OPCIONES TERAPÉUTICAS DEL PACIENTE RENAL:

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL

HEMODIÁLISIS - PERITONEODIÁLISIS - TRASPLANTE RENAL

Expositor
Guillermo Montenegro Taivo
Enfermero Encargado de Soporte Nefrológico
Fresenius Medical Care Chile
OBJETIVOS

IDENTIFICAR LAS ESTRUCTURAS ANATOMICAS DEL APARATO EXCRETOR.

IDENTIFICAR LAS ESTRUCTURAS ANATOMICAS E HISTOLOGICAS DEL TEJIDO RENAL.

RELACIONAR CADA UNA DE LAS PARTES DE LA NEFRONA CON SUS FUNCIONES ESPECIFICAS.

EVALUACIÓN FUNCIÓN RENAL, VELOCIDAD DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (GFR)

ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

OPCIONES TERAPÉUTICAS DEL PACIENTE RENAL

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL IRCT

HEMODIÁLISIS

PERITONEODIÁLISIS

TRASPLANTE RENAL
APARATO EXCRETOR

ÓRGANOS EXCRETORES

Órganos que participan en la excreción del

cuerpo humano:
_PULMONES
_HÍGADO
_GLÁNDULAS SUDORÍPARAS
_RIÑONES

LA EXCRECIÓN:
Es un proceso fisiológico, que le permite al
organismo eliminar sustancias de desecho
tóxicas para el cuerpo, manteniendo así en
equilibrio la composición de la sangre y otros
fluidos corporales.
Este sistema está compuesto por el Aparato
Urinario, la piel, los pulmones y el hígado.
SISTEMA EXCRETOR URINARIO

APARATO URINARIO

RIÑONES (2)
_Filtran la sangre que les llega a través de las
arterias renales; la sangre libre de desechos
sale por las venas renales.

_Localizados en el Espacio retroperitoneal

entre T12 y L2, con un peso aproximado de 150
grs. c/u, con un tamaño promedio de
12x6x2Cm

VÍAS EXCRETORAS:
_Uréteres (2)
_Vejiga urinaria (1)
_Uretra (1)
FUNCIONES ESPECÍFICAS DEL RIÑÓN

FUNCION REGULADORA
Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
_Regulando el contenido de agua: Osmolaridad
_Regulando el contenido de sodio: Volumen
_Regulando el equilibrio ácido-base.
FUNCION EXCRETORA
Depuración plasmática
_Excreción de productos desecho metabólico
_Excreción de sustancias ingeridas
FUNCION METABOLICA
_Síntesis y degradación de hormonas
_Gluconeogénesis
REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL
_Mecanismos diversos y complementarios de
forma sostenida
ANATOMÍA RENAL

CÁPSULA RENAL:
Fina membrana de tejido conjuntivo.

CORTEZA RENAL:
1 cm de grosor, aspecto granuloso.

MÉDULA:
Aspecto estriado radial. Dividida en sectores
(pirámides renales) por las columnas renales.

PELVIS RENAL:
Forma de copa, recoge la orina procedente de los
cálices renales.

CADA RIÑÓN CONTIENE ALREDEDOR DE

1.000.000 A 1.300.000 DE NEFRONAS
LA NEFRONA

Unidad funcional del riñón.

Formada por:
GLOMÉRULO RENAL (capilares arteriales
procedentes de una arteriola aferente)
CÁPSULA DE BOWMANN
(Bolsa que rodea al glomérulo)
TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL
ASA DE HENLE
TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
TUBO COLECTOR
CÁLICES RENALES
¿CUAL ES LA LONGITUD TOTAL DE LA SUMA DE TODAS LAS NEFRONAS?

Corresponde a 400 veces el Costanera Center

120KM Santiago – Viña del Mar
LA NEFRONA
FISIOLOGÍA DE LA NEFRONA

FILTRACIÓN GLOMERULAR
Salida de líquido de los capilares glomerulares
al túbulo renal

REABSORCIÓN TUBULAR
Transporte de las sustancias desde el interior
del túbulo hacia la sangre

SECRECIÓN TUBULAR
Transporte de las sustancias desde la sangre
al interior del túbulo

EXCRECIÓN
FILTRACIÓN
REABSORCIÓN Eliminación de las sustancias al exterior con
SECRECIÓN
EXCRECIÓN la orina
RESUMEN DE REABSORCIÓN DIARIA DE LOS RIÑONES

SUSTANCIA FILTRADO EXCRETADO % REABSORCIÓN

Agua 180 lt 0.5 – 3.0 lt 98-99

Na 26.000 meq 100–250 meq 99

Cl 21.000 meq 100-250 meq 99

HCO3 4.800 meq 0 100

K 800 meq 40-120 meq 95

Urea 54 gr 27-32 meq 50
COMPOSICIÓN DE LA ORINA:

AGUA (95%)

UREA : Producto final nitrogenado del

catabolismo de las proteínas.

