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Hiperplasia prostática benigna

Bilal Chughtai1, James C. Forde1, Dominique Dana Marie Thomas1, Leanna Laor1, Tania Hossack3, Henry
H. Woo3, Alexis E. Te1 y Steven A. Kaplan2

Resumen | La hiperplasia prostática benigna (HPB), que causa síntomas del tracto urinario inferior (STUI), es un
diagnóstico común entre la población masculina que envejece con una prevalencia cada vez mayor. Muchos factores
de riesgo, tanto modificables como no modificables, pueden aumentar el riesgo de desarrollo y progresión de la HPB
y los STUI. Los síntomas pueden ser obstructivos (lo que resulta en vacilación urinaria, flujo débil, esfuerzo o
micción prolongada) o irritativos (lo que resulta en un aumento de la frecuencia y urgencia urinaria, nicturia,
incontinencia urgente y volúmenes miccionales reducidos), o pueden afectar al paciente después de la micción (por
ejemplo , regate posmiccional o vaciado incompleto). La HPB se produce cuando las células estromales y epiteliales
de la próstata en la zona de transición proliferan mediante procesos que se cree que están influenciados
por la inflamación y las hormonas sexuales, lo que provoca el agrandamiento de la próstata. Los pacientes con
STUI se someten a varias investigaciones diagnósticas clave antes de ser diagnosticados con HPB. Las
opciones de tratamiento para hombres con HPB comienzan con una actitud expectante y avanzan desde
intervenciones médicas hasta quirúrgicas. Para la mayoría de los pacientes, el punto de partida del
tratamiento vendrá dictado por sus síntomas y el grado de molestia.

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) afectan tanto a Los estudios históricos han examinado el riesgo no modificable.

hombres como a mujeres y pueden ser causados por diversas afecciones.

factores, incluida la edad, la genética y la geografía, que desempeñan
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una causa frecuente de funciones importantes en la etiología de la HPB y el BOO4 . Sin
STUI en los hombres y es un hallazgo histológico común, embargo, varios factores de riesgo modificables presentan nuevas
particularmente en hombres de edad avanzada. Aunque las oportunidades de tratamiento y prevención.
próstatas "normales" en hombres adultos suelen tener un volumen En este manual, analizamos el papel de estos factores de riesgo
de 15 a 30 ml, y las glándulas >30 ml comúnmente se consideran modificables en la patogénesis de la HPB, incluidas las hormonas
"agrandadas", no se ha definido un valor límite estricto y, para esteroides sexuales, el síndrome metabólico y las enfermedades
muchos médicos, el volumen agrandado de la próstata es una cardiovasculares, la obesidad, la diabetes, la dieta, la actividad física
hallazgo subjetivo en el examen. Además, el grado de agrandamiento y la inflamación. También describimos el tratamiento actual.

prostático varía considerablemente porque el grado de hiperplasia paradigmas de mención y la trayectoria futura de investigación de la
es variable1 . condición.

La HPB se caracteriza por una proliferación de células tanto

Correspondencia a SAK
Departamento de Urología,
Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai, Mount Sinai Health
System, 625 Madison Avenue, Nueva
York, Nueva York
10022, EE. UU.
drprostate2@gmail.com
Número de artículo: 16031
doi:10.1038/nrdp.2016.31
Publicado en línea el 5 de mayo de 2016
estromales como epiteliales de la próstata en la zona de transición
que rodea la uretra2 (FIG. 1). Sin embargo, hasta la fecha no hay
evidencia que sugiera que los hombres con STUI debido a BPH
tengan un mayor riesgo de cáncer de próstata3 .
Además, aunque es común, la HPB rara vez causa la muerte. En
cambio, la enfermedad provoca la compresión de la uretra, lo que
provoca una resistencia al flujo de orina conocida como obstrucción
de la salida de la vejiga (BOO). Esta resistencia también puede
provocar cambios en la función de la vejiga inducidos por la
obstrucción, como hiperactividad del músculo detrusor o, por el
contrario, reducción de la contractilidad del músculo detrusor2 . El
BOO puede presentarse como STUI, infecciones o retención, así
como otras afecciones. La HPB y el BOO imponen una carga
considerable a la salud de los hombres mayores y a
costos de atención médica.
A medida que la población mundial envejece, la incidencia y
prevalencia de la HPB y los STUI han aumentado rápidamente1 .
Epidemiología
Aproximadamente el 50% de los hombres mayores de 50 años
tendrán evidencia patológica de HPB, y este número aumentará a
>80% a medida que los hombres alcancen la octava década de vida
o más5 . Además, a medida que los hombres envejecen, la
probabilidad de desarrollar STUI asociados aumenta de forma
lineal6 (FIG. 2). Sin embargo, muchos estudios epidemiológicos
clínicos utilizan diferentes escalas para medir la gravedad de la HPB
según los términos que la definen, lo que puede dar lugar a
diferentes resultados de datos del mismo trastorno.
Los predictores de la progresión de la HPB y sus complicaciones se
describen en el CUADRO 1. Por ejemplo, un estudio comunitario de
los Países Bajos informó una prevalencia del 19 % de HPB y STUI
en hombres de 55 a 74 años de edad cuando se tenía en cuenta
solo un volumen prostático de > 30 ml y una Puntuación Internacional
de Síntomas de Próstata (IPSS) de >7 (REF. 7). El IPSS es un
cuestionario validado para evaluar

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 | 1

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Mecanismos/fisiopatología
Direcciones de autor
La fisiopatología subyacente al desarrollo de la HPB es
1
Departamento de Urología, Weill Cornell Medical College– complicada y poco conocida. Muchos factores de riesgo, tanto
Hospital Presbiteriano de Nueva York, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos. modificables como no modificables, pueden aumentar el riesgo
2
Departamento de Urología, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai,
de desarrollo y progresión de la HPB y los STUI. Aunque muchos
Mount Sinai Health System, 625 Madison Avenue, Nueva York, Nueva
de estos riesgos no se han estudiado completamente, podrían
York 10022, EE. UU.
3 ser beneficiosos al proporcionar información para ayudar en el
Departamento de Urología, Escuela Clínica del Hospital Adventista de
Sydney, Universidad de Sydney, Sydney, Nueva Gales del Sur, Australia. asesoramiento de los pacientes y ayudar a formular estrategias
para la prevención y el tratamiento de la HPB.

STUI que consta de ocho preguntas, siete de las cuales se relacionan Factores de riesgo

con síntomas miccionales (incluido el chorro urinario lento, división o
pulverización del chorro urinario, chorro urinario intermitente, vacilación,
esfuerzo para orinar y goteo terminal) o síntomas de almacenamiento
de la vejiga (incluido el aumento de la frecuencia, urgencia e
incontinencia), y la última pregunta se relaciona con la calidad de
vida (CV)8 . Sin embargo, la tasa de prevalencia cayó al 4% cuando
se tuvieron en cuenta la tasa de flujo urinario máximo (Qmax) y el
volumen residual posmiccional (PVR) (es decir, el volumen de orina
que queda en la vejiga después de la micción)7 . Además, de los
2.372 hombres que participaron en el estudio National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) III9 , el 10,7% informó tener
tres o cuatro síntomas STUI.
Varios estudios han examinado las variaciones geográficas en la
prevalencia de HPB y STUI. Los hombres del Sudeste Asiático tienen
volúmenes de próstata significativamente más pequeños que los
hombres de los países occidentales10. Aunque se han documentado
diferencias en la prevalencia geográfica de la enfermedad de la
próstata (incluida la HPB), no se comprenden bien las razones de
dichas diferencias. Sin embargo, estas diferencias podrían deberse a
factores genéticos y/o diferencias ambientales10. Además, los cambios
dinámicos en los factores ambientales también podrían contribuir al
desarrollo de la HPB.
Los factores de riesgo de la HPB incluyen el síndrome metabólico, la
diabetes, la obesidad, la hipertensión, la dieta y los niveles de
hormonas sexuales. Por lo general, estos factores no ocurren en
combinación, pero en ciertos hombres pueden superponerse.
Edad. La BPH aumenta con la edad, lo que ha sido confirmado por
numerosos estudios. Por ejemplo, en un estudio de 278 hombres
(edad media al inicio del estudio: 58 años) inscritos en el Estudio
Longitudinal del Envejecimiento de Baltimore que se habían sometido
al menos a dos exploraciones por resonancia magnética para
determinar el volumen de la próstata, el volumen prostático medio fue
de 28,1 ml. (rango: 4,4–135,0 ml) en la primera resonancia magnética y 31,1 ml (rango
237,3 ml) al final del período de estudio con una mediana de
seguimiento de 4,3 años11. Se informó que el volumen de la próstata
aumentó a una tasa mediana de 0,6 ml por año (rango: −9,9 a 62,1
ml), lo que representó un cambio promedio anual del 2,5%11. Aunque
la gravedad de los síntomas no puede correlacionarse directamente
con el volumen de la próstata, tener un volumen prostático grande es
un factor de riesgo para el desarrollo de STUI. Es decir, las próstatas
más grandes se asocian con mayores riesgos de retención urinaria,
mayor necesidad futura de cirugía y progresión clínica de la HPB12.
La incidencia de STUI también aumenta con la edad.
Por ejemplo, un estudio prospectivo examinó la incidencia y
progresión de STUI en hombres inscritos en el

Seminal Vejiga Próstata normal

vesícula
Zona de
glándula periuretral

zona central
Zona de
Transicional
glándula periuretral
zona
fibromuscular HPB
eyaculador zona
conducto

Periférico
zona

Uretra

Figura 1 | HPB. El concepto comúnmente utilizado de anatomía zonal de la próstata fue propuesto por primera vez en 1968 por McNeal144.
Propuso que la próstata tiene cuatro regiones distintas: la zona fibromuscular anterior no glandular (o estroma)
Reseñasydelas zonas| glandulares
Naturaleza Cebadores de enfermedades

periféricas, centrales y de transición. Un trabajo posterior de McNeal145 introdujo el concepto anatómico de la zona de transición como el
sitio principal de la hiperplasia prostática benigna (HPB). El tamaño de la próstata permanece estable hasta aproximadamente los 40 años
de edad, después de lo cual típicamente se desarrolla hiperplasia de la glándula prostática146. Se incluyen diapositivas histológicas de
tejido de próstata normal y de HPB. La HPB suele exhibir un pleomorfismo considerable en términos de relación estromal/epitelial;
aquí, la sección de HPB muestra la proliferación de las células epiteliales glandulares.

