UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLÍNICO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

INTEGRANTE

Ana Claudia Flores Carranza

DOCENTE
Mg. María del Pilar Fajardo Canaval

ASIGANTURA
Enfermería en emergencias y desastres.

CICLO
VIII

AÑO
2020 - II
 CASO CLÍNICO

Ingresa a la unidad de Trauma Shock joven traído por los

bomberos refieren que era copiloto de moto lineal y fueron
embestidos por metropolitano. Desconocen antecedentes. Se
observa en la mochila frasco de retrovirales. Bombero refiere
que tuvo sangrado en cabeza de 50 cc motivo por el cual
pusieron gasa ocluyendo. Presento vomito alimenticio en el
área del accidente de aprox 500cc, con aliento alcohólico. Se
realiza CFV PA7/5 FC120 FR12 T36 Sat 90%. Hgt 68. Se observa
deformación de pierna izquierda con sangrado de aprox 200cc.
Pupilas anisocoricas OD:2 OI:4. Apertura ocular al dolor,
Respuesta verbal se escuchan balbuceos, mueve los hombros
al dolor.

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del Caso

1.1 Datos de Filiación

Edad: -

Sexo: Masculino.

Etapa de la Vida: Juventud.

Lugar de Nacimiento: -
 Fecha de Nacimiento: -

Grado De instrucción: -

Ocupación: -

Estado Civil: -

Número de hijos: -

Religión: -

Domicilio: -

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente politraumatizado.

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: -

Familiares: -

2. Recolección de Datos:

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

VALORACIÓN DE PARONES PATRONES ALTERADOS DEL
FUNCIONALES
PATRÓN I- Percepción / Control de
la Salud
PATRÓN II- Nutricional / Metabólico
PATRÓN III- Eliminación
PACIENTE (DATOS OBJETIVOS Y/O
SUBJETIVOS)
- Joven del sexo masculino.
- Lleva con el frasco de retrovirales.
- Aliento alcohólico.
- HGT: 68 mg/dl.
- T° 36° C.
- Vómito de 500cc.
- Vómito de 500cc.
- Sangrado em la cabeza de 50cc.
- Pierna izquierda com sangrado de
aprox. 200cc.
PATRÓN IV- Actividad / Ejercicio  - Deformación de la pierna izquierda.
- P.A. 70/50 mmHg.
- FC: 120 X’
- FR 12 X’
- SaO2: 90%.
- Sangrado en la cabeza de 50cc.
- Pierna izquierda com sangrado
aprox. 200cc.
PATRÓN V- Reposo / Sueño - No evaluado.
PATRÓN VI- Cognitivo / Perceptivo - Escala de coma de Glasgow: 6
puntos (apertura ocular 2, respuesta
verbal 2, respuesta motora 2)
- Pupilas anisocóricas (OD:2, OI: 4).
- Apertura ocular: Al dolor, respuesta
verbal: Se escuchan balbucios, mueve
los hombros al dolor.
PATRÓN VII- Auto-percepción / - No evaluado.
Auto-concepto
PATRÓN VIII- Función y Relación - No evaluado.
PATRÓN IX- Sexualidad / - No evaluado.
Reproducción
PATRÓN X- Afrontamiento / - No evaluado.
Tolerancia al Estrés
PATRÓN XI- Valores y Creencias - No evaluado.
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos Patrón Clase Base teórica Análisis e interpretación de Etiqueta. Factor
significativos por datos. relacionado.
dominios