CREATININA: derivado de la creatina ,

reservorio energético muscular.

ÁCIDO ÚRICO : derivado del catabolismo de

las bases nitrogenadas.

CLORURO DE SODIO

SULFATOS Y FOSFATOS

OTROS PIGMENTOS Y ELECTROLITOS, como

Na+,Ca+, K+
INSUFICENCIA RENAL

DISMINUCIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR

SE DEBE A LA PERDIDA PROGRESIVA DEL
NÚMERO DE NEFRONAS FUNCIONANTES.

BRICKER EXPONE LA TEORÍA DE LA

“NEFRONA INTACTA”

LAS NEFRONAS FUNCIONANTES COMPENSAN

LA PERDIDA DE LAS DEMÁS
HIPERTROFIÁNDOSE PARA MANTENER LA
HOMEOSTASIS.

PUEDE SER : LEVE, MODERADA Y AVANZADA.

EVALUACIÓN FUNCIÓN RENAL

VELOCIDAD DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (GFR)

Constituye el parámetro principal de evaluación
clínica de la Función Renal y es aceptado
internacionalmente como el mejor índice de
valoración de Función Renal
La GFR se correlaciona en forma indirectamente
proporcional al desarrollo de complicaciones
derivadas de la Insuficiencia Renal

Ejemplo:
Una persona tiene una concentración en
plasma de creatinina de 0,01 mg/ml y en una
hora excreta 75 mg de creatinina en la orina. La
VFG se calcula como M/P (dónde M es la masa
de creatinina excretada por unidad de tiempo y
P es la concentración en plasma de creatinina).
ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

FILTRACIÓN GLOMERULAR
ETAPA DESCRIPCIÓN
(FG) ML/MIN

1 DAÑO (EJ: PROTEINURIA) >90

2 LEVE DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN 60-89

GLOMERULAR

3 MODERADA DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN 30-59

GLOMERULAR

4 SEVERA DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN 15-29

GLOMERULAR

5 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL < 15 Ó DIÁLISIS

 EXTRACTO DECRETO LEY GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

TRATAMIENTO
Desde confirmación Diagnóstica: Todo paciente con un Clearence de Creatinina menor o igual a 10 ml/mto

Menores de 15 años:

Inicio de Peritoneodiálisis: dentro de 21 días

Inicio de Hemodiálisis: según indicación médica

Personas de 15 años y más:

Inicio de Hemodiálisis: dentro de 7 días

Inicio de Peritoneodiálisis: según indicación médica
Acceso vascular para Hemodiálisis: dentro de 90 días

Contraindicaciones de Hemodiálisis en menores de 15 años y de 15 años y más:

• Cáncer Activo
• Enfermedad Crónica con esperanza de vida menor de dos años
ALGORITMO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL ADULTOS: TRATAMIENTO
OPCIONES TERAPÉUTICAS

IRCT

Trasplante
DP Hemodiálisis
renal

Ambulatoria Cíclica
continua continua
OPCIONES TERAPÉUTICAS DEL PACIENTE RENAL:

HEMODIÁLISIS
 HEMODIÁLISIS

HEMODIÁLISIS
GLÓBULOS ROJOS
(ERITROCITOS) Este tratamiento se considera una técnica
Entrada Salida extracorpórea, a través de un acceso vascular se
de de
Sangre PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Sangre extrae la sangre del paciente por medio de líneas
(ALBÚMINA)
arterio venosas, conduciéndola hacia un filtro con
una membrana semi-permeable llamado dializador,
el cual tiene un funcionamiento similar al de un
riñón, ya que utiliza solución de diálisis que elimina
Membrana Membrana los elementos tóxicos y el agua en exceso del
cuerpo, proceso controlado por medio de una
máquina de hemodiálisis.
Hay tres modos de acceso vascular:
LD (DIALIZADO)
COMPOSICIÓN El catéter intravenoso
SIMILAR AL PLASMA

Salida
Entrada La fístula de arteriovenosa (FAV)
Dializado
Dializado
LD DESECHOS NITROGENADOS
LD El injerto arteriovenoso
EJ: UREA, CREATININA
TRANSPORTE DIFUSIVO A TRAVÉS DE UNA MEMBRANA SEMIPERMEABLE.