2 | 2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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Estudio de seguimiento de profesionales de la salud6 . La cohorte
de incidencia incluyó a 25.879 hombres que fueron seguidos durante
16 años, que no se habían sometido previamente a una cirugía para
tratar los STUI y tenían un IPSS de 0 a 7 en el cuestionario inicial.
La progresión de los STUI se monitorizó en 9.628 hombres que
ingresaron al grupo analítico cuando alcanzaron por primera vez un
IPSS de 8 a 14 y se consideró que habían progresado si requirieron
cirugía posterior, uso de medicación posterior o experimentaron un
aumento en el IPSS a ≥15. .
Las tasas de incidencia y progresión de STUI aumentaron
significativamente con la edad y las tasas de progresión fueron más
altas que las tasas de incidencia6 (FIG. 2).
Síndrome metabólico. El síndrome metabólico incluye hipertensión,
dislipidemia, intolerancia a la glucosa, obesidad central y resistencia
a la insulina con hiperinsulinemia compensatoria13. Nuevos
hallazgos sobre el desarrollo de BPH y BOO respaldan la idea de
que el síndrome metabólico puede influir en el curso natural de
estas condiciones.
ciones. Por ejemplo, en un estudio de 158 pacientes con STUI
secundarios a HPB, se observaron glándulas prostáticas
significativamente más grandes en hombres con componentes
individuales del síndrome metabólico14; Estos hombres también
tuvieron un crecimiento prostático anual más rápido que aquellos sin
componentes del síndrome metabólico. En concreto, la tasa de
crecimiento prostático anual se incrementó un 47% en hombres con
diabetes mellitus tipo 2, un 17% en hombres con hipertensión, un
36% en hombres obesos, un 31% en hombres con niveles bajos
de colesterol HDL y un 28% en pacientes con niveles elevados de
insulina en ayunas14. Un metaanálisis reciente sobre la relación
entre el síndrome metabólico y la HPB informó que los pacientes
con síndrome metabólico tenían volúmenes prostáticos totales
significativamente mayores que aquellos sin síndrome15.
Un análisis de metarregresión adicional mostró que las diferencias
en el volumen de la próstata eran significativamente mayores en
pacientes obesos, pacientes de mayor edad y en aquellos con
concentraciones séricas bajas de colesterol HDL. Sin embargo, no
se observaron diferencias entre pacientes con y sin síndrome
metabólico para IPSS15.
Los hombres con STUI también tienen niveles significativamente
más altos de hemoglobina glicosilada (lo que indica un peor control
de la glucosa en sangre) que los hombres sin STUI9 .
Tener tres o más componentes del síndrome metabólico se asocia
con un mayor riesgo de tener STUI9 . Sin embargo, se cree que el
efecto de la diabetes sobre los STUI y, en particular, sobre la
disfunción de la vejiga, es multifactorial16. La disfunción urotelial,
la fisiología del detrusor y el deterioro neuronal están implicados en
la disfunción de la vejiga y se ha informado que ocurren
posteriormente en STUI17
, lo que complica el diagnóstico de STUI puramente
relacionados con la HPB. La disfunción de la vejiga relacionada con
la diabetes puede manifestarse como hiperactividad del detrusor o
como función deficiente del detrusor16. Se puede observar un efecto
similar sobre la función de la vejiga en la aterosclerosis y la
hipoperfusión18. Varios estudios experimentales en animales han
demostrado que una reducción crónica de la perfusión vesical puede
provocar inicialmente una hiperactividad del detrusor, pero si es
grave o crónica, también puede producirse una hipoactividad
vesical18. Estos estudios recientes destacan que los STUI relacionados definió
Los componentes del síndrome metabólico son multifactoriales y no
pueden atribuirse exclusivamente a la HPB.
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60
50
40
30
Incidencia
hombre)
años­
1.000
(por
20
10
0
40–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 ≥85
Años de edad)
Figura 2 | Incidencia de Reseñas
síntomas de Naturaleza
del tracto | Cebadores
urinario inferior.de enfermedades
El término síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se
utiliza cada vez más para referirse a los síntomas causados por la
hiperplasia prostática benigna (HPB). En este caso, la incidencia de
STUI en una gran cohorte prospectiva de hombres en el
Estudio de seguimiento de profesionales de la salud6 de los
Estados Unidos muestra una progresión con la edad. Las barras de
error indican error estándar. Reproducido con autorización de REF. 6, Elsevier.
La evidencia hasta la fecha sugiere que las hormonas sexuales
también podrían contribuir a la asociación entre la HPB y el síndrome
metabólico, pero la relación es compleja y requiere más
investigación19. De hecho, los hombres con HPB y STUI tienden a
tener niveles bajos de andrógenos y niveles elevados de estrógenos;
Estos mismos patrones se observan en hombres con síndrome
metabólico13. Un estudio examinó si el síndrome metabólico y los
cambios prostáticos asociados se previenen mediante la
administración de testosterona20. Todos los conejos machos
alimentados con una dieta alta en grasas durante 12 semanas
desarrollaron hipogonadismo y características clínicas del síndrome
metabólico; También se evidenciaron fibrosis, hipoxia e inflamación
en la próstata. Un subconjunto de estos conejos recibió suplementos
de testosterona, lo que normalizó los cambios prostáticos. Los datos
también mostraron que la testosterona desempeñaba algún papel
en la protección de las próstatas de los conejos contra la hipoxia,
la fibrosis y la inflamación inducidas por el síndrome metabólico20.
Un estudio realizado por los mismos autores21 que analizó muestras
de BPH de 244 hombres mostró que la grasa (es decir, niveles
reducidos de colesterol HDL y niveles elevados de triglicéridos) y
niveles elevados de insulina podrían aumentar la inflamación en la
BPH.
y que la testosterona contrarresta las alteraciones prostáticas
inducidas por lípidos e insulina.
Obesidad. Se ha demostrado que niveles elevados de tejido adiposo
están asociados con un mayor volumen prostático22,23.
El efecto de la obesidad sobre el riesgo de HPB sintomática se
evaluó en 5.667 hombres inscritos en el grupo de placebo del Ensayo
de Prevención del Cáncer de Próstata24. Durante un período de 7
años, los participantes fueron evaluados anualmente midiendo su
peso y circunferencia corporal y también se evaluaron sus STUI
mediante el cuestionario IPSS. En el estudio, la "HPB total" se
con loscomo
diferentes
la recepción de tratamiento o el informe de dos valores
IPSS de >14 y la "HPB grave" se definió como la recepción de
tratamiento o
VOLUMEN 2 | 2016 | 3
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Caja 1 | Predictores de la progresión de la HPB
Características de línea base
• Edad >60 años
• Volumen de próstata de >30 ml
• Nivel de antígeno prostático específico de >1,4 ng por ml
• IPSS de >7
• Qmax de <12 ml por segundo
• Volumen de PVR de >50 ml
Características dinámicas
• Aumento del IPSS
• Molestia creciente
• Retención urinaria aguda previa
• Aumento del volumen de PVR
• Falta de respuesta al tratamiento médico.
Complicaciones de la HPB*
• Progresión de los síntomas (17–40%)
• Retención urinaria aguda (1 a 2 % por año)
• Infección del tracto urinario (0,1–12%)
• Cálculos en la vejiga (0,3–3,4%)
• Insuficiencia renal (<2,5%)
• Hematuria
HPB, hiperplasia prostática benigna; IPSS: Puntuación Internacional de
Síntomas de Próstata; PVR: residual posmiccional; Qmax:
caudal urinario máximo. *Los números entre paréntesis se
refieren a la proporción de pacientes que experimentan estas complicaciones. sobre enfermedades prostáticas se han centrado en el cáncer de
informe de dos valores de IPSS de ≥20. Cada aumento de 0,05 en
el índice cintura­cadera (una medida de obesidad abdominal) se
asoció con un aumento del 10 % en el riesgo de HPB total (P <
0,003) y HPB grave (P < 0,02)24. Además, otro estudio de 422
hombres inscritos en el Estudio Longitudinal del Envejecimiento
de Baltimore examinó los factores metabólicos asociados con la
HPB25. En comparación con los hombres de peso normal (índice
de masa corporal: <25 kg por m2 ), el odds ratio ajustado por edad
para el agrandamiento de la próstata en hombres con sobrepeso
(índice de masa corporal: 25–29,9 kg por m2 ) fue de 1,41 (IC del
95 %: 0,84 –2,37), para los hombres obesos (índice de masa
corporal: 30–34 kg por m2 ) fue 1,27 (IC 95%: 0,68–
2,39) y para hombres con obesidad severa (índice de masa
corporal: ≥35 kg por m2 ) fue 3,52 (IC 95 %: 1,45–8,56) (P = 0,01).
Además, tanto la mayor concentración de glucosa plasmática en
ayunas como la diabetes se asociaron positivamente con el
agrandamiento de la próstata25.
Aunque aún no se ha determinado la fisiología subyacente
de la relación entre la obesidad y la HPB, una posible explicación
es la inflamación sistémica. La obesidad es un componente del
síndrome metabólico y ambos están asociados con inflamación
sistémica y estrés oxidativo26. De hecho, varias líneas de
evidencia conectan la HPB con la inflamación. Por ejemplo, el
estudio NHANES III27
demostró que los niveles más altos de proteína creactiva en suero
se asocian con un mayor riesgo de STUI. Además, la presencia
de inflamación ha sido implicada como el estímulo que conduce al
desarrollo del cáncer de próstata y, por lo tanto, se supone que la
HPB podría representar una vía no maligna promovida por el
estrés oxidativo y los mediadores inflamatorios13.
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Dieta. Como muchos otros factores de riesgo, no se ha demostrado
una correlación clara entre la dieta y el desarrollo de BPH y STUI.
Sin embargo, cierta evidencia sugiere que varios macronutrientes
y micronutrientes podrían influir en el riesgo de desarrollar BPH y
STUI. Inicialmente se pensaba que la leche y los productos lácteos
aumentaban el riesgo de HPB y STUI28; sin embargo, un estudio
posterior no ha demostrado asociación29. Ese estudio de casos y
controles29 se realizó en Italia y evaluó una amplia gama de
alimentos sobre el riesgo de desarrollar HPB en 1.369 hombres
<75 años de edad que habían sido previamente tratados
quirúrgicamente por HPB y 1.451 controles de la misma edad que
habían sido ingresados por diversas enfermedades agudas. ,
condiciones no neoplásicas. Se demostró un riesgo
significativamente mayor de HPB con un consumo más frecuente
de cereales (odds ratio: 1,55), pan (odds ratio: 1,69), huevos (odds
ratio: 1,43) y aves (odds ratio: 1,39). Por el contrario, se observaron
asociaciones inversas para el consumo de sopa (incluido
minestrone) (odds ratio: 0,74), legumbres (odds ratio: 0,74),
verduras cocidas (odds ratio: 0,66) y cítricos (odds ratio: 0,82). 29.
Además, la fruta podría tener un papel protector en la prevención
de la BPH28. Además, una revisión sugirió que la baja incidencia
de HPB en hombres asiáticos, así como en hombres vegetarianos,
puede atribuirse a dietas bajas en grasas y altas en fibra30.
Genética. Hasta la fecha, la gran mayoría de los estudios genéticos
próstata más que en la HPB. Sin embargo, un estudio reciente de
China informó que las variantes en 2q31 y 5p15 están asociadas
con una HPB31 agresiva (definida por múltiples criterios). Otro
estudio informó que rs103294, un polimorfismo de un solo
nucleótido de LILRA3 (que codifica el receptor A3 similar a la
inmunoglobulina leucocitaria), que se ha demostrado que está
asociado con el riesgo de cáncer de próstata en una población
china, se asoció con el riesgo de cáncer de próstata. desarrollando
BPH32. También se observó que los individuos con el alelo de riesgo 'C' de rs103
tenían mayor riesgo de HPB32.
La susceptibilidad genética de la HPB se demostró previamente
en una cohorte de 909 hombres sometidos a prostatectomía por
HPB. Se informó que los familiares de primer grado de los
hombres de esta cohorte tenían un riesgo cuatro veces mayor de
desarrollar HPB que requiriera cirugía en comparación con los
familiares de los hombres de control33. Se ha sugerido que el
modo de herencia de la HPB es autosómico dominante en ciertos
hombres34. Además, los estudios en gemelos han sugerido que
la heredabilidad es un determinante importante de la gravedad de
la enfermedad en la HPB, incluido el desarrollo de STUI. En un
estudio de gemelos monocigóticos y dicigóticos, la heredabilidad
representó el 82,6% de la variabilidad del IPSS en hombres >50
años35 . En un estudio similar, las tasas de concordancia para
STUI en 1.723 pares de gemelos fueron mayores en gemelos
monocigóticos que en dicigóticos36. Ese estudio36 sugirió que el
72% del riesgo de STUI de alto a moderado y grave era atribuible
a factores genéticos.
Patogénesis
Hormonas sexuales. Los andrógenos testiculares son necesarios
en la próstata para el desarrollo de la HPB (FIG. 3). La enzima
esteroide 5αreductasa 2 (también conocida como 3oxo5αesteroide
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La 4deshidrogenasa 2), que está unida a la membrana nuclear,
convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), el principal
andrógeno de la próstata que representa el 90% del andrógeno
prostático total. Los niveles de DHT intraprostática siguen siendo
altos con el envejecimiento2 . El estroma y el epitelio de la próstata
interactúan a través de mecanismos de señalización celular
mediados por DHT y factores de crecimiento dependientes de
DHT37.
A pesar de que no se comprende completamente el mecanismo
fisiopatológico de la HPB, los estudios en animales y humanos
sugieren que el desarrollo de la HPB implica la alteración de la
homeostasis apoyada por la DHT entre la proliferación celular y la
muerte celular, lo que permite que predominen los procesos
proliferativos38,39. Anteriormente se había planteado la hipótesis
de que la DHT actúa sobre las células de la próstata a través de
mecanismos endocrinos, paracrinos o autocrinos38 y desempeña un papel

