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Caso
AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION
NACIONAL”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

ESCUELA DE ENFERMERIA

TITULO
PAE DEL SIDA
ALUMNA: MAYRA TIMOTEO
CADILLO
HUACHO_ PERU
2018

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DEDICATORIA

Dedico este proyecto de tesis a Dios y a mispadres. A Dios porque ha


estado conmigo acada paso que doy, cuidándome y dándomefortaleza para
continuar, a mis padres,quienes a lo largo de mi vida han velado pormi
bienestar y educación siendo mi apoyo entodo momento. Depositando su
enteraconfianza en cada reto que se me presentabasin dudar ni un solo
momento en miinteligencia y capacidad. Es por ellos que soylo que soy
ahora. Los amo con mi vida

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Contenido
Introducción:......................................................................................................................4

Definición:.........................................................................................................................5

1.¿Cómo se propaga el VIH?.........................................................................................6

1.1Cuál es el tratamiento de la infección por el VIH?...................................................8

1.2.Cuáles son los síntomas de infección por el VIH/SIDA?........................................8

Fisiopatología..................................................................................................................10

2. Infección asintomática.............................................................................................10

2.1.Linfadenopatía generalizada persistente................................................................10

2.3.SIDA......................................................................................................................11

CASO CLINICO.............................................................................................................12

DATOS GENERALES:...............................................................................................12

3.1.FISIOPATOLOGIA:..............................................................................................13

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:..........................................................13

VALORACION.-.........................................................................................................13

Historia de Enfermería:...........................................................................................13

Valoración de enfermería según dominio:...............................................................14

Examen físico:.........................................................................................................21

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.-........................................................................23

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Introducción:

Enfermería es una profesión humanitaria, que requiere la capacidad de


reconocer “respuestas humanas” enfocada a una atención integral, de los
individuos, familia y/o comunidad, con los cuales se debe procurar de mantener
una relación mutua y constante basada en los valores. Desde una perspectiva
holística, que toma en consideración todas las dimensiones del individuo y su
entorno, teniendo en cuenta las necesidades fisiológicas, psicológicas,
sociales, culturales y espiritual es del ser humano. Cualquier factor que impida
o dificulte la satisfacción de tales necesidades, ya sea interno “individual" o
bien externo “ambiental", priva al individuo de su total autonomía y puede
requerir una actuación de enfermería destinada al restablecimiento de su salud
en su sentido mas amplio. El profesional de Enfermería se basa en un amplio
marco teórico, siendo el proceso de enfermería un método eficaz. Este proceso
tiene como propósito restablecer la salud del paciente proporcionando cuidados
apropiados para dichas enfermedades

El SIDA es una de las enfermedades que más preocupan a


la sociedad mundial hoy en día. Esto se debe
principalmente a que muy poco se sabe acerca de los
métodos para controlar el virus, además de que dicho mal
se está extendiendo a lo largo y ancho del mundo a una
velocidad alarmante. Cada 10 minutos alguna persona se
contagia de esta enfermedad. Por esta razón resulta de
suma importancia conocer más acerca de qué es el VIH-
SIDA, cómo se transmite y cómo se puede llegar a prevenir

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Definición:

VIH significa virus de inmunodeficiencia humana, causante


de la infección del mismo nombre. Las siglas “VIH” pueden
referirse al virus y a la infección que causa.

SIDA significa síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El


SIDA es la fase más avanzada de infección por el VIH.

El VIH ataca y destruye las células CD4 del sistema


inmunitario que combaten las infecciones. La pérdida de
células CD4 dificulta la lucha del cuerpo contra las
infecciones y ciertas clases de cáncer. Sin tratamiento, el VIH
puede gradualmente destruir el sistema inmunita evolucionar
al SIDA

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1.¿Cómo se propaga el VIH?

El VIH se propaga por medio de contacto con ciertos líquidos


corporales de una persona que tiene el VIH. Esos líquidos
incluyen:
Sangre
Semen
Líquido preseminal
Secreciones vaginales
Secreciones rectales
Leche materna
La propagación del VIH de una persona a otra se llama
transmisión del virus. La propagación del virus de una mujer
seropositiva a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia
materna se llama transmisión maternoinfantil.
, el VIH se propaga principalmente por:
Tener sexo anal o vaginal con alguien que tiene el VIH sin usar
condón o sin usar medicamentos contra el VIH (tomados por la
pareja VIH negativa para prevenir el VIH [conocido como
profilaxis preexposición (PrEP)] o por la pareja VIH-positiva para
tratarlo).
Compartir el equipo para inyección de drogas, como agujas y
jeringas, con una persona que tiene el VIH.
Para reducir su riesgo de infección por el VIH, use condones en
forma correcta y constante durante las relaciones sexuales, limite
el número de sus parejas sexuales y nunca comparta equipo de

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inyección de drogas. También considere la PrEP, un método de
prevención del VIH que implica tomar un medicamento
específico contra el VIH todos los días. Para mayor información,
lea la hoja informativa de infoSIDA titulada Profilaxis
preexposición (PrEP).

La transmisión maternoinfantil es la manera más común en que


un niño resulta infectado por el VIH. Los medicamentos contra el
virus, administrados a las mujeres seropositivas durante el
embarazo y el parto, y a sus bebés después del parto, reducen el
riesgo de esa clase de transmisión.

Usted no puede contraer la infección por el VIH al dar la mano o


abrazar a una persona seropositiva. Tampoco al entrar en contacto
con objetos como platos, inodoros o agarraderas de puertas que
haya usado una persona seropositiva. El VIH no se transmite por
el aire o el agua ni por mosquitos, garrapatas u otros insectos
hematófagos (que chupan la sangre).

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1.1Cuál es el tratamiento de la infección por el VIH?
El tratamiento antirretroviral (TAR) consiste en usar
medicamentos para tratar la infección por el VIH. Las personas
que reciben el TAR toman a diario una combinación de
medicamentos contra ese virus (llamado un régimen del VIH).
(Estos últimos suelen llamarse antirretrovirales o ARV.)
El TAR evita la multiplicación del VIH y reduce la concentración
del VIH en el cuerpo. Una menor concentración del VIH en el
cuerpo protege el sistema inmunitario y evita que la infección por
el VIH evolucione a SIDA.
A todas las personas con el VIH se les recomienda el TAR. El
TAR no cura la infección por el VIH, pero los medicamentos
contra el VIH ayudan a las personas seropositivas a tener una vida
más larga y sana. También disminuye el riesgo de transmisión del
VIH.

1.2.Cuáles son los síntomas de infección por el VIH/SIDA?

Dentro de 2 a 4 semanas después de la infección por el VIH,


algunas personas pueden tener síntomas parecidos a los de la
gripe, como fiebre, escalofríos o sarpullido. Los síntomas pueden
durar de unos días a varias semanas.
Después de esta etapa inicial de infección por el VIH, el virus
sigue multiplicándose en concentraciones muy bajas. Por lo
general, otros síntomas graves de la infección, como síntomas de
infecciones oportunistas, no aparecen por varios años. (Las
infecciones oportunistas son infecciones y tipos de cáncer

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relacionados con estas últimas que se presentan con más
frecuencia o son más graves en las personas con
inmunodeficiencia que en las personas con un sistema inmunitario
sano.)
Sin tratamiento con medicamentos para combatirla, la infección
por el VIH evoluciona a SIDA en un período de 10 años o más,
aun cuando en algunas personas puede avanzar más rápido.
Es posible transmitir el VIH en cualquier etapa de infección por el
mismo, aun si una persona seropositiva no presenta síntomas de
esa infección.

Fisiopatología

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La infección VIH pasa con una serie de pasos o de escenarios
antes de que gire en SIDA. Estos escenarios de la infección según
lo contorneado en 1993 por los centros para el control y
prevención de enfermedades son:
Enfermedad de la seroconversión - esto ocurre en 1 a 6 semanas
después de detectar la infección. La sensación es similar a un
combate de la gripe.
- después de la seroconversión, los niveles
2. Infección asintomática
del virus son inferiores y la réplica continúa despacio. Los niveles
del linfocito CD4 y CD8 son normales. Este escenario no tiene
ningún síntoma y puede persistir por años junto.
(PGL) - los ganglios linfáticos
2.1.Linfadenopatía generalizada persistente
en estos pacientes se hinchan por tres meses o más de largo y no
debido a cualquier otro causa.
Infección sintomática - este escenario manifiesta con síntomas.
Además, puede haber infecciones oportunistas. Esta colección de
síntomas y de signos se refiere como el complejo Socorro-
relacionado (ARC) y se mira como un precursor o precursor al
SIDA.