Principios físicos:

MEMBRANA SEMIPERMEABLE
DIFUSION:
Consiste en el trasporte pasivo de solutos a
través de la membrana del dializador y se
produce por la diferencia de concentración entre
ambos compartimentos

Los mecanismos físicos que regulan estas

funciones son :

Gradiente de concentración
Peso molecular
Resistencia de la membrana
Pequeñas moléculas se mueven a alta
velocidad
Grandes moléculas se mueven a baja
velocidad
TRANSPORTE CONVECTIVO A TRAVÉS DE UNA MEMBRANA SEMIPERMEABLE.

Principios físicos:
Los mecanismos físicos que regulan estas
funciones son :

CONVECCION:
Consiste en el paso simultaneo a través de la
membrana de diálisis del solvente, en nuestro
caso agua , acompañado de solutos , bajo el
efecto de un gradiente de presión
hidrostática.
El movimiento es siempre de un área de
mayor presión a una de menor presión
El ultrafiltrado es el líquido extraído a través
de la membrana de diálisis.
PRINCIPIOS DE DIALIZADORES

Sangre Membrana Liquido de

Pared del diálisis
capilar
DESCRIPCIÓN LOW-FLUX & HIGH-FLUX MEMBRANES

Clasificación según Kuf Series Fresenius

Low-Flux
HPS Low-Flux
• Dializador de Bajo-Flujo posee Coeficiente de
Ultrafiltración menor a 20 ml/hr/mmHg

D I A L I Z A D O R
High-Flux
• Dializador de Alto-Flujo posee Coeficiente de

Ultrafiltración mayor a 20 ml/hr/mmHg

Plus

Kuf: Indica la permeabilidad hidráulica de la

membrana. Qf (ml/h)/PTM (mm Hg).
EL TAMAÑO DE LOS POROS: BAJO FLUJO VS ALTO FLUJO

Membrana de bajo flujo Membrana de alto flujo

1.3 nm 3.3 nm
0,000.000.001.3 m 0,000.000.003.1 m
 EBPG (EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES)

Guideline 2.1 Nephrol Dial Transplant 2007

El uso de las membranas sintéticas de alto flujo puede considerarse para retardar las complicaciones a largo
plazo que se puedan producir en la terapia de hemodiálisis.
Indicaciones especificas que incluye:

(i) Reducir la amiloidosis relacionada con la diálisis (III)

(ii) Para mejorar el control de la hiperfosfatemia (II)
(iii) Para reducir el aumento del riesgo cardiovascular (II)
(iv) Para mejorar el control de la anemia (III)

La Guía existente debía ser remplazada por la siguiente:

Guideline 2.1 Nephrol Dial Transplant. 2010 25: 1230-2

Las membranas sintéticas de alto flujo deberían ser utilizadas para retardar las complicaciones a largo plazo de la
terapia de hemodiálísis en pacientes de alto riesgo (suero albúmina <40 g/l) (nivel 1A: altamente
recomendada, basado en evidencia de alta calidad). En vista de las consideraciones prácticas subyacentes y
observando la reducción de una marcador intermediario (ß2-m), las membranas sintéticas de alto flujo se
deben recomendar incluso en pacientes de bajo riesgo (nivel 2B: leve recomendación, evidencia de baja calidad).

J Tattersall, A Martin-Malo, L Pedrini, A Basci, B Canaud, D Fouque, P Haage, K Konner, J Kooman, F Pizzarelli, J Tordoir, M
Vennegoor, C Wanner, P ter Wee and R Vanholder
OPCIONES TERAPÉUTICAS DEL PACIENTE RENAL:

PERITONEODIÁLISIS

Con el término DP se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo que utilizan como membrana de
diálisis la membrana peritoneal, que es una membrana biológica que se comporta funcionalmente como una
membrana dialítica. Es esta característica la principal determinante para que la DP constituya una adecuada técnica
de tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5.
DIALISIS PERITONEAL

DIFINICIÓN:

La Diálisis Peritoneal es un procedimiento que

permite depurar y ultrafiltrar en pacientes
adultos y pediátricos, mediante la membrana
peritoneal.

Esta es una membrana biológica

semipermeable a líquidos y solutos.
Basándose en este hecho fisiológico, la DP
logra eliminar sustancias toxicas y agua del
organismo.
DIALISIS PERITONEAL

Catéter Peritoneal

Se realiza por medio de un catéter que se

inserta en la cavidad peritoneal.

