

transuretral de la

próstata (RTU)

evidenciado por

dolor abdominal

en la región

pélvica. Deterioro

de la movilidad

física relacionado

con la

dependencia para

caminar, subir y

bajar gradas, y

vestirse.
 26

INFORME DE ENFERMERÍA SOAPIE

Hospital: Fecha:

Nombre y Apellido: CI:

N° Historia:

S O A P I E

Paciente Presencia de sonda vesical con Hematuria Cuidados de Administración de Evaluar la

 27

masculino con orinas oscuras. Dolor abdominal intensificada, enfermería: analgésicos según efectividad del
antecedentes de en la región pélvica a la anemia severa y
Monitoreo Continuo: prescripción. tratamiento
hiperplasia
palpación. Signos vitales: TA cuadro de infección
Vigilar los signos Monitoreo antibiótico.
prostática benigna
110/70, FC 89 lpm, FR 17 rpm, de vías urinarias.
(HPB). Refiere vitales y ajustar las continuo de signos Monitorear la
hematuria crónica T° 36.5, SO2 99%. Efectividad del
intervenciones según vitales. Cuidados evolución del
que se ha tratamiento
sea necesario. de la sonda vesical. dolor y ajustar las
intensificado en antibiótico.
los últimos 3 días. Manejo del Dolor: Implementación de intervenciones
Deterioro funcional
Presenta anemia
Administrar programa de según sea
y cognitivo.
severa según los
analgésicos según movilización y necesario.
resultados de los
exámenes de prescripción médica. rehabilitación. Evaluar la
emergencia.
Cuidados de la movilidad y
Antecedente de
Sonda Vesical: rehabilitación del
infección de vías
urinarias, Verificar la paciente.
actualmente bajo
permeabilidad y
tratamiento
características de la
antibiótico.
sonda vesical.

Movilización y
 28

Rehabilitación:

Implementar un

programa de

movilización y

rehabilitación para

mejorar la

independencia

funcional.

Evaluación

Nutricional: Evaluar

el estado nutricional

y ajustar la dieta

según sea necesario.

Seguimiento

Médico: Coordinar

con el equipo médico

para el seguimiento
 29

de la evolución del

paciente. Apoyo

Social: Coordinar

con los hijos y

brindar apoyo

emocional.

Firma enfermera (o)

30