2.3.SIDA- este escenario es caracterizado por inmunodeficiencia


severa. Hay signos de infecciones peligrosas para la vida y de

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tumores inusuales. Este escenario es caracterizado por cuenta del
linfocito T CD4 abajo de 200 cells/mm3.
Hay un pequeño grupo de los pacientes que desarrollan el SIDA
muy despacio, o nunca en absoluto. Llaman estos pacientes los
nonprogressors.
El espectro patológico de la infección VIH está cambiando
mientras que la infección se extiende en nuevas comunidades con
diversas enfermedades oportunistas potenciales, y mientras que la
ciencia médica idea las drogas contra la réplica del VIH.

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CASO CLINICO

DATOS GENERALES:
Nombre: Luisa Carreño
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 15 /11 /1975
Edad : 89 años
Lugar de Nacimiento: Huaral
Peso: 52 Kg.
Talla:1.65 cm
IMC: 19.1
Dirección: Leoncio Prado s/n Huaral
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Su casa
Servicio: U.C.I
Diagnostico Medico:
TBC/VIH
Sepsis de foco múltiple: Respiratorio y Urinario

Motivo de ingreso: Paciente ingresa al Servicio de Emergencia del


Hospital de Regional Docente de Huacho en camilla acompañada de
familiares presentando malestar general, dolor de cabeza, y
disminución de la fuerza motora de los miembros inferiores lo cual
determina su postración en la cama, adelgazada, micción constante
pero en poca cantidad, todo de un inicio insidioso, sin alza térmica, ya
en el servicio de emergencia presenta nauseas y vómitos.
Dr. diagnostica: Sepsis, ITU y posteriormente TBC/VIH para lo cual
manda tratamiento; luego presenta en forma insidiosa hiperventilación,
cianosis, frialdad y trastorno de la conciencia, siendo intubada
(secreciones mucopurulentas escasas por tubo endotraqueal y
abundante por boca) y conectada a venturi.

3.1.FISIOPATOLOGIA:

 Sepsis.-

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La sepsis puede definirse como la respuesta del organismo a la infección. La
infección está causada por microorganismos o “gérmenes” (normalmente
bacterias) que invaden el organismo.

Puede limitarse a una región en particular del organismo (ejemplo: un


absceso dental) o puede diseminarse por la sangre (lo cual se denomina a
veces «septicemia» o “envenenamiento de la sangre”).

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:

VALORACION.-

Historia de Enfermería:

Fecha de ingreso al Servicio 02/10/18


Hora: 10:40 pm
Persona de Referencia: Lic. Enfermero
Procedencia: Servicio de Medicina
Forma de llegada: En camilla
Fuente de información: familiar
Signos Vitales:
 Tº= 36º C
 P/A= 95 / 60 mmHg
 F.R= 30 ciclos por minuto
 F. C= 100 latidos por minuto
 SPO2= 88%

Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas:

Bronquitis eventual.
Niega: Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiovascular, Enfermedad
Pulmonar, Diabetes Mellitus, Alergias.
Observación:

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 Aspecto General: Denota facies de preocupación y ansiedad, aumento de
la sudoración, palidez facial, contextura delgada.
Entrevista:
 A la pregunta ¿señora ya se siente mejor usted?
Respuesta: no (moviendo la cabeza hacia los costados).

Valoración de enfermería según dominio:


DOMINIO 1: Promoción de la salud

 ¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad?


Hija: “Pues lo único que sé es que tiene una fuerte infección y se le ha
complicado con los pulmones”.
 ¿Qué necesita saber sobre la enfermedad de su familiar?
Hija: “¿Qué es lo que tiene mi mama? ¿Ya esta mejor? ¿Por qué le
piden tantos medicamentos?”
 Estilos de vida/Hábitos:
 Uso de tabaco: (no)

 Uso de alcohol :(no)

 Consumo de medicamentos con o sin indicación: (no)


 Estado de higiene: (adecuado)

DOMINIO 2: Nutrición

 Cambios de peso durante los últimos 6 meses: (no)


 Dificultad para deglutir: (si) especificar: Por presentar tubo
endotraqueal.
 Nauseas: (no)
 SNG: (si) especificar: Para alimentación y tratamiento.
 Abdomen: (Normal)
 Ruidos hidroaéreos: (normal)
 Drenaje: (no)

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 Hidratación: (x)
 Edema: (si) especificar: Edema en extremidades superiores e inferiores.

DOMINIO 3: Eliminación

 Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día (3 al día )


 Hábitos vesicales: oliguria
 Presencia de edema: (si) especificar: Edema en extremidades superiores
e inferiores.
 Sistema de ayuda : (si) especificar : presenta pañal
 Sonda : (si)
 Hábitos alimenticios: 5 comidas al día con un volumen total de 1500cc
(dieta hiperproteica).
 Ruidos respiratorios: roncus ( x ), crepitantes( x ), estertores ( x )
 Secreciones traqueobronquiales: (si) especificar: secreciones
semipurulentas, densas por tubo endotraqueal en regular cantidad y
secreciones blanquesinas por cavidad oral en escasa cantidad.
 Disnea (x)

DOMINIO 4: Actividad / Reposo

 Sueño – Descanso:
 Horas de sueño: 4 – 5 horas
 Problemas para dormir: (si) especificar: ruido de los monitores,
iluminación prolongada, interrupciones para procedimientos de
control y terapéuticos

 Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente 1 = Ayuda de otros

2 = Ayuda del personal 3 = Dependiente incapaz

ACTIVIDADES 0 1 2 3

MOVILIZACIÓN EN x
CAMA

DEAMBULA x

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IR AL BAÑO / BAÑARSE x

TOMAR ALIMENTOS x

VESTIRSE x

 Aparatos de ayuda: ninguno (x)


 Movilidad de miembros: (disminuida)
 Fuerza muscular: (disminuida)
 Fatiga : (x)
 Actividad circulatoria:
 Pulso : irregular (x)

 Pulso periférico : (arrítmico)

 Edema: (si) especificar: Edema en extremidades superiores e inferiores.


 Riesgo periférico:
 Extremidad superior: (fría)

 Extremidad inferior: (fría)

 Presencia de líneas invasivas: (si) catéter venoso central (subclavia


derecha), catéter venoso periférico en miembro superior izquierdo
(flexura a nivel del codo).
 Actividad respiratoria:
 Respiratoria: irregular (x), disnea (x), fatiga (x)

 Ayuda respiratoria:
 Ayuda endotraqueal : (si)

 VM: (si) especificar: modo IPPV –Peep: 5 – Volumen Vital: 450 –


F.r:15-Fio2: 25 %.

 Oximetría de pulso : (si)


 Perfusión tisular renal : oliguria (x)

DOMINIO 5: Percepción/ Cognición

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 Estrés nivel de conciencia (escala de Glasgow)

Apertura ocular Respuesta: verbal Respuesta motora

( x ) 4 espontánea ( ) 5 orientado ( x ) 6 obedece ordenes

( ) 3 A la voz ( ) 4 confuso ( ) 5 Localiza el dolor

( ) 2 Al dolor ( ) 3 palabras inapropiadas ( ) 4 Se retira

( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 flexión anormal

( ) 1 No responde ( ) 2 Ext. Anormal.

( ) 1 No responde

 Respuesta verbal no es evaluable por presentar tubo endotraqueal.


 Examen Neurológico:
 Nivel de conciencia: Alerta
 Tonicidad muscular: hipotónico
 Escala de Glasgow: 10 + T.E.T.
 Comunicación :
Alteración del habla (si) especificar: por presentar tubo endotraqueal.