a Uretra estromal
y epitelial
proliferación

Glándula

estroma

estromal
Testosterona
celúla
Esteroide
5α­reductasa
tipo 2 autocrino
DHT
regulación
Arkansas

↑ Factores de crecimiento
Arkansas

AR AR (KGF, EGF e IGF)

↑ Factores de crecimiento SON

AR AR (KGF, EGF e IGF)

SON

Regulación paracrina

Regulación endocrina
Célula epitelial

b Control molecular del crecimiento de la próstata.

Andrógenos
(DHT) Antagonista
Andrógenos (DHT)

Agonal KGF Antagonista Agonal

FEAG KGF TGFβ
TGFβ
IGF FEAG
IGF Celúla

Celúla Celúla muerte Estrógenos

proliferación muerte puede inhibir
Equilibrado Celúla
Desequilibrado
proliferación

Estrógenos
puede promover

Próstata normal hiperplasia de próstata

Figura 3 | Papel de la testosterona en la HPB. un | La testosterona (producida en los testículos) se difunde hacia las células estromales y epiteliales. Reseñas
de la naturaleza | Cebadores de enfermedades
de la próstata. La testosterona y sus derivados interactúan con el receptor de andrógenos (AR), que al unirse se traslada al
núcleo y se une al elemento de respuesta a andrógenos (ARE), promoviendo la expresión de genes que codifican diversos factores de
crecimiento (incluido el factor de crecimiento de queratinocitos (KGF), epidérmico factor de crecimiento (EGF) y factores de
crecimiento similares a la insulina (IGF). En las células del estroma, la mayor parte de la testosterona se convierte en dihidrotestosterona
(DHT), que luego actúa de manera autocrina para promover la proliferación del estroma. La DHT también puede difundirse hacia las células
adyacentes. célula epitelial para actuar de manera paracrina. La DHT producida periféricamente en el hígado y la piel también puede
difundirse desde la circulación hacia la próstata para actuar de manera endocrina. Otro sitio de producción de DHT es la célula basal (no
se muestra). b | La hiperplasia prostática benigna (HPB) probablemente se desarrolla como resultado de un desequilibrio entre los
mecanismos que regulan la muerte celular y la proliferación celular. Probablemente estén involucrados factores de crecimiento como KGF,
EGF e IGF, que son genes diana de AR, al igual que el factor de crecimiento transformante. β (TGFβ), que está regulado negativamente
por los andrógenos. En la parte b, la flecha discontinua indica un efecto menos antagónico (que en el panel izquierdo) y las flechas de doble
punta indican la relación bidireccional de los factores de crecimiento. Parte b de REF. 2, Grupo Editorial Naturaleza.

