40 >ÉTICA http://dx.doi.org/10.

17159/2519-0105/2019/v74no1a7

No maleficencia - una obligación

moral no recordada
SADJ Febrero 2019, Vol. 74 No. 1 p40-p42

PD Motloba1

Ciencias de la Salud Oral - Sefako Makgatho

Universidad de Ciencias de la Salud.
Autor para correspondencia: Pagollang D Motloba
EL CASO Especialista Jefe, Jefe de Departamento, Odontología
Comunitaria, Facultad de Ciencias de la Salud Oral -
Mishak Molefe es un terapeuta dental de 35 años de Universidad de Ciencias de la Salud Sefako Makgatho.
edad y accionista minoritario en una consulta grupal Tel: +27 12 521 4848 Correo electrónico:
pagollang.motloba@smu.ac.za
(Magnifident), ubicada en la zona de Sandton. Desde
que se unió a la práctica hace más de 10 años, Mishak
ha demostrado excelentes habilidades clínicas, técnicas
y profesionales. En los últimos meses, ha notado un
deterioro significativo en su personalidad, ética de
trabajo y desempeño clínico. Mishak comenzó a faltar al
trabajo, generalmente los lunes; No asistía a las citas
con los pacientes, lo que dio lugar a muchas quejas
contra él. Entre las quejas se encontraban dos avisos
del Consejo de Profesiones de la Salud de Sudáfrica
(HPCSA) que indican (i) el incumplimiento de sus
requisitos de desarrollo profesional continuo (CPD)
durante los últimos tres años, (ii) abandono de un
paciente después de una extracción sin éxito de un
impactado 38. Una investigación de los socios encontró
que Mishak estaba tomando antidepresivos y estaba
abusando del alcohol y otras sustancias. Finalmente,
Mishak y otros accionistas llegaron a un acuerdo de que
sus servicios en la práctica del grupo iban a ser
terminados.

INTRODUCCIÓN
Los valores morales y éticos de los profesionales de la
salud son objeto de un intenso escrutinio. Justamente, la
conducta de los profesionales de la salud en los últimos
tiempos ha merecido una rigurosa e intensa valoración y
consecuente desaprobación, Especialmente a raíz de
atrocidades como South African Life Healthcare Esidimeni.1
Central a esta crítica es la aparente abdicación de la
mayoría de los profesionales de la empresa profesional más
fundamental, a saber, abstenerse de dañar a los pacientes.
Las pruebas anecdóticas indican un desprecio deliberado
por parte de algunos médicos cuando tratan a pacientes,
especialmente aquellos que son más vulnerables, incluidos
los jóvenes, los ancianos y los pacientes con
discapacidades mentales. Esta avalancha de tales
pacientes que sufren malos tratos a manos de los médicos
sugiere que los médicos pueden ser ajenos a la obligación
de no causar daño, o pueden carecer de la comprensión
conceptual de lo que significa el daño, o cómo se debe
minimizar en el entorno clínico.

Pese a los considerables problemas metodológicos para

la comprensión de los daños, el presente documento
tiene por objeto proporcionar una discusión conceptual
sobre la
Afiliaciones de los autores:
1. Pagollang D Motloba: BDS (Medunsa), MPH (Epidemiología)
(Tulane), M Dent (Comm Dent) (Medunsa), MBL (Unisa).
Especialista Jefe, Jefe de Departamento, Odontología
Comunitaria, Escuela de
su aplicación e implicación en la práctica dental. Se proporcionará
más información sobre cómo y dónde es probable que se produzcan
daños y lesiones en la odontología.

DEFINICIÓN DE DAÑO
La comprensión de la no alevosía se basa en la intención moral de
un agente de abstenerse de dañar o de imponer un riesgo de daño o
de prevenir lesiones a otros. El concepto de daño es amplio y es
muy discutido en la literatura.2-5 La plétora de definiciones de daño
encapsula nociones "triviales" de daño tales como molestar,
humillar, ofender y causar malestar.2,5,6 Las opiniones más serias
de daño incluyen interferir con las libertades de uno, privacidad,
reputación, propiedad etcétera.2,5,6 A pesar de estas
impugnaciones, se acepta generalmente que el daño implica que
uno ha sido lesionado, violado o tratado injustamente por otro.
Beauchamp y Childress conceptualizan el daño como el "frustrar,
derrotar, o el retroceso del interés de un partido." 4 Sin embargo,
dañar a otra persona no es equivalente a una mala conducta; Es
decir, algunas actividades perjudiciales pueden ser justificables. Por
lo tanto, causar daño no significa necesariamente que una parte
haya sido perjudicada, sino que sus intereses particulares pueden
ser reemplazados en un momento dado. Del mismo modo, haber
sido perjudicado no equivale a ser perjudicado. Por ejemplo, una
resección de un tumor mandibular maligno es clínicamente
justificable, y en este caso un paciente puede ser perjudicado pero
no perjudicado. El despido de un médico negligente no es incorrecto,
aunque perjudicial, ya que sus intereses, seguridad financiera y
reputación se verían frustrados. Por lo tanto, para los profesionales
de la salud, se puede argumentar que la no alevosía se ha arraigado
como principio prima facie que requiere la justificación de acciones
perjudiciales.5