DOMINIO 6: Auto percepción

 Concepto de si mismo: (no evaluable)

 Cuidado de su persona:

 Corporal: (adecuado)

 Vestimenta: (adecuado)

 Alimentación: (adecuada)

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 Aceptación en la familia y comunidad : (si)

DOMINIO 7: Rol / Relaciones

 Estado civil: Madre Soltera

 Profesión /ocupación: Casa

 Fuente de apoyo : Nadie

 Con quien vive: con su hija ( x )

 Conflictos familiares: no ( x )

DOMINIO 8: Sexualidad

 Problemas de identidad sexual: (no)

 Problemas en actividad sexual con su pareja: (Múltiples parejas


sexuales)

DOMINIO 9: Afrontamiento Tolerancia al Estrés

 Cambio de vivienda familiar en los últimos años: (no )

 Violencia sexual : (no)

 Reacción frente a enfermedades y muerte:

 Preocupación (x)

 ansiedad ( x )

 temor ( x)

 Sistema nervioso simpático:

 Signos: palidez (x)

 Diaforesis (x)

 Taquicardia (x)

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DOMINIO 10: Principios Vitales

 Religión: Católica

 Restricciones Religiosas: ninguna

DOMINIO 11: Seguridad Protección

 Integridad cutánea: lesiones (x) especificar: eritema en área perineal,


laceración superficial a nivel sacra, enrojecimiento en ambos glúteos,
equimosis en ambos miembros superiores, manchas de Kaposi en varias
partes de la piel

 Estado de inconsciencia: no (x)

 Dentición: incompleta (x)

 Vías aéreas permeables: (no) especificar: secreciones semipurulentas,


densas por tubo endotraqueal en regular cantidad y secreciones
blanquesinas por cavidad oral en escasa cantidad.

 Termorregulación: efectiva ( x )

DOMINIO 12: Confort

 Dolor / Molestias: si (x) aguda (x) especificar: dolor durante los


procedimientos invasivos.

 Especificar intensidad : (carita arrugada)

 Nauseas: (no)

 Fobias: (no)

 Relación social y familiar: (Adecuada)

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DONIINI0 13: Crecimiento y Desarrollo

 Adulto- Nutrición: masa corporal: 19.1

Normal (x)

Examen físico:
A. Piel:

Pálida, lisa, edematizada, manchas rojas en varias partes de la piel


(Sarcoma de Kaposi)

B. Cráneo:
Inspección: Cabello liso,canoso, adecuada higiene.
Palpación: Normocéfalo, sin presencia de cicatrices.

C. Cara
Inspección: Simetría facial.
Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados.
*Pupila derecha fotorreactiva de tamaño normal.
*pupila izquierda no evaluable.
Nariz: Tabique nasal conservado, fosas nasales permeables.
Boca: Labios y mucosas no hidratadas, dentadura incompleta.
Audición: Conservada.
Pabellón auricular: Simétricos, serumen en conducto auditivo
externo.

D. Cuello:
Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.
Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.

E. Tórax:
 Pulmones
Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.
Palpación: No presencia de masas.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: Roncus, crepitantes en campos pulmonares.
 Abdomen
Inspección: Plano, no hay presencia de lesión.
Palpación: Blando, depresible no doloroso a la palpación.
Percusión: Sonidos timpánicos conservados.

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Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

F. Área perineal:
Vellos pubianos característicos triangular, genitales conservados, no
presenta secreciones, labios mayores inflamados, eritema en esta
área.
Ano: sin lesiones.

G. Región glútea:
Laceración superficial a nivel sacra, enrojecimiento en ambos
glúteos.

H. Extremidades :
 Miembros superiores
Edematizados, con presencia de equimosis en ambos antebrazos
y dorso de la mano.

 Miembros inferiores
Edematizados.

*Moviliza miembros superiores e inferiores con dificultad, fuerza


muscular disminuida con predominio en miembros inferiores.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.-

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos


(fuerza de cizallamiento, presión) secundario a postración evidenciado con
laceración leve superficial a nivel sacra, enrojecimiento de glúteos.

Etiqueta: Deterioro
Problema : Deterioro de la integridad cutánea
Tipo de factor relacionado: Situacional
Tipo de diagnostico: Real.
Dominio : 11 (seguridad / protección)
Clase: 2
Código :00046

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Deterioro de la integridad cutánea relacionado con efectos irritantes de las
deposiciones evidenciado con eritema en área perineal.

Etiqueta: Deterioro
Problema : Deterioro de la integridad cutánea
Tipo de factor relacionado: situacional
Tipo de diagnostico: Real.
Dominio : 11 (seguridad / protección)
Clase: 2
Código :00046

Deterioro de la integridad cutánea relacionado a procedimiento invasivo para


terapéutica y exámenes auxiliares evidenciado con equimosis en ambos
miembros superiores.

Etiqueta: Deterioro
Problema : Deterioro de la integridad cutánea
Tipo de factor relacionado: Terapéutico
Tipo de diagnostico: Real.
Dominio : 11 (seguridad / protección)
Clase: 2
Código :00046

Deterioro de la comunicación verbal relacionado a oclusión de las cuerdas


bucales secundario a presencia de tubo endotraqueal evidenciado con
expresión facial, inquietud por expresar algo, mímicas.

Etiqueta: Deterioro
Problema : Deterioro de la comunicación verbal
Tipo de factor relacionado: terapéutico
Tipo de diagnostico: Real.
Dominio : 5 (Percepción / Cognición)

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Clase: 5
Código :00051

Deterioro del patrón de sueño relacionado a ruido de los monitores,


iluminación prolongada, interrupciones para procedimientos de control y
terapéuticos evidenciado con desvelo prolongado, insomnio, se despierta
varias veces en la noche.

Etiqueta: Deterioro
Problema : Deterioro del patrón de sueño
Tipo de factor relacionado: Situacional - Terapéutico
Tipo de diagnostico: Real.
Dominio : 4 (Actividad / Reposo)
Clase: 1
Código :00095

Ansiedad relacionado a cambios en el estado de salud evidenciado con


inquietud, angustia.

Problema: Ansiedad
Tipo de factor relacionado: Situacional.
Tipo de diagnostico: Real.
Dominio: 9 (Afrontamiento / Tolerancia al estrés)
Clase : 2
Código: 00147

Dolor agudo relacionado a procedimientos invasivos para terapéutica y


exámenes auxiliares constantes evidenciado con carita arrugadita durante
estas acciones.

Problema: Dolor agudo.


Tipo de factor relacionado: Situacional.
Tipo de diagnostico: Real.

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Dominio : 12 ( confort)
Clase:1
Código : 00132

Manejo inefectivo del régimen terapéutico: familiar relacionado a


conocimientos insuficientes sobre la enfermedad del familiar.

Etiqueta : Inefectivo
Problema: Manejo inefectivo del régimen terapéutico: familiar
Tipo de factor relacionado: Situacional.
Tipo de diagnostico: Real.
Dominio : 1 (Promoción de la salud)
Clase : 2
Código:00080

Riesgo de infección relacionado con la exposición dela base de la laceración


a las secreciones fecales o urinarias.

Etiqueta : Riesgo
Problema: Riesgo de infección
Tipo de factor relacionado: Situacional.
Tipo de diagnostico: Potencial
Dominio: 11 (seguridad / protección )
Clase : 1
Código: 00004

Riesgo de infección relacionado a disminución delas defensas secundarias


(hb, hto).

Etiqueta : Riesgo
Problema: Riesgo de infección
Tipo de factor relacionado: Fisiopatologico
Tipo de diagnostico: Potencial
Dominio: 11(seguridad / protección )

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Clase : 1
Código: 00004

Riesgo de infección relacionado a procedimiento invasivo (cateterizacion


venosa y vesical, sonda nasogastrica).

Etiqueta : Riesgo
Problema: Riesgo de infección
Tipo de factor relacionado: Terapéutica
Tipo de diagnostico: Potencial
Dominio: 11(seguridad / protección )
Clase : 1
Código: 00004

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Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicacion Responsables Evaluación
es

Independiente:
Aleteo nasal, Deterioro del Persona mejorara Un nivel de conciencia Paro Enferm Persona
Valorar
agitación, intercambio gaseoso intercambio reducido nos puede indicar respiratorio ero continua con
nivel de
Atelecta Medico
frecuencia, relacionado a gaseoso mediante la hipoxia. deterioro del
conciencia.
La saturación de oxigeno sia
ritmo y cambios de la intervención del Monitorear intercambio
es la medición, no invasiva, del
profundidad membrana alveolo – equipo SPO2 y gaseoso.
oxígeno transportado por la
respiratoria capilar evidenciado multidisciplinario frecuencia
hemoglobina en el interior de
anormal, disnea, con aleteo nasal, durante su estancia respiratoria cada
los vasos sanguíneos.
diaforesis, agitación, frecuencia, hospitalaria. hora.
La frecuencia
Colocar en
gasometría ritmo y profundidad
respiratoria es el número de
posición
arterial anormal, respiratoria anormal,
veces que una persona respira
semifowler.
pH arterial disnea, diaforesis,
Meta por minuto.