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 | 5

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parte clave en la regulación de la homeostasis entre la apoptosis y la
proliferación celular40. Los factores de crecimiento estimulados por la
DHT, incluido el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de
crecimiento de queratinocitos (KGF) y los factores de crecimiento
similares a la insulina (IGF), modulan la proliferación celular en la
próstata en humanos39. La expresión del factor de crecimiento
transformante β (TGFβ), que modula la apoptosis, también está
influenciada por la DHT41,42. En general, en lugar de aumentar los
niveles o actividades de estos factores de crecimiento que contribuyen
a la BPH, las interacciones entre los factores de crecimiento y las
hormonas esteroides podrían alterar el equilibrio entre la proliferación
celular y la muerte celular para dar como resultado BPH (FIG. 3b). De
hecho, en hombres con HPB y en aquellos sin HPB, las concentraciones Por ejemplo, se ha demostrado que la BOO causada por la HPB
de DHT intraprostática se mantienen con la edad, lo que respalda esta
idea39.
Inflamación. Como se describió anteriormente, la inflamación en
hombres con HPB puede estar relacionada con el síndrome metabólico
subyacente y/o la obesidad. Por el contrario, también se ha sugerido
una etiología infecciosa que desencadena el desarrollo de HPB y
remodelación prostática, y varios estudios informaron la presencia
de cepas bacterianas y virales heterogéneas en muestras de biopsia
de HPB43. En el estado inflamatorio, las células estromales en
hombres con HPB inducen la producción de citocinas y quimiocinas
proinflamatorias43. El vínculo entre la inflamación y
La HPB se describió por primera vez en la década de 1990 y se
demostró una infiltración extensa de células T activadas en la HPB humana.
tejidos44. Se sabe que las células T secretan varios factores de
crecimiento que promueven la hiperplasia glandular y estromal de la
próstata.
Más recientemente, se han estudiado las vías de mediadores
inflamatorios específicos para evaluar su papel potencial en la
patogénesis de la HPB. En particular, se han identificado niveles
elevados de IL2, IL4, IL7, IL17, IFNγ y sus receptores relevantes en
el tejido de la HPB45–47.
Se ha demostrado que IL2, IL7 e IFNγ estimulan la proliferación de
células del estroma prostático in vitro48. La inflamación crónica en la
HPB también se ha asociado con
regulación positiva focal de la ciclooxigenasa 2 en el epitelio
glandular, generando prostaglandinas proinflamatorias, que causan
la proliferación de células prostáticas43,49. Un estudio describió
microarrays de tejido de 282 pacientes que se sometieron a cirugía
por BPH48; se informó que la mayoría de la cohorte tenía células
inflamatorias que se infiltraban en los tejidos de la HPB. Los
marcadores de linfocitos T fueron positivos en el 81% de las muestras,
los marcadores de linfocitos B en el 52% y los marcadores de
macrófagos en el 82%48. Se observó que los pacientes con
inflamación de alto grado tenían valores de IPSS significativamente
más altos que aquellos con inflamación de bajo grado (21 versus 12)
y volúmenes prostáticos más grandes (77 ml versus 62 ml)48.
Músculo liso. Una proporción sustancial de la glándula prostática está
formada por músculo liso y se cree que sus propiedades contráctiles
son similares a las de otros órganos de músculo liso50. Tanto las
fuerzas activas como las pasivas en el tejido prostático tienen un
papel en la fisiopatología de la HPB. Sin embargo, los factores que
determinan el tono pasivo en la próstata no están claros, aunque se
ha informado que el sistema nervioso adrenérgico regula el tono
activo.
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tono del músculo liso51. La adreno más común
El subtipo de receptor presente en el tejido prostático es α1A, que a
su vez media la tensión activa en el músculo liso prostático humano52.
La estimulación de estos receptores da como resultado un aumento
dinámico de la resistencia uretral prostática que causa síntomas de
obstrucción del flujo de salida. Estudios anteriores han demostrado
que la densidad de los receptores adrenérgicos α1A del estroma
aumenta en el tejido con HPB53–55.
Estructura y función de la vejiga.
La vejiga es sensible a condiciones como las
56
impuestos por el envejecimiento o las enfermedades neurológicas57.
afecta la estructura y función de la vejiga. La respuesta de la vejiga a
la obstrucción es principalmente adaptativa; Ciertos STUI en hombres
con HPB pueden estar relacionados con cambios en la función de la
vejiga en lugar de síntomas obstructivos58. En la década de 1970, se
demostró que, a pesar de la intervención quirúrgica para la
obstrucción debida a la HPB, aproximadamente un tercio de los
hombres continuaban teniendo síntomas de disfunción miccional en
la cistometría de flujo de entrada y en el análisis de presión­flujo de la
micción58. Dichos cambios incluyen hiperactividad del detrusor y
distensibilidad fallida, lo que hace que los pacientes experimenten
síntomas de frecuencia y urgencia, así como deterioro de la fuerza del
chorro urinario y vaciamiento incompleto. La trabeculación
(engrosamiento) de la pared vesical es el hallazgo endoscópico
predominante en estos pacientes y se ha atribuido a un aumento del
contenido de colágeno en el detrusor59­61.
El mecanismo de este proceso se ha examinado en modelos
animales experimentales. Se ha demostrado que, inicialmente, la
BOO puede conducir al desarrollo de hipertrofia del músculo liso en
la vejiga62,63, que se asocia con hipertrofia intracelular y extracelular.
Cambios en las células del músculo liso. Los cambios incluyen
expresión alterada de proteínas contráctiles, anomalías de la
señalización del calcio, comunicación alterada entre células y
disfunción mitocondrial62,63. En última instancia, las aberraciones del
músculo liso dan como resultado una sobretensión del detrusor.
actividad física y alteración de la contractilidad. También se ha
demostrado que la hipertrofia en el músculo liso conduce a un cambio
en la expresión de la isoforma de la cadena pesada de miosina64 y a
una alteración en la expresión de varias proteínas asociadas a
filamentos finos65,66. Este hallazgo contrasta con la forma en que el
músculo esquelético se adapta al estrés, en el que los genes que
codifican proteínas contráctiles están regulados positivamente, lo
que lleva a un aumento de las unidades contráctiles normalmente
organizadas que se ensamblan en la célula muscular64,67 .
La evidencia experimental en animales hasta la fecha sugiere que las
células del músculo liso vuelven a un fenotipo secretor en respuesta
a una obstrucción prolongada, lo que lleva a una mayor producción de
matriz extracelular del detrusor (colágeno)63.
Diagnóstico, cribado y prevención.
Como la HPB es una afección común que afecta a una proporción
considerable de hombres, la detección y la prevención de la
enfermedad no son pertinentes. Sin embargo, las investigaciones
relevantes para diagnosticar la afección se analizan a continuación.
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Establecer un diagnóstico
Se utilizan varias investigaciones y herramientas de diagnóstico clave
para diagnosticar la HPB en hombres que presentan STUI. La
Asociación Europea de Urología y la Asociación Americana de Urología
han publicado directrices para la investigación de STUI relacionados
con la HPB68,69.
La primera y más importante herramienta en la evaluación y
diagnóstico de la HPB es la historia clínica del paciente69,70. Al
realizar una historia detallada, se pueden establecer causas
potenciales y comorbilidades relevantes de los STUI, algunas de las
cuales podrían contribuir a los STUI. También es necesario un historial
de medicación detallado, incluidos los hábitos de estilo de vida (como
la ingesta de líquidos). Un examen físico, que incluye un tacto rectal
(DRE) y un análisis de orina, es el siguiente paso en el diagnóstico.
Investigaciones adicionales, como la uroflujometría y la medición del
volumen de PVR, deberían ayudar a confirmar la presencia de síntomas
obstructivos atribuibles a la HPB.
Examen físico. Se debe realizar un examen físico, centrándose
especialmente en el tracto urinario.
Se debe examinar la región suprapúbica para detectar signos de
distensión de la vejiga. Se debe examinar el pene en busca de
evidencia de fimosis, estenosis del meato o lesiones anormales del
pene, que podrían explicar las causas de los STUI70.
También se debe realizar un examen neurológico en las extremidades
inferiores para descartar una posible afección neurológica subyacente
que pueda provocar síntomas urinarios. Se debe realizar un DRE en
todos los pacientes con STUI. Un DRE facilita la estimación del
volumen prostático, aunque con menor precisión que la ecografía
transrectal (TRUS; FIG. 4), y también puede evaluar la forma y
consistencia de la próstata e identificar la presencia de áreas o nódulos
firmes o duros. lo que puede generar sospechas de cáncer de
próstata71.
Cuestionarios de síntomas. Por lo general, se pide a los pacientes que
completen un cuestionario validado (varios de los cuales están
disponibles) para evaluar objetivamente sus síntomas70.
Tanto la Asociación Americana de Urología69 como la Asociación
Europea de Urología70 recomiendan el IPSS. Los pacientes con una
puntuación de 1 a 7 se denominan
"levemente sintomáticos", aquellos con puntuaciones de 8 a 19 como
"sintomáticos" y aquellos con puntuaciones de 20 a 35 como
"gravemente sintomáticos".
Tablas de frecuencia y diarios de vejiga. Otras herramientas
recomendadas para el diagnóstico de STUI causados por HPB incluyen
una tabla de frecuencia de volumen (FVC) y un diario vesical72. Para
una FVC, el paciente mide el volumen y el tiempo de cada micción. Un
diario de la vejiga incluye información adicional, como el tipo de líquido
consumido, el uso de toallas sanitarias para la incontinencia o las
actividades realizadas en el momento de la documentación. La
producción de orina en un período de 24 horas puede variar, por lo
tanto, para garantizar la finalización precisa de la FVC, se recomienda
un período de 3 días73 ya que el registro durante >3 días aumenta la
probabilidad de incumplimiento74. La FVC también puede ser útil para
documentar si la nicturia es el síntoma predominante, lo que indica que
el paciente tiene una patología diferente que causa sus síntomas75,76.
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES
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Vejiga
Próstata
Figura 4 | Ultrasonografía transrectal. Una ecografía de la naturaleza
Imagen de una próstata agrandadaReseñas | Cebadores
usando una sondadetransrectal.
enfermedades
La próstata es evidente debajo y adyacente a la vejiga.
La próstata está agrandada con los márgenes superior o
proximal "sobresaliendo" o "indentados" en la vejiga (flecha).
Este agrandamiento provocará una obstrucción del flujo de salida de
la vejiga y síntomas posteriores del tracto urinario inferior.
Análisis de orina. Se debe recolectar una muestra de orina para
analizarla y detectar material en la orina asociado con trastornos
metabólicos, disfunción renal o infecciones del tracto urinario. Las
directrices de la Asociación Europea de Urología68 afirman que,
aunque la evidencia sobre el análisis de orina es limitada, la opinión
general de los expertos es que los beneficios de su uso superan los
costos. Por lo tanto, el análisis de orina de rutina (ya sea análisis con
tira reactiva o evaluación microscópica) debe incluirse en la evaluación
primaria de un paciente que presenta STUI70. La Asociación Americana
de Urología77 recomienda que el análisis de orina se realice mediante
una prueba con tira reactiva. Es necesario un examen más detallado
con sedimento urinario y cultivo si se observan resultados anormales
en la tira reactiva. Si se observa hematuria, se deben realizar
investigaciones apropiadas, como cistoscopia e imágenes del tracto
renal, de acuerdo con las directrices publicadas78. Además de
constatar la presencia de leucocitos y nitritos, que probablemente sean
indicadores de infección, el análisis de orina también determina la
presencia de proteinuria, glucosuria y cetonuria. Estos hallazgos
pueden indicar la presencia de una afección nefrológica o
endocrinológica y deben ser investigados adecuadamente por el
especialista correspondiente.
Medición de volumen PVR y uroflujometría.
La medición del volumen de PVR en pacientes con síntomas de HPB
se puede realizar fácilmente mediante ecografía transabdominal no
invasiva. La Asociación Americana de Urología77 afirma que la
determinación del volumen de PVR
El volumen es opcional en la evaluación diagnóstica inicial y durante el
seguimiento posterior como parámetro de seguridad, mientras que las
directrices de la Asociación Europea de Urología70 establecen que la
medición del volumen de PVR en hombres
con STUI debe ser una parte rutinaria de la evaluación.
VOLUMEN 2 | 2016 | 7
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Los volúmenes elevados de PVR (>200–300 ml)79 podrían no ser
necesariamente atribuibles a la obstrucción causada por la HPB, sino
más bien a una función deficiente del detrusor80,81. Un estudio
prospectivo en 160 hombres de 40 a 89 años comparó diferentes
parámetros, incluido el volumen de PVR con estudios de presión­flujo,
para detectar BOO. Los resultados mostraron que un umbral de PVR
El volumen de 50 ml tuvo un valor predictivo positivo del 63 % y un valor
predictivo negativo del 52 % para predecir BOO82.
Además, la medición seriada del volumen de PVR podría usarse para
realizar un seguimiento de los pacientes con STUI debido a la HPB y