En pocas palabras, las acciones dañinas de un clínico no pueden ser

consideradas moralmente o legalmente incorrectas siempre que estén
alineadas con reglas específicas de no aleccionamiento o no sean
reemplazadas por otros principios morales. Causar algún daño para
beneficiar al paciente puede ser deseable, necesario y justificable. Los
clínicos a menudo se enfrentan a serios dilemas morales y éticos en los
que tienen que determinar si el daño que pueden causar está justificado
en términos de cualquier posible beneficio asociado para el paciente.
Según la doctrina católica de la regla de los "efectos dobles", 7 los
médicos están obligados a considerar conjuntamente los principios de
beneficencia y nomaleficencia a la hora de tomar decisiones clínicas.7
Por lo tanto, corresponde a los médicos evaluar los riesgos o la aparición
de efectos imprevistos y aún predecibles de una intervención prescrita.
Además, el clínico debe evaluar los beneficios de la intervención
principalmente para el paciente, antes de considerar otras partes
www.sada.co.za / SADJ Vol. 74 No. 1
ÉTICA < 41
satisfactoriamente. Este mandato de aseguramiento de la calidad es
llevado a cabo por instituciones de capacitación, con la supervisión del
regulador (HPCSA). Se amplía la necesidad de una educación de calidad
como la familia y la sociedad. Armados con estos
hechos, es obligatorio que los médicos equilibren los
beneficios anticipados con los riesgos y daños
evaluados por los pacientes, la sociedad y los médicos.
Sin esta información los pacientes pueden estar en
peligro.

Frankena6 proporciona la amalgama más articulada de

los principios de beneficencia y no corrupción de la
siguiente manera:
Uno no debe infligir mal o daño
Uno debe prevenir el mal o el daño
Uno debe eliminar el mal o el daño
Uno debe hacer o promover el bien.

La exposición de Frankena de la no tribulación como se

expresa en la primera regla de la no tribulación
corresponde con la máxima primum non nocere.6 Las
tres reglas restantes cumplen con el principio de
beneficencia. Sobre la base de la jerarquía de estas
directrices morales, la obligación de no hacer daño es
más estricta y prima facie sobre la obligación de
beneficencia. Sin embargo y como argumenta Gillion et
al.8, la noción de "...sobre todo no hacer daño" es poco
práctica, inalcanzable e injustificable en el contexto
clínico. En consecuencia, al resolver los dilemas
morales, el principio de no aleccionamiento no puede
suplantar, sino que debe considerarse conjuntamente
con las obligaciones de beneficencia, autonomía y
justicia.9

En este artículo restringimos la noción de no

aleccionamiento al daño físico y psicológico. Además, se
incluyen los resultados asociados como dolor,
discapacidad, discapacidad, sufrimiento, pérdida o
muerte. Para los profesionales de la salud oral, la noción
de no aleccionamiento incluye la prevención, evitación y
eliminación de daños o la mitigación del riesgo de daño
a los pacientes dentales. Los pacientes dentales pueden
experimentar daños o un mayor riesgo de lesiones
debido a la comisión u omisión o debido a una acción
deliberada o no intencional por parte de un profesional
asistente o su personal dentro del entorno clínico.

CONTEXTO DEL DAÑO

EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
La no provocación incluye la obligación de no causar daño o
de infligir el riesgo de daño. Este compromiso está
implícitamente consagrado en el juramento hipocrático y los
profesionales de la salud se comprometen a honrar la
inviolabilidad del paciente. La obligación de los médicos de
no aleccionar en el cuidado de los pacientes, asume el
compromiso de ejercer la "debida atención". 10 Un "clínico
razonable" tiene el deber de actuar
(i) con suficiente cuidado; (ii) El deber de cuidado es un
concepto de negligencia, lo que implica que un médico
sería negligente si no utiliza el cuidado debido en
circunstancias específicas.12