- SaO2: 90%. - Patrón 3: El Deterioro del intercambio La alteración neurológica del 00030 Desequilibrio
- FR: 12X’. ELIMINACIÓN. gaseoso es el estado en el que paciente influye directamente en la en la
- PA: 70/50 - Clase 4: existe un exceso o déficit en la inervación neuronal de los ventilación
mmHg. músculos lisos, incluyendo los perfusión.
FUNCIÓN oxigenación o en la eliminación
músculos respiratorios como el
RESPIRATORIA. del dióxido de carbono a nivel diafragma. Este no se contrae ni se
de la membrana alveolo capilar. relaja de manera óptima por lo que
Los pulmones hacen ingresar el la ventilación en sus dos fases es
oxígeno a la sangre y eliminan ineficaz y se muestran alteradas por
el dióxido de carbono en un lo que la captación de oxígeno
proceso llamado intercambio de disminuye y entonces a nivel
gases. alveolar no hay un buen intercambio
gaseoso. Asimismo, cabe resaltar
que la presencia de la hipovolemia
disminuye la perfusión de oxígeno
en los diferente tejidos.
- Sangrado 00205 Pérdida de
en la - Patrón 4: Un shock hipovolémico es una El paciente presenta riego para volumen
cabeza de Actividad – afección de emergencia en la entrar a un estado de shock debido sanguíneo.
50cc. Ejercicio. cual la pérdida grave a las pérdidas de volumen
sanguíneo que presentó en el
- Deformació - Clase 2: Lesión de sangre o de otro líquido
accidente; El sangrado de la cabeza
n de la física. hace que el corazón sea de 50cc y el sangrado en la pierna
pierna incapaz de bombear izquierda de 200cc
izquierda suficiente sangre al cuerpo. aproximadamente.
con Este tipo de shock puede Si sacamos el 30% el volumen
sangrados hacer que muchos órganos sanguíneo, resultaría una pérdida
aprox de dejen de funcionar. de 1500cc para el paciente ingrese
200cc. a shock hipovolémico de tipo
- PA: 70/50 hemorrágico.
 mmHg.
- FC: 120X’
 III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros.

1. Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación perfusión e/p sat 90%, FR 12, PA 70/50 mmHg.
2. Riego a shock hipovolémico r/c pérdida de volumen sanguíneo.
3. Dolor agudo r/c agente lesivo físico e/p apertura ocular al dolor.
4. Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad ósea e/p deformación de la pierna izquierda.
5. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral.

b. Plan de Atención de Enfermería:

DIAGNÓSTICOS DE OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN.

ENFERMERÍA ESPECIFICOS ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)

Deterioro del  0402 Estado respiratorio: Manejo de la vía aérea. La permeabilidad de la vía  
intercambio de gases Intercambio gaseoso. aérea facilita el intercambio PUNTAJE DIANA:
gaseoso y mejorara los niveles
r/c desequilibrio en la de saturación de oxígeno para Mantener a: 3
ventilación perfusión el completo funcionamiento de Aumentar a: 5
e/p sat 90%, FR 12, los órganos vitales.
PA 70/50 mmHg.

Monitorización Permite observar cambios

respiratoria. principales en el
funcionamiento en el sistema
respiratorio
Oxigenoterapia. Nos permite aumentar el
aporte de oxígeno a los tejidos,
utilizando al máximo la
capacidad de transporte de la
sangre arterial. La cantidad de
 oxígeno inspirado debe ser tal,
que su presión parcial en el
alvéolo alcance niveles
suficientes para saturar
completamente la
hemoglobina.

Riego a shock 0419 Severidad del shock Disminución de la hemorragia: Es una lesión que
hipovolémico r/c hipovolémico.   Heridas. desencadena una pérdida de PUNTAJE DIANA:
sangre, de carácter interno o
pérdida de volumen externo, y dependiendo de su Mantener a: 2
sanguíneo. volumen puede originar Aumentar a: 5
diversas complicaciones
(anemia, choque hipovolémico,
etc.). 

Manejo de la hipovolemia. El tratamiento médico inicial

para el choque hipovolémico
debe tener como finalidad el
arreglo de tres áreas
principales: maximizar el
suministro de oxígeno—
asegurando una adecuada
ventilación, aumentando
la saturación de oxígeno de la
sangre, y restaurando el flujo
sanguíneo; el control de la
pérdida de sangre; y la
restitución con líquidos.
 IV. FASE DE EVALUACIÓN.

A) Evaluación de resultados.

Diagnóstico 1:

 Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación perfusión e/p sat
90%, FR 12, PA 70/50 mmHg.
- Manejo de la vía aérea.
- Monitorización respiratoria.
- Oxigenoterapia.

Mantener a 3. Aumentar a 5.

Se logró el objetivo del puntaje DIANA esperado.

Diagnóstico 2:

 Riego a shock hipovolémico r/c pérdida de volumen sanguíneo.

- Disminución de la hemorragia: Heridas.
- Manejo de la hipovolemia.

Mantener a 2. Aumentar a 5.

Se logró el objetivo del puntaje DIANA esperado.