PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS: VALORACIÓN SITUACIÓN DE TERMINALIDAD

Definición funcional: Conjunto de actuaciones dirigidas a dar una respuesta integral a las necesidades físicas, psicoemocionales, sociales y espirituales del paciente
en situación terminal y su familia, las cuales serán valoradas y atendidas por recursos coordinados, según su grado de complejidad, con el fin de garantizar
una adecuada continuidad en la asistencia, desde la identificación de la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente, incluyendo apoyo en el duelo
durante un periodo limitado.

IDENTIFICACIÓN
VALORACIÓN
DE LA
SITUACIÓN
SITUACIÓN DE Basada en la valoración de la enfermedad que determina la terminalidad:
TERMINALIDAD
TERMINALIDAD historia natural, diagnósticos previos, enfermedad principal que determina la
terminalidad (oncológica o no oncológica) comorbilidad, hospitalizaciones
previas, pronóstico de supervivencia, grado de conocimiento de diagnóstico
y pronóstico del paciente
Situación de
terminalidad

¿Cómo valorar y como incluir en

No se confirma.
proceso?
PACIENTE HOSPITALIZADO PREVIO AL
ALTA VALORACIÓN POR EQUIPO DE
SOPORTE.
Salida del proceso Se confirma.
Completar la
valoración global

Valoración
Valoración sociofamiliar:
psicoemocional: cuidador, Valoración
Valoración física: Valoración de
signos de malestar conspiración de espiritual Valoración de
dolor, nivel de últimos días.
emocional, reacciones silencio, necesidades, duelo
conciencia, otros.. Valorar VVA
no adaptativas, capacidad de existenciales o
depresión repuesta espeitituales

Realizar en menos de 15 días. Establecer necesidades y nivel de

Comunicación a AP a través de informe de complejidad. Registro en la historia clínica. Notificar a Comisión de
alta y registro en Diraya mediante Icono y/ Cuidados Paliativos de Área a través de los referentes de UGC de AP y
o Problema Activo. Incorporación AH, enfermería de enlace y Equipo de soporte)
programa telecontinuidad de cuidados.

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 PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS

Profesionales de AP-AH, equipo de

Problemas y necesidades detectadas.

Complejidad Objetivos a conseguir: hábitos y estilos de vida,
control de síntomas, detección de situaciones o
riesgos específicos (sangrado, suicidio..), Prevención
crisis de necesidad, apoyo a la familia.
Intervenciones necesarias: Estrategía terapeútica, Reevaluación del grado de consecución de objetivos y planteamiento de nuevas
plan de cuidados, gestión de recursos estrategias. Revisión del grado de complejidad
soporte

sociosanitarios, seguimiento periódico

Plan de Atención Atención a la familia y cuidador
Inicial

Seguimiento por contacto

telefónico o atención directa Actuaciones que dan respuesta a las necesidades detectadas, con objetivos a conseguir
en domicilio. Reevaluación mediante unas intervenciones. Registrado en historia clÍnica y con informe en domicilio.
mensual.

Intervención: respuesta ante situación de complejidad:

No demorable en <48 horas: situaciones de complejidad máxima, intervenciones puntuales para el control de síntomas
La intervención se
Preferente: menos de 5 días: pluripatología+dependencia elevada+ síntomas no controlados, síntomas no controlados,
realizará en función de la
problemática psicoemocional compleja, estrategías de actuación compleja, claudicación familiar
solicitud realizada por los
Normal máximo de 10 días: situaciones de complejidad basadas en las características personales, situaciones
recursos convencionales
dependientes de familiares o cuidador, situaciones dependientes de profesionales
EQUIPO DE SOPORTE

Plan terapeutico

Seguimiento
coordinado

La intervención de los profesionales del ESCP/UCP se realizará en

función de la solicitud hecha por los Recursos convencionales y su
valoración completará los aspectos que, en función de la complejidad
del paciente así lo requiera
- Nivel 1: Situación de complejidad mínima que, aunque
puede ser resuelta por otros medios puede requerir en
determinados casos la intervención puntual de los
ESCP/UCP.
- Nivel 2: Al menos dos situaciones de complejidad media,
siendo una de ellas el mal control de síntomas.
- Nivel 3:Cualquier situación de complejidad máxima.

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 Profesionales
Urgencias EBAP, EPES, DCCU Teleoperador. Médico coordinador
hospitalarias

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