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anormal, gasometría arterial Aspirar Esta posición facilita la
hipoxemia, anormal, pH arterial Persona mejorara secreciones por expansión torácica y, por lo
hipercapnia, piel anormal, hipoxemia, en un 82% la tubo endotraqueal tanto, las respiraciones.
La aspiración de
pálida. hipercapnia, piel estabilidad de la y por boca cada
secreciones consiste en la
pálida. membrana alveolo- vez que sea
eliminación de las mucosidades
capilar. necesario.
Dominio : 3 Monitorear respiratorias retenidas, a través
(Eliminación) P.A y F.C luego de un equipo aspirador
Clase : 4 de administración especialmente diseñado para
Código : 00030 de Midazolam. este fin; logrando la
permeabilidad de la vía aérea
para favorecer el intercambio
Interdependiente : gaseoso.
El Midazolam tiene
Realizar y
repercusiones hemodinámicas
valorar resultados
leves que pueden producir una
de A.G.A.
Administra hipotensión y taquicardia.
El análisis de gases
r Midazolam 50
arteriales es un examen que se
mg + Fentanilo
hace para medir la cantidad de
50 mcg e.v - 10
oxígeno y de dióxido de
cc/h.
Realizar carbono presente en la sangre.
intubación Este examen también analiza la
endotraqueal. acidez (pH) de la sangre.
Proporcion La sedación permite
ar ventilación facilitar la adaptación al
mecánica en respirador (deprimiendo el

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Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicacion Responsable Evaluación
es s

Independiente:
Disnea, aleteo Patrón respiratorio Persona mejorara Paro Enferm Persona
Determina el estado de
nasal, falta de ineficaz relacionado patrón respiratorio Valorar respiratorio ero continua
salud y las condiciones Medico
aliento, uso de los con proceso mediante la constantes vitales patrón
hemodinámicas de la persona.
músculos inflamatorio intervención de cada hora. respiratorio
Esta posición facilita la
Colocar en
accesorios para secundario a invasión enfermería durante ineficaz.
expansión torácica y, por lo
posición
respirar. microbiana a nivel su estancia
tanto, las respiraciones.
semifowler. O.P.A
del parénquima hospitalaria. Ceftriaxona es un
pulmonar antibiotico betalactamico –
Interdependiente :
evidenciado con cefalosporina de tercera
Meta

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disnea, aleteo nasal, Administra generación indicado en
falta de aliento, uso Persona disminuirá r Ceftriaxona 1gr, infecciones de las vías
de los músculos proceso ev. c/ 24 h. respiratorias.
Administra Ceftazidima es un
accesorios para inflamatorio en un
r Ceftazidima 1 antibiotico betalactamico –
respirar. 100 %.
gr c/ 12 h. cefalosporina de tercera
Administra
Dominio : 4 generación indicado en
r Amikacina
(Actividad / Reposo) infecciones severas por Gram
500mg, ev. c/ 12
Clase:4 (+), Gram (-) y anaerobios.
h. Amikacina es un
Código :00032
Administra
antibiotico aminoglucosido
r Meropenen 1
indicado en infecciones de las
gr,ev. c/8 h.
vías aéreas.
Administra
Ampicilina sulbactam es
r Ampicilina
un antibiotico betalactamico +
Sulbactam
inhibidor de la beta lactamasa
500mg, ev. c/8 h.
indicado en infecciones de las
Administra
vías aéreas.
r Levofloxacina
Levofloxacina es un
750 mg, ev c/24
antibacteriano –
h.
fluoroquinolona indicado en
Administra
infecciones de las vías aéreas.
r Vancomicina 1
Vancomicina es un
gr,ev. c/ 12 h.
antibiótico – glicopeptido
Realizar
indicado en infecciones severas
nebulizaciones 5
por estafilococos meticilino –
gotas de
resistentes.
Fenoterol + 5 cc

18
Caso
Clínico

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Independiente :
Ruido adventicio: Limpieza ineficaz de Persona mejorara Las secreciones se Asfixia Enferm Persona
Colocar al
estertores, roncus, las vías aéreas limpieza de las vías movilizan por la gravedad con ero continua con
paciente en
Medico
crepitantes, relacionado a aéreas mediante los los cambios de posición; la limpieza
posición
cambios en la secreciones cuidados de elevación de la cabecera de la ineficaz de las
semifowler.
frecuencia y bronquiales enfermería durante Auscultar cama desplaza el contenido vías aéreas.
ritmo secundaria a su estancia ruidos abdominal hacia abajo y
O.P.A
respiratorio, infección del hospitalaria. respiratorios en permite una mejor
disnea, agitación. parénquima pulmonar campos contracción diafragmática
Meta
evidenciado con pulmonares

18
Clínico
Caso
ruido adventicio: Valorar permitiendo la mejora en
estertores, roncus, Persona disminuirá saturación de O2. ventilación del paciente.
Valorar Determinar la
crepitantes, cambios secreciones
frecuencia suficiencia del intercambio
en la frecuencia y bronquiales en un
respiratoria. gaseoso y la extensión de la
ritmo respiratorio, 92%.
Realizar
obstrucción de las vías aéreas
disnea, agitación.
fisioterapia
por las secreciones.
respiratoria. Determina la
Realizar
oxihemoglobina.
Dominio : 11
vibroterapia. La frecuencia
(Seguridad / Aspirar
respiratoria es el número de
Protección) secreciones por
veces que una persona respira
Clase: 2 tubo endotraqueal
por minuto.
Código :00031 y por boca cada Moviliza secreciones
vez que sea bronquiales para luego ser
necesario. expectoradas.
Valorar las Permite desprender las
características de secreciones de los pulmones
las secreciones para luego ser expectoradas.
La aspiración de
bronquiales.
secreciones consiste en la
Interdependiente :
eliminación de las
Realizar
mucosidades respiratorias
nebulizaciones 5
retenidas, a través de un
gotas de
equipo aspirador
Fenoterol + 5 cc
especialmente diseñado para
S.F, v.inh. c/ 6 h.
este fin; logrando la

18
Caso
Clínico

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Fatiga, disnea, Intolerancia a la Persona mejorara Dependenc Enferm Persona
Valorar Un nivel de
palidez. actividad relacionado tolerancia a la ia total. ero continua con
estado de conciencia reducido nos
Medico
a desequilibrio entre actividad mediante intolerancia a
conciencia. puede indicar hipoxia.
el aporte y demanda las acciones del Colocar al Esta posición facilita la actividad.
de oxigeno equipo paciente en la expansión torácica y, por
O.P.A
secundario a multidisciplinario posición lo tanto, las respiraciones.
Determinar la
enfermedad pulmonar durante su semifowler.
Auscultar suficiencia del intercambio
evidenciado con permanencia
ruidos respiratorios gaseoso y la extensión de la
fatiga, disnea, palidez hospitalaria.

Meta

18
Clínico
Caso
en campos obstrucción de las vías
Dominio : 4
Persona mejorara pulmonares aéreas por las secreciones.
(Actividad / Reposo) Valorar Determina la
en un 90%
Clase:4 saturación de O2. oxihemoglobina.
equilibrio entre el
Valorar La frecuencia
Código :00092
aporte y demanda
frecuencia respiratoria es el número de
de oxigeno.
respiratoria. veces que una persona
respira por minuto.
Interdependiente : El análisis de gases
Realizar y
arteriales es un examen que
valorar resultados
se hace para medir la
de A.G.A.
cantidad de oxígeno y de
Proporcionar
dióxido de carbono presente
aumento de la
en la sangre. Este examen
ventilación.
también analiza la acidez
(pH) de la sangre.
Referido a
proporcionar mas aire,
mediante el aumento de la
fracción inspiratoria de
oxigeno (FiO2).

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Fatiga, disnea, Intolerancia a la Persona mejorara Dependenc Enferm Persona
Valorar el Un nivel de
palidez. actividad relacionado tolerancia a la ia total. ero continua con
estado de conciencia reducido nos
Medico
a disminución del actividad mediante intolerancia a
conciencia. puede indicar hipoxia.
transporte de oxigeno las acciones del Colocar al Esta posición facilita la actividad.
secundario a equipo paciente en la expansión torácica y, por
O.P.A
disminución del multidisciplinario posición lo tanto, las respiraciones.
Determinar la
recuento de hematíes durante su semifowler.
Auscultar suficiencia del intercambio
evidenciado con permanencia
ruidos respiratorios gaseoso y la extensión de la
fatiga, disnea, palidez hospitalaria.