Se infunde una solución de diálisis que es

mantenida en el peritoneo por un tiempo
predeterminado, durante el cual, mediante
mecanismos de transporte de difusión y
osmosis, se produce el intercambio de
sustancias.
TRANSPORTE PERITONEAL DE SOLUTOS Y AGUA

Capilar sanguíneo peritoneal

Electrolytes:
Na, Cl, Mg, Toxic
water Ca, (K) substances

Endothelium

Mesothelium
Osmotic agents: Buffer:
Glucose, Polyglucose, HCO3, Lactate Electrolytes:
Amino- acids Na, K, Ca, Mg, Cl

Dializado en la cavidad peritoneal

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 SOLUCIONES DE DIALISIS

La composición del líquido de diálisis convencional es:

• Un tampón para corregir la acidosis metabólica (lactato de 35 a 40 mmol/L)

• Un agente osmótico para facilitar la ultrafiltración (glucosa de 13,6 a 42,5 gr/litro)

• Electrolitos y minerales para mantener la homeostasis:

* Cloruro, aproximadamente 100 mmol/L

* Magnesio de 0,25 a 0,50 mmol/L
* Sodio de 130 a 134 mmol/L
* Calcio de 1 a 1,75 mmol/L
* Una osmolalidad que oscila entre 350 y 500 mOmol/L
• Un pH de 5,2 a 5,5
 TIPOS DE TERAPIA DE DIALISIS PERITONEAL

DIALISIS PERITONEAL CONTINUA DIALISIS PERITONEAL

AMBULATORIA (CAPD): AUTOMATIZADA (APD):
Consiste en administrar una solución de Es una prescripción genérica de DP que lo
diálisis en la cavidad peritoneal, dejarla un único que implica es que se utiliza una
tiempo de permanencia, durante el cual se máquina cicladora para hacer los recambios
produce el intercambio de moléculas peritoneales.
(toxinas y agua) desde la sangre a la cavidad
peritoneal y posteriormente drenarla. El tratamiento es realizado a través de una
cicladora. Durante la noche la máquina
Es un procedimiento continuo, que cubre las automáticamente realiza los cambios de la
24 hora dado que se realiza todos los días es solución de diálisis (de 3 a 5 veces), mientras
más fisiológica, es decir muy parecido a como el paciente duerme.
funcionan sus riñones.
- 4 cambios al día El tratamiento dura aproximadamente de 9 a
- Concentraciones 1,5% . 2,3% 4,25% 10 horas. Por la mañana, el paciente se
- Volumen de Infusión: 2000 ml - 2500 ml desconecta y puede dejar en la cavidad
- Tiempo permanencia: 4 a 6 horas abdominal una solución nueva para continuar
- Intercambio Nocturno: 8 a 10 horas dializando durante el día.
 FACTORES QUE NOS INCLINAN POR UNA U OTRA MODALIDAD DE DP

FACTORES QUE NOS INCLINAN POR UNA U OTRA MODALIDAD DE DP

Cuando se inicia una terapia con DP es importante individualizar los tiempos de

permanencia del líquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal y los volúmenes de
líquido empleados
Debe cambiarse la prescripción de diálisis (más recambios o más volumen) a la vez que la
función renal residual disminuye o hay un descenso en la permeabilidad neta del peritoneo.

Los factores que nos inclinan por una u otra modalidad de DP son:

1. TIPO DE TRANSPORTE PERITONEAL.

2. FUNCIÓN RENAL RESIDUAL.
3. SUPERFICIE CORPORAL.
4. PREFERENCIA DEL PACIENTE.
VOLUMEN DE PRESCRIPCIÓN INICIAL
 OPCIONES TERAPÉUTICAS DEL PACIENTE RENAL:

TRASPLANTE RENAL

El trasplante renal es sin duda la mejor alternativa terapéutica de la insuficiencia renal crónica avanzada.
Consiste en la implantación de un riñón de donante vivo o cadáver a un sujeto con insuficiencia renal
avanzada, generalmente en el periodo de tiempo en que el sujeto está sometido a diálisis.
Pacientes en lista de espera de trasplante renal con donante cadavérico por mes-2016
DISTRIBUCIÓN MENSUAL DE TRASPLANTES RENALES EN 2016
TASA DE DONACIÓN EFECTIVA EN EL MUNDO POR MILLÓN DE HABITANTES
TRASPLANTE RENAL EN CHILE