Sobre la base del principio de no discriminación, los

dentistas deben mantener el más alto nivel de conducta y
competencia acorde con sus normas y estándares
profesionales. Es fundamental que la educación dental
cumpla con estándares y calidad estrictos que permitan a
los profesionales dentales manejar a los pacientes dentales

Más allá del aprendizaje universitario formal
para incluir la adquisición de CPDs (Desarrollo
Profesional Continuo). Esta forma de
aprendizaje permanente está destinada a
mantener los niveles deseados de
competencias clínicas, cognitivas y afectivas.
Estas habilidades son críticas en esta era de
rápida revolución tecnológica y el aumento de
las demandas de los pacientes por igual. Por lo
tanto, es moralmente indefendible que los
odontólogos no adopten desarrollos
beneficiosos para la atención médica, más aún
si los desarrollos buscan reducir el daño pero
continúan beneficiando a los pacientes. Es
comprensible que los órganos de gobierno de
la salud (como la HPCSA) introdujeran un
programa obligatorio de CPD como requisito
para que los profesionales mantuvieran su
registro y licencia para seguir practicando su
comercio. Esta práctica es parte de la
obligación legal del regulador y de la obligación
moral del clínico de garantizar la beneficencia
y la no provocación hacia el paciente.
informar a los pacientes sobre ese estado y buscar el
consentimiento para el tratamiento, de acuerdo con los
protocolos clínicos aceptables. Intraoperacionalmente el
dentista no puede terminar el tratamiento sin informar a
los pacientes adecuadamente. Es la conducta
profesional adecuada para permitir al paciente tiempo
suficiente para encontrar la atención de otro profesional.
Cuando otro dentista proporciona tal cuidado, no se
puede presentar ningún caso de sustitución. En última
instancia, el paciente tiene el derecho absoluto de
decidir quién debe ser su médico.
EVALUACIÓN DEL CASO DEL SEÑOR MISHAK
Al no actuar o no actuar como se esperaba, Mishak y
Magnificent Dental pusieron a los pacientes en riesgo de
daño. Este nivel de comisión y omisión contraviene la
obligación de no aleccionar como se propugna en el

El principio de no discriminación obliga a los

dentistas a salvaguardar el bienestar de los
pacientes adquiriendo las habilidades
especiales de colegas con conocimientos y
competencias avanzados. Por lo tanto, es
imperativo que los profesionales
comprendan sus límites en términos de
conocimientos y habilidades clínicas y se
refieran adecuadamente. El hecho de no
remitir a los pacientes cuando sea necesario
podría causar graves daños a los pacientes.
Las remisiones entre el dentista y el
especialista deben llevarse a cabo de
manera colegial para evitar más daños al
paciente y a los profesionales. Del mismo
modo, cuando se remite a un paciente para
que emita una segunda opinión, esa opinión
debe proporcionarse de conformidad con las
normas profesionales y los códigos de
conducta. Los profesionales dentales deben
protegerse contra la publicidad y la
sustitución en tales casos. En las consultas
de grupo, los dentistas responsables son en
última instancia responsables de la atención
proporcionada por el personal auxiliar a su
servicio. El médico principal está obligado a
prescribir, supervisar y asegurar que la
calidad deseada de la atención
proporcionada es por este personal, y que
no se produce ningún daño o lesión.