Meta

18
Clínico
Caso
en campos obstrucción de las vías
Dominio : 4
Persona mejorara pulmonares aéreas por las secreciones.
(Actividad / Reposo) Valorar Determina la
transporte de
Clase:4 saturación de O2. oxihemoglobina.
oxigeno en un 45%
Valorar La frecuencia
Código :00092
frecuencia respiratoria es el número de
respiratoria. veces que una persona
Valorar el
respira por minuto.
color de la piel y el Determina la cantidad
llenado capilar. de flujo sanguíneo al tejido.
Valorar Permite actuar e
resultados de informar ante cualquier
laboratorio. alteración a nivel sanguíneo.
El análisis de gases
Interdependiente : arteriales es un examen que
Realizar y
se hace para medir la
valorar resultados
cantidad de oxígeno y de
de A.G.A.
dióxido de carbono presente
Proporcionar
en la sangre. Este examen
aumento de la
también analiza la acidez
ventilación.
Coordinar (pH) de la sangre.
Referido a
con personal de
proporcionar mas aire,
laboratorio para
mediante el aumento de la
toma de muestra
fracción inspiratoria de
sanguínea.
oxigeno (FiO2).
La toma de muestra
de sangre consiste en la

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Agitación creciente, Deterioro de la Persona tolerara Un nivel de Asfixia Enferm Persona
Valorar el
aumento de la respiración respiración conciencia reducido nos ero continua con
estado de
Medico
frecuencia cardiaca, espontanea espontanea puede indicar hipoxia. intolerancia a
conciencia.
La frecuencia
disminución de la relacionado a mediante las Valorar la respiración
respiratoria es el número de
SPO2, uso creciente debilidad de los acciones del equipo frecuencia espontanea
veces que una persona
de los músculos músculos multidisciplinario respiratoria.
Valorar respira por minuto. O.N.A
accesorios, respiratorios durante su
Determina la
saturación de O2.
disminución de la evidenciado con permanencia
Valorar oxihemoglobina.
pO2, aumento de la agitación creciente, hospitalaria. La frecuencia
frecuencia
pCO 2. aumento de la cardiaca es el paso de
Meta cardiaca.

18
Clínico
Caso
frecuencia Colocar en sangre por los vasos
cardiaca, Persona posición sanguíneos dentro de un
disminución de la normalizara en un semifowler. minuto.
Valorar uso Esta posición facilita
SPO2, uso creciente 65% la fuerza y
de los músculos la expansión torácica y, por
de los músculos tono de los
accesorios. lo tanto, las respiraciones.
accesorios , músculos
Brindar Determina si hay
disminución de la respiratorios.
palabras de esfuerzo respiratorio.
pO2, aumento de la Permite que la
tranquilidad.
pCO 2 persona disminuya su
Interdependiente :
agitación.
Proporcionar
El análisis de gases
Dominio : 4
oxigeno mediante
arteriales es un examen que
(Actividad /
dispositivo venturi
se hace para medir la
Reposo )
FiO2 = 35% (9
cantidad de oxígeno y de
Clase: 4
litros).
dióxido de carbono presente
Código :00033 Realizar y
en la sangre. Este examen
valorar resultados
también analiza la acidez
de A.G.A.
(pH) de la sangre.

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente : Un nivel de
Frecuencia Perfusión tisular Persona mejorara Hipoxia Enferm Persona
Valorar
conciencia reducido nos
respiratoria por inefectiva: perfusión tisular: ero continua con
estado de
puede indicar hipoxia. Medico
encima de los cardiopulmonar cardiopulmonar perfusión
conciencia. Esta posición facilita
parámetros relacionado a mediante las Colocar al tisular
la expansión torácica y, por
normales ,uso de desequilibrio intervenciones del paciente en inefectiva.
lo tanto, las respiraciones.
músculos ventilación / equipo posición Determinar la
O.P.A
accesorios, aleteo perfusión multidisciplinario semifowler. suficiencia del intercambio
Auscultar
nasal, llenado secundario a durante su gaseoso y la extensión de la
ruidos respiratorios
capilar mayor de insuficiencia permanencia obstrucción de las vías
en campos
2”, gasometría respiratoria aguda hospitalaria. aéreas por las secreciones.
pulmonares Determina la
arterial anormal, evidenciado con
Valorar
oxihemoglobina.
taquiarritmias, frecuencia
Meta saturación de O2.

18
Clínico
Caso
Presión arterial respiratoria por Valorar La frecuencia
disminuida, encima de los Persona mejorara frecuencia respiratoria es el número de
dolor toraxico. parámetros en un 81% el respiratoria. veces que una persona
Valorar
normales ,uso de equilibrio respira por minuto.
presión arterial. La presión arterial es
músculos ventilación /
Valorar
la fuerza que ejerce la
accesorios, aleteo perfusión.
frecuencia
sangre sobre las paredes de
nasal, llenado
cardiaca.
las arterias.
capilar mayor de Valorar
La frecuencia
2”, gasometría llenado capilar.
cardiaca es el paso de
arterial anormal,
sangre por los vasos
Interdependiente :
taquiarritmias,
Realizar y sanguíneos dentro de un
dolor toraxico.
valorar resultados minuto.
Determina la cantidad
de A.G.A.
Dominio : 4 Proporcionar de flujo sanguíneo al tejido.
El análisis de gases
(Actividad / aumento de la
arteriales es un examen que
Reposo) ventilación.
se hace para medir la
Clase :4
cantidad de oxígeno y de
Código : 00024
dióxido de carbono presente
en la sangre. Este examen
también analiza la acidez
(pH) de la sangre.
Referido a
proporcionar mas aire,
mediante el aumento de la
fracción inspiratoria de

18
Caso
Clínico

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Llenado capilar Perfusión tisular Persona mejorara Un nivel de Hipoxia Enferm Persona
Valorar
mayor de 2”, inefectiva: perfusión tisular: conciencia reducido nos ero continua con
estado de
Medico
gasometría arterial cardiopulmonar cardiopulmonar puede indicar hipoxia. perfusión
conciencia.
La presión arterial es
anormal, relacionado a mediante las Valorar tisular
la fuerza que ejerce la
taquiarritmias, interrupción del intervenciones del presión arterial. inefectiva.
Valorar sangre sobre las paredes de
dolor flujo arterial equipo
frecuencia las arterias. O.P.A
toraxico,presión secundario a multidisciplinario
La frecuencia
cardiaca.
arterial disminuida. tromboembolia durante su
Valorar cardiaca es el paso de
pulmonar permanencia
saturación de O2. sangre por los vasos
evidenciado con hospitalaria. Valorar
sanguíneos dentro de un
llenado capilar frecuencia
minuto.
mayor de 2”, respiratoria.
Meta

18
Clínico
Caso
gasometría arterial Valorar color Determina la
anormal, Persona mejorara de la piel y llenado oxihemoglobina.
La frecuencia
taquiarritmias, en un 96% el flujo capilar.
Controlar respiratoria es el número de
dolor toraxico. arterial.
PVC. veces que una persona
Valorar
respira por minuto.
Dominio : 4
diuresis. Determina la cantidad
(Actividad /
de flujo sanguíneo al tejido.
Interdependiente :
Reposo ) La presión venosa
Realizar y
Clase :4 central (PVC) se
valorar resultados
Código : 00024 corresponde con la presión
de A.G.A.
Administrar sanguínea a nivel de la
heparina 5000 UI aurícula derecha y la vena
sc. c/ 24 h. cava.
Administrar Diuresis es la
warfarina 10mg cantidad de orina excretada
vía oral c/24 h en un tiempo determinado.
El análisis de gases
arteriales es un examen que
se hace para medir la
cantidad de oxígeno y de
dióxido de carbono presente
en la sangre. Este examen
también analiza la acidez
(pH) de la sangre.
Heparina sódica es un
anticoagulante.