para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar retención urinaria83.someterse a una cirugía para el tratamiento de los síntomas se les
La uroflujometría es otra herramienta de evaluación no invasiva de
uso común para pacientes con STUI. Los parámetros clave anotados
incluyen el Qmax, el patrón de flujo y el volumen anulado. Como el
Qmax tiende a variar dentro del sujeto84,85 , se recomienda obtener al
menos dos caudales, ambos con >150 ml de orina evacuada77.
Reynard et al.86 estudiaron a 1.271 hombres de 45 a 88 años de edad
en 12 centros de todo el mundo durante un período de 2 años,
analizando cuestionarios de síntomas, diarios miccionales, uroflujometría
y datos de presión­flujo. Informaron que un Qmax de <10 ml por segundo
tenía un valor predictivo positivo del 70 % para BOO86. En cuanto al
volumen de PVR, la uroflujometría se utiliza a menudo para controlar los
resultados del tratamiento70.
Prueba de antígeno prostático específico. Se ha demostrado que el
nivel de antígeno prostático específico (PSA) refleja el volumen
prostático87. Un estudio comunitario de los Países Bajos mostró una
probabilidad del 72% de tener un volumen de próstata de >30 ml cuando
el nivel sérico de PSA estaba en el nivel
rango de 2,1 a 2,5 ng por ml87. Cuanto mayor sea el nivel de PSA,
mayor será la probabilidad de agrandamiento de la próstata, con un 69
% de posibilidades de tener un volumen prostático de >40 ml con un
nivel de PSA de 4,1 a 7,0 ng por ml87. Un análisis de los ensayos
agrupados de HPB controlados con placebo también informó que el nivel
de PSA tiene un buen valor predictivo para evaluar el volumen de la
próstata88 . Sin embargo, la prueba de PSA no debe ser de rutina; los
beneficios y riesgos de las pruebas deben discutirse con el paciente89.
En particular, la prueba se utiliza en el diagnóstico del cáncer de
próstata, por lo que se debe discutir la posibilidad de que sea necesaria
una biopsia de próstata y los riesgos asociados.
La Asociación Europea de Urología70 recomienda que la prueba de
PSA sólo se realice si puede ayudar en la toma de decisiones en
pacientes con riesgo de progresión de la HPB.
Otras consideraciones clínicas importantes
Como resultado de los síntomas obstructivos causados por la HPB, se
pueden producir daños en los tractos superiores (uréteres), lo que
provoca hidronefrosis (en la que los riñones se hinchan con la orina) y
un posible deterioro de la función renal.
Función renal. La función renal puede evaluarse midiendo los niveles de
creatinina sérica o la tasa de filtración glomerular estimada (TFG), que
debe realizarse si se sospecha insuficiencia renal70. La insuficiencia
renal se puede sospechar basándose en la historia o el examen clínico.
La retención urinaria, la hidronefrosis y la insuficiencia renal son más
comunes en pacientes con síntomas obstructivos debido a la HBP90.
Aproximadamente el 11% de los hombres con STUI tienen insuficiencia
renal; sin embargo, la diabetes mellitus o la hipertensión son las causas
más probables del aumento
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concentración de creatinina en este grupo90. Además de estos factores,
la edad avanzada también influye en la pérdida de la función renal, con
disminuciones progresivas de la TFG y del flujo sanguíneo renal con el
envejecimiento91. Específicamente, la TFG máxima (aproximadamente
140 ml/min/1,73 m2 ) normalmente se alcanza después de la cuarta
década de la vida, después de la cual disminuye aproximadamente 8 ml/
min/1,73 m2 cada década92,93.
Un estudio de ecografía renal en 556 pacientes consecutivos con
HPB concluyó que sólo los pacientes con niveles elevados de creatinina
requieren ecografía del riñón94. A los hombres con HPB que van a
evaluará la función renal porque los pacientes con insuficiencia renal
tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias95.
Imágenes del tracto urinario. No se recomienda el uso rutinario de
imágenes del tracto superior en pacientes con HPB70,77; sin embargo,
podría ser necesario en pacientes que tengan una infección del tracto
urinario, urolitiasis, insuficiencia renal y/o hematuria. Los pacientes con
STUI y hematuria deben ser investigados según las guías publicadas78.
Se pueden obtener imágenes de la próstata mediante varias
modalidades, incluidas TRUS, CT y MRI70. La ETR o la ecografía
transabdominal son las más fáciles de realizar, aunque la ETR es más
precisa para evaluar el volumen prostático96,97. La TRUS también es
útil para determinar el grado de protrusión prostática intravesical, que es
la distancia entre el cuello de la vejiga y la punta del lóbulo mediano de
la próstata. Se ha demostrado que el grado de protrusión prostática
intravesical se correlaciona con la gravedad de la BOO en la urodinámica,
con un valor predictivo positivo del 94%98.
El uso rutinario de uretrocistoscopia no es necesario para pacientes con
STUI no complicados (que incluyen aquellos sin antecedentes de
infecciones del tracto urinario, hematuria, cálculos en la vejiga, síntomas
predominantemente irritativos o una patología secundaria como el
cáncer de vejiga) según la Asociación Americana de Urología77. Sin
embargo, los pacientes con antecedentes de hematuria microscópica o
macroscópica deben ser investigados adecuadamente con
uretrocistoscopia según las directrices78. Los pacientes en los que se
sospechan anomalías anatómicas, como una estenosis uretral, podrían
requerir uretrocistoscopia, ya que dichos hallazgos podrían cambiar el
tipo de tratamiento recomendado70.
Estudios de presión­flujo. Aunque no son necesarios en la evaluación
rutinaria de pacientes con HPB, los estudios urodinámicos de presión­
flujo podrían ser necesarios para medir la contribución relativa de la
vejiga y la próstata a la disfunción del tracto urinario inferior. Los estudios
de presión­flujo son el único método para determinar si los STUI se
deben a BOO o a un detrusor hipoactivo. Se ha informado que entre el
11% y el 40% de los hombres con STUI tienen evidencia de insuficiencia
del detrusor.
actividad en urodinámica99,100. La Asociación Europea de Urología70
recomienda que los hombres <50 años de edad o >80 años de edad
que estén siendo considerados para cirugía se sometan a estudios de
presión­flujo. Aquellos pacientes con un Qmax >10 ml por segundo
también deben considerarse para estudios de presión­flujo cuando se
explora una intervención quirúrgica. Si un paciente tuvo un tratamiento
quirúrgico previo fallido para la HPB, la presión­flujo
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Se deben realizar estudios para evaluar la función del detrusor.
Además, al considerar la cirugía, se pueden utilizar estudios de presión­
flujo en pacientes que no pueden orinar >150 ml en la uroflujometría o
que tienen un volumen de PVR >300 ml.
Las pacientes con antecedentes de cirugía pélvica radical previa deben
ser evaluadas adecuadamente con estudios de presión­flujo antes de la
intervención101.
Gestión
Las opciones de tratamiento para hombres con STUI comienzan con
una actitud expectante y avanzan desde intervenciones médicas hasta
quirúrgicas. Para la mayoría de los pacientes, el punto de partida del
tratamiento estará dictado por sus síntomas y el grado de molestia. En
una minoría de pacientes, la presencia de factores de complicación,
como retención de orina, cálculos en la vejiga o insuficiencia renal,
requerirá un enfoque más agresivo que sea independiente de los
síntomas. La determinación del volumen prostático puede resultar útil
antes de seleccionar el tipo de tratamiento adecuado para un paciente;
un cirujano considerará el volumen de la próstata antes de proceder con
la resección transuretral (en la que se extrae el tejido prostático a través
de la uretra), la enucleación o, en algunos casos, una prostatectomía
abierta para pacientes con próstatas considerablemente grandes.
espera vigilante
Los pacientes con síntomas leves (IPSS de ≤7) y sin factores que los
compliquen o aquellos con síntomas moderados y molestias mínimas
pueden tratarse con actitud expectante.
La espera vigilante incluye consejos sobre cambios en el estilo de vida
que pueden ayudar a mejorar o evitar los síntomas.
Estos cambios incluyen consejos sobre el volumen, tipo y horario de los
líquidos consumidos, evitar la cafeína (un diurético), abstinencia del
consumo de alcohol por la noche y regulación de las deposiciones
evitando el estreñimiento70. También se deben evitar los
'descongestionantes' de venta libre utilizados comúnmente para los
síntomas del resfriado y la gripe, ya que pueden exacerbar los síntomas
debido a sus efectos agonistas αadrenérgicos en el cuello de la vejiga
que causan retención urinaria102. Aunque la observación atenta evita
los riesgos y costos asociados con la medicación y los procedimientos
quirúrgicos, se debe advertir a los pacientes que los síntomas pueden
empeorar con el tiempo. Un estudio longitudinal durante un período de
4 años, en el que participaron casi 400 hombres, demostró que la tasa
de progresión clínica acumulada fue del 6%, 13%, 15%, 24%, 28% y
31% a los 6, 12, 18, 24, 36 y 48 meses, respectivamente; El 4,9% de los
hombres desarrolló retención urinaria aguda dentro del período de
seguimiento de 48 meses103.
Terapia medica
El objetivo del tratamiento médico es mejorar los síntomas, reducir el
riesgo de progresión y mejorar la calidad de vida. Hay muchas opciones
farmacéuticas, con directrices y algoritmos fácilmente disponibles para
ayudar a guiar la selección68 (FIG. 5).
Se utilizan diferentes categorías de terapias médicas para los STUI
debidos a la HPB, incluidas las que se usan para reducir el BOO y tratar
la hiperactividad de la vejiga.
Como se describió, la fisiopatología de la BOO en hombres con HPB
se ha atribuido a factores tanto estáticos (tejido prostático) como
dinámicos (músculo liso). Como el adrenoceptor α1A es el receptor
predominante en la próstata
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES
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músculo liso estromal104, las terapias médicas se dirigen a este y otros
subtipos de receptores adrenérgicos (es decir, el α1Badrenoceptor y el
α1Dadrenoceptor). El bloqueo de estos adrenoceptores α1A (que
también se expresan hasta cierto punto en el cuello de la vejiga) produce
una relajación del músculo liso y una mejora posterior en el paso de la
orina. Los antagonistas adrenérgicos α1 selectivos, incluidas la
tamsulosina y la silodosina, a menudo se consideran el tratamiento
médico de primera línea para los hombres con STUI. La tamsulosina
muestra un grado modesto de selectividad por el adrenoceptor α1A
frente al adrenoceptor α1Ba, mientras que no muestra selectividad por
el adrenoceptor α1A frente al adrenoceptor α1Da105. La silodosina
muestra una selectividad de 162/1 para los adrenoceptores α1A frente
a los adrenoceptores α1B106. Ambos fármacos pueden producir una
mejoría rápida y considerable de los síntomas dentro de los 3 a 4 días
posteriores al inicio del tratamiento y este beneficio es duradero durante
>12 meses68. Se ha demostrado que la mejora de los síntomas está
asociada con un aumento
Qmax, aumento de la capacidad vesical y disminución de la hiperactividad
del detrusor107,108. El principal efecto adverso de ambos fármacos es
la aneyaculación relativa109.
La vía del óxido nítrico­GMP cíclico (cGMP) es otra vía implicada en
la contractilidad del músculo liso. La fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)
regula negativamente la contracción del músculo liso al hidrolizar el
GMPc (que es crucial para la relajación muscular a través de sus efectos
sobre la actividad intra­
niveles de calcio celular). En consecuencia, la inhibición de la PDE5
conduce a la relajación del músculo liso de la vejiga.
cuello, uretra y próstata110. La inhibición de la PDE5 posiblemente
aumenta la perfusión tisular, modula la actividad del sistema nervioso
autónomo e inhibe el proceso inflamatorio prostático, todo lo cual
conduce a una mejora de los síntomas miccionales111. Los cambios en
los parámetros de uroflujometría son menos claros; algunos estudios no
muestran cambios tras la inhibición de la PDE5112, mientras que otros
han documentado una mejora111 . Un metaanálisis reciente informó
que el uso de la inhibición de la PDE5 sola se asoció con una mejora
significativa en los valores del IPSS, así como en las puntuaciones del
Índice Internacional de Función Eréctil, pero no en el Qmax113. Este
hallazgo respalda el uso de inhibidores de la PDE5 en hombres con
STUI relacionados con la HPB que podrían o no tener también disfunción
eréctil. La falta de mejora en el Qmax en estos hombres podría ser
atribuible al inhibidor de la PDE5 tadalafilo, que disminuye la presión del
detrusor sin cambiar profundamente el Qmax114.
Otro posible objetivo del tratamiento son los niveles de DHT en la
próstata. Los inhibidores de la esteroide 5αreductasa (como finasterida
y dutasterida) bloquean la conversión de testosterona en DHT, lo que
provoca el encogimiento de la próstata. Los beneficios de estos fármacos
tardan entre 4 y 6 semanas en hacerse evidentes; Se necesitan de 3 a
6 meses de tratamiento para obtener el máximo efecto68.
Al aumentar la BOO, la vejiga puede volverse inestable, lo que
provoca urgencia y frecuencia urinaria.
En hombres con STUI y volúmenes pequeños de PVR (FIG. 5), el uso
de antagonistas de los receptores muscarínicos puede proporcionar alivio.
Los receptores muscarínicos participan en la modulación de la
contractilidad del detrusor; la inhibición de estos receptores reduce el
tono del músculo liso y alivia los síntomas.
Aunque se ha demostrado que el detrusor humano contiene los cinco
tipos de receptores muscarínicos, predominan los receptores M2 y M3
(superando en número el subtipo M2).
VOLUMEN 2 | 2016 | 9
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STUI masculinos