Los odontólogos que sufren algún tipo de

impedimento o no pueden ejercer
plenamente, deben limitar su práctica a
niveles acordes con sus habilidades y
competencias actuales. No reconocer estas
limitaciones clínicas podría dañar o
aumentar el riesgo de daño a los pacientes.
El deterioro podría ser permanente debido a
la enfermedad, o intermitente debido al
abuso de sustancias. En todos estos casos,
también es obligatorio que los colegas
informen de tales preocupaciones a las
autoridades para proteger a los pacientes y
en apoyo de los profesionales. Los dentistas
expuestos a condiciones infecciosas deben
42 > ÉTICA
Juramento hipocrático (y otras reglas éticas - HPCSA).
Conjuntamente, Mishak y Magnificent Dental no
pudieron apreciar y manejar los factores que causaron o
aumentaron el riesgo de daño a los pacientes.
En primer lugar, el incumplimiento de los requisitos de
CPD significaba que Mishak no se mantuvo al día con
los desarrollos actuales en la atención clínica. En
consecuencia, es posible que no haya sido capaz de
proporcionar la mejor atención al paciente disponible y
mejores resultados clínicos. Por lo tanto, la conducta de
Mishak aumentó el riesgo de daño y redujo al mínimo los
posibles beneficios.
En segundo lugar, al faltar a las citas de los pacientes,
Mishak retrasó la provisión de atención dental necesaria
o programada. Como resultado, el pronóstico empeoró,
resultando en pacientes poco saludables e infelices. En
tercer lugar, la organización renunció a su
responsabilidad de garantizar que todos los empleados
estén sanos, física, mental y psicológicamente,
aumentando así el riesgo de daño a los pacientes por
parte de médicos como Mishak.
La siguiente tabla proporciona una sinopsis de acciones,
inacciones y principios éticos y normas morales
relacionados que han sido violados o ignorados.
CONCLUSIÓN
Este caso puso de relieve los matices de la no agresión,
incluida la incapacidad de los médicos para reconocer
las complejidades de su conducta como posibles causas
de daño al paciente. Como se discute en este artículo,
cualquier forma de omisión o abdicación de las reglas
profesionales, renuncia a las reglas morales, y desprecio
de los códigos de práctica, es equivalente a una
comisión de maleficencia. Del mismo modo, la omisión
Categoría Acción
Clínica (diagnóstico, Diagnóstico deficiente (incapacidad
tratamiento, etc.) para determinar las necesidades
clínicas del paciente)
Tratamiento inadecuado
- eliminación del impacto 38
Falta de referencia
Profesional practicante adecuado
Practicado fuera del ámbito de aplicación
(tratamiento más allá de la propia
experiencia)
Incumplimiento de los nombramientos
Toxicomanía
Administración organizativa Documentos de programas por países
pendientes
No reconocer la desventaja
del empleado. O de colega
Si no se remite, informe a
según el alcance de la práctica, o para cumplir con las
responsabilidades clínicas con la atención necesaria es
maléfica.
Por lo menos los practicantes deben recordar la máxima
primum non nocere o al menos no hacer daño. Esto
podría ser un reto ya que la mayoría de los médicos
tienen una comprensión limitada del concepto de daño.
Referencias
1. Dhai A. La tragedia de Life Esidimeni: juramento constitucional
traicionado.
Revista Sudafricana de Bioética y Derecho 2017; 10: 40-1.
2. Al-Bar MA and Chamsi-Pasha H. Non-maleficence. Bioética
Contemporánea. Springer, 2015, p. 119-28.
3. Andersson GB, Chapman JR, Dekutoski MB, et al. No hacer
daño: el equilibrio de la "beneficencia" y la "no codicia".
LWW, 2010.
4. Beauchamp TL y Childress JF. Principios de Ética
Biomédica. Oxford University Press, Estados Unidos, 2001.
5. Paranhos FRL, Garrafa V y Melo RL. Análisis crítico del
principio de beneficio y daño. Revista Bioética 2015; 23: 12-9.
6. Frankena WK. Serie Fundamentos de la Filosofía. 1973: 16-
7.
7. Walen AD. Eligiendo sus razones para una acción:
Permisibilidad moral, acción voluntaria, y la doctrina de doble
efecto. 2011. Disponible en SSRN :
http://ssrn.com/abstract=1447042.
8. Gillon R. "Primum non nocere" y el principio de no
manipulación. Revista Médica Británica (Clinical Research
ed) 1985; 291: 130.
9. Gillon R. Ética médica: cuatro principios más atención al
alcance.
Revista Médica Británica 1994; 309: 184.
10. Young A. El deber legal de atender a enfermeras y otros
profesionales de la salud. Revista de Enfermería Clínica
2009; 18: 3071-8.
11. Fullbrook S. El deber de cuidado, 1: cumplimiento de las
directivas y
protocolos. Revista Británica de Enfermería 2007; 16: 574-
5.
12. Hunter D y Salzman J. Negligencia en el aire: el deber de
cuidado
en litigios sobre cambio climático. U Pa L Rev. 2006; 155:
1741.
autoridades competentes y rescate de efectos
Moral y
violado B+C (s27A)(Ann1)(1)(e) A+B+C+D (s25)(1)(b)
códigos
éticos
Folleto de HPCSA B+C (s27A)(Ann1)(d) A+B+C+D (s27A)(e)
Códigos 2
morales* reglamento** A+B+C+D (s27A)(Ann1)(1)(a) A+B+C+D (s25)(1)(a)(c)

B+C (s27A)(a)
A+B+C+D (s27A)(a) A+B+C+D (s25)(1)(a)(b)(c)

*Códigos morales:
A - Autonomía;
B - Beneficencia;
C - Consecuencialismo: las consecuencias de la conducta de uno son la base última de cualquier juicio sobre la
corrección o la injusticia de esa conducta.
D - Deontología: la ciencia del deber o obligación moral (Diccionario Inglés de Oxford)
**Folleto HPCSA 2 (H2)