En Chile, el trasplante es considerado una enfermedad catastrófica,

por lo que su cobertura por los sistemas de salud es total.
En los que cumplen con criterios de inclusión:
• En casos de donantes vivos. Estudio pre-trasplante completo: Dentro de 10 meses
desde ingreso a diálisis.
• Trasplante Renal: finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a lista de espera de
trasplante, el que se efectúa de acuerdo a disponibilidad de órgano.
• Drogas inmunosupresoras:
Desde 48 horas antes de trasplante
Desde el momento del trasplante en donante cadáver.
Contraindicaciones absolutas de trasplante:
Cáncer activo.
Infecciones sistémicas activas.
Enfermedades Inmunológicas activas
Enfermedad con expectativa de vida menor a dos años.
PRE Y POST TRASPLANTE RENAL
LA INMUNIDAD

La inmunidad es un estado de resistencia frente a agentes extraños al organismo,

los cuales por su presencia o por el daño tisular que producen alteran la identidad
biológica propia de cada individuo

MECANISMOS DEFENSIVOS AGENTES:

Físicos: traumatismos, radiaciones

Químicos: contaminantes, tóxicos
Biológicos: virus, bacterias, trasplantes

TIPOS DE INMUNIDAD:

Natural: Respuesta es similar, independiente de cada exposición con el agente.

No tiene memoria inmunológica

Adquirida: Respuesta va aumentando en la medida que se repita la exposición al

agente. Tiene memoria inmunológica
 INMUNOSUPRESOR

Un inmunosupresor es una sustancia química capaz de suprimir la respuesta inmunológica

a un estímulo antigénico ya sea producido por un antígeno externo o interno. Los fármacos
inmunosupresores se utilizan en la prevención del rechazo de un órgano trasplantado y en
una amplia serie de enfermedades autoinmunes.

En Chile el régimen inmunosupresor permite usar todas las combinaciones posibles de

inmunosupresores dentro de las siguientes drogas:

PREDNISONA
AZATIOPRINA
CICLOSPORINA
MICOFENOLATO (DOS OPCIONES)
TACROLIMUS
SIROLIMUS
EVEROLIMUS
 TRASPLANTE RENAL

SELECCIÓN DEL DONANTE:

Cadáveres
Voluntarios vivos
HLA compatibles
ABO igual
Estado Funcional Normal
Arteriografía renal (Anatomía)
Cadáveres / Vivos
Libres de neoplasias
Libre de Hepatitis y VIH

Riesgo de fracaso se incrementa si el donante es anciano, isquemia prolongada

Se define como tiempo de isquemia fría el periodo desde la remoción del riñón para almacenamiento frío hasta
complementar el retiro de los clamps vasculares.
CRITERIOS DONANTE VIVO Y CADÁVER

CRITERIO DONANTE CADÁVER:

Daño cerebral irreversible

Función renal normal y ausencia de enfermedades renales
Sin enfermedades transmisibles ni neoplásicas
ABO compatible
Que tenga el mejor HLA posible y sea “Cross mach” negativo

CRITERIO DONANTE VIVO:

Motivado
ABO Compatible
HLA idéntico o haploidentico con “Cross mach” negativo
Excelente estado de salud y función renal
OBTENCIÓN DE ÓRGANOS

DONANTE CADÁVER: PASOS EN LA EXTRACCIÓN

1. Llena cavidad torácica abdominal con solución fisiológica estéril congelada

2. Perfusión con liquido preservativo (+Wisconsin) por aorta abdominal, torácica y
porta con salida por abertura en VCI
3. Extracción de órganos, preparación en banco y empaquetado
4. Enviar ganglios o fragmentos bazo para “Crossmatch”
OBTENCIÓN DE ÓRGANOS

DONANTE CADÁVER: VÍAS DE LA EXTRACCIÓN

Vía Abierta
Vía Laparoscópica
TÉCNICA DEL TRASPLANTE RENAL

TÉCNICA DEL TRASPLANTE RENAL:

Incisión / Preparación
Sutura arterial y venosa
Ureteroneocistomia (reimplante ureteral)
TÉCNICA DEL TRASPLANTE RENAL
TÉCNICA DEL TRASPLANTE RENAL
 OPCIONES TERAPÉUTICAS DEL PACIENTE RENAL:
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL
HEMODIÁLISIS - PERITONEODIÁLISIS - TRASPLANTE RENAL

Expositor
Guillermo Montenegro Taivo
Enfermero Encargado de Soporte Nefrológico
Fresenius Medical Care Chile