18
Caso
Clínico

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Aumento de la Respuesta Persona mejorara Un nivel de Dependenc Enferm Persona
Valorar el
frecuencia disfuncional al respuesta funcional conciencia reducido nos ia al ventilador ero continúa con
estado de
Medico
respiratoria, destete del al destete del puede indicar hipoxia. mecánico respuesta
conciencia.
La frecuencia
aumento de la ventilador ventilador Valorar disfuncional al
respiratoria es el número de
frecuencia relacionado a mecánico mediante frecuencia destete del
veces que una persona
cardiaca, agitación, debilidad de los las intervenciones respiratoria. ventilador.
Valorar respira por minuto.
uso intenso de los músculos del equipo
Determina la
saturación de O2.
músculos respiratorios multidisciplinario
Valorar oxihemoglobina. O.N.A
accesorios, secundario a durante su estancia La frecuencia
frecuencia
diaforesis desequilibrio V/P hospitalaria. cardiaca es el paso de
cardiaca.
profunda. evidenciado con sangre por los vasos
aumento de la
Meta

18
Clínico
Caso
frecuencia Colocar en sanguíneos dentro de un
respiratoria, Persona posición minuto.
Esta posición facilita
aumento de la normalizara en un semifowler.
Valorar uso la expansión torácica y, por
frecuencia cardiaca, 65% la fuerza y
de los músculos lo tanto, las respiraciones.
agitación, uso tono de los
Determina si hay
accesorios.
intenso de los músculos
Brindar esfuerzo respiratorio.
músculos respiratorios. Permite que la
palabras de
accesorios, persona disminuya su
tranquilidad.
diaforesis profunda. agitación.
Interdependiente : El análisis de gases
Proporcionar
arteriales es un examen que
Dominio : 4
oxigeno mediante
se hace para medir la
(Actividad /
dispositivo venturi
cantidad de oxígeno y de
Reposo )
FiO2 = 35% (9
dióxido de carbono presente
Clase: 4
litros).
en la sangre. Este examen
Código :00034 Realizar y
también analiza la acidez
valorar resultados
(pH) de la sangre.
de A.G.A.

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Oliguria. Deterioro de la Persona mejorara Determina el estado Insuficienc Enferm Persona
Valorar
eliminación urinaria eliminación urinaria de salud y las condiciones ia renal ero continua con
constantes vitales.
Medico
relacionado a mediante las Valorar hemodinámicas de la deterioro de la
Persona
invasión intervenciones del genitales. persona. eliminación
l de
Realizar Determina las
microbiana en equipo urinaria.
laboratorio.
higiene de genitales condiciones físicas en que
tracto urinario multidisciplinario
constantemente. se encuentran, para actuar O.P.A
evidenciado con durante su estancia
Realizar
anticipadamente.
oliguria. hospitalaria.
cateterismo vesical Permite disminuir la
y cambio cada 7 proliferación de
Meta días.

18
Clínico
Caso
Lavar de microorganismos al tracto
Persona eliminara manera diaria la urinario.
El sondaje vesical es
Dominio : 3 en un 100% la zona de inserción
una técnica que consiste en
(Eliminación) invasión de la sonda.
Realizar la introducción de una sonda
Clase: 1 microbiana en
lavado de manos hasta la vejiga a través del
Código :00016 tracto urinario.
antes y después de meato uretral, con el fin de
manipular la sonda. establecer una vía de
Valorar
drenaje, temporal,
diuresis.
permanente o intermitente,
desde la vejiga al exterior.
Interdependiente : Determina que los
Realizar
microorganismos no
toma de muestra de
ingresen a tracto urinario.
diuresis y valorar Diuresis es la
resultados. cantidad de orina excretada
Coordinar
en un tiempo determinado.
con laboratorio El análisis rutinario
para realizar toma de orina es una medición
de muestra por métodos físicos y
sanguínea para químicos que diagnostican
valoración de la presencia de infecciones
hematocrito. urinarias, enfermedades
Administrar
renales, y otras
Ceftriaxona 1gr, ev.
enfermedades generales que
c/ 24 h.
producen metabolitos en la
Administrar
orina.

18
Caso
Clínico

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Edema en Exceso de volumen Persona Anasarca Enferm Persona
Valorar
Diuresis es la Ascitis
extremidades de líquidos normalizara ero continua con
diuresis.
cantidad de orina excretada Medico
superiores e relacionado a volumen de Valorar exceso de
Persona
en un tiempo determinado.
inferiores. cambios en los líquidos mediante fóvea en volumen de
El edema con fóvea l de
mecanismos las acciones del extremidades. líquidos.
se produce por la laboratorio.
Controlar
reguladores equipo
acumulación de líquido en
PVC. O.P.A
evidenciado con multidisciplinario
Realizar los tejidos. Al presionar el
edema en durante su estancia
balance hídrico. tejido firmemente por unos
extremidades hospitalaria. Valorar
segundos con el dedo, puede
superiores e resultados de
producirse un hundimiento
inferiores. electrolitos.
Meta que persiste durante algunos

18
Clínico
Caso
minutos después de que se
Dominio : 2 Persona ha quitado el dedo.
Interdependiente :
La presión venosa
(Nutrición) normalizara en un Coordinar
central (PVC) se
Clase: 5 97% los con personal de
corresponde con la presión
Código :00026 mecanismos laboratorio para
sanguínea a nivel de la
reguladores. realizar análisis de
aurícula derecha y la vena
electrolitos.
Administrar cava.
Diuresis es la
furosemida 10 mg
cantidad de orina excretada
ev. c/12 h
en un tiempo determinado.
El balance hídrico es
un registro objetivo y exacto
de ingresos y egresos de
liquidos en un tiempo
determinado.
Estos resultados
permiten actuar frente a
posibles alteraciones
electrolíticas.
Determina los valores
actuales de los minerales
presentes en la sangre y
otros líquidos corporales
que llevan una carga
eléctrica.
Furosemida es un

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Presenta sonda Deterioro de la Persona Anemia Enferm Persona
Confirmar
Permite confirmar la Disminuci
naso gástrica deglución normalizara ero continua con
posición de la
existencia de un ón de la masa Medico
relacionado con deglución mediante deterioro de la
sonda naso
desplazamiento de este corporal.
obstrucción las acciones del deglución
gástrica.
dispositivo desde que se
mecánica equipo Aspirar y
introdujo. O.N.A
secundario a multidisciplinario valorar el
Determina la
presencia de tubo durante su estancia contenido residual
cantidad de residuo gastico
endotraqueal hospitalaria. antes de cada
y permite valorar el
evidenciado con alimentación.
metabolismo a este nivel.
alimentación
Meta

18
Clínico
Caso
parenteral (presenta Proporcionar Si el contenido residual es
sonda naso gástrica) Persona dieta por este inferior a 150 ml se puede
normalizara pasaje dispositivo (sonda administrar la alimentación.
Permite reducir el
Dominio : 2 laríngeo en un nasogastrica).
Elevar la riesgo de una aspiración.
(Nutrición) 100%.
La hora después es para
cabecera de la
Clase: 1
evitar el reflujo por efecto
cama durante 30 a
Código :00103
de la gravedad.
45 minutos durante
Permite dejar
la alimentación y 1
periodos para el
hora después.
vaciamiento del estomago
Regular la
entre comidas.
alimentación
Metoclopramida es
gástrica siguiendo
un antiemético – bloqueador
una pauta
dopaminergico indicado el
intermitente.
reflujo gastro esofágico,
nauseas y vómitos.
Interdependiente :
Administrar
Metoclopramida
10 mg ev c/ 8
horas según
prescripción
medica.