Sin indicaciones de cirugía

¿Síntomas molestos?

No Sí

Poliuria nocturna predominante

No Sí

¿Predominan los síntomas de almacenamiento?

No Sí

¿Volumen de próstata >40 ml?

No Sí

Educación y No
A largo plazo
consejos de estilo de vida tratamiento
con o sin
bloqueador α1 y/o Sí
Inhibidor de PDE5

Almacenamiento residual
síntomas

Vigilante Añadir muscarínico Educación y estilo de vida. Educación y estilo de vida. Educación y
esperando con antagonista del receptor consejo con o sin consejo con o sin consejos de estilo de vida
o sin y/o esteroide 5α­reductasa receptor muscarínico con o sin
educación y adrenoceptor β3 inhibidor ± bloqueador α1 antagonista y/o vasopresina
consejos de estilo de vida agonista y/o inhibidor de PDE5 Agonista de los receptores adrenérgicos β3 término análogo

Figura 5 | Algoritmo de manejo para hombres con síntomas del tracto urinario inferior. El gran número de reseñas Cebadores
farmacéuticas de la naturaleza |
de enfermedades
Los agentes disponibles pueden causar confusión al seleccionar la mejor opción de tratamiento para hombres con hiperplasia prostática
benigna y síntomas del tracto urinario inferior (STUI). Se han publicado muchos algoritmos de tratamiento, incluidos los de la Asociación
Europea de Urología68,70 y la Asociación Americana de Urología69. Aquí, proporcionamos un algoritmo simple que captura la mayoría
de los hallazgos clínicos y del paciente, y refleja el consenso de las pautas más recientes (2016) de la Asociación Europea de Urología68
sobre tratamiento conservador y/o médico. Se puede observar a los pacientes en actitud expectante y asesorarlos sobre educación
y estilo de vida o, si es necesario, comenzar a tomar medicación en función de sus síntomas. Aquellos con síntomas miccionales
predominantes pueden beneficiarse del tratamiento con un antagonista del receptor adrenérgico α1 o un posible tratamiento combinado
de un antagonista del receptor adrenérgico α1 con un inhibidor esteroide de la 5α reductasa. La evidencia reciente también ha
sugerido que el tratamiento con un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) podría beneficiar a quienes tienen síntomas miccionales
predominantes. Los pacientes con síntomas predominantes de almacenamiento pueden necesitar un agente antimuscarínico y/o
un agonista de los receptores adrenérgicos β3. Este algoritmo también recomienda identificar a los pacientes en los que la
poliuria nocturna es el síntoma predominante. Además del tratamiento conservador, estos pacientes pueden requerir tratamiento
médico con un análogo de la vasopresina. Adaptado con permiso de REF. 147, Uroweb.

el subtipo M3 por tres a uno)115,116; La contracción del detrusor
está controlada principalmente por los receptores M3117. Los
agentes disponibles incluyen antagonistas no selectivos, como
oxibutinina, y antagonistas selectivos, como solifenacina y
tolterodina. La solifenacina es más selectiva para el M3
receptor que el receptor M2118. Tolterodina exhibe selectividad
por la vejiga urinaria sobre las glándulas salivales.
Para los pacientes que tienen una mala respuesta a los fármacos
antimuscarínicos o que han experimentado previamente efectos
adversos con estos fármacos, el agonismo del adrenoceptor β3
podría ser una opción de tratamiento alternativa. De hecho,
recientemente se ha puesto a disposición mirabegrón (un agonista
de los receptores adrenérgicos β3) para esta indicación en Estados Unidos y
Europa119. La estimulación del adrenoceptor β3 produce relajación
del detrusor y alivia los síntomas.
Puede resultar útil combinar agentes que se dirijan a diferentes
vías (RECUADRO 2). Por ejemplo, se ha demostrado que la
combinación de dutasterida y tamsulosina no sólo produce mejoras
duraderas en los síntomas de micción sino que también produce
una reducción significativa en el riesgo de progresión de la
enfermedad; en particular, el tiempo hasta el primer episodio de
retención urinaria aguda o cirugía relacionada con la HPB fue
significativamente menor con la terapia combinada versus el
tratamiento con tamsulosina sola120. Además, un estudio
demostró que la combinación de tamsulosina y tadalafilo
proporcionó una mejora significativa en el IPSS, el almacenamiento
de la vejiga y los síntomas de micción en comparación con la
tamsulosina sola114. Un metanálisis sobre el uso de la inhibición
de la PDE5 con antagonistas adrenérgicos α1 mostró mejoras en
IPSS, Qmax y el Índice Internacional de Eréctil.

10 | 2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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Puntuación de función en comparación con antagonistas adrenérgicos α1
solos113. Otro metanálisis revisó la evidencia que combina antagonistas
adrenérgicos α1 con agentes antimuscarínicos y concluyó que la terapia
combinada mejoró significativamente los síntomas de almacenamiento en
comparación con la terapia con antagonistas adrenérgicos α1 sola, pero
se asoció con un pequeño riesgo de aumento de la RVP.
volumen, disminución del Qmax y desarrollo de retención urinaria121.
Cirugía
Hay muchas opciones quirúrgicas disponibles para hombres con HPB y se
pueden clasificar en tres grupos principales: compresión del tejido
prostático, reducción del volumen del adenoma y extirpación de todo el
adenoma (adenectomía).
Compresión. Los procedimientos de compresión implican la inserción de
un dispositivo que comprime la próstata lateralmente, ampliando el canal
uretral. Un tratamiento que ha demostrado eficacia clínica temprana es el
levantamiento uretral prostático conocido como sistema UroLift® (NeoTract,
Pleasanton, California, EE. UU.). Este enfoque es relativamente nuevo y
fue aprobado por la FDA de EE. UU. en 2013 (REF. 122), tiene la marca
CE en Europa y está disponible para la venta en Estados Unidos, Canadá,
Europa y Australia. El levantamiento uretral es una técnica no ablativa y se
puede realizar bajo anestesia local como un procedimiento ambulatorio123.
Debido a su enfoque de conservación de tejido, este procedimiento parece
prometedor para minimizar las comorbilidades de otros tratamientos de
BPH y es capaz de mejorar considerablemente los STUI124.
Además, a diferencia de los tratamientos de ablación, el lifting uretral
prostático tiene el beneficio añadido de preservar la función sexual124. Los
estudios clínicos realizados muestran mejoras estadística y clínicamente
significativas en la calidad de vida y las puntuaciones de los síntomas en
hombres con STUI123. En comparación con un tratamiento simulado, la
elevación uretral prostática mostró una mejora en IPSS y Qmax123.
Después de 2 años de seguimiento, el levantamiento uretral prostático
mostró estabilidad y durabilidad con un perfil de efectos adversos leves:
disuria posoperatoria, malestar, urgencia y hematuria que se resolvieron
rápidamente123. Sin embargo, se están realizando investigaciones para
evaluar los resultados a largo plazo.
Reduccion del adenoma. La cirugía citorreductora implica la extirpación
endoscópica de parte del componente adenomatoso que obstruye la salida.
Aunque la resección transuretral de la próstata (RTUP) se realiza
tradicionalmente con diatermia monopolar (en la que se administra una
corriente eléctrica de alta frecuencia para generar calor para resecar el
tejido), ahora hay varias otras opciones disponibles (RECUADRO 3) :
incluyendo diatermia bipolar (Gyrus), láser (vaporización fotoselectiva de la
próstata (PVP)) y microondas. La diatermia bipolar tiene la ventaja de
permitir la resección con irrigación salina. La vaporización con láser
GreenLight125, que también utiliza irrigación salina, tiene las ventajas
adicionales de poder realizarse mientras los pacientes permanecen en
terapia anticoagulante y, a menudo, se realiza como un procedimiento para
pacientes ambulatorios.
El tratamiento con microondas también se puede realizar como un
procedimiento en pacientes ambulatorios con efectos adversos mínimos126.
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES
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A pesar de estos avances, la RTUP con diatermia monopolar estándar
todavía se considera el procedimiento de referencia para la reducción de
volumen. Un metanálisis informó que la eficacia de la PVP fue similar a la
RTUP a los 6 meses con respecto al Qmax, el volumen de PVR y los
resultados de IPSS, lo que convierte a la PVP en una técnica mínimamente
invasiva prometedora127.
Adenectomía. El abordaje tradicional y una de las técnicas más antiguas
para tratar a hombres con HPB y próstatas muy grandes (normalmente
>100 ml) era la prostatectomía simple abierta o adenectomía68. Para este
método, el adenoma se enuclea (se extirpa entero) de su cápsula.
Tradicionalmente, la adenectomía era una operación quirúrgica abierta,
pero ahora se puede lograr con menos morbilidad con la enucleación
transuretral de la próstata con láser128. Un metanálisis mostró que los
hombres tratados con enculeación con láser de holmio del
próstata (HoLEP) tuvieron un mejor Qmax a los 3 meses y 12 meses que
los tratados con RTUP; El volumen de PVR también se redujo a los 6
meses y 12 meses y
el IPSS fue menor a los 12 meses con HoLEP. HoLEP
y la TURP tuvieron tasas de complicaciones postoperatorias similares, pero
la HoLEP tuvo una tasa de transfusión de sangre más baja129.
Sin embargo, HoLEP se considera un procedimiento más difícil de dominar
para el cirujano y requiere la tecnología adecuada para realizarlo, y no
está disponible en todos los centros.
Calidad de vida
La HPB puede tener un efecto considerable en la calidad de vida de un
paciente y en determinar el grado en que el deterioro forma parte de la
evaluación inicial de estos pacientes e informa las decisiones de tratamiento.
Evaluación de la calidad de vida típicamente
Cuadro 2 | Terapias médicas para la HPB
Las siguientes terapias se utilizan comúnmente en el tratamiento
médico de los síntomas del tracto urinario inferior en hombres
con hiperplasia prostática benigna (HPB). Las terapias también se
pueden combinar: los antagonistas de los receptores adrenérgicos
α1 a menudo se combinan con inhibidores de la 5α­reductasa
esteroide, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) o
antagonistas de los receptores muscarínicos.
Antagonistas de los receptores adrenérgicos α1
• Alfuzosina
• Doxazosina
• Silodosina
• Tamsulosina
• Terazosina
Inhibidores de la esteroide 5α­reductasa
• Dutasterida
• Finasterida
Inhibidor de PDE5
• Tadalafilo
Antagonistas de los receptores muscarínicos
• Solifenacina
• Tolterodina
Agonista de los receptores adrenérgicos β3
• Mirabegrón
VOLUMEN 2 | 2016 | 11
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Implica el uso de cuestionarios para pacientes. El cuestionario del
índice de síntomas de la Asociación Estadounidense de Urología
y el IPSS contienen preguntas idénticas relacionadas con los
síntomas; sin embargo, el IPSS contiene una pregunta específica
relacionada con la calidad de vida: “Si pasaras el resto de tu vida
con tu condición urinaria tal como está ahora, ¿cómo te sentirías
al respecto?” (REF.130). A partir de la literatura actual, el impacto
de la HPB en la calidad de vida de un paciente es claramente
evidente: el empeoramiento de los síntomas resulta en un
deterioro general de la calidad de vida. Desde la perspectiva del
paciente, la mejora de la calidad de vida y, en particular, el grado
de molestias que experimenta probablemente constituirán la razón
principal para buscar tratamiento131.
El efecto que la HPB tiene sobre la calidad de vida se ha
comparado con otras enfermedades. Al comparar los estudios
que utilizaron el cuestionario de salud general EQ5D™ (EuroQoL),
la HPB tuvo una influencia similar en la calidad de vida que la
epilepsia que requirió cirugía y el asma131. En comparación,
Cuadro 3 | Terapias quirúrgicas para la HPB
Prostatectomía abierta
La prostatectomía abierta (extirpación completa o parcial de la próstata) se puede realizar con un
abordaje retropúbico o suprapúbico. La prostatectomía retropúbica implica la enucleación
(extirpación completa) del adenoma prostático a través de una incisión directa de la cápsula prostática
el cuestionario de la Encuesta de salud de formato corto de 36
ítems del Estudio de resultados médicos (SF36) reveló que los
pacientes con HPB tenían una peor calidad de vida en todos los
ámbitos, excepto el funcionamiento físico, que los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica131. El efecto de la BPH
sobre la calidad de vida también se informó en un estudio
observacional multicéntrico que incluyó a más de 800 pacientes
de 50 a 80 años de edad. El estudio buscó investigar la relación
entre diferentes factores del estilo de vida, variables relacionadas
con la próstata y la gravedad de los síntomas132. Se concluyó
que la asociación más fuerte entre el IPSS y todas las variables evaluadas se enc
calidad de vida. Es decir, los pacientes con síntomas más graves
que afectaban las actividades de la vida diaria tenían en última
instancia una calidad de vida más baja132. También se ha
demostrado que las parejas de pacientes con HPB se ven
afectadas; Una encuesta de 50 parejas en las que el hombre
tenía HPB reveló que la pareja femenina experimentaba
morbilidades como alteraciones del sueño, trastornos de la vida
social y una carga psicológica cada vez mayor133. Otro estudio
demostró que el grado de morbilidad experimentado por la pareja
estaba relacionado con la gravedad de los síntomas del paciente134.
Varios estudios han complementado el IPSS con cuestionarios para
demostrar el efecto de la HPB en la calidad de vida de un paciente. Por
ejemplo, el Índice de Impacto de la BPH consta de cuatro preguntas y fue
desarrollado para evaluar el efecto negativo de la BPH en el estado de

