Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIÓN
I. DATOS DEL PRESTADOR
3.- Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
4.- Correo Electrónico: 5.- Edad: 6.- Sexo:
7.- Carrera:
BELLAS
13.- Subsistema: CBT: CONALEP CECYTEM INCORPORADAS
ARTES
16.- Clave de Centro de Trabajo: ______________ 17.- Correo Electrónico: __________________________________ 18.- Teléfono: _____________
Ambito de Gobierno:
Organismo No
Federal Estatal Municipal Gubernamental
Inst.Educativa Inst.Privada
27.- Programa en el que participará el prestador: Salud Educación, arte, cultura y deporte Alimentación y Nutrición
Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Gobierno, justicia y seguridad pública
30.- Horas de duración del programa o proyecto: 480 horas: Otras __________
31.- Servicio Social con beca o sin beca: Sin beca: Con beca: Monto: $______________
1.- FECHA:
3.- NOMBRE:
5.- EDAD:
6.- SEXO:
7.- CARRERA:
8.- SEMESTRE:
11.- PROMEDIO :
13.- SUBSISTEMA:
14.- DOMICILIO:
15.- MUNICIPIO:
18.- TELÉFONO:
23.- MUNICIPIO:
24- TELÉFONO:
27.- PROGRAMAS:
28.- ACTIVIDADES:
AREA DE FIRMAS
ACEPTO ASIGNACION:
VO PARA EL LLENADO DEL FORMATO REGISTRO/AUTORIZACION
Anotar el apellido paterno, apellido materno y nombre (s) completo del solicitante.
Marcar con una “X” a que Subsistema pertenece: CBT (Centro de Bachillerato Tecnológico), CONALEP (Colegio
Nacional de Educación Profesional Técnica), CECYTEM (Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos del Estado de
México); INCORPORADAS O BELLAS ARTES
Anotar la Clave de Centro de Trabajo de la Institución Educativa en donde el solicitante realiza sus estudios.
Anotar el nombre completo y cargo del funcionario responsable del Servicio Social de la Institución Educativa en donde
el solicitante realiza sus estudios.
Señalar la unidad administrativa adscrita al Organismo en donde el solicitante realizará su Servicio Social.
Indicar el número telefónico de la dependencia u organismo, donde el solicitante realizará el Servicio Social.
Anotar brevemente las actividades a desarrollar el solicitante, dentro del programa en el cual va a participar y que deben
ser acordes con su perfil académico, así como el horario en que prestan su servicio.
Registrar la fecha de inicio y terminación de la prestación del Servicio Social, que no sea menor de seis meses ni mayor
de dos años, comenzando por día, mes y año.
Indicar con una “X” el número de horas que el solicitante cubrirá con la prestación del Servicio Social.
Indicar con una “X” si el organismo receptor apoyará con algún estímulo económico e indicar el monto.
AREA DE FIRMAS
Nombre y firma mencionado en el numeral 19 así como el sello de la dependencia donde el solicitante realizará el
Servicio Social.
Nombre y firma del titular de la Institución Educativa.