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Laceración Deterioro de la Persona mejorara Determina el estado Escara Enferm Persona
Valorar
superficial a nivel integridad cutánea integridad cutánea dérmico en que se estadio IV ero continua con
zonas de presión.
Infección Medico
sacra, relacionado con mediante los Realizar encuentran las zonas de deterioro de la
Nutrici
dérmica.
enrojecimiento de factores mecánicos cuidados de cambios de presión. integridad
onista
El grado de presión
glúteos. (fuerza de enfermería durante posición cada dos cutánea.
sobre las prominencias
cizallamiento, su estancia horas.
Colocar óseas se modifica O.P.A
presión) secundario hospitalaria.
guantes inflados en fácilmente con la posición.
a postración
Evitan el roce de una
zonas de presión.
evidenciado con
Meta prominencia ósea sobre una

18
Clínico
Caso
laceración leve Colocar superficie. Cabe indicar que
superficial a nivel Persona disminuirá cojines en zonas de la microcirculación se
sacra, en un 88% la fuerza presión. ocluye con facilidad con
Realizar
enrojecimiento de de cizallamiento y presiones leves.
masajes en zonas La finalidad de los
glúteos. la presión ejercida
de presión. mismos es la activación de
en su postración.
Friccionar
la circulación en los tejidos,
Dominio : 11
con alcohol +
favorecer la relajación y
(seguridad /
vaselina
lograr el bienestar.
protección) Mantener las
Consigue una
Clase: 2 sabanas y soleras
vasodilatación que facilite la
Código :00046 bien estiradas.
afluencia de sangre.
Verificar la
Cabe señalar que la piel no
sequedad de la piel.
debe estar excesivamente
seca pues puede erosionarse
permitiendo la entrada de
Interdependiente :
bacterias y esta
combinación (alcohol +
Coordinar
vaselina) permite una
con la nutricionista
hidratación dérmica.
para brindar dieta
Las ropas rasposas y
hiperproteica.
arrugadas contribuyen a
concentrar la presión en
ciertas zonas, formándose
primeramente las grietas en
la piel.
La humedad

18
Caso
Clínico

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Eritema en área Deterioro de la Persona mejorara Laceración Enferm Persona
Determina el estado
perineal. integridad cutánea integridad cutánea Valorar zona profunda. ero continua con
dérmico en que se encuentra Infección Medico
relacionado con mediante los perineal. deterioro de la
Nutrici
Lavar zona la zona perineal. dérmica.
efectos irritantes de cuidados de integridad
Permite por medio onista
enrojecida.
las deposiciones enfermería durante cutánea.
Realizar del arrastre disminuir
evidenciado con su estancia
cambio frecuente microorganismos.
O.N.A
eritema en área hospitalaria. El contacto con el
de los pañales.
perineal. Mantener la pañal mas la oclusión que
zona afectada seca. genera este condiciona un
Meta

18
Clínico
Caso
ambiente húmedo que junto
Dominio : 11 Persona disminuirá Interdependiente : con la fricción del paciente
Administrar
(seguridad / en un 70% los dañan la piel, irritándola y
hipoglos vía tópica
protección) efectos irritantes de si esto se acompaña al
3 veces al día.
Clase: 2 las deposiciones. contacto con heces y orina
Coordinar
Código :00046 irrita aún más la piel.
con la nutricionista
La humedad
para brindar dieta
contribuye a la maceración
hiperproteica.
de la piel, más cuando
proviene de líquidos
irritantes como el sudor, la
orina o las heces.
Hipoglos (aceite de
hipoglos, vit. A, D, ac.
Borico, oxido de Zn) es un
cicatrizante y protector
cutáneo indicado en la
prevención y tratamiento de
dermatitis del pañal.
La dieta hiperproteica
facilita la reconstrucción
tisular.

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente:
Equimosis en Deterioro de la Persona mejorara Daño Enferm Persona
ambos miembros integridad cutánea integridad cutánea Organizar tisular ero continua con
Esta acción permite
Medico
superiores. relacionado a mediante los los procedimientos generalizado deterioro de la
reducir el daño tisular y con Persona
procedimientos cuidados de a realizar. integridad
ello mantener la integridad l de
Proporcionar
invasivos para enfermería durante cutánea.
física. laboratorio.
esta secuencia
terapéutica y su estancia Facilita la
(organización de O.P.A
exámenes auxiliares hospitalaria. uniformidad de la
Meta procedimiento) al
evidenciado con intervención.

18
Clínico
Caso
equimosis en ambos personal de Facilita la
miembros El profesional de enfermería del tranquilidad y la calma.
superiores. salud disminuirá en siguiente turno y
un 50 % los continuarla así
procedimientos sucesivamente.
Brindar
Dominio : 11 invasivos y
comodidad y
(seguridad / exámenes
confort.
protección) auxiliares.
Clase: 2
Interdependiente :
Código :00046
Coordinar
con el personal de
laboratorio y con
medico para que de
un solo
procedimiento se
faciliten varios
análisis.

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Expresión facial, Deterioro de la Persona mejorara Deterioro Enferm Persona


Independiente :
inquietud por comunicación comunicación de la interacción ero continua con
Favorecen la
Hablar Medico
expresar algo, verbal relacionado a verbal mediante las social. deterioro de la
comprensión y el
mirando a la
mímicas. oclusión de las intervenciones de comunicación
entendimiento de lo
persona.
cuerdas bucales enfermería durante verbal
Usar un mencionado.
secundario a su estancia Mejoran la
lenguaje claro y
O.P.A
presencia de tubo hospitalaria. comunicación con la
sencillo.
endotraqueal Repetir persona.
Mímica es el arte de
evidenciado con frase.
Meta
Hablar sin imitar o darse a entender por
expresión facial,
prisa. medio de gestos y
inquietud por
Persona Utilizar el
ademanes.
expresar algo,
normalizara en un contacto y los
mímicas.
98% la actividad gestos.
Enseñar el
de las cuerdas
Dominio : 5 uso de mímicas.
bucales.
(Percepción /
Cognición)
Clase: 5
Código :00051

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Valoración Diagnostico Objetivo Intervenciones Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
de Enfermería s

Independiente :
Desvelo Deterioro del patrón Persona mejorara Insomnio Persona
prolongado, se de sueño patrón de sueño Reducir Permite reducir el Enfermero continua con
despierta varias relacionado a ruido mediante las ruido y iluminación menor número posible de deterioro del
Organizar
veces en la noche. de los monitores, intervenciones de molestias durante el patrón del
los procedimientos
iluminación enfermería durante periodo de sueño. sueño.
a realizar. Facilita la
prolongada, su estancia Brindar
tranquilidad de la persona. O.P.A
interrupciones para hospitalaria. comodidad y
procedimientos de confort.
control y
Meta

18
Clínico
Caso
terapéuticos
evidenciado con El profesional de
desvelo prolongado, salud disminuirá en
se despierta varias un 75 % los ruidos
veces en la noche. de los monitores, la
iluminación
Dominio : 4 prolongada, las
(Actividad / interrupciones para
Reposo) procedimientos de
Clase: 1 control y
Código :00095 terapéuticos.

18
Caso
Clínico

18
Clínico
Caso
Valoración Diagnostico Objetivo Intervenciones Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
de Enfermería s

Inquietud, angustia. Ansiedad Persona disminuirá Estrés. Enferm Persona


Independiente :
Gastritis por
relacionado a ansiedad mediante ero continua con
Facilitar Todas estas estrés. Medico
cambios en el las intervenciones ansiedad
empatía con la intervenciones van
estado de salud de enfermería
persona. dirigidas a disminuir la O.P.A
evidenciado con durante su estancia
Brindar
ansiedad mediante la
inquietud, angustia. hospitalaria.
palabras de aliento.
transmisión de confianza,
Explicar
seguridad, fortaleza y
sobre los
tranquilidad en la persona.
procedimientos que
Meta Ranitidina es un
Dominio: 9 le van a realizar en
antiulceroso –
(Afrontamiento / cada momento.
Persona estabilizara antihistamínico H-2
Brindar
Tolerancia al
estado de salud en indicado en la prevención
comodidad y
estrés)
un 89%. de ulceras gástricas por
confort.
Clase : 2
estrés.
Código: 00147
Interdependiente:

Administrar
Ranitidina 50 mg
ev c/12 h

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Caso
Clínico

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Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente:
Carita arrugadita Dolor agudo Persona disminuirá Alteración Enferm Persona
durante algún relacionado a dolor mediante los Organizar del bienestar ero continua
Esta acción permite
Medico
procedimiento. procedimientos cuidados de los procedimientos general. presentando
reducir el daño tisular y con Persona
(expresión facial) invasivos para enfermería durante a realizar. dolor.
ello mantener la integridad l de
Proporcionar
terapéutica y su estancia
física. laboratorio.
esta secuencia O.P.A
exámenes auxiliares hospitalaria.
(organización de
constantes
Meta

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Clínico
Caso
evidenciado con procedimiento) al Facilita la
carita arrugadita El profesional de personal de uniformidad de la
durante estas salud disminuirá en enfermería del intervención.
Facilita la
acciones. un 50 % los siguiente turno y
tranquilidad y la calma.
procedimientos continuarla así
invasivos y sucesivamente.
Brindar
Dominio : 12 exámenes
comodidad y
(confort ) auxiliares.
confort.
Clase: 1
Código : 00132
Interdependiente :

Coordinar
con el personal de
laboratorio y con
medico para que de
un solo
procedimiento se
faciliten varios
análisis.