anterior; el abordaje suprapúbico implica la enucleación a través de una incisión extraperitoneal de salud, así como el efecto en la vida y las actividades diarias8 . Se ha
la pared anterior inferior de la vejiga. Tradicionalmente, estos métodos se utilizan para próstatas grandes utilizado junto con el índice de síntomas de la Asociación Estadounidense
(normalmente >100 ml). de Urología para mostrar la mejora en la calidad de vida con el tratamiento

Resección transuretral de la próstata médico para la HPB135. Hunter et al.136 utilizaron el

El procedimiento tradicional de resección transuretral estándar de la próstata (RTUP) implica un

"bucle" de corriente eléctrica conectado a un resectoscopio que se utiliza para cortar la zona SF36 general para demostrar un deterioro en la calidad de vida,
de transición de la próstata en pequeños "chips", que luego se succionan. así como en el estado de salud general con el aumento de STUI.
Incisión transuretral de la próstata. En ese estudio136, se encuestaron 217 hombres ≥55 años con
Utilizando un equipo similar a una RTUP estándar, la incisión transuretral de la próstata (TUIP) implica STUI; entre el 9% y el 49% de aquellos con síntomas urinarios
el uso de un "cuchillo" de corriente eléctrica para incidir la próstata y ensanchar la salida de la vejiga moderados o graves informaron interferencias con algunas de sus
sin extraer ningún tejido. actividades diarias. El SF36 también se ha utilizado para demostrar
Vaporización transuretral de la próstata. que los pacientes con síntomas graves que esperan tratamiento
En lugar de utilizar un circuito de corriente eléctrica como en la TURP, la vaporización transuretral de quirúrgico para la HPB experimentan una mala calidad de vida
la próstata (TUVP) utiliza una bola o un botón para calentar el tejido prostático de modo que se relacionada con la salud137 . En un ensayo observacional
reduzca a vapor. longitudinal, Thomas et al.138 compararon cuantitativamente el

Vaporización fotoselectiva de la próstata. impacto del ingreso por un episodio de retención urinaria aguda
Mediante un abordaje transuretral, se utiliza el láser GreenLight™ (American Medical Systems, con el de la cirugía electiva por HPB y/o una presentación de
Minnetonka, Minnesota, EE. UU.) para vaporizar el exceso de tejido prostático para ampliar el canal urgencia en el hospital con cólico renal. Utilizando diversos
urinario. instrumentos y parámetros de calidad de vida, se consideró que la

Ablación transuretral con láser de holmio de la próstata retención urinaria aguda imponía puntuaciones altas de dolor y
De manera similar a la vaporización fotoselectiva de la próstata, la ablación transuretral de la una carga económica sustancial a los pacientes138.
próstata con láser de holmio (HoLAP) utiliza un láser de holmio para vaporizar el exceso
de tejido prostático. panorama

Resección de próstata con láser de holmio Aunque ensayos recientes han analizado los efectos de diferentes
La resección de la próstata con láser de holmio (HoLRP) también utiliza un láser de holmio para combinaciones de medicamentos existentes para controlar mejor
resecar con precisión grandes partes de la próstata. Luego se utiliza el láser para cortar el tejido la BPH (y los STUI), podría decirse que la cirugía es el área de
resecado en trozos más pequeños antes de extraerlos. desarrollo más interesante en la BPH. Hasta ahora, el tratamiento

Enucleación transuretral de la próstata con láser de holmio de referencia para la HPB ha sido TURP139.

Mediante la enucleación transuretral de la próstata con láser de holmio (HoLEP), se cortan los De hecho, aunque la RTUP es el procedimiento más investigado
lóbulos prostáticos intactos que obstruyen la uretra. Luego se utiliza otro instrumento, un morcelador, y se ha practicado durante muchas décadas, las tasas de
para cortar el tejido de la próstata en trozos pequeños que se puedan extraer fácilmente. complicaciones para los pacientes después de esta intervención
Elevación uretral prostática pueden llegar al 20% dependiendo de la definición de

Un tratamiento mínimamente invasivo que implica la colocación de pequeños implantes que mantienen complicación139. Para reducir la morbilidad de la RTUP y mantener
fuera del camino el tejido prostático agrandado y, por lo tanto, reducen la obstrucción al flujo. sus beneficios, se están desarrollando otros procedimientos
transuretrales para controlar la HBP mediante resección,
HPB, hiperplasia prostática benigna.
compresión, ablación o enucleación139.

12 | 2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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Uno de estos procedimientos es Aquablation (PROCEPT
BioRobotics®, Redwood Shores, California, EE. UU.), que es una
tecnología novedosa que incorpora el uso de un chorro de agua a
alta presión y un láser quirúrgico para tratar la BPH139.
El chorro de agua realiza una ablación del tejido prostático bajo
control mecánico y se administra alta energía al área deseada para
producir “una hemostasis superficial precisa y energéticamente
eficiente” para realizar la ablación del tejido139. Esta técnica
permite a los médicos preservar los vasos sanguíneos y la cápsula
prostática mientras eliminan el tejido obstructor. La hidroablación
la próstata. A su vez, la próstata se encoge y los STUI mejoran142.
podría ser factible con distintos tamaños de próstata139. Faber et al.139
probó la eficacia y seguridad de la acuablación en un modelo
canino; Después del tratamiento, una evaluación histológica
posoperatoria de 6 semanas no reveló cambios importantes en la
arquitectura celular, lo que implica su seguridad para la uretra
prostática. En humanos, un ensayo no aleatorizado, prospectivo y
de un solo centro en el que participaron 15 hombres que informaron
tener STUI de moderados a graves no mostró eventos adversos
para acuablación140. En ese estudio140, la edad media de los
pacientes fue de 73 años (rango: 59­86 años) y el volumen
prostático medio fue de 54 ml (rango: 27­85 ml). Es importante
destacar que el tiempo medio del procedimiento fue de 48 minutos
y el tratamiento de acuablación real se utilizó durante 8 minutos.
Se observó una reducción significativa en el IPSS: de 23,1 al inicio a
8,6 a los 6 meses de seguimiento. Qmax también mejoró
significativamente de 8,6 ml por segundo al inicio a 18,6 ml por
segundo a los 6 meses140. Además, los pacientes experimentaron
una reducción del 31% en el tamaño de la próstata a los 6 meses.
En particular, los autores no informaron ningún caso de incontinencia urinaria o
disfunción eréctil. Estos resultados preliminares demuestran que
la acuablación es segura y comparable con los tratamientos
quirúrgicos existentes.
Otra terapia en desarrollo es la embolización de la arteria
prostática (EAP), que es un procedimiento mínimamente invasivo
en el que se realiza una ablación de la arteria vesicular inferior de
manera superselectiva utilizando microcatéteres hidrófilos y alcohol
polivinílico141. El alcohol polivinílico está formado por micropartículas
que, cuando se liberan en los vasos sanguíneos, provocan la
oclusión del lecho vascular, provocando la necrosis isquémica de
En un estudio de 255 hombres con HPB que se sometieron a PAE,
se logró un 98% de éxito técnico (es decir, embolización de la
arteria prostática) con PAE bilateral en el 82% de los pacientes, y
se logró PAE unilateral en el 18% de los casos debido a la
tortuosidad y cambios ateroscleróticos de las arterias ilíacas que
impiden la embolización bilateral143. El éxito clínico se consideró
como un IPSS
reducción de al menos el 25% de la puntuación total (<18 puntos
en general) y una reducción de ≥1 punto (o ≤3 puntos en general)
en los dominios de calidad de vida del IPSS. Los pacientes fueron
seguidos durante una media de 10 meses (rango: 1­36 meses) con
tasas de éxito clínico del 80,7%, 75,2% y 72% a los 3, 12 y 36
meses, respectivamente143.
Estos tratamientos solo resaltan que están surgiendo unas
pocas opciones selectas para el tratamiento de personas con HPB.
El tiempo dirá qué pacientes se beneficiarán de estas terapias así
como la durabilidad de los diferentes tratamientos.