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Caso
Clínico

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Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente :
Presenta sonda Déficit de Persona Enferm Persona
Dependencia
La finalidad de los
nasogástrica, sonda autocuidado: normalizara Realizar ero continua con
total
mismos es la activación de
vesical, pañal y vestido, higiene, autocuidado masajes en déficit de
la circulación en los
depende de la alimentación, uso mediante las extremidades. autocuidado
Realizar tejidos.
ayuda de alguien. del wc relacionado acciones del
Favorece la
movimientos O.N.A
a debilidad equipo
contractilidad muscular.
pasivos.
muscular multidisciplinario Proporciona
Realizar
evidenciado con limpieza y relajación en la
higiene corporal.
personal y persona.
Meta

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Clínico
Caso
dispositivos de Proporcionar Estas
ayuda (sonda Persona vestimenta. intervenciones van
Brindar
vesical, sonda naso normalizara fuerza dirigidas a satisfacer las
alimentación por
gástrica, pañal). y tono muscular en necesidades alteradas.
sonda nasogatrica. Facilita la
un 75 %
Facilitar la
tranquilidad y calma del
Dominio: 4
eliminación
paciente.
(Actividad y
urinaria mediante
Reposo)
la sonda vesical.
Clase : 2 Colocar
Código:00109 , pañal para
00108,00102,00110 eliminación de las
deposiciones.
Brindar
comodidad y
confort.

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Caso
Clínico

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Clínico
Caso
Valoración Diagnostico Objetivo Intervenciones Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
de Enfermería s

Independiente :
“¿Qué es lo que Manejo inefectivo Familiares Permite transmitir Fortalecimie Familiares
tiene mi mama? del régimen mejoraran manejo Facilitar confianza; seguridad y nto de la Enfermero mejoran
¿Ya esta mejor? terapéutico: familiar del régimen empatía con la lograr así entrar en el enfermedad. manejo del
Manejo
¿Por qué le piden relacionado a terapéutico familia. sistema familiar. régimen
Identificar Permite actuar inadecuado de la
tantos conocimientos mediante las terapéutico
los factores frente a esos factores enfermedad.
medicamentos? insuficientes sobre intervenciones de
etiológicos que identificados. O.T.A
la enfermedad del enfermería durante
Contribuye a
impiden un manejo
familiar su estancia
aumentar los
eficaz.
evidenciado con hospitalaria.
Brindar conocimientos acerca de la
interrogantes “¿Qué
información sobre enfermedad.
es lo que tiene mi
Meta patología.

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Clínico
Caso
mama? ¿Ya esta Proporcionar Facilita el mejor
mejor? ¿Por qué le Familiares medios escritos. aprendizaje y recordatorio
Evaluar lo
piden tantos adquirirán de lo aprendido.
enseñado. Determina cuando
medicamentos? información sobre
han aprendido.
la enfermedad del
Dominio : 1 familiar en un 97%
(Promoción de la
salud)
Clase : 2
Código:00080

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Caso
Clínico

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Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente : Permite por medio


Laceración a nivel Riesgo de infección Persona evitara Infección Enferm Persona no
del arrastre disminuir
sacra relacionado con la presentar infección Lavar la dérmica. ero presenta
microorganismos. Absceso Medico
exposición dela mediante las zona con una infección.
Isodine espuma y
base de la acciones del solución salina.
solución son microbicidas
Realizar O.T.A
laceración a las equipo
antisépticos, cuyo uso es
limpieza de la
secreciones fecales multidisciplinario.
para la desinfección de la
laceración con
o urinarias.
piel.
Isodine espuma y
Furacin
Meta solución.
(nitrofurazona) es un
Administrar
Dominio: 11 antibiótico bactericida
Furacin c/ 12 h, vía
(seguridad / tópico, indicado en la
Persona disminuirá tópica.
protección ) Colocar gasa prevención y tratamiento
en un 97% la
Clase : 1 protectora en de infección bacteriana
exposición de la
Código: 00004 laceración. cutánea leve.
base de la ulcera a
Evita el contacto
las secreciones
con las secreciones fecales
fecales o urinarias.
o urinarias.

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Caso
Clínico

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Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente : Asepsia son


Hematocrito (hto) Riesgo de infección Persona evitara Infección Enferm Persona no
técnicas empleadas para
= 30 % relacionado a presentar infección Realizar intrahospitalaria ero presenta
impedir el acceso de Medico
Hemoglobina (hb) disminución delas mediante las acciones y infecciones
Nutrici
microorganismos al
= 10 defensas acciones del procedimientos oportunistas.
onista
campo de trabajo.
secundarias (hb , equipo asépticamente Persona
La técnica aséptica
Utilizar O.T.A
hto) multidisciplinario l de
consiste en la utilización
técnicas asépticas.
laboratorio.
Evitar de materiales estériles
exposición a (libres de
Dominio: 11
Meta contaminantes. microorganismos

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Clínico
Caso
(seguridad / Valorar patógenos, no patógenos y
protección ) Persona estabilizara resultados de esporas).
Evita la
Clase : 1 en 40 % sus laboratorio.
colonización de gérmenes
Código: 00004 defensas
Interdependiente: patógenos.
secundarias.
Permite actuar e
Fomentar y
informar ante cualquier
verificar la asepsia
alteración a nivel
Coordinar
sanguíneo.
con personal de
La toma de muestra
laboratorio para
de sangre consiste en la
realización de toma
extracción de sangre de
de muestra de
una vena que lleva sangre
sangre.
al corazón; con esto se
Coordinar
pretende analizar tres
con nutricionista
tipos de células: glóbulos
para brindar dieta
rojos (hematíes), glóbulos
hiperproteica.
blancos (leucocitos) y
plaquetas.
Esta dieta dieta
ayuda al organismo a
reparar células y producir
células nuevas.

18
Caso
Clínico

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Clínico
Caso
Intervenciones
Valoración Diagnostico Objetivo de Enfermería Fundamento Complicaciones Responsable Evaluación
s

Independiente : Asepsia son


Presenta catéter Riesgo de infección Persona evitara Infección Enferm Persona no
técnicas empleadas para
venoso central, relacionado a presentar infección Realizar intrahospitalaria ero presenta
impedir el acceso de
catéter venoso procedimiento mediante las acciones y infeccion.
microorganismos al
periférico, catéter invasivo acciones del procedimientos
campo de trabajo. O.T.A
vesical,sonda naso (cateterizacion equipo asépticamente
La técnica aséptica
Utilizar
gástrica venosa y vesical, multidisciplinario
consiste en la utilización
técnicas asépticas.
sonda naso
Evitar de materiales estériles
gástrica).
exposición a (libres de
Meta contaminantes. microorganismos

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Clínico
Caso
Realizar patógenos, no patógenos y
Dominio: 11 El profesional de curación diaria del esporas).
Evita la
(seguridad / salud evitara en un catéter venoso
colonización de gérmenes
protección ) 80 % el ingreso a central y periférico.
Proteger la patógenos.
Clase : 1 microorganismos
zona de inserción.
Código: 00004 por estos puntos de
Realizar
entradas.
limpieza
constantemente de
los medios
invasivos.
Evitar
manipulación
imnecesaria del
dispositivo.
Realizar
cambio de catéter
vesical y periférico
y nasogastrico
según criterio
correspondiente.
Informar
sobre cambio del
catéter venoso
central cuando este
sea
correspondiente.

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Caso
Clínico

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Clínico
Caso
RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

Páginas Web:
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piratoriaaguda.ppt+insuficiencia+respiratoria&hl=es&ct=clnk&cd=11&gl=pe
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%2520Files/Spanishfinal.pdf+SEPSIS&hl=es&ct=clnk&cd=7&gl=pe
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q=cache:Fb3ev77PeGwJ:www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo71/
capitulo71.htm+concepto+de+secreciones+bronquiales&hl=es&ct=clnk&cd=
1&gl=pe
http://64.233.169.104/search?q=cache:PjuuF-QWG44J:library.umsmed.edu/pe-
db/pe-intubation-
span.pdf+no+se+puede+hablar+con+tubo+endotraqueal&hl=es&ct=clnk&cd
=3&gl=pe
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo77/capitulo77.htm
http://www.umm.edu/esp_ency/article/003088.htm

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