1. Lepor, H. Fisiopatología de la próstata benigna
Hiperplasia en la población masculina que envejece. Rev. Urol. 7,
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Síntomas del tracto urinario en una gran cohorte prospectiva de
hombres estadounidenses. J. Urol. 188, 496–501 (2012).
Este estudio dio seguimiento a ~26 000 hombres con STUI
durante 16 años e informó que las tasas de incidencia y progresión
son altas y aumentan abruptamente a medida que los hombres
envejecen.
7. Bosch, JL, Hop, WC, Kirkels, WJ y Schroder, FH.
Historia natural de la hiperplasia prostática benigna:
definición de caso adecuada y estimación de su prevalencia
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En este estudio participaron 2.372 hombres mayores de 60 años
y demostró que la diabetes y la hipertensión parecen estar asociadas
positivamente con el desarrollo de STUI.
10. Jin, B., Turner, L., Zhou, Z., Zhou, E. y Handelsman, D.
Etnicidad y migración como determinantes de la humanidad.
Tamaño de la próstata. J.Clin. Endocrinol. Metab. 84,
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Este estudio se centró en el papel de la etnia y la migración
en el tamaño de la próstata, demostrando que el tamaño de
la próstata en la mediana edad está sujeto a factores ambientales
relacionados con la migración.
11. Loeb, S. et al. El volumen de la próstata cambia con el tiempo:
resultados del Estudio Longitudinal del Envejecimiento de Baltimore.
J. Urol. 182, 1458­1462 (2009).
12. Roehrborn, CG et al. Resultados clínicos después
Terapia combinada con dutasterida más tamsulosina o monoterapia
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(CombAT). BJU Int. 107, 946–954 (2011).
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570 (2012).
14. Hammarsten, J., Hogstedt, B., Holthuis, N.
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15. Gacci, M. et al. Síndrome metabólico y agrandamiento prostático
benigno: una revisión sistemática y un metanálisis. BJU Int.
115, 24­31 (2015).
Esta revisión resume la literatura sobre la relación entre el
síndrome metabólico y la HPB y concluyó que los hombres obesos,
dislipidémicos y de edad avanzada tienen un mayor riesgo de
tener síndrome metabólico como determinante del agrandamiento de
la próstata.
16. Golbidi, S. & Laher, I. Disfunción de la vejiga en la diabetes mellitus.
Frente. Farmacéutico. 1, 136 (2010).
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18. Michel, M. C., Chess­Williams, R. y Hegde, S. S.
¿Son los vasos sanguíneos un objetivo para tratar la disfunción del
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asociada al síndrome metabólico: un estudio experimental
en conejos. J. Endocrinol. 212, 71–84 (2012).
Este estudio experimental en animales informó el efecto
protector de la testosterona sobre la hipoxia, la fibrosis y la
inflamación prostáticas inducidas por el síndrome metabólico, que
pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la
HPB y los STUI.
21. Vignozzi, L. et al. La grasa aumenta, mientras que la activación del
receptor de andrógenos contrarresta la inflamación de la
próstata asociada a la HPB. Próstata 73, 789–800 (2013).
Este estudio examinó muestras de BPH de hombres e informó
que las grasas y la insulina podrían ser un factor en el desarrollo de
la BPH, ya que aumentan la inflamación; La DHT
podría contrarrestar estas acciones y beneficiar la salud de la
próstata.
22. Kellogg Parsons, J., Sarma, A., McVary, K. y Wei, J.
Obesidad e hiperplasia prostática benigna: conexiones
clínicas, paradigmas etiológicos emergentes y direcciones futuras. J.
Urol. 189, S102­S106 (2013).
Esta revisión mostró que la obesidad aumenta notablemente el riesgo
de HPB, pero este riesgo puede reducirse mediante la actividad
física.
23. Patel, N. & Parsons, J. Epidemiología y etiología de la hiperplasia
prostática benigna y la obstrucción de la salida de la vejiga.
Indio J. Urol. 30, 170­176 (2014).
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benigna sintomática: resultados del ensayo de prevención
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RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 | 13

© 2 0 1 6 Mac mil lan P u bli shers Li mit e d. Reservados todos los derechos.
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CEBADOR
28. Lagiou, P. et al. Dieta e hiperplasia prostática benigna: un estudio en
Grecia. Urología 54, 284–290 (1999).
Este estudio de casos y controles comparó pacientes con HPB
confirmada con un grupo de control para evaluar el papel de la dieta
en la enfermedad. Los autores concluyeron que los lípidos, la
mantequilla y la margarina aumentan el riesgo de HPB, mientras
que la ingesta de frutas reduce el riesgo.
29. Bravi, F. et al. Grupos de alimentos y riesgo de hiperplasia prostática
benigna. Urología 67, 73–79 (2006).
30. Denis, L., Morton, M. y Griffiths, K. Dieta y sus
Papel preventivo en la enfermedad prostática. EUR. Urol. 35,
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31. Qi, J. et al. Las variantes genéticas en 2q31 y 5p15 son
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benigna en una población china. En t. J. Mol. Ciencia. 14, 8832–8840
(2013).
33. Sanda, M. G., Beaty, T. H., Stutzman, R. E., Childs, B.
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benigna. J. Urol. 152, 115­119 (1994).
Este estudio evaluó la susceptibilidad genética en hombres sometidos
a prostatectomía por HPB e informó que los familiares de primer
grado de hombres de este grupo tenían un riesgo cuatro veces
mayor de desarrollar HPB que requiriera cirugía en comparación
con los familiares de hombres de control.
34. Pearson, JD et al. Agregación familiar de síntomas molestos de hiperplasia
prostática benigna. Urología 61, 781–785 (2003).
Este estudio informó que se ha sugerido que el modo de herencia de
la HPB es autosómico dominante en ciertos hombres.
35. Meikle, A., Bansal, A., Murray, D., Stephenson, R.
& Middleton, R. Heredabilidad de los síntomas de la hiperplasia
prostática benigna y el papel de la edad y los volúmenes
prostáticos zonales en gemelos. Urología 53, 701–706 (1999).
36. Rohrmann, S. et al. Tasas de concordancia y factores de riesgo
modificables para síntomas del tracto urinario inferior en gemelos.
Epidemiología 17, 419–427 (2006).
En este estudio, las tasas de concordancia de STUI en 1.723
pares de gemelos fueron mayores en gemelos monocigóticos que en
dicigóticos y sugirieron que el 72% del riesgo de STUI de alto a
moderado y grave era atribuible a factores genéticos.
37. Foster, C. S. Patología de la hiperplasia prostática benigna.
Suplemento de próstata. 9, 4­14 (2000).
38. Griffiths, K., Morton, M. S. y Nicholson, RI.
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Los factores de crecimiento estimulados por la DHT, incluidos
EGF, KGF e IGF, modulan la proliferación celular en la próstata en
humanos.
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benigna: análisis inmunohistoquímico de 282 pacientes. Próstata
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Este estudio examinó el tejido prostático de hombres que se
sometieron a cirugía por BPH e informó que
14 | 2016 | VOLUMEN 2
los pacientes con inflamación de alto grado tenían un IPSS
significativamente mayor, así como volúmenes prostáticos más
grandes, que aquellos con inflamación de bajo grado.
49. Wang, W., Bergh, A. y Damber, JE Chronic
la inflamación en la hiperplasia benigna de próstata se
asocia con una regulación positiva focal de la ciclooxigenasa­2, Bcl­2
y proliferación celular en el epitelio glandular.
Próstata 61, 60–72 (2004).
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La proporción relativa de hiperplasia estromal y epitelial está
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En este estudio, a pesar de la intervención quirúrgica por
obstrucción debida a la HPB, aproximadamente un tercio de los
hombres continuaron teniendo síntomas de disfunción
miccional, incluida tanto la hiperactividad del detrusor como la
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1099­1109 (2015).
Junto con la referencia 69, las guías americana y europea
resaltan la importancia de la historia clínica como herramienta de
evaluación más importante y recomiendan el uso del cuestionario
validado IPSS para evaluar objetivamente los STUI masculinos, así
como el análisis de orina de rutina (ya sea análisis con tira
reactiva o evaluación microscópica). ) en la evaluación primaria de
un paciente que presenta STUI.
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Los autores estudiaron a 1271 hombres (de 45 a 88 años de
edad) en 12 centros de todo el mundo durante un período de 2
años e informaron que un Qmax de <10 ml por segundo tenía un
valor predictivo positivo del 70 % para BOO.
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el volumen de la próstata; cuanto mayor sea el nivel de PSA,
mayor será la probabilidad de agrandamiento de la próstata.
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STUI debido a BPH revelaron que el 11% de los hombres tienen
insuficiencia renal; sin embargo, la diabetes mellitus o la
hipertensión son las causas más probables del aumento de la
concentración de creatinina en este grupo.
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Este estudio longitudinal durante un período de 4 años, en el que
participaron casi 400 hombres, demostró que la tasa de progresión
clínica acumulada fue del 6%, 13%, 15%, 24%, 28% y 31% a los 6,
12, 18, 24, 36. y 48 meses, respectivamente; El 4,9% de los
pacientes desarrolló retención urinaria aguda.
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La fisiopatología de la BOO en hombres con HPB se ha atribuido a
factores tanto estáticos (tejido prostático) como dinámicos (músculo
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modula la actividad del sistema nervioso autónomo e inhibe el
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se ha demostrado que no sólo produce mejoras duraderas
en los síntomas miccionales sino que también produce una reducción
significativa en el riesgo de progresión de la enfermedad; en
particular, el tiempo transcurrido hasta el primer episodio de retención
urinaria aguda o cirugía relacionada con la HPB fue significativamente
menor con la terapia combinada que con el tratamiento con
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Este estudio concluyó que los pacientes con síntomas más graves que
afectaban las actividades de la vida diaria tenían en última
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En este estudio, se encuestaron 217 hombres ≥55 años con STUI;
entre el 9% y el 49% de aquellos con síntomas urinarios moderados o
graves informaron interferencias con algunas de sus actividades
diarias.
137. Derrett, S., Paul, C. y Morris, J. M. Esperando cirugía electiva: efectos
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Agradecimientos
Como becario clínico en disfunción miccional en Weill Cornell Medical College,
JCF cuenta con el apoyo del 'The Frederick J. and Theresa Dow Wallace Fund
of the New York Community Trust'.
Contribuciones de autor
Introducción (BC y SAK); Epidemiología (DDMT y BC); Mecanismos/fisiopatología
(JCF, LL y BC); Diagnóstico, cribado y prevención (JCF y AET); Gestión (TH y
HHW); Calidad de vida (JCF y AET); Outlook (DDMT y BC); Descripción general
de la imprimación (SAK). BC y JCF contribuyeron igualmente a este manual.
Conflicto de intereses
HHW ha recibido honorarios por oradores de Astellas y Janssen. Todos los
demás autores no declaran tener intereses en competencia.
VOLUMEN 2 | 